Editoriales

Buenos Aires 01 de Marzo del 2025

EVALUACION DE SALUD TRAS UN INFARTO DE MIOCARDIO

 

 

Health Outcomes After Myocardial Infarction

A population study of 56 million people in England


Marlous Hall, Lesley Smith, Jianhua Wu, Chris Hayward, Jonathan Batty, Paul C. Lambert, Harry Hemingway, Chris P. Gale

PLOS, Medicine ( February.2024) / https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004343

 

Se necesita información sobre los resultados de salud de las personas con infarto de miocardio (IM) para determinar las necesidades de salud individuales, permitir la detección y el tratamiento tempranos de la enfermedad de nueva aparición e informar la planificación de los servicios de salud. El IM es un importante contribuyente a otras afecciones cardiovasculares, renometabólicas y neuropsiquiátricas [1–5]. Aunque la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años es una parte establecida de la prevención primaria [6,7], falta evidencia integral del impacto a largo plazo del IM en los resultados de salud importantes posteriores. Dicha información es fundamental no solo para el desarrollo de recomendaciones de guías, sino también para respaldar la toma de decisiones compartida en el período posterior al IM [8].
La comunicación eficaz del curso probable de la enfermedad y el riesgo de resultados adversos a largo plazo entre las personas y los profesionales de la salud puede promover cambios positivos en el estilo de vida, facilitar el cumplimiento del tratamiento y mejorar la comprensión y la calidad de vida del paciente [9,10].
Los registros médicos electrónicos son un recurso poderoso para comprender una amplia gama de resultados de salud a lo largo de muchos años de seguimiento [11]. Si bien el estudio más grande hasta la fecha sobre los resultados de salud posteriores a un infarto de miocardio proporciona tendencias temporales a lo largo de dos décadas (4,3 millones de pacientes en los Estados Unidos (EE. UU.)), los resultados se limitaron a la mortalidad a 1 año, la readmisión y el infarto de miocardio recurrente [4]. De hecho, la mayoría de los estudios sobre la enfermedad de nueva aparición después de un infarto de miocardio se centraron solo en el infarto de miocardio recurrente a corto plazo, el sangrado o el accidente cerebrovascular [12-26]
La incidencia de insuficiencia cardíaca a corto y largo plazo después de un infarto de miocardio se ha estudiado ampliamente [27-32], pero las estimaciones varían ampliamente (entre el 14 % y el 36 %) [33].
Si bien los estudios que informan sobre los determinantes de la insuficiencia cardíaca tienen en cuenta los factores de confusión y el riesgo competitivo de muerte, el riesgo absoluto se informó comúnmente sin ajuste, lo que es propenso al sesgo y carece de generalización [3,34-36]. Se ha informado de la incidencia a largo plazo de fibrilación auricular [37–39] y depresión [40–42] después de un infarto de miocardio sin ajustar los factores sociodemográficos, las enfermedades preexistentes y los tiempos de exposición diferenciales, y los estudios sobre depresión fueron pequeños (<300 pacientes). Si bien los datos sobre la incidencia de cáncer (9 % en 17 años; n = 2,1 millones) [43] y demencia (9 % en 35 años, n = 314 911) [2] fueron más sólidos, los riesgos absolutos específicos demográficos de los pacientes siguen siendo desconocidos. Hasta donde sabemos, no hubo estudios contemporáneos representativos a nivel nacional sobre la enfermedad arterial periférica de nueva aparición, la insuficiencia renal crónica o la diabetes en los sobrevivientes de un infarto de miocardio (excepto un estudio sobre diabetes recién diagnosticada en el momento del infarto de miocardio en adultos jóvenes) [44].
Hasta donde sabemos, ninguno de los estudios que informan sobre los resultados de salud no fatales después de un infarto de miocardio hasta la fecha tiene en cuenta los factores de confusión, así como los riesgos censurados y competitivos de muerte para cuantificar el riesgo absoluto de los resultados durante el tiempo de seguimiento continuo. Para comprender la importancia clínica y de salud pública de los resultados de salud después de un infarto de miocardio es necesario considerar los riesgos absolutos y relativos más allá de las poblaciones generales emparejadas por edad y sexo. Hasta donde sabemos, no existen estudios sobre el riesgo relativo, absoluto y detallado a largo plazo de los pacientes en función de la demografía de los pacientes de sufrir resultados de salud cardiovasculares y no cardiovasculares importantes después de un infarto de miocardio.
Utilizamos datos de admisión hospitalaria en Inglaterra para determinar el riesgo de mortalidad por todas las causas, incluidos:
(1) resultados de salud que se buscan a través de las pautas de prevención secundaria existentes después de un infarto de miocardio (infarto de miocardio posterior e insuficiencia cardíaca);
(2) resultados de salud con perfiles de factores de riesgo compartidos con el infarto de miocardio, pero que no fueron parte de la prevención secundaria (enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal crónica);
(3) resultados de salud para los que la detección temprana es crucial para mejorar los resultados (hemorragia grave, diabetes, fibrilación auricular y cáncer); y, finalmente,
(4) resultados de salud que son difíciles de prevenir pero que tienen un impacto significativo en la calidad de vida o la expectativa de vida de las personas (depresión y demencia).
Estudio de cohorte de todos los individuos ≥18 años ingresados ​​en uno de los 229 fideicomisos del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de enero de 2017.y mortalidad por todas las causas para individuos hospitalizados con infarto de miocardio en comparación con una cohorte de control emparejada por riesgo.
La hipótesis de que la incidencia de la enfermedad posterior a un infarto de miocardio difería de la esperada durante un ciclo de vida sin infarto de miocardio. Por lo tanto, se determinó el exceso de incidencia, el riesgo absoluto ajustado y el riesgo específico por edad, sexo, privación y tiempo para cada uno de estos resultados de salud después de un infarto de miocardio en comparación con controles emparejados.
La hipótesis del estudio fue que el riesgo de resultados de salud importantes después de un infarto de miocardio difería del esperado durante un ciclo de vida sin infarto de miocardio. La hipótesis y la metodología se definieron a priori; las excepciones a esto, incluidas las decisiones basadas en datos y los análisis realizados en respuesta a la revisión por pares, se etiquetan como tales en todo momento.
Los datos de las estadísticas de episodios hospitalarios (HES) se extrajeron del conjunto de datos de atención de pacientes ingresados ​​por NHS Digital y se vincularon con los datos de mortalidad por todas las causas de la Oficina de Estadísticas Nacionales (fecha de censura 27 de marzo de 2017).
Los datos de HES contienen datos clínicos, demográficos y organizacionales recopilados prospectivamente para cada hospitalización en hospitales del NHS en Inglaterra, como se describió anteriormente [45]. En resumen, el ingreso de una persona al hospital se registra a través de una serie de episodios individuales, cada uno de los cuales contiene un diagnóstico primario, hasta 19 diagnósticos secundarios y 24 operaciones, procedimientos o intervenciones (codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10] y la Clasificación de Intervenciones y Procedimientos de la Oficina de Censos y Encuestas de Población [OPCS4.5], respectivamente) [45].

Definiciones de fenotipos
Se identificaron las personas con infarto de miocardio y cada uno de los 11 resultados de salud no mortales utilizando los códigos CIE-10 y OPCS4.5 derivados de la Biblioteca de fenotipos de Health Data Research United Kingdom (HDR UK) (healthdatagateway.org) [46]. Además, identificamos códigos CIE-10 para subgrupos clave que incluyen accidente cerebrovascular, enfermedad aórtica, sangrado gastrointestinal, demencia vascular, insuficiencia renal aguda y crónica y cáncer colorrectal, de pulmón, de mama y de próstata.
El IM índice, así como la primera aparición de cada resultado, se extrajo de todos los códigos de diagnóstico primarios y secundarios y de todos los códigos de procedimiento en todos los episodios de hospitalización por individuo. Para identificar los eventos índice dentro de nuestro período de estudio, se excluyeron todos los pacientes con IM o cualquiera de los resultados de salud a priori en cualquier registro de HES antes de la fecha de inicio del estudio. Determinamos el IM índice de todos los campos de diagnóstico, como se planificó a priori, dado que la presencia de otra enfermedad dominante puede afectar la determinación solo desde la primera posición de diagnóstico [47]. El IM posterior se definió como cualquier IM más de 2 meses desde el IM inicial. Realizamos análisis de sensibilidad para todos los resultados en los que el seguimiento se restringió a 2 o más meses después del IM para evaluar el impacto del sesgo potencial del alto número de eventos observados poco después del ingreso al estudio. Esta fue una decisión basada en datos. Cohorte analítica y proceso de emparejamiento
Los individuos se categorizaron en:
(1) una cohorte analítica primaria de aquellos con un registro de hospitalización por IM
(2) una cohorte de todos los individuos hospitalizados que no tuvieron IM. Nuestros planes de análisis a priori se centraron en la comparación de resultados entre estas dos cohortes.
Para minimizar el sesgo que surge de los diferentes perfiles demográficos entre los grupos, así como para evitar el sesgo de tiempo inmortal, empleamos en su lugar un procedimiento de emparejamiento exacto de conjuntos de riesgos [48]. Esto se determinó antes de la revisión por pares, a favor del emparejamiento por puntaje de propensión, para evitar la necesidad de podar los datos, lo que da como resultado una pérdida de eficiencia y un riesgo potencial de reintroducción de sesgo [49].
De los 55.619.430 habitantes de Inglaterra, 34.116.257 individuos de 18 años o más fueron ingresados ​​en el hospital, lo que representa 145.912.852 episodios hospitalarios en los hospitales del NHS en Inglaterra durante el período del estudio. Las cohortes analíticas comprendían 433.361 personas con infarto de miocardio (2.972.215 episodios), 33.429.669 personas sin infarto de miocardio (129.307.574 episodios) y un subconjunto de 2.001.310 controles emparejados (17.304.985 episodios).
Hubo 18.322 controles emparejados que desarrollaron infarto de miocardio (0,92 %) y, por lo tanto, aportaron datos a ambas cohortes. Las personas con infarto de miocardio ingresaron en el hospital a una media de 18.000 pacientes.
Hubo 18.343.361 códigos de diagnóstico que cubrían todas las afecciones de las personas con infarto de miocardio durante el período de estudio, de los cuales el 24,7 % [n = 4.526.829] eran códigos de diagnóstico no fatales únicos por persona.
La mayoría de los códigos de diagnóstico se relacionaban con el sistema circulatorio (44,3 % [n = 2.003.429]), que, junto con las “enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas” (9,6 % [n = 433.545]), aparecieron con mayor frecuencia que en los controles emparejados (20,2 % [n = 3.631.165] y 9,0 % [n = 1.616.515] para enfermedades circulatorias y “enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas”, respectivamente). En el caso de los controles emparejados, los diagnósticos relacionados con neoplasias (20,2 %, [n = 3 631 165]) y enfermedades del sistema digestivo (14,7 % [n = 2 646 415]) fueron los más frecuentes.

Resultados
De los 55 619 430 habitantes de Inglaterra, 34 116 257 personas de 18 años o más fueron hospitalizadas, lo que representa 145 912 852 episodios hospitalarios en hospitales del NHS en Inglaterra durante el período del estudio. Las cohortes analíticas comprendían 433.361 individuos con infarto de miocardio (2.972.215 episodios), 33.429.669 individuos sin infarto de miocardio (129.307.574 episodios) y un subconjunto de 2.001.310 controles emparejados (17.304.985 episodios). Hubo 18.322 controles emparejados que desarrollaron infarto de miocardio (0,92%) y, por lo tanto, aportaron datos a ambas cohortes. Los individuos con infarto de miocardio ingresaron en el hospital a una edad media de 67,4 años (desviación estándar [DE] 14,4), eran predominantemente varones (65,5% [n = 283.742]) y tenían una tasa de mortalidad a los 30 días del 9,9% [n = 42.882]. Para los controles emparejados, el perfil de edad y sexo fue similar al de los que tenían infarto de miocardio por diseño (edad media 66,8 [DE 14,2] y [65,7 % varones, n = 1 314 388]) con una mortalidad a los 30 días del 3,1 % (n = 59 991). Hubo diferencias mínimas en la privación entre las cohortes (el 20,7 % [n = 77 008] frente al 19,2 % [n = 375 734] estaban en la categoría más deprivada para el infarto de miocardio y los controles emparejados, respectivamente).
La proporción de individuos con hipertensión, dislipidemia, obesidad y tabaquismo fue mayor entre aquellos con infarto de miocardio en comparación con los controles emparejados, pero menor en el caso del exceso de alcohol.
Un total de 319 439 (73,7 %) individuos con infarto de miocardio recibieron una estrategia de tratamiento coronario invasivo para el infarto de miocardio índice. Los datos faltantes en los campos de datos básicos eran limitados, incluidos 50 438. Hubo 18 343 361 códigos de diagnóstico que cubrían todas las afecciones de las personas con infarto de miocardio durante el período del estudio, de los cuales el 24,7 % [n = 4 526 829] eran códigos de diagnóstico no fatales únicos por persona.
La mayoría de los códigos de diagnóstico se relacionaban con el sistema circulatorio (44,3 % [n = 2 003 429]), que, junto con las "enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas" (9,6 % [n = 433 545]), aparecieron con mayor frecuencia que en los controles emparejados (20,2 % [n = 3 631 165] y 9,0 % [n = 1 616 515] para enfermedades circulatorias y "enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas", respectivamente).
En los controles emparejados, los diagnósticos relacionados con neoplasias (20,2 %, [n = 3.631.165]) y enfermedades del sistema digestivo (14,7 % [n = 2.646.415]) se dieron con mayor frecuencia (Tabla 1). (0,1 %) para la edad, 33.871 (0,1 %) para el sexo, 0 faltantes para el mes y año de ingreso, pero más altos para la privación (n = 4.025.757, 11,8 %).

Discusión
En este estudio de más de 145 millones de hospitalizaciones en Inglaterra, proporcionamos evidencia a nivel nacional de un solo sistema de salud de la carga específica de una amplia gama de resultados de salud después de un infarto de miocardio. Hasta un tercio de los pacientes con infarto de miocardio desarrollaron insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal, el 13 % enfermedad cerebrovascular, el 9 % depresión, el 7 % tuvo otro infarto de miocardio o enfermedad arterial periférica y el 38 % murió dentro de los 9 años (en comparación con el 35 % de muertes de individuos sin infarto de miocardio). Las tasas de todos los resultados de salud, excepto la demencia y el cáncer, fueron significativamente más altas de lo esperado durante el curso de vida normal sin infarto de miocardio.
La gran incidencia de insuficiencia cardíaca después de un infarto de miocardio es bien conocida [3], pero las estimaciones han sido inconsistentes, a menudo carecen de ajuste de factores de confusión y no estaban disponibles por grupos demográficos detallados. Nuestro estudio proporciona estimaciones ajustadas de 21,2% de insuficiencia cardíaca al año, aumentando al 29,6% a los 9 años después del infarto de miocardio en comparación con 2,9% y 9,8% a 1 y 9 años para controles emparejados, respectivamente. Además, nuestro estudio muestra un inicio más temprano de la insuficiencia cardíaca después del infarto de miocardio para los individuos más desfavorecidos socioeconómicamente. Si bien no evaluamos directamente la medicación preventiva secundaria, nuestros hallazgos pueden reflejar el subuso informado previamente de la medicación preventiva secundaria entre los grupos socioeconómicamente desfavorecidos después del infarto de miocardio [53]. Encontramos que casi una quinta parte de los pacientes fueron ingresados ​​en el hospital con sangrado grave después del infarto de miocardio. Si bien no pudimos estudiar la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), datos recientes indicaron que se puede lograr una reducción de las complicaciones hemorrágicas importantes mediante regímenes de DAPT acortados.
La incidencia de diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal posteriores a un infarto de miocardio no se había informado previamente. Aquí, cuantificamos un pequeño exceso de incidencia de diabetes mellitus (17% versus 14%) y enfermedad arterial periférica (6% versus 4%) a los 9 años, y una marcada diferencia en la incidencia de insuficiencia renal (27% versus 20%) después de un infarto de miocardio en comparación con los controles.
Se produjeron nuevas hospitalizaciones por depresión en 1 de cada 11 personas después de un infarto de miocardio y fueron más frecuentes en edades más tempranas del infarto, en aquellos en el quintil más desfavorecido y entre las mujeres. Dada la tendencia creciente de los factores de riesgo cardiovascular entre los adultos jóvenes [55] y la proporción cada vez mayor de infarto de miocardio entre adultos jóvenes y mujeres [56], es probable que aumente la incidencia de depresión después de un infarto de miocardio.
El estudio mostró una menor incidencia de cáncer en general después de un infarto de miocardio, así como de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón y de próstata en comparación con los controles.
Dos estudios a gran escala existentes también describen riesgos significativamente reducidos de cáncer de mama y de próstata entre personas con infarto de miocardio [43] y enfermedad cardiovascular en general [57]. Nuestro estudio se basa en esto, proporcionando el riesgo absoluto específico demográfico en general y para subgrupos clave de cáncer. A diferencia de los datos informados previamente, también mostramos un riesgo reducido de cáncer de pulmón y colorrectal y todos los cánceres combinados (en comparación con el aumento de la incidencia de cáncer de pulmón y la diferencia no significativa en el cáncer colorrectal después de un infarto de miocardio informado previamente [43] y el aumento del riesgo de cáncer de pulmón, colorrectal y todos los cánceres para individuos con enfermedad cardiovascular).
La razón de la evidencia contradictoria puede explicarse por (1) diferentes demografías poblacionales de trabajos publicados previamente (población más pequeña y más joven de infarto de miocardio [43] y población cardiovascular más amplia [57]) y (2) la falta de contabilidad del riesgo competitivo de muerte [57], que probablemente tuvo un impacto marcado en los hallazgos dada la alta tasa de mortalidad temprana observada para individuos con enfermedad cardiovascular. Los mecanismos que sustentan la reducción del riesgo de cáncer después de un infarto de miocardio siguen sin estar claros y justifican una mayor investigación.
Si bien los datos de los ensayos han evaluado el papel de la aspirina en la aparición, la progresión y la mortalidad de subtipos específicos de cáncer [58-60], la evidencia más amplia de su efecto beneficioso sigue sin estar clara [61]. No podemos afirmar si la aspirina contribuyó al menor riesgo de cáncer observado, dado que no se disponía de datos sobre la medicación. Si bien algunas pruebas apuntan a una reducción de la detección del cáncer entre las personas con enfermedad cardiovascular [62], un sesgo de vigilancia también puede actuar en la dirección opuesta. Por último, dado que nos centramos específicamente en el desarrollo de un nuevo cáncer después de un infarto de miocardio, incluimos solo a las personas que vivieron el tiempo suficiente sin cáncer como para desarrollar un infarto de miocardio antes del cáncer, y esto puede explicar aún más nuestros hallazgos.
La incidencia de demencia en general fue del 7,8% y del 2,3% para la demencia vascular dentro de los 9 años posteriores al infarto de miocardio. No hubo diferencias en el riesgo de demencia en general, pero hubo un aumento del 13% en el riesgo de demencia vascular después de un infarto de miocardio en comparación con los controles, lo que es coherente con trabajos anteriores [2]. Mejoramos los datos anteriores al mostrar un mayor riesgo de demencia en general a corto plazo (2,1 % frente a 1,8 % a los 60 días), pero un riesgo reducido a largo plazo (7,8 % frente a 8,3 % a los 9 años) y un riesgo constantemente mayor de demencia vascular en todos los puntos temporales después de un infarto de miocardio en comparación con los controles.
Si bien utilizamos datos a gran escala a nivel nacional y una metodología sólida para producir resultados generalizables, reconocemos las limitaciones del estudio. Nos centramos en los eventos hospitalarios y no tuvimos acceso a los diagnósticos realizados en atención primaria, lo que puede haber (1) subestimado la totalidad de la enfermedad posterior al infarto de miocardio y (2) llevado a que algunos individuos con comorbilidades preexistentes no se incluyeran en nuestros criterios de exclusión, que pueden variar según el resultado. Si bien el marcado aumento de eventos después del ingreso al estudio podría reflejar en parte la subestimación de la enfermedad preexistente, el patrón observado de eventos era esperable dado que los individuos ingresan al estudio en un evento clínico clave, lo que significa una enfermedad más grave o compleja, en lugar de en un estado saludable. Para mitigar aún más este riesgo, presentamos análisis de sensibilidad que retrasan el seguimiento hasta 60 días después del ingreso al estudio, al tiempo que reconocemos que nuestros hallazgos principales están respaldados por otros estudios que informan altas tasas de rehospitalización dentro de los 30 días posteriores al infarto de miocardio [63], lo que refleja afecciones probablemente diagnosticadas poco después del infarto de miocardio debido a la detección de factores de riesgo (p. ej., diabetes) y secuelas (p. ej., insuficiencia cardíaca) o debido a complicaciones (p. ej., sangrado).
Además, garantizamos una alta detección de enfermedades preexistentes haciendo uso de un período de retrospección de más de 10 años y capturando afecciones a través de listas de códigos integrales. Reconocemos que, para algunas personas, el período de retrospección puede haber sido limitado (p. ej., debido a la inmigración), lo que no pudimos cuantificar.
Se sabe que la detección de casos de infarto de miocardio en los servicios de urgencias es alta; de hecho, es más probable que los servicios de urgencias detecten a personas con enfermedades crónicas y también infarto de miocardio que el Proyecto Nacional de Auditoría de Isquemia Miocárdica (MINAP) del Reino Unido [47]. Reconocemos que la detección de casos y los cambios en las prácticas de codificación pueden variar según el resultado de salud y que la dependencia de la codificación de la CIE por sí sola puede haber llevado a una subnotificación de algunas enfermedades, como la demencia y la depresión. Si bien no pudimos explicar esto directamente, la confusión de los cambios temporales en las prácticas de detección y codificación se refleja parcialmente en la inclusión del año calendario.
Se ha informado de una alta sensibilidad y especificidad del registro de comorbilidades en los servicios de urgencias, en particular en el caso de la diabetes (sensibilidad del 97,7 %, especificidad del 96,1 % [64]). Si bien los diagnósticos de demencia se retrasan aproximadamente 1,6 años en los servicios de urgencias en comparación con la atención primaria, la detección de casos es alta (85 %).
No tomamos en cuenta la gravedad de la hospitalización de las personas sin infarto de miocardio y no pudimos distinguir entre los subtipos de infarto de miocardio; sin embargo, incluimos la gama completa de admisiones sin restricción a la enfermedad menos grave, y se implementaron criterios de codificación específicos de subtipos de infarto de miocardio hacia el final de nuestro período de estudio, lo que hizo posible la estratificación futura [66].
Reconocemos la probable falta de información sobre los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida en los registros de hospitalización y los datos de riesgo cardiovascular basal, que se limitaron solo al período del estudio. Por lo tanto, estos datos se proporcionaron solo en formato resumido y representan solo los extremos de la distribución de la población. HES no captura información con respecto a la medicación preventiva secundaria, y actualmente no existe una base de datos nacional de prescripción hospitalaria a nivel individual para Inglaterra para la vinculación sin consentimiento para la investigación.
Si bien no pudimos cuantificar el impacto de la medicación en la incidencia de los resultados de salud posteriores al infarto de miocardio, sí realizamos ajustes para el manejo invasivo del infarto de miocardio. Por último, reconocemos que la mayor proporción de datos se relaciona con los resultados dentro del primer año del infarto de miocardio debido a una disminución en los números de personas en riesgo durante el seguimiento, pero observamos que hubo datos suficientes para proporcionar estimaciones estadísticamente sólidas de los resultados a largo plazo (>110.000 personas y 2.400 personas por resultado a los 5 y 9 años, respectivamente).
El uso de datos de registros de salud representativos a nivel nacional proporcionó una profundidad de análisis que permitió la estratificación del riesgo en grupos clínicamente relevantes, para muchos resultados. Si bien las bases de datos de atención médica de alta calidad de todo el sistema son cada vez más accesibles, siguen existiendo barreras importantes en (1) el acceso oportuno a los datos; (2) el acceso a instalaciones computacionales escalables para manejar el tamaño, la complejidad y los estándares de seguridad; y (3) la minimización estricta de los datos, que limitó el alcance a las condiciones identificadas a priori, en lugar de la amplitud total de los posibles resultados.
Aunque claramente un enfoque de salud pública debe ser la prevención del infarto de miocardio, la evidencia de nuestro estudio tiene implicaciones para la atención clínica en cardiología y más allá. Evidenciamos la incidencia excesiva de condiciones que son abordadas por las pautas actuales de prevención secundaria (insuficiencia cardíaca), condiciones que actualmente no están incluidas directamente en las pautas de prevención secundaria (insuficiencia renal crónica y enfermedad cerebrovascular), condiciones que se beneficiarían de la detección temprana para mejorar los resultados (hemorragia grave y fibrilación auricular), y condiciones que tienen un impacto significativo en la calidad de vida (depresión).
Si bien no evaluamos el impacto de la medicación de prevención secundaria en los resultados directamente, las implicaciones de nuestra investigación en el contexto de estudios previos indican que (1) la medicación de prevención secundaria mejorada para individuos más jóvenes en el grupo socioeconómicamente más desfavorecido puede abordar la alta incidencia de insuficiencia cardíaca posterior a un infarto de miocardio observada entre este grupo demográfico [53]; y (2) se puede lograr una reducción en la alta incidencia a largo plazo de complicaciones hemorrágicas importantes mediante regímenes de DAPT acortados [54] y vigilancia a más largo plazo después del infarto de miocardio.
La alta incidencia de insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica después de un infarto de miocardio sugiere la oportunidad de intensificar la prevención secundaria de los factores de riesgo modificables compartidos y mejorar la vigilancia de la salud posterior al infarto para mitigar el aumento del uso de la atención médica y la muerte prematura. Además, se deben considerar intervenciones de detección para las personas con mayor riesgo de depresión posterior al infarto de miocardio (incluidas las personas más jóvenes, las mujeres o las que tienen desventajas socioeconómicas). Si bien la incidencia de la demencia vascular contribuye solo con una pequeña proporción de la carga de enfermedad posterior al infarto de miocardio, los vínculos causales y las oportunidades de prevención secundaria entre el infarto de miocardio y la demencia vascular justifican un estudio más profundo, dada la incidencia excesiva observada. Si extrapolamos los datos a los 1,4 millones de supervivientes de un infarto de miocardio en el Reino Unido en 2022, nuestro estudio implica un estimado de 414.400 nuevos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, 312.200 de fibrilación auricular, 175.000 de enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, 266.000 de hemorragia grave, 380.800 de insuficiencia renal, 238.000 de diabetes mellitus, 109.200 de demencia, 124.600 de depresión y 189.000 de cáncer en la próxima década, además de 99.400 personas con infarto de miocardio posterior y hasta 529.200 que morirán en los 9 años siguientes al primer infarto.
Los gráficos de riesgo estratificado sociodemográfico proporcionan un paso crucial para traducir los resultados sanitarios futuros a fin de respaldar la toma de decisiones sanitarias informadas y compartidas.
La comunicación eficaz del curso probable de la enfermedad y el riesgo de resultados adversos a largo plazo entre las personas y los profesionales sanitarios promueve cambios positivos en el estilo de vida, facilita el cumplimiento del tratamiento y mejora la comprensión y la calidad de vida del paciente [9,10]. Basados ​​en la información de PPIE, nuestros gráficos se han diseñado en un formato fácil de usar a través de un sitio web de acceso público, lo que proporciona a los profesionales sanitarios y a los pacientes una herramienta para analizar el riesgo demográfico específico relevante para dirigir la atención adecuada.
Estos datos tienen el potencial de respaldar las políticas de salud pública destinadas a reducir las desigualdades en materia de salud observadas y reducir la importante carga continua de enfermedad para el creciente número de supervivientes de infarto de miocardio, algunos de los cuales tienen muchos años potenciales de vida por delante.
El trabajo futuro debería centrarse en estratificar el riesgo por fenotipo específico de infarto de miocardio e identificar los factores de riesgo modificables asociados con la mayor carga de resultados de salud evidenciados.
En conclusión, las personas con frecuencia acumulan comorbilidades importantes en una variedad de sistemas corporales en la década posterior al infarto de miocardio: 3 de cada 10 desarrollan insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal y 4 de cada 10 mueren. Las desigualdades en materia de salud relacionadas con la edad, el sexo y la privación socioeconómica son claramente evidentes: las personas con privaciones socioeconómicas tienen más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio en etapas más tempranas de su vida y experimentan una mayor carga de consecuencias para la salud posteriores al infarto a una edad más temprana. Se requieren mejores estrategias de prevención posteriores al infarto de miocardio, que incluyan una mejor vigilancia y detección, para abordar las altas incidencias de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal observadas en esta población.
Por último, se deben utilizar gráficos de riesgo estratificado sociodemográfico para fundamentar la toma de decisiones sobre la salud y el bienestar de grupos específicos de pacientes en el período posterior al infarto de miocardio y respaldar las políticas de salud pública destinadas a reducir las desigualdades en materia de salud.

Conclusiones
En este estudio, hasta un tercio de los pacientes con infarto de miocardio desarrolló insuficiencia cardíaca o renal, el 7 % sufrió otro infarto de miocardio y el 38 % murió en un plazo de 9 años (en comparación con el 35 % de muertes entre los individuos emparejados).
La incidencia de todos los resultados de salud, excepto la demencia y el cáncer, fue mayor de lo esperado durante el curso de vida normal sin infarto de miocardio tras el ajuste por edad, sexo, año y privación socioeconómica. Se necesitan esfuerzos dirigidos a prevenir o limitar la acumulación de estados patológicos crónicos multisistémicos después de un infarto de miocardio y deben guiarse por los gráficos de riesgo específicos demográficos derivados de este estudio.

Nota
Esto es parte del artículo publicado. Gráficos, tablas, cuadros y bibliografía completa en la publicación mencionada al principio.

References (67)

  1. 1.Global Burden of Disease 2019 Disease and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258). pmid:33069326
  2. 2.Sundbøll J, Horváth-Puhó E, Adelborg K, Schmidt M, Pedersen L, Bøtker HE, et al. Higher risk of vascular dementia in myocardial infarction survivors. Circulation. 2018;137(6):567–577. pmid:29025764
  3. 3.Gho JM, Schmidt AF, Pasea L, Koudstaal S, Pujades-Rodriguez M, Denaxas S, et al. An electronic health records cohort study on heart failure following myocardial infarction in England: incidence and predictors. BMJ Open. 2018;8(3):e018331. pmid:29502083
  4. 4.Krumholz HM, Normand S-LT, Wang Y. Twenty-year trends in outcomes for older adults with acute myocardial infarction in the United States. JAMA Netw Open. 2019;2. pmid:30874787
  5. 5.Timmis A, Gale CP, Flather M, Maniadakis N, Vardas P. Cardiovascular disease statistics from the European atlas: inequalities between high-and middle-income member countries of the ESC. Oxford University Press; 2018. p. 1–3.
  6. 6.Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ. 2017;357. pmid:28536104
  7. 7.Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R, Sheikh A, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ. 2008;336(7659):1475–1482. pmid:18573856
  8. 8.NICE. Shared decision making: National Institute for Health and Care Excellence Guideline 197. 2021 [accessed 2023 Oct 19]. Available from: https://wwwniceorguk/guidance/ng197.
  9. 9.Navar AM, Wang TY, Mi X, Robinson JG, Virani SS, Roger VL, et al. Influence of Cardiovascular Risk Communication Tools and Presentation Formats on Patient Perceptions and Preferences. JAMA Cardiol. 2018;3(12):1192–1199. pmid:30419113
  10. 10.Ferrer RA, Klein WM. Risk perceptions and health behavior. Curr Opin Psychol. 2015;5:85–89. pmid:26258160
  11. 11.Thygesen JH, Tomlinson C, Hollings S, Mizani MA, Handy A, Akbari A, et al. COVID-19 trajectories among 57 million adults in England: a cohort study using electronic health records. Lancet Digit Health. 2022;4(7):e542–e557. pmid:35690576
  12. 12.Rapsomaniki E, Thuresson M, Yang E, Blin P, Hunt P, Chung S-C, et al. Using big data from health records from four countries to evaluate chronic disease outcomes: a study in 114 364 survivors of myocardial infarction. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2016;2(3):172–183. pmid:29474617.
  13. 13.Varenhorst C, Hasvold P, Johansson S, Janzon M, Albertsson P, Leosdottir M, et al. Culprit and nonculprit recurrent ischemic events in patients with myocardial infarction: Data from SWEDEHEART (Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies). J Am Heart Assoc. 2018;7(1)(e007174). pmid:31913732
  14. 14.Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thuresson M, Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015;36(19):1163–1170. pmid:25586123
  15. 15.Yang E, Stokes M, Johansson S, Mellstrom C, Magnuson E, Cohen DJ, et al. Clinical and economic outcomes among elderly myocardial infarction survivors in the United States. Cardiovasc Ther. 2016;34(6):450–459. pmid:27564212.
  16. 16.Gouda P, Savu A, Bainey KR, Kaul P, Welsh RC. Long-term risk of death and recurrent cardiovascular events following acute coronary syndromes. PLoS ONE. 2021;16(7):e0254008. pmid:34197547
  17. 17.Brinkert M, Southern DA, James MT, Knudtson ML, Anderson TJ, Charbonneau F. Incidence and Prognostic Implications of Late Bleeding After Myocardial Infarction or Unstable Angina According to Treatment Strategy. Can J Cardiol. 2017;33(8):998–1005. pmid:28669702.
  18. 18.Li S, Peng Y, Wang X, Qian Y, Xiang P, Wade SW, et al. Cardiovascular events and death after myocardial infarction or ischemic stroke in an older Medicare population. Clin Cardiol. 2019;42(3):391–399. pmid:30697776.
  19. 19.Roe MT, Li S, Thomas L, Wang TY, Alexander KP, Ohman EM, et al. Long-term outcomes after invasive management for older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(3):323–332. pmid:23652734.
  20. 20.Nedkoff L, Atkins E, Knuiman M, Sanfilippo FM, Rankin J, Hung J. Age-specific gender differences in long-term recurrence and mortality following incident myocardial infarction: a population-based study. Heart Lung Circ. 2015;24(5):442–449. pmid:25618449.
  21. 21.Guimaraes PO, Krishnamoorthy A, Kaltenbach LA, Anstrom KJ, Effron MB, Mark DB, et al. Accuracy of Medical Claims for Identifying Cardiovascular and Bleeding Events After Myocardial Infarction: A Secondary Analysis of the TRANSLATE-ACS Study. JAMA Cardiol. 2017;2(7):750–757. pmid:28538984.
  22. 22.Brieger D, Pocock SJ, Blankenberg S, Chen JY, Cohen MG, Granger CB, et al. Two-year outcomes among stable high-risk patients following acute MI. Insights from a global registry in 25 countries. Int J Cardiol. 2020;311:7–14. 2004905249. pmid:32057476
  23. 23.Pocock SJ, Brieger D, Gregson J, Chen JY, Cohen MG, Goodman SG, et al. Predicting risk of cardiovascular events 1 to 3 years post-myocardial infarction using a global registry. Clin Cardiol. 2020;43(1):24–32.
  24. 24.Canivell S, Muller O, Gencer B, Heg D, Klingenberg R, Räber L, et al. Prognosis of cardiovascular and non-cardiovascular multimorbidity after acute coronary syndrome. PLoS ONE. 2018;13(4). pmid:29649323
  25. 25.Patel A, Goodman SG, Yan AT, Alexander KP, Wong CL, Cheema AN, et al. Frailty and Outcomes After Myocardial Infarction: Insights From the CONCORDANCE Registry. J Am Heart Assoc. 2018;7(18):e009859. pmid:30371219.
  26. 26.Barr PR, Harrison W, Smyth D, Flynn C, Lee M, Kerr AJ. Myocardial Infarction Without Obstructive Coronary Artery Disease is Not a Benign Condition (ANZACS-QI 10). Heart Lung Circ. 2018;27(2):165–174. pmid:28408093.
  27. 27.Gjesing A, Gislason GH, Kober L, Gustav Smith J, Christensen SB, Gustafsson F, et al. Nationwide trends in development of heart failure and mortality after first-time myocardial infarction 1997–2010: A Danish cohort study. Eur J Intern Med. 2014;25(8):731–738. pmid:25225051.
  28. 28.Hung J, Teng THK, Finn J, Knuiman M, Briffa T, Stewart S, et al. Trends From 1996 to 2007 in Incidence and Mortality Outcomes of Heart Failure After Acute Myocardial Infarction: A Population-Based Study of 20 812 Patients With First Acute Myocardial Infarction in W estern A ustralia. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000172. pmid:24103569
  29. 29.Marchioli R, Levantesi G, Macchia A, Marfisi RM, Nicolosi GL, Tavazzi L, et al. Vitamin E increases the risk of developing heart failure after myocardial infarction: Results from the GISSI-Prevenzione trial. J Cardiovasc Med. 2006;7(5):347–350. pmid:16645413.
  30. 30.Ezekowitz JA, Kaul P, Bakal JA, Armstrong PW, Welsh RC, McAlister FA. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2009;53(1):13–20. pmid:19118718.
  31. 31.Gerber Y, Weston SA, Enriquez-Sarano M, Berardi C, Chamberlain AM, Manemann SM, et al. Mortality Associated With Heart Failure After Myocardial Infarction: A Contemporary Community Perspective. Circ Heart Fail. 2016;9(1):e002460. pmid:26699392.
  32. 32.Jhaveri RR, Reynolds HR, Katz SD, Jeger R, Zinka E, Forman SA, et al. Heart failure in post-MI patients with persistent IRA occlusion: prevalence, risk factors, and the long-term effect of PCI in the Occluded Artery Trial (OAT). J Card Fail. 2012;18(11):813–821. pmid:23141853.
  33. 33.Bahit MC, Kochar A, Granger CB. Post-myocardial infarction heart failure. JACC Heart Fail. 2018;6(3):179–186. pmid:29496021
  34. 34.Kochar A, Doll JA, Liang L, Curran J, Peterson ED. Temporal trends in post myocardial infarction heart failure and outcomes among older adults. J Card Fail. 2022;28(4):531–539. pmid:34624511
  35. 35.Desta L, Jernberg T, Löfman I, Hofman-Bang C, Hagerman I, Spaak J, et al. Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure complicating acute myocardial infarction: the SWEDEHEART registry (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies): a study of 199,851 patients admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008. JACC Heart Fail. 2015;3(3):234–242.
  36. 36.Chen J, Hsieh AF-C, Dharmarajan K, Masoudi FA, Krumholz HM. National trends in heart failure hospitalization after acute myocardial infarction for Medicare beneficiaries: 1998–2010. Circulation. 2013;128(24):2577–2584. pmid:24190958
  37. 37.Kulik A, Singh JP, Levin R, Avorn J, Choudhry NK. Association between statin use and the incidence of atrial fibrillation following hospitalization for coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010;105(12):1655–1660. pmid:20538110.
  38. 38.Singh JP, Kulik A, Levin R, Ellinor PT, Ruskin J, Avorn J, et al. Renin-angiotensin-system modulators and the incidence of atrial fibrillation following hospitalization for coronary artery disease. Europace. 2012;14(9):1287–1293. pmid:22539600.
  39. 39.Jabre P, Jouven X, Adnet F, Thabut G, Bielinski SJ, Weston SA, et al. Atrial fibrillation and death after myocardial infarction: a community study. Circulation. 2011;123(19):2094–2100. pmid:21536994.
  40. 40.Kala P, Hudakova N, Jurajda M, Kasparek T, Ustohal L, Parenica J, et al. Depression and anxiety after acute myocardial infarction treated by primary PCI. PLoS ONE. 2016;11(4):e0152367. pmid:27074002
  41. 41.Liang JJ, Tweet MS, Hayes SE, Gulati R, Hayes SN. Prevalence and predictors of depression and anxiety among survivors of myocardial infarction due to spontaneous coronary artery dissection. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2014;34(2):138–142. pmid:24280906.
  42. 42.Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GYH. The prevalence and persistence of depression and anxiety following myocardial infarction. Br J Health Psychol. 2002;7(1):11–21. pmid:14596714.
  43. 43.Malmborg M, Christiansen CB, Schmiegelow MD, Torp-Pedersen C, Gislason G, Schou M. Incidence of new onset cancer in patients with a myocardial infarction–a nationwide cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18(1):1–9.
  44. 44.Ding Q, Spatz ES, Lipska KJ, Lin H, Spertus JA, Dreyer RP, et al. Newly diagnosed diabetes and outcomes after acute myocardial infarction in young adults. Heart. 2021;107(8):657–666. pmid:33082173
  45. 45.Herbert A, Wijlaars L, Zylbersztejn A, Cromwell D, Hardelid P. Data Resource Profile: Hospital Episode Statistics Admitted Patient Care (HES APC). Int J Epidemiol. 2017;46(4):1093. pmid:28338941
  46. 46.Denaxas S, Gonzalez-Izquierdo A, Direk K, Fitzpatrick NK, Fatemifar G, Banerjee A, et al. UK phenomics platform for developing and validating electronic health record phenotypes: CALIBER. J Am Med Inform Assoc. 2019;26(12):1545–1559. pmid:31329239
  47. 47.Coles B, Teece L, Weston C, de Belder MA, Oliver-Williams C, Welch CA, et al. Case-ascertainment of acute myocardial infarction hospitalizations in cancer patients: a cohort study using English linked electronic health data. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(1):86–95. pmid:34156470
  48. 48.Rosenbaum PR. Risk-Set Matching. Design of Observational Studies. New York, NY: Springer New York; 2010. p. 223–35.
  49. 49.King G NR. Why propensity scores should not be used for matching. Polit Anal. 2019;27:435–454.
  50. 50.Communities and Local Government. The English Indices of Deprivation 2010. 2011 [accessed 2023 Oct.