LABORATORIO DE URGENCIAS

Dominancia Coronaria y Pronóstico de Pacientes con Infarto de Miocardio 

                                            Emad Abu-Assi, María Castiñeira-Busto, Violeta González-Salvado, Sergio Raposeiras-Roubin, et al  
                                                                      (Servicio de Cardiología,Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Coruña, España)

                                                                                                  Rev Esp. Cardiologia; vol. 69; 1:19-27 (2016)

 La dominancia coronaria (DC) izquierda y la codominancia se describen generalmente como una variante de la anatomía normal, con una prevalencia de la DC izquierda de alrededor de un 7-10% de la población general. Los pacientes con DC izquierda tienen una arteria coronaria derecha no dominante que suministra sangre tan solo al ventrículo y la aurícula derechos, mientras que el ventrículo izquierdo se abastece completamente del árbol coronario izquierdo. De este modo, en pacientes con DC izquierda, ante una oclusión coronaria, habría mayor área de miocardio en riesgo que en pacientes con DC derecha, lo cual podría condicionar negativamente su pronóstico.
Existen pocos estudios clínicos sobre la relevancia pronóstica del patrón de DC en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA). Además, en el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST), la importancia pronóstica a largo plazo del patrón de DC sigue estando mal caracterizada, con datos discordantes sobre su significado pronóstico.
Estudio de cohortes retrospectivo basado en el registro CardioCHUS, que incluye a todos los pacientes ingresados por SCA consecutivamente en el Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela desde diciembre de 2003 a septiembre de 2012 (n = 5.532). En el presente subestudio del registro CardioCHUS, se incluye entre julio de 2007 y septiembre de 2012 —periodo que se considera que representa el manejo contemporáneo del IAMCEST— a los pacientes consecutivos con diagnóstico principal de IAMCEST y datos disponibles sobre el patrón de DC tratados con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario.
El hallazgo principal de este estudio consiste en que la DC izquierda es un predictor independiente de muerte y reIAM en pacientes con un IAMCEST tratado con ICP primario. Un patrón de DC izquierda en esos pacientes también confiere mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular. Los datos señalan asimismo que la influencia pronóstica negativa que ejerce un patrón de DC izquierda en el contexto de un IAMCEST es de inicio precoz y persiste, e incluso aumenta a lo largo del seguimiento. Otro hallazgo de este estudio es la mejora en la capacidad predictiva (mejora de los índices de discriminación y calibración) de la puntuación GRACE en la predicción de la mortalidad después del alta al tener en cuenta el patrón de DC. Este es el primer estudio en demostrar que el patrón de DC mejora la capacidad predictiva de riesgo de muerte de la puntuación GRACE.
Es poca la información disponible sobre el valor pronóstico de la DC en pacientes con SCA en general y en el IAMCEST en particular. Goldberg et al³ observaron en 27.289 pacientes sometidos a cateterismo cardiaco en el contexto de un SCA que la presencia de DC izquierda era un predictor de muerte en un seguimiento medio de 3,5 años (HR = 1,18; IC95%, 1,05-1,34). En ese estudio, el efecto pronóstico de la DC izquierda fue más pronunciado en pacientes con IAMCEST.
En contraste con los hallazgos de Goldberg et al³, un estudio reciente de Veltman et al⁴ en 1.131 pacientes con IAMCEST tratados con ICP primario reveló que la importancia pronóstica de la DC izquierda se confina exclusivamente a los primeros 30 días del evento agudo (muerte, odds ratio = 2,51; IC95%, 1,11-5,67; combinado de reIAM o muerte cardiaca, odds ratio = 2,25; IC95%, 1,09-4,61), y posteriormente (mediana de seguimiento de 48 meses) la DC izquierda presenta un efecto pronóstico neutro. Los resultados del presente estudio refuerzan los hallazgos de Goldberg et al³ con respecto a la importancia pronóstica del patrón de DC en pacientes con IAMCEST, y plantean la necesidad de estudios futuros, ya que estos resultados refutan las observaciones recientes de Veltman et al⁴ respecto a la ausencia de esta pronóstica del patrón de DC izquierda a largo plazo. Destaca que esta población, en comparación con la estudiada por Veltman et al⁴, es de más edad (66 ± 14 frente a 61 ± 12 años; p < 0,001) y mayor carga de comorbilidades, lo cual, junto con las diferencias en el diseño (se incluyó a pacientes con su primer IAMCEST, y además se exclyó a los pacientes con ICP o cirugía de revascularización coronaria previa), pudo contribuir a las diferencias observadas entre ambos trabajos.
El peor pronóstico que confiere la DC izquierda en este estudio puede explicarse por el hecho de que la DC derecha consigue una mayor partición de la vasculatura coronaria que irriga el ventrículo izquierdo (en tres «partes»), mientras que la DC izquierda hace que la mayor parte del miocardio dependa de dos arterias fundamentalmente. De hecho, en este estudio hubo mayor alteración de la función ventricular izquierda en los pacientes con DC izquierda, lo que pudo condicionar el peor pronóstico observado en esos pacientes, comparados con los de DC derecha. Sin embargo, la DC izquierda se mantuvo como predictor de peor pronóstico tras corregir por la alteración de la función sistólica ventricular izquierda.
En este registro contemporáneo de pacientes con IAMCEST tratados con ICP primario, la DC izquierda, en comparación con la derecha, conlleva un exceso de mortalidad y de reIAM que se produce precozmente tras el evento agudo y persiste e incluso se acentúa durante el seguimiento. La mortalidad de origen cardiovascular es hasta 3 veces mayor entre los pacientes con IAMCEST tratados con ICP primario y DC izquierda, en comparación con los pacientes con IAMCEST y DC derecha.
Se debería tener en cuenta el patrón de DC además de la puntuación GRACE para la predicción del riesgo de muerte a largo plazo.