LABORATORIO DE URGENCIAS

Una Causa Inusual de Accidente Cerebrovascular Isquémico

                                                                                   Johanna Haertl, Dra.; Jan S. Kirschke,M                                                                                                                    (Universidad Técnica de Munich, Facultad de Medicina, Munich, Alemani                                                                                                                                                                                       Stroke – April 2023

 La presencia de anomalías estructurales de huesos y cartílagos que causan tensión mecánica en las arterias que irrigan el cerebro se ha destacado en una nueva serie de casos como una causa de accidente cerebrovascular. Estos son los llamados "golpes óseos".
Constituyen una posible causa de isquemia recurrente en el mismo territorio vascular que episodios previos. En pacientes con accidentes cerebrovasculares recurrentes en un territorio vascular, la presencia de una anomalía anatómica sintomática del hueso o del cartílago puede considerarse como diagnóstico diferencial después de excluir suficientemente las etiologías competitivas de un accidente cerebrovascular isquémico. Debido al riesgo posiblemente alto de recurrencia del accidente cerebrovascular y a las opciones de tratamiento potencialmente causales, los accidentes cerebrovasculares óseos parecen ser muy relevantes para la práctica clínica.
Los investigadores explican que el diagnóstico de un accidente cerebrovascular óseo se basa en una combinación de dispositivos de imágenes que incluyen tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía y ecografía de los vasos que irrigan el cerebro. Además de las imágenes estáticas convencionales, se ha demostrado que son útiles las modalidades de imágenes dinámicas con la cabeza del paciente en rotación fija o reclinada, ya que esto permite la detección de un efecto de compresión en las arterias que irrigan el cerebro causado por el movimiento de la cabeza.
Estos accidentes cerebrovasculares óseos se han descrito anteriormente, principalmente como informes de casos únicos o series pequeñas de casos, pero actualmente falta una evaluación sistemática de cada tipo anatómico de accidente cerebrovascular óseo.
Los autores describen la identificación y el estudio terapéutico de seis pacientes con un accidente cerebrovascular óseo entre 4200 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico tratados entre 2017 y 2022 en su centro de atención integral del accidente cerebrovascular (una incidencia del 0,14%). Pero advierten: "Dado el diseño de nuestro estudio retrospectivo, el método de adquisición de pacientes y la falta de evaluación sistemática de los accidentes cerebrovasculares óseos durante el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo, sólo se pueden sacar conclusiones epidemiológicas con mucho cuidado.
En cada uno de estos seis casos, se descubrió que el accidente cerebrovascular recurrente fue causado por una embolia de arterias grandes debido al estrés mecánico causado por anomalías óseas o cartilaginosas en las arterias que irrigan el cerebro.
Esta serie tiene como objetivo crear conciencia sobre la rara entidad de los accidentes cerebrovasculares óseos, enfatizando la necesidad de evaluar las lesiones estructurales del hueso o del cartílago como una posible causa de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con recurrencia de un accidente cerebrovascular de causa desconocida en un territorio vascular. Además, nuestro objetivo es resaltar las opciones diagnósticas y terapéuticas individuales.
Señalan que anteriormente se había sugerido que los accidentes cerebrovasculares isquémicos basados en anomalías óseas o cartilaginosas son más comunes en pacientes relativamente jóvenes con accidente cerebrovascular, lo que concuerda con los datos de sus pacientes actuales (edad media, 55 años), pero esto puede reflejar una Sesgo de selección. Un historial médico con una asociación entre los cambios en la posición de la cabeza y la aparición de un accidente cerebrovascular isquémico también puede generar conciencia sobre la posibilidad de un accidente cerebrovascular óseo.
Los autores describen las opciones de tratamiento para el accidente cerebrovascular óseo, que describen como diversas e incluyen tratamiento conservador, colocación de stent endovascular, oclusión del vaso afectado, derivación quirúrgica y extirpación de hueso/cartílago.
En los casos de colocación de stent vascular, advierten que el resto del factor estresante mecánico puede provocar la fractura del stent y un accidente cerebrovascular recurrente, lo que ocurrió en dos de sus pacientes, una situación que puede observarse con mayor frecuencia en el futuro con el uso cada vez mayor de stent vascular.
En comparación con las tasas anuales de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular, la recurrencia de accidentes cerebrovasculares en esta cohorte de pacientes antes del tratamiento definitivo fue alta (2,14 accidentes cerebrovasculares acumulados por año). Y como ningún paciente sufrió más isquemia después del tratamiento, argumentan que el diagnóstico y el tratamiento adecuado del accidente cerebrovascular óseo pueden reducir o incluso eliminar el riesgo de recurrencia futura del accidente cerebrovascular. Desde un punto de vista fisiopatológico, parece razonable eliminar una lesión causante mediante la extirpación quirúrgica del factor estresante mecánico.
Es útil el diagnóstico, una historia clínica exacta, con énfasis en un posible cambio de posición de la cabeza ante la aparición de los síntomas del ictus. Además, las exploraciones de diagnóstico previamente adquiridas, incluidas la tomografía computarizada o la resonancia magnética, pueden evaluarse para detectar un contacto sintomático entre un vaso y un hueso o un cartílago. Luego, se puede discutir la aplicación adicional de modalidades de imágenes dinámicas, incluida la ecografía dinámica de los vasos irrigadores del cerebro y la angiografía por TC.
Un diagnóstico adecuado y la evaluación de opciones de tratamiento individuales e interdisciplinarios parecen cruciales para prevenir los accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes.