LABORATORIO DE URGENCIAS

Enfermedad Renal Diabética 

Radica Alicic;Susanne B.Nicholas

J.Mayo Clinic Proceedings; 2022.05.003 – DOI: https://doi.org/10.1016

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación microvascular común en pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Se define con estos signos:
   1. Albuminuria persistente (excreción de albúmina urinaria >30 mg/24 h o cociente albúmina-creatinina urinaria [UACR] >30 mg/g)
   2. Reducción persistente de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2,
   3.Ambos, durante al menos 3 meses.

Las estimaciones actuales sugieren que aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen ERC (estadios 1 a 4), y más de la mitad de los cuales (52,5%) tienen una enfermedad de moderada a grave (estadios 3 y 4).
Al referirse a la enfermedad renal en pacientes con diabetes, los términos enfermedad renal diabética (ERD) y nefropatía diabética se usan indistintamente. Esto es incorrecto, existen diferencias importantes entre estos términos.
   *La enfermedad renal diabética es un diagnóstico clínico que describe el desarrollo de ERC en la diabetes con base en signos, síntomas y valores de laboratorio.
   *La nefropatía diabética es un diagnóstico tisular que se refiere a las lesiones glomerulares patológicas características específicas de la ERC causada por la diabetes.
Esta distinción es importante porque hasta el 30% de los pacientes con ERC pueden tener otras causas de ERC en la biopsia renal y, por lo tanto, su presentación clínica y su tratamiento pueden diferir. La observación de que la presentación clínica y la progresión de la ERC en pacientes con diabetes, y particularmente con diabetes tipo 2, son heterogéneas. Otras enfermedades renales que pueden presentar los pacientes con diabetes incluyen la enfermedad de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria y la poliquistosis renal sola o combinada con nefropatía diabética.
Esta revisión se centra en el manejo de pacientes con ERC debido a diabetes (sin otras causas conocidas), lo que se denomina DKD.
Como consecuencia de la pandemia mundial de diabetes, en las últimas décadas la DKD se ha convertido en una de las principales causas mundiales de insuficiencia renal y en la indicación más frecuente de terapia de reemplazo renal.
En contraste con las tendencias descendentes en otras complicaciones relacionadas con la diabetes, incluidos el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la amputación de extremidades, la prevalencia de la ERC no ha seguido tendencias descendentes similares.
Los niveles más altos de albuminuria y la TFGe más baja se asocian de forma independiente y aditiva con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) y por todas las causas. Por ejemplo, la presencia de enfermedad renal se asocia con un fuerte aumento de la mortalidad por todas las causas acumulada en 10 años por 11,5% entre personas con diabetes y sin enfermedad renal hasta 31% entre personas con diabetes y enfermedad renal, lo que indica que la mayor parte del exceso de riesgo de mortalidad por todas las causas y CV para personas con diabetes tipo 2 se relaciona con la presencia de DKD.
En general, las personas con ERC tienen el doble de riesgo de enfermedad CV (ECV) en comparación con las personas sin ERC, y la muerte por ECV es más probable que la progresión a insuficiencia renal. Desde la perspectiva del paciente, la progresión de la enfermedad renal se ha asociado con una reducción de la calidad de vida.
Hasta hace muy poco, los tratamientos para prevenir el desarrollo y la progresión de la DKD se limitaban al control de la glucemia y la presión arterial y al uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, lo que dio como resultado un riesgo residual significativo que ayudó a establecer la DKD como un creciente problema de salud pública mundial.
La disponibilidad de clases más nuevas de agentes hipoglucemiantes, incluidos los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2), los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1 RA) y el antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroides finerenona, sin duda cambiará este panorama terapéutico. .
Sorprendentemente, los ensayos de resultados CV contemporáneos demostraron reducciones no solo en los eventos CV sino también en los puntos finales secundarios del riñón asociados con la administración de inhibidores de SGLT2 y AR de GLP-1.
Posteriormente, ensayos específicos de resultados renales han confirmado los beneficios asociados con los inhibidores de SGLT2 en términos de reducciones en la progresión de la enfermedad renal y la muerte CV. De manera similar, en pacientes con ERC, se demostró que la finerenona mitiga la progresión de la enfermedad renal, los riesgos CV y la muerte. .
Como resultado, existe un mayor reconocimiento de la oportunidad histórica de remodelar la atención y la vida de los pacientes con ERC. El objetivo de este artículo es proporcionar una actualización sucinta y fácil de usar sobre la atención recomendada por las guías, incluida la importancia de la detección temprana, así como un seguimiento personalizado centrado en el tratamiento que reduce el riesgo de progresión de la enfermedad renal y CV. muerte, para mejorar los resultados clínicos generales.

DIAGNÓSTICO DE DKD

La enfermedad renal diabética generalmente se diagnostica y clasifica como la presencia de albuminuria o una reducción de la TFGe en ausencia de indicadores clínicos de otras causas de enfermedad renal. Por lo general, la DKD se manifiesta en un paciente con diabetes tipo 2 de larga evolución (>10 años) en presencia de retinopatía, albuminuria sin hematuria macroscópica y disminución progresiva de la TFGe.
Alternativamente, en un subconjunto de pacientes, la evidencia de DKD con eGFR reducida puede estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en ausencia de retinopatía y sin albuminuria.
La albuminuria se evalúa mejor con muestras puntuales de orina (idealmente, muestras temprano en la mañana) para calcular la UACR. Debido a que la DKD suele ser asintomática hasta etapas avanzadas, las pautas de la ADA y KDIGO recomiendan que a todas las personas con diabetes tipo 2 se les mida la TFGe y la UACR en el momento del diagnóstico y anualmente a partir de entonces.
Las personas con diabetes tipo 1 deben hacerse pruebas de detección dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. La evaluación de la DKD, especialmente en el momento del diagnóstico inicial, debe incluir antecedentes médicos y familiares cuidadosos para buscar otras posibles causas de enfermedad renal, como antecedentes familiares de enfermedad renal poliquística, presencia de infecciones crónicas (como infección por VIH, hepatitis C ), trastornos autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, vasculitis), neoplasias malignas (linfoma, mieloma, tumores sólidos), episodios de lesión renal aguda, infecciones frecuentes y exposición a toxinas.
La función renal se evalúa mediante un cálculo de la TFGe basada en creatinina sérica o cistatina C, preferiblemente con la ecuación de CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), que es más precisa que la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease.
La ecuación de eGFR de CKD-EPI basada en creatinina sérica incluye valores de eGFR aproximadamente un 16% más altos para individuos autoidentificados como negros debido al uso de un factor de corrección para la raza negra autoinformada.
La incorporación del factor de corrección en el cálculo de la TFGe basada en la creatinina sérica se derivó de los hallazgos de un pequeño estudio que mostró niveles más altos de creatinina sérica en pacientes negros que blancos.
Aunque los hallazgos no fueron validados por mediciones directas de la filtración glomerular o la masa corporal magra, el factor de corrección por raza se utilizó posteriormente de manera inapropiada como indicador de la creatinina sérica, que se deriva principalmente del músculo esquelético, en otras ecuaciones de TFGe. Sin embargo, los valores de creatinina sérica pueden reflejar otras condiciones, como niveles de proteínas en la dieta, ejercicio vigoroso o terapia con glucocorticoides a largo plazo, así como cambios en la filtración de creatinina.
Por otro lado, la ecuación CKD-EPI eGFR basada en cistatina C no incluye un modificador para la raza y parece tener una asociación más lineal con los eventos CV en comparación con la ecuación CKD-EPI basada en creatinina. Dada la prevalencia aproximada de 4 veces mayor de ERC en negros/afroamericanos,
La Fundación Nacional del Riñón y la Sociedad Estadounidense de Nefrología crearon un grupo de trabajo para abordar el uso de la raza negra en los informes de eGFR en estos pacientes vulnerables. Como tal, el Grupo de Trabajo ha proporcionado las siguientes recomendaciones: uso de la ecuación basada en creatinina CKD-EPI sin la variable raza; uso de cistatina C para la confirmación de la TFGe en la toma de decisiones clínicas; e investigación sobre nuevos marcadores de filtración endógena de que las intervenciones pueden eliminar las disparidades raciales y étnicas.
Estos enfoques promoverían evaluaciones imparciales sobre decisiones informadas para lograr equidad en la atención médica para todas las personas con ERC.
Cuando se usan juntos, eGFR y UACR mejoran la estratificación del riesgo y la precisión del diagnóstico. Se recomiendan pruebas más frecuentes para UACR elevado por encima de 300 mg/g o eGFR de 30 a 60 ml/min por 1,73 m2. Por ejemplo, la ADA recomienda un seguimiento dos veces al año para personas con UACR de 300 mg/g o superior y ERC en estadio 3b y estadio 4 (eGFR <45 ml/min por 1,73 m2) independientemente del tratamiento.
Además, se deben realizar pruebas repetidas si hay un cambio en el estado clínico (que indica una progresión rápida o etapas avanzadas de la ERD) o cuando se inician nuevos medicamentos (como un inhibidor de SGLT2, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o un inhibidor de la angiotensina). bloqueador del receptor [BRA]).
El inicio de inhibidores de SGLT2 o IECA/BRA puede resultar en una reducción transitoria de hasta un 25% en la TFGe, atribuida a un cambio en la hemodinámica glomerular más que a una enfermedad renal intrínseca, como la estenosis de la arteria renal.
Se puede considerar la derivación oportuna a un nefrólogo para personas con eGFR por debajo de 45 ml/min por 1,73 m2 para recibir atención coordinada para retardar la progresión de la DKD, mejorar el manejo de las complicaciones a medida que la enfermedad empeora y preparar a los pacientes adecuadamente para la terapia de reemplazo renal. La derivación a un nefrólogo también puede aumentar el uso apropiado de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el manejo óptimo de comorbilidades, como anemia, hipertensión y trastornos minerales y óseos de la ERC. Se recomienda encarecidamente la derivación a un nefrólogo una vez que la TFGe cae por debajo de 30 ml/min por 1,73 m2, si hay un hallazgo consistente de albuminuria significativa (UACR ≥300 mg/g), si la ERC progresa a una nueva categoría de ERC o si hay una disminución abrupta y sostenida de la TFGe de más de 5 ml/min por 1,73 m2 por año.

PUNTOS CLAVE DE LAS GUÍAS CLÍNICAS ACTUALES

Para retardar la progresión de la enfermedad renal y reducir los eventos CV, las personas con DKD deben recibir atención integral. La base de esta atención incluye un programa estructurado de educación para el autocontrol de la diabetes, dieta, ejercicio y asesoramiento para dejar de fumar, así como el tratamiento de la hiperglucemia, la optimización del control de la presión arterial mediante IECA o BRA y el control de los lípidos.
Los resultados positivos significativos de ensayos recientes que involucran inhibidores de SGLT2, AR GLP-1 y finerenona, además de la terapia estándar con un IECA o un BRA, sentaron las bases para nuevas guías clínicas que recomiendan estos agentes en el tratamiento de la ERD para sus problemas renales comprobados. y beneficios de protección CV

Recomendaciones de las directrices internacionales para la monitorización de la función renal y el manejo de los factores de riesgo en pacientes con diabetes y ND (ADA-2022)

I. - Monitoreo de la función renal

  1. Detección y seguimiento de la enfermedad (DKD)
       * Al menos UACR anual (preferiblemente UACR matutino) y eGFR en diabetes tipo 1 ≥5 años y todos los pacientes con diabetes tipo 2
       * Monitorear dos veces al año si UACR >300 mg/g y/o eGFR 30-60 ml/min por 1,73 m2
  2. Manejo de la presión arterial
       * <140/90 mm Hg para un riesgo de ASCVD a 10 años de <15 %
       * <130/80 mm Hg para un riesgo de ASCVD a 10 años de >15 % si corresponde y se puede lograr de forma segur
  3. Objetivos de HbA1c.
       * <7,0% para la mayoría de los pacientes
       * <8,0% si hay alto riesgo de hipoglucemia o múltiples comorbilidades

II.- Gestión de factores de riesgo

1. Intervenciones en el estilo de vida
En el enfoque del tratamiento de todos los pacientes con ERC se debe poner especial énfasis en el cumplimiento de una dieta saludable rica en verduras, proteínas de origen vegetal, cereales integrales, grasas insaturadas, fibra y frutos secos. La ingesta de cloruro de sodio debe limitarse a menos de 5 g/día (equivalente a <2 g o 90 mmol de sodio por día).
La ingesta de proteínas recomendada para todos los pacientes con ERC, que no están en diálisis, es de aproximadamente 0,8 g/kg por día. Los niveles más bajos de actividad física se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y riesgo de muerte. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con DKD realicen 150 minutos por semana de actividad de intensidad moderada. De manera similar, para lograr el objetivo de glucemia, el nivel y la intensidad de la actividad deben ser ajustado al CV individual y a la tolerancia física.
2. Objetivos glucémicos
Lograr los objetivos glucémicos en personas con DKD y especialmente con DKD avanzada es un desafío principalmente debido a la capacidad reducida de los riñones para la gluconeogénesis y la alteración del metabolismo y la eliminación de las terapias para reducir la glucosa. En consecuencia, los pacientes con DKD pueden tener un alto riesgo de hipoglucemia y otros eventos adversos de los medicamentos.
Dentro de las directrices, existe acuerdo sobre la necesidad de objetivos glucémicos individualizados para personas con diabetes tipo 2.
La elección de objetivos más estrictos o menos rigurosos debe basarse en factores individuales, incluido el estadio de la ERC, la presencia y gravedad de las comorbilidades y la edad del paciente.
En general, las directrices recomiendan un nivel objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) inferior al 6,5 % para pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia y sin comorbilidades, menos del 7,0 % para la mayoría de los pacientes y menos del 8,0 % para pacientes de edad avanzada y aquellos con múltiples comorbilidades. o DKD avanzada.
3. Monitoreo glucémico
El biomarcador recomendado para la monitorización de la glucemia a largo plazo es la HbA1c, con varias advertencias importantes a tener en cuenta. El valor de HbA1c puede verse disminuido por factores que reducen la vida útil de los eritrocitos y que están frecuentemente presentes en pacientes con ERC más avanzada, como en presencia de anemia, después de una transfusión de sangre y durante el uso de agentes estimulantes de eritrocitos o terapia de reemplazo de hierro. . Estos factores pueden disminuir la precisión y exactitud de las mediciones de HbA1c en la ERC avanzada, particularmente en pacientes sometidos a diálisis. Por el contrario, en etapas posteriores de la ERC, los niveles de HbA1c pueden aumentar falsamente por acidosis metabólica, carbamilación y formación de productos finales de glicación avanzada. En estos pacientes y en personas sometidas a hemodiálisis, para quienes la confiabilidad de las mediciones de HbA1c es incierta, se recomienda el autocontrol de la concentración de glucosa en sangre o la monitorización continua del nivel de glucosa para informar las decisiones de tratamiento diarias.
4. Opciones terapéuticas antihiperglucémicas
Los estándares de atención de la ADA de 2022 especifican que en personas con ASCVD o con alto riesgo de padecerla, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal, los inhibidores de SGLT2 o los AR GLP-1 se pueden usar como terapia de primera línea con y sin metformina. Aunque los inhibidores de SGLT2 se desarrollaron inicialmente como agentes antihiperglucemiantes, en este momento se recomiendan para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 y eGFR por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2 sin albuminuria y para aquellos con albuminuria de 200 mg/g o más, independientemente de la necesidad de reducir la HbA1c o de alcanzar un objetivo de HbA1c individualizado.
Los AR GLP-1 con beneficios CV comprobados (AR GLP-1 de acción prolongada) se pueden usar indistintamente con inhibidores de SGLT2 en pacientes con eGFR por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2 o en aquellos con albuminuria que son intolerantes a los inhibidores de SGLT2.
Las recomendaciones de la guía KDIGO de 2022 difieren de las guías de la ADA de 2022, ya que la guía KDIGO de 2022 recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en todos los pacientes con eGFR superior a 20 ml/min por 1,73 m2, independientemente de la presencia de albuminuria. Los AR GLP-1 con beneficios comprobados en ECV se pueden utilizar si los inhibidores de SGLT2 no se toleran o están contraindicados.
La decisión puede basarse en la consideración de las preferencias individuales del paciente y equilibrando el riesgo de posibles efectos adversos con el riesgo de progresión de la ERD.
Si se requiere terapia adicional para el control de la glucemia, generalmente se prefiere un AR GLP-1.
Los AR GLP-1 con beneficios cardiovasculares comprobados son la opción preferida para pacientes con diabetes tipo 2 y eGFR de 2 ml/min por 1,73 m2 o menos o UACR de 30 mg/g o más (no se requieren ajustes de dosis), con enfermedad existente o alto riesgo de ASCVD, o en presencia de factores de riesgo metabólico como diabetes tipo 2 mal controlada y obesidad.
Además, la semaglutida se recomienda como una terapia eficaz para el control del peso en personas con diabetes tipo 2.
Los pacientes deben ser monitoreados para detectar posibles efectos adversos raros pero graves que se mencionan más adelante. Además, los pacientes deben recibir asesoramiento sobre el reconocimiento de los síntomas y las estrategias de mitigación.
5. Manejo de lípidos
En 1998, el Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Cardiovasculares de la Fundación Nacional del Riñón recomendó que los pacientes con ERC fueran considerados en el “grupo de mayor riesgo” de sufrir eventos CV posteriores.
El histórico Estudio de Protección Cardíaca y Renal mostró una disminución significativa en los eventos ateroscleróticos con simvastatina y ezetimiba en comparación con placebo en pacientes dependientes y no dependientes de diálisis y ayudó a dar forma a las pautas de práctica clínica de KDIGO para el manejo de lípidos en pacientes con ERC.
Por ello, KDIGO recomienda que en el momento del diagnóstico de ERC, todos los adultos con diabetes tengan un perfil lipídico (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos).
Todos los adultos de 18 a 49 años que no estén tratados con diálisis a largo plazo o trasplante de riñón deben recibir tratamiento con estatinas, y los de 50 años o más deben recibir tratamiento con estatina o una combinación de estatina y ezetimiba. En la mayoría de los pacientes no se requiere la medición de seguimiento de los niveles de lípidos después de iniciar un agente farmacológico. Podría considerarse para evaluar el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Debido a la preocupación por una mayor toxicidad, las pautas de manejo de lípidos específicas para la ERC sugieren reducir la dosis de estatinas en personas con una TFGe inferior a 60 ml/min por 1,73 m2.
Se podría considerar la dosificación no ajustada utilizada en la población general, incluida una dosificación de estatinas de alta intensidad, para personas con eGFR de 45 a 59 ml/min por 1,73 m2 con síndrome coronario agudo. En este escenario, se podría considerar una dosificación no ajustada con eGFR aún más bajos, a menos que existan interacciones farmacológicas significativas con medicamentos concomitantes.

CONCLUSIÓN

Las consecuencias para la salud de la DKD son graves.
La identificación temprana y el inicio de intervenciones que puedan prevenir la progresión de la enfermedad renal combinadas con la reducción de las tasas de ECV y el riesgo de morir son cruciales. Hasta la introducción de los inhibidores de SGLT2 y los AR de GLP-1 en la práctica clínica, incluso los estándares de atención más modernos generaban un riesgo residual significativo de progresión de la ERD. Por primera vez tenemos a nuestra disposición agentes terapéuticos que prometen reducir y, en última instancia, revertir la tendencia de morbilidad y mortalidad asociadas a la ERC y el sufrimiento humano asociado.
Al mismo tiempo, somos cada vez más conscientes de la importancia del papel activo de los pacientes en su propia atención, con enfoques de tratamiento adaptados a sus necesidades individuales. Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones clínicas compartidas, incluido el asesoramiento sobre posibles efectos adversos, es clave para optimizar el cumplimiento del tratamiento con los nuevos agentes antihiperglucemiantes. Para lograr este cambio de paradigma en la atención, aspiramos a un enfoque integrado con un enfoque multidisciplinario que incorpore oportunidades para que los médicos y subespecialistas de atención primaria, incluidos nefrólogos, cardiólogos y endocrinólogos, cogestionen los tratamientos en un esfuerzo armonizado para reducir la carga de enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con DKD. Paralelamente a la atención médica, es necesario revitalizar el esfuerzo legislativo que permitirá el acceso a terapias que salvan vidas a todas las personas elegibles.

NOTA: esta es  parte importante del trabajo publicado. Tablas, Gráficos, Texto y Bibliografía completa en la obra citada al inicio.

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