LABORATORIO DE URGENCIAS

Toxicidad de la cocaína

Up Date to: dicember 2018

Lynn Barkley Burnett, MD
          Director asociado del Sistema de Servicios Médicos de Emergencia de Center Valley, Fresno, California, 1974-1978.
          Director de educación continua en salud de la Universidad Estatal de California, Fresno, 1981-1991.
          Miembro del cuerpo docente nacional de la Revisión de contenido básico de medicina familiar, desde 2001.

eMedicine-Medscape -2019

El nombre químico de la cocaína es benzoilmetilecgonina. Se deriva de las hojas de Erythroxylon coca, un arbusto originario de Perú, Bolivia, México, las Indias Occidentales e Indonesia. La cocaína es un alcaloide cristalino amargo con la fórmula molecular de C17 H21 NO4. La ecgonina, una parte importante de la molécula de cocaína, es un anestésico local de tipo éster que pertenece a la familia de los tropanos, que también incluye la atropina y la escopolamina.
El efecto principal de la cocaína es el bloqueo de recaptación de noradrenalina; su efecto secundario es una marcada liberación de noradrenalina. Estos efectos actúan sinérgicamente para aumentar los niveles de noradrenalina en la terminal nerviosa. La cocaína también causa una liberación moderada y un bloqueo de la recaptación de serotonina y dopamina. Sus marcados efectos anestésicos locales son causados ​​por el bloqueo del canal de sodio, que inhibe la conducción de los impulsos nerviosos, disminuyendo el potencial de membrana en reposo y la amplitud del potencial de acción, al tiempo que prolonga simultáneamente la duración del potencial de acción.
La cocaína ingresa a los Estados Unidos en forma de sal de clorhidrato, después de haber pasado por numerosos pasos de refinamiento a partir de la hoja de coca original. En su forma de clorhidrato, la cocaína puede absorberse tópicamente a través de todas las membranas mucosas, incluidas las membranas oral, nasal, gastrointestinal, rectal, uretral y vaginal. También puede inyectarse por vía intravenosa o ingerirse. La cocaína ingerida se absorbe mal en el estómago porque es una base débil con un pKa de 8,6, pero se absorbe fácilmente en el duodeno. La cocaína se puede inhalar a través de una pajita o de un papel moneda enrollado, o se puede utilizar una cuchara para cocaína, que normalmente contiene entre 5 y 20 mg de la droga, para esnifar cocaína. Una línea de 1 pulgada normalmente contiene entre 25 y 100 mg de la droga.
La cocaína bloquea los canales de potasio. En algunas membranas celulares, puede bloquear el intercambio de sodio y calcio. La droga es liposoluble y cruza libremente la barrera hematoencefálica.vLa cocaína parece estimular el SNC, con una actividad particular en el sistema límbico. Allí, potencia la transmisión dopaminérgica en los núcleos basales ventrales, produciendo los efectos conductuales placenteros que dan lugar a su uso generalizado.
El crack se produce cuando la molécula de clorhidrato se elimina mediante extracción con éter, lo que libera la molécula básica de cocaína, o "base libre". El calentamiento no destruye la base libre, sino que se funde a 98 °C y se vaporiza a temperaturas más altas. Estas propiedades físicas permiten fumarla.
El crack es soluble en lípidos y, por lo tanto, se absorbe rápidamente en los capilares pulmonares. El término crack describe el sonido crepitante que se escucha cuando se fuma la base libre de cocaína. El crack se puede fumar en una cazoleta de pipa que contenga entre 50 y 100 mg o en un cigarrillo con hasta 300 mg. Fumar crack evita la vasoconstricción que se produce cuando se esnifa la cocaína; por lo tanto, los efectos son similares a tomar cocaína por vía intravenosa.
Los fumadores de crack pueden inhalar agresivamente contra una pipa pequeña y luego realizar una maniobra de Valsalva antes de exhalar contra los labios fruncidos o soplar con fuerza la droga en la boca de un compañero. Se dice que estas técnicas mejoran la euforia de la cocaína.

Toda la cocaína inyectada por vía intravenosa llega al sistema circulatorio, frente al 20-30% de la cocaína que se ingiere o inhala.
Con el uso repetido, se desarrolla tolerancia, de modo que la intensidad y la duración del efecto disminuyen. Las personas que consumen cocaína a largo plazo pueden dosificarse con una frecuencia de hasta cada 10 minutos, darse atracones de hasta 7 días seguidos y consumir hasta 10 g/día.
Se ha observado tolerancia inversa, con aparición de convulsiones e ideación paranoide con dosis reducidas, en animales y se cree que también ocurre en humanos.
Aproximadamente el 30-50% de la cocaína es metabolizada por las esterasas hepáticas y la pseudocolinesterasa plasmática, lo que da lugar a la formación de éster metílico de ecgonina. La hidrólisis no enzimática espontánea de otro 30-40% da lugar a la benzoilecgonina. Ambos productos son solubles en agua, metabólicamente activos y capaces de aumentar la presión arterial (PA). La benzoilecgonina, que tiene una vida media de 7,5 horas, puede inducir convulsiones, quizás incluso horas o días después del último consumo.
Aproximadamente el 80-90% de la cocaína inyectada se metaboliza rápidamente.
La disminución de la perfusión hepática, secundaria a afecciones como la hipotensión o la insuficiencia cardíaca congestiva de bajo gasto cardíaco, produce una elevación prolongada de los niveles de cocaína. Se puede observar un resultado similar en mujeres embarazadas, fetos, lactantes, pacientes con enfermedad hepática y hombres de edad avanzada, debido a que su actividad de la colinesterasa plasmática está disminuida.
Además, algunas personas tienen una deficiencia genética de la pseudocolinesterasa plasmática o una predisposición nutricional a niveles anormalmente bajos de pseudocolinesterasa. Algunos han postulado que estos pacientes pueden metabolizar la cocaína lentamente y tener una mayor sensibilidad a pequeñas dosis de cocaína, lo que los coloca en riesgo de mayor toxicidad y muerte súbita. La evidencia que respalda este postulado es escasa. La mayor parte de la cantidad restante de cocaína se metaboliza por N-desmetilación hepática en norcocaína, que es metabólicamente activa. El embarazo, durante el cual los niveles circulantes de progesterona son altos, o la administración exógena de progesterona aumentan la actividad de la N-desmetilación hepática. Esta mayor formación de norcocaína, que es más vasoconstrictora que la cocaína, puede hacer que las mujeres sean más sensibles a los efectos cardiotóxicos de la ocaína que los hombres como resultado de la potenciación hormonal.
Aproximadamente entre el 1 y el 5% de la cocaína se excreta, sin alteraciones, a través de los riñones dentro de las 6 horas posteriores al consumo.
Con la multiplicidad de modificadores fisiológicos y farmacológicos citados anteriormente, la literatura refleja una tremenda variabilidad en la dosis letal de cocaína reportada en humanos. El rango va desde tan solo 20 mg IV, hasta una media de 500 mg ingeridos por vía oral, hasta 1,4 g. Interacciones farmacológicas y polifarmacia
Se ha informado de que se han utilizado más de 38 sustancias farmacológicamente activas junto con la cocaína; el alcohol y la nicotina son las más comunes. Aunque el alcohol y la nicotina son bien conocidos por sus posibles secuelas, su uso con cocaína puede aumentar de forma aguda los riesgos de morbilidad y mortalidad.
Entre el 30% y el 60% de las personas que consumen cocaína la combinan con alcohol. Los datos clínicos indican que el uso concurrente de alcohol y cocaína se asocia a un aumento de la mortalidad y la morbilidad por complicaciones cardiovasculares, hepatotoxicidad y conductas que conducen a lesiones personales. En el 74% de las muertes relacionadas con la cocaína en los Estados Unidos, se había ingerido otra droga, generalmente etanol. La adición de alcohol a la cocaína aumenta el riesgo de muerte súbita 25 veces.
El mayor riesgo del consumo concomitante de alcohol se ve potenciado por la formación de un tercer compuesto activo de importancia toxicológica, a saber, la etilbenzoilecgonina, conocida comúnmente como cocaetileno. Aunque su farmacología conductual y sus efectos estimulantes psicomotores son similares a los de la cocaína, su toxicidad es mayor. La semivida plasmática del cocaetileno es más larga que la de la cocaína, y la evidencia inferencial sugiere que la dosis letal para matar al 50% de los sujetos (DL50) es menor.
Aunque la mayor parte del metabolismo de la cocaína implica la colinesterasa sérica, parte de la droga se metaboliza en el hígado por carboxilesterasas. En presencia de alcohol, una carboxilesterasa no específica cataliza la transesterificación de etilo de la cocaína al tococaetileno. La cocaína es el sustrato limitante de la velocidad en esta reacción. El cocaetileno se puede detectar en la orina y la sangre dentro de los 100 minutos posteriores al consumo de alcohol y cocaína intranasal. Mientras que la vida media de la cocaína es de aproximadamente 40 minutos, la vida media del cocaetileno es de 2,5 horas, lo que puede explicar por qué los síntomas relacionados con la cocaína pueden continuar durante algún tiempo después del último consumo de cocaína.
El cerebro, el corazón, el hígado y la placenta humanos unen la cocaína y el cocaetileno. Al igual que con la cocaína, el cocaetileno se une a los transportadores de dopamina y norepinefrina e inhibe la recaptación de catecolaminas (principalmente norepinefrina) en las terminales nerviosas. El aumento de la "euforia" que se observa con el consumo simultáneo de alcohol y cocaína puede ser el resultado del efecto aditivo de la cocaína y el cocaetileno. Otra razón puede ser la relación entre estas sustancias y la serotonina. La unión de la serotonina por la cocaína puede modular la euforia y puede ser la causa de los efectos disfóricos de la cocaína. El cocaetileno, que es 40 veces menos potente que la cocaína en la unión al receptor de serotonina, no comparte esta propiedad negativa.
En estudios realizados con perros, el cocaetileno fue un desencadenante más potente de convulsiones y causa de letalidad que la cocaína. Probablemente esto se deba a que el cocaetileno bloquea los canales de sodio de forma más potente que la cocaína. Aunque no se conoce el nivel tóxico del cocaetileno en humanos, la DL50 en ratones fue de 93 mg/kg para la cocaína frente a 60 mg/kg para el cocaetileno. El proceso de formación del cocaetileno continúa durante varias horas, lo que puede explicar por qué pueden producirse muertes repentinas entre 6 y 12 horas después de la ingestión de cocaína.
El cocaetileno, que finalmente se metaboliza en benzoilecgonina, no es el único factor que aumenta los efectos de la cocaína con el etanol.[4] El consumo de etanol antes del consumo de cocaína también aumenta la biodisponibilidad de la cocaína.
Signs et al. presentan una excepción al peso de la literatura en un estudio basado en 57 pacientes con DE que dieron positivo tanto en las pruebas de alcohol como de cocaína. En estos pacientes, la presión arterial sistólica y diastólica, la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal no difirieron significativamente entre los que dieron positivo en las pruebas de alcohol y cocaína y los sujetos de control que no consumían drogas.[5] Esto puede deberse a que, según se informa, los consumidores crónicos de cocaína desarrollan tolerancia a los efectos cardiovasculares de la droga. Signs et al. concluyeron que la incidencia de complicaciones cardiovasculares graves resultantes del consumo simultáneo de cocaína y etanol no parece ser significativamente mayor que la observada en pacientes que consumen solo cocaína, solo etanol o ninguna droga.[5]
La nicotina es la segunda droga que se combina con mayor frecuencia con la cocaína. Muchos de los efectos fisiológicos de la nicotina son idénticos a los de la cocaína. La nicotina produce una respuesta hipertensiva y taquicárdica que está mediada por la estimulación de los ganglios simpáticos y la médula adrenérgica. Esta respuesta está acompañada por la descarga de catecolaminas de las terminaciones nerviosas simpáticas. El tabaquismo también causa descamación endotelial arterial y cambios ultraestructurales, una reducción de la producción de prostaciclina en las células endoteliales, aumento de los niveles séricos de fibrinógeno, activación de las plaquetas con aumento de la adhesividad y agregabilidad, disminución de la reserva de flujo coronario y un aumento del tono de la arteria coronaria mediado por los receptores alfa-adrenérgicos en pacientes con aterosclerosis coronaria.
La mayoría de los pacientes con infarto de miocardio (IM) inducido por cocaína también fuman cigarrillos, un hallazgo que sugiere que el uso simultáneo de cocaína y tabaco puede aumentar el vasoespasmo coronario. De los pacientes con infarto de miocardio inducido por cocaína, el 38% tenía arterias coronarias normales; el 77% de este grupo (edad promedio, 32 años) tenía un infarto de miocardio de la pared anterior. Más de dos tercios eran fumadores moderados a intensos de cigarrillos (>1-2 paquetes diarios). Sin embargo, el número promedio de factores de riesgo coronario adicionales fue inferior a 1.
La combinación de cocaína y heroína en un "speedball" causa complicaciones frecuentes, como lo demuestran los casos de alto perfil de los actores John Belushi, River Phoenix y Chris Farley. El speedballing representa entre el 12 y el 15% de los episodios relacionados con la cocaína en pacientes que acuden a los servicios de urgencias en los Estados Unidos. En el speedballing, la heroína se inyecta o se esnifa, seguida inmediatamente por fumar la cocaína.
La cocaína es más difícil de comprar durante los meses de verano que en otras épocas, por lo que los consumidores de heroína pueden combinarlo con crack en verano. Los efectos de la heroína duran más que los del crack y modulan los síntomas secundarios a la abstinencia del crack. En ambos casos, la segunda droga se utiliza para complementar, en lugar de sustituir, a la droga principal.
Las personas adictas al crack también pueden utilizar heroína para amortiguar la agitación producida por el consumo prolongado de crack. Los "body packers" (contrabandistas que utilizan su tracto gastrointestinal como escondite para grandes cantidades de paquetes de cocaína cuidadosamente envueltos) a menudo utilizan un enfoque similar. Pueden tomar benzodiazepinas para evitar colocarse demasiado en caso de que se rompa un paquete. Algunos se premedican con un agente que causa estreñimiento, como difenoxilato con atropina, para evitar defecar antes de llegar a su destino.
Disolver e inyectar crack es menos costoso que comprar suficiente polvo de cocaína para producir el mismo efecto. Algunos usuarios disuelven el crack en jugo de limón o vinagre antes de inyectarlo por vía intravenosa, una práctica que, según se informa, produce un subidón más intenso que fumar la misma cantidad de crack. Si no se toca la vena, el resultado es dolor y la posible formación de abscesos.
Diversos agentes pueden aumentar los efectos de la cocaína y contribuir a las complicaciones. Se pueden tomar organofosforados para agotar la pseudocolinesterasa, lo que prolonga los efectos de la cocaína. Sin embargo, debido a que produce , aumenta el riesgo de fatalidad. Los inhibidores de la colinesterasa, como tienen un efecto similar. Otra práctica implica el coabuso de crack, cocaína y fenitoína para aumentar la intoxicación. En esta práctica, la fenitoína no ligada hace que las personas con hipoalbuminemia presenten síntomas a niveles bajos de la droga; si se produce la muerte, suele ser el resultado de un colapso respiratorio y circulatorio posterior.
El riesgo de efectos graves aumenta cuando la cocaína se combina con drogas como inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos (ATC), alfa-metildopa y reserpina. Estas drogas alteran el metabolismo de la epinefrina y la norepinefrina, potenciando sus efectos y, en presencia de cocaína, induciendo una crisis adrenérgica. El síndrome serotoninérgico puede aparecer cuando se toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina (Prozac), simultáneamente con simpaticomiméticos.
Las drogas ilegales se mezclan con frecuencia con sustancias químicas adicionales, ya sea para aumentar la cantidad aparente de la droga callejera o para potenciar su efecto. Por ejemplo, entre el 8 y el 20 % de los estimulantes disponibles en la calle contienen cocaína y clorhidrato de metanfetamina. Los adulterantes se añaden a la cocaína intencionalmente o son sobrantes del proceso de fabricación. Los sustitutos son compuestos que tienen propiedades farmacológicas similares a las de la cocaína y que se utilizan en su lugar. Muchas de estas sustancias causan reacciones pulmonares y sistémicas cuando se toman por vía intravenosa, por insuflación o al fumarlas; por lo tanto, pueden contribuir sustancialmente a la toxicidad del consumo de cocaína.
Entre las sustancias utilizadas para diluir la cocaína se encuentran los anestésicos locales (p. ej., procaína, lidocaína, tetracaína), otros estimulantes (p. ej., anfetamina, cafeína, metilfenidato, estricnina), dietilamida del ácido lisérgico (LSD), fenciclidina (PCP), fenitoína, heroína, marihuana y hachís.
Informes recientes describen agranulocitosis tras el consumo de cocaína contaminada con el antihelmíntico veterinario levamisol.[6] Se encontró levamisol en todos los casos de toxicología positivos a cocaína informados por un importante laboratorio forense.[7] La DEA informa que se ha identificado levamisol en cocaína incautada en áreas geográficas muy distantes entre sí, desde Nueva York hasta Illinois, Florida, Kansas y Missouri, así como en incautaciones de drogas en Sudamérica y en muestras forenses en el Reino Unido.[8] El levamisol aumenta los niveles de dopamina en las mismas áreas del cerebro que la cocaína, lo que posiblemente explique su ubicuidad actual.[6]
Otros adulterantes pueden incluir quinina, talco (es decir, silicato de magnesio), ácido ascórbico, ácido bórico, tiza, detergente para ropa, ablandador de carne, laxantes, yeso de París, almidón de maíz y lactosa.

Fisiopatología

A.Disritmia
Sin recaptación presináptica, la acción de un neurotransmisor sobre sus receptores se mantiene. Los efectos de las catecolaminas endógenas se potencian, lo que produce taquicardia, hipertensión, vasoconstricción y aumento del consumo de oxígeno del miocardio. Aunque las taquiarritmias relacionadas con la cocaína son resultado principalmente de aumentos en los niveles de catecolaminas, las propiedades anestésicas locales de la cocaína pueden perjudicar la conducción de impulsos en el ventrículo, lo que proporciona un sustrato para las disritmias ventriculares reentrantes.
Los efectos cardiovasculares son resultado principalmente de acciones directas sobre el corazón y secundariamente de efectos sobre el SNC. La estimulación adrenérgica central y periférica es resultado de la inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina en las terminaciones nerviosas simpáticas preganglionares. Al impedir la recaptación de catecolaminas en las terminales presinápticas, la cocaína hace que las catecolaminas se acumulen en las membranas postsinápticas.
En un estudio, 48 mg de cocaína duplicaron los niveles circulantes de norepinefrina (de 420 pg/ml a 900 pg/ml).[9] Sin embargo, la mayoría de las muertes por arritmias relacionadas con la cocaína ocurren en pacientes con niveles bajos o moderados de consumo de cocaína. Este hallazgo sugiere que el mecanismo de muerte puede ser diferente en los consumidores de cocaína a largo plazo, en quienes la muerte súbita es más probablemente la consecuencia de los efectos adrenérgicos y la toxicidad a largo plazo de las catecolaminas.
En estudios con ratas, el consumo a largo plazo aumentó notablemente el contenido de norepinefrina del ventrículo izquierdo. Esto sugiere teóricamente que los consumidores de cocaína a largo plazo podrían tener un mayor riesgo de arritmia maligna si el exceso de norepinefrina también se acumula en el ventrículo izquierdo humano. Cabe destacar que, en coincidencia con el aumento de la concentración de catecolaminas ventriculares, se redujo la tasa de síntesis de catecolaminas, lo que refleja los intentos fisiológicos de disminuir el tono simpático secundario a la estimulación crónica con cocaína.
Las alteraciones en la histología cardíaca pueden producir un sustrato anatómico arritmogénico. Independientemente de la enfermedad de la arteria coronaria o el infarto de miocardio clínicamente documentado, el consumo de cocaína puede inducir focos dispersos de miocarditis, fibrosis microfocal y necrosis de la banda de contracción, cuya gravedad se correlaciona con las concentraciones séricas y urinarias de cocaína. Aunque son comunes en los corazones de los abusadores de cocaína y otros estimulantes, estos hallazgos se encuentran solo en una minoría de los corazones examinados.
Otras afecciones que proporcionan un sustrato anatómico arritmogénico incluyen las vías accesorias que resultan en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y el agrandamiento del ventrículo izquierdo.
En pacientes con un sustrato anatómico arritmogénico, incluso niveles bajos de cocaína pueden causar taquiarritmias. En un estudio de 19 personas que habían sobrevivido a un paro cardíaco relacionado con la cocaína, 8 sufrieron un paro asistólico (5 debido a una sobredosis masiva) y los 11 restantes sufrieron un paro como resultado de una fibrilación ventricular (FV). De este último grupo, todos tenían un sustrato anatómico para la arritmia: 2 pacientes tenían un infarto de miocardio, 3 tenían síndrome de WPW y 6 tenían hipertrofia ventricular izquierda o miocardiopatía. En pruebas electrofisiológicas posteriores, varios pacientes tenían arritmias, que se indujeron solo después de haber recibido cocaína.[9]
La conducción eléctrica normal puede verse alterada en la cardiomegalia, que se puede observar con el consumo crónico de cocaína. Los estudios en ratas han demostrado que la cocaína causa cambios genéticos en los miocitos cardíacos. La sobrecarga hemodinámica da como resultado la producción de altos niveles de factor natriurético auricular (ANF). Se pudieron medir niveles aumentados de ARNm que codifica para ANF dentro de las 4 horas posteriores a la inyección de 40 mg/kg de cocaína en ratas. Cuando se administró esa misma dosis a ratas durante 28 días, los niveles de ARNm que codifica colágeno y miosina de cadena pesada aumentaron, y la masa del ventrículo izquierdo aumentó en un 20%. El aumento de la producción de colágeno y el aumento de la masa del ventrículo izquierdo son factores de riesgo independientes de muerte súbita.
También se observaron hallazgos similares en humanos. Los corazones de los consumidores de cocaína son un 10% más pesados ​​que los de los no consumidores. En un estudio de 200 pacientes asintomáticos en un programa de rehabilitación que habían consumido cocaína a largo plazo, un tercio tenía un voltaje QRS aumentado, indicativo de agrandamiento del ventrículo izquierdo. Otro estudio de pacientes asintomáticos en rehabilitación reveló que más del 40% tenía un aumento de la masa del ventrículo izquierdo demostrable ecocardiográficamente.[9]
En un estudio de autopsia realizado por Darke, Kay y Duflou (2006) se compararon las patologías cardiovascular y cerebrovascular en fallecidos por toxicidad de cocaína, toxicidad de opioides y aquellos que murieron por ahorcamiento y que dieron negativo toxicológicamente para cocaína u opioides.[10] Al controlar el género, los efectos de la edad y el índice de masa corporal (IMC), se encontró que 1 de cada 7 consumidores de cocaína tenía hipertrofia ventricular izquierda, dos veces y media más probabilidades de que se hiciera un diagnóstico patológico de este tipo en cualquiera de los grupos de comparación. En pacientes con agrandamiento del corazón debido a la exposición prolongada a altos niveles de cocaína, incluso niveles bajos de cocaína pueden ser letales.
La cocaína también tiene efectos cardiotóxicos directos similares a la quinidina, que causan un retraso de la conducción intraventricular, como se refleja en el ensanchamiento del QRS y la prolongación del segmento QT. En dosis elevadas, el bloqueo de los canales rápidos de sodio prolonga la pendiente de la fase 0 del potencial de acción cardiaco, lo que puede producir una respuesta inotrópica negativa, bradicardia y, a menudo como precursor de la muerte, hipotensión por disminución de la contractilidad y arritmia.
Cuando los niveles de cocaína en sangre son elevados, como los que se observan en un consumidor de cocaína que se ha drogado en el cuerpo cuando se rompe un paquete de cocaína, o en un consumidor compulsivo con un gran suministro de cocaína, los efectos estabilizadores de la membrana de la cocaína pueden causar un paro cardíaco por asistolia. En tales casos, los niveles en sangre pueden superar los 50.000 ng/ml. El paro cardíaco es incluso más probable si el paciente también ha consumido alcohol, con la consiguiente producción de cocaetileno. La tolerancia a los efectos euforizantes de la cocaína se desarrolla rápidamente, pero no a sus efectos anestésicos locales de estabilización de la membrana. B. Infarto de miocardio y síndromes coronarios agudos
B. MI and Acute Coronary Syndromes
Un estudio representativo a nivel nacional de 10.085 adultos estadounidenses de 18 a 45 años de edad realizado en 2001 encontró que el consumo regular de cocaína se asociaba con una mayor probabilidad de infarto de miocardio. Aproximadamente 1 de cada 4 infartos de miocardio no fatales se atribuía al consumo frecuente de cocaína (definido en este estudio como >10 consumos a lo largo de la vida).[11]
Los pacientes con infarto de miocardio relacionado con la cocaína suelen tener lesiones ateroscleróticas fijas. La cocaína puede inducir un aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, lo que produce un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. Los requisitos metabólicos adicionales pueden convertir una obstrucción asintomática en una de importancia clínica.
Existen pruebas sustanciales de que el consumo de cocaína provoca una aterosclerosis coronaria acelerada. Según un estudio de 1995 sobre muertes por traumatismos entre hombres con una edad media de 34 años y un hallazgo incidental de metabolitos de cocaína, el 25% tenía lesiones en 2 o más vasos, y el 19% tenía enfermedad en 3-4 vasos. De los sujetos de control, sólo el 6% tenía enfermedad en 2 vasos, y ninguno tenía enfermedad en 3 o 4 vasos. En otro estudio de 22 consumidores de cocaína a largo plazo con una edad media de 32 años, todos los cuales murieron de repente con niveles séricos detectables de cocaína, se encontró un estrechamiento grave de más del 75% del área transversal en 1 o más arterias coronarias en el 36% de los pacientes.[9]
Hollander y Hoffman revisaron y analizaron la literatura de 91 pacientes con infarto de miocardio inducido por cocaína. El cateterismo cardíaco en 54 pacientes demostró que el 31% tenía una aterosclerosis coronaria significativa. En otra revisión de los registros de los médicos forenses, 495 pacientes fallecidos tenían hallazgos toxicológicos positivos de cocaína; 6 de ellos, cuya edad media era de 29 años, tenían un infarto de miocardio con oclusión trombótica total que afectaba principalmente a la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Todos los pacientes tenían una aterosclerosis coronaria significativa, y el 83% tenía lesiones que causaban una estenosis luminal de más del 75% del área de sección transversal en uno o más vasos.
De los pacientes revisados ​​por Hollander y Hoffman, el 24% tenía una oclusión trombótica en ausencia de enfermedad coronaria clínicamente significativa.[12] El efecto de la cocaína de aumentar los niveles de activador del plasminógeno plasmático mejora la formación de coágulos. Además, la cocaína activa las plaquetas tanto directa como indirectamente por medio de un aumento de la agregación plaquetaria mediado por alfa-adrenérgicos.
La cocaína aumenta la producción de endotelina, un potente vasoconstrictor, y al mismo tiempo disminuye la producción de óxido nitroso, un potente vasodilatador. Como resultado de la estimulación alfa-adrenérgica, la cocaína puede ejercer un efecto vasoconstrictor directo al aumentar la entrada de calcio a través de las membranas de las células endoteliales. Estos factores pueden producir espasmo de la arteria coronaria. Aunque esto puede ocurrir incluso en pacientes que no tienen una enfermedad coronaria importante, el espasmo es más pronunciado en las partes de la arteria coronaria que ya están estrechas. Por lo tanto, en pacientes que sí tienen una obstrucción de alto grado, incluidos aquellos cuyas estenosis eran previamente asintomáticas, el espasmo de la arteria coronaria de grado incluso modesto puede tener consecuencias devastadoras.
En las arterias coronarias sanas, las células endoteliales liberan factor relajante derivado del endotelio (EDRF) y prostaciclina, que interactúan sinérgicamente para relajar el músculo liso vascular e inhibir la adhesión y agregación plaquetaria. La aterosclerosis leve y la hipercolesterolemia alteran la vasodilatación mediada por el endotelio en las arterias coronarias, y los estudios en animales sugieren que la disfunción endotelial predispone a una persona a la vasoconstricción y al espasmo arterial. También se ha demostrado hipersensibilidad a los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas en humanos con disfunción endotelial. Por lo tanto, las personas con enfermedad coronaria leve que consumen cocaína pueden estar predispuestas a sufrir espasmo vascular oclusivo en el lugar de las lesiones ateroscleróticas tempranas.
La combinación de hiperplasia de la íntima, aterosclerosis acelerada y disfunción endotelial crea un entorno protrombótico.
La cocaína también potencia la producción de tromboxano plaquetario y disminuye la producción de proteína C y antitrombina III, así como la producción y liberación de prostaciclina. Las plaquetas agregadas son una fuente importante de serotonina. En pacientes con endotelio disfuncional, la serotonina causa una vasoconstricción intensa debido a sus efectos no opuestos sobre el músculo liso vascular.
El uso crónico parece agotar las reservas de dopamina en las terminales nerviosas periféricas. En pacientes que se someten a la abstinencia de la cocaína, más de un tercio tiene episodios frecuentes de elevación del segmento ST (similar a la angina variante), como se documenta en el monitoreo Holter. La inhibición de la vasodilatación coronaria mediada por dopamina secundaria al agotamiento de dopamina se ha propuesto como la causa hipotética.
Los pacientes con dolor torácico isquémico relacionado con la cocaína, incluso aquellos que han tenido infartos de miocardio, tienden a mejorar después de dejar de consumir cocaína.
Los efectos de la cocaína en el corazón también incluyen La miocarditis puede ser cinco veces más común entre los consumidores de cocaína que en los sujetos de control. La miocarditis puede ser el resultado de una lesión microvascular y es un hallazgo común en las autopsias de pacientes que mueren por toxicidad de la cocaína. Se desconocen los mecanismos que producen estos efectos, pero las hipótesis incluyen un efecto directo sobre la actividad linfocítica, citotoxicidad de las células miocárdicas secundaria a un aumento de la actividad de las células asesinas naturales, reacciones de hipersensibilidad (sugeridas por el infiltrado eosinofílico) e inducción de miocarditis focal por la administración de catecolaminas.
La cocaína causa un efecto inotrópico negativo directo sobre el músculo cardíaco, lo que resulta en una miocardiopatía tóxica transitoria. En una serie pequeña, 8 de 10 sujetos que consumieron cocaína a largo plazo tenían dolor torácico sin infarto de miocardio, pero fracciones de eyección del ventrículo izquierdo inferiores al 50%. En un informe de caso, Jouriles describe a una mujer de 35 años con hipotensión, convulsiones e hipoxemia que tenía una fracción de eyección del 10% después de fumar crack.[13].
C. Efectos neurológicos
Los consumidores de cocaína tienen un riesgo 14 veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico en comparación con los controles emparejados. En el estudio de Darke, Kaye y Duflou, se observó aterosclerosis de la vasculatura basal del cerebro en aproximadamente el 10% de los casos de toxicidad por cocaína sometidos a autopsia, frente a menos del 1% observado en cualquiera de los grupos de comparación.[10]
La cocaína actúa como un estimulante del SNC al inhibir la recaptación presináptica de norepinefrina, dopamina y serotonina. También provoca la liberación de epinefrina por las glándulas suprarrenales. La intensidad y la duración de los efectos estimulantes de la cocaína están mediadas por la velocidad a la que aumentan los niveles de cocaína en sangre (una función de la vía de administración) (véase la Tabla 1) y el pico de los niveles en sangre.
La cocaína puede causar convulsiones tónicas y clónicas generalizadas, así como convulsiones focales. Se ha propuesto como causa la intensa estimulación de los receptores sigma y muscarínicos por la cocaína y el aumento de la concentración sináptica de serotonina. La cocaína reduce el umbral de las convulsiones y puede producir un efecto de activación neuronal que promueve las convulsiones.
La frecuencia de las convulsiones varía entre el 1 y el 29%, lo que quizás refleje variaciones en el uso y el uso concurrente de otras drogas. De 474 pacientes con complicaciones médicas por abuso de cocaína, el 8% experimentó convulsiones por primera vez y, de estos, el 85% tuvo convulsiones durante la administración de la droga.
Las convulsiones asociadas a la cocaína ocurren en usuarios inexpertos y entre usuarios a largo plazo. Las convulsiones son más frecuentemente tónico-clónicas únicas y se resuelven sin intervención. Sin embargo, pueden ocurrir. La primera etapa del estado epiléptico se manifiesta por convulsiones tónico-clónicas generalizadas asociadas con hipertensión, hiperpirexia y diaforesis. Después de aproximadamente 30 minutos, puede ocurrir la segunda etapa, en la que falla la autorregulación cerebral, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y se produce hipotensión sistémica. Durante esta fase, las únicas manifestaciones clínicas pueden ser espasmos menores, aunque la actividad convulsiva eléctrica cerebral continúa.
Los fármacos que aumentan la dopamina intrasináptica cambian la densidad y la sensibilidad de los receptores de dopamina, con diferentes efectos en diferentes subtipos de receptores en diferentes áreas del cerebro.[14] El delirio excitado, la rabdomiólisis asociada a la cocaína (CAR) y el síndrome neuroléptico maligno (NMS) comparten muchas características comunes que pueden explicarse por una función dopaminérgica aberrante.
El consumo de cocaína a largo plazo disminuye la densidad de los receptores de dopamina-1 (D1) en todos los centros de recompensa del cuerpo estriatal, pero no afecta la cantidad de receptores de dopamina-2 (D2). El antagonismo de la función dopaminérgica nigroestriatal puede causar disfunción motora extrapiramidal, incluyendo reacciones distónicas, bradicinesia, acinesia, acatisia, seudoparkinsonismo y catalepsia. Los agentes neurolépticos son los principales medicamentos que causan reacciones distónicas mediante su bloqueo de los receptores de dopamina en las vías nigroestriatales. La cocaína puede aumentar el riesgo de distonías inducidas por neurolépticos, un problema agravado por la comercialización callejera de sustancias, como el haloperidol, vendidas como cocaína.
Con el tiempo, el uso continuado puede resultar en el agotamiento de la dopamina. Por lo tanto, la cocaína puede ser una causa independiente de reacciones distónicas. Dos eventos bioquímicos, el bloqueo del receptor de dopamina por neurolépticos y el agotamiento de dopamina por cocaína, resultan en el mismo efecto, es decir, la ausencia de dopamina fisiológica en el área nigroestriatal del cerebro. Estos eventos pueden representar la base fisiopatológica de las distonías asociadas a la cocaína. Se ha sugerido que la exposición intrauterina a la cocaína es una causa de distonía en los bebés.
D. Delirio agitado (excitado)
Los pacientes que presentan delirio agitado, también conocido como delirio excitado, tienen un alto riesgo de muerte súbita, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%.[15] El delirio agitado es una presentación común en pacientes que mueren por intoxicación por cocaína. De las muertes asociadas a la cocaína investigadas por el Departamento del Médico Forense del Condado Metropolitano de Dade, Florida, entre 1979 y 1990, el delirio excitado fue el evento terminal en aproximadamente 1 de cada 6 muertes. Los pacientes con delirio excitado tuvieron un inicio inmediato de comportamiento extraño y violento, que incluía agresión, combatividad, hiperactividad, hipertermia, paranoia extrema, fuerza inesperada y/o gritos incoherentes. Todos estos fueron seguidos por un paro cardiorrespiratorio.[14]
Aunque el peso del corazón, la hipertrofia ventricular y el infarto de miocardio previo no son factores de riesgo, los atracones repetidos de cocaína se asocian con un delirio excitado mortal, y se ha propuesto un efecto de encendido como mecanismo.[16] Sin embargo, no se ha determinado la frecuencia de uso que aumenta el riesgo. Las personas con delirio excitado pueden ser más sensibles a los efectos potencialmente mortales de los picos de catecolaminas que otros consumidores de cocaína. El delirio excitado parece ser generado por el aumento de las concentraciones intrasinápticas de dopamina resultantes de un defecto en la regulación del transportador de dopamina. Los sitios de reconocimiento de la cocaína en el transportador de dopamina estriatal están aumentados en los consumidores sin delirio excitado en comparación con los controles sin droga. Las personas que mueren de delirio excitado no tienen dicho aumento; por lo tanto, pueden tener problemas para eliminar la dopamina de las sinapsis, una condición que puede resultar fácilmente en agitación y delirio.
La hipertermia, que también puede ser causada por la regulación negativa de los receptores de dopamina, aumenta la incidencia del delirio excitado mortal. La muerte por delirio excitado es más frecuente en los meses de verano que en otras épocas (55% frente al 33% de otras muertes accidentales por intoxicación por cocaína); por lo tanto, la temperatura y la humedad ambiente elevadas pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la hipertermia. Un factor de riesgo independiente del delirio excitado mortal es un índice de masa corporal (peso en kilogramos/altura en metros cuadrados) en los 3 cuartiles superiores, y el riesgo parece aumentar después de superar un umbral en lugar de hacerlo en función de la dosis.
Las sujeciones también se han implicado como un factor contribuyente, en particular cuando el paciente está boca abajo. La muerte súbita que se produce durante la sujeción boca abajo de una persona con delirio excitado parece estar inducida por una combinación de al menos 3 factores que aumentan la demanda de oxígeno y disminuyen el suministro de oxígeno:
* El estado psiquiátrico o inducido por fármacos del delirio agitado junto con la confrontación con la policía genera estrés de
   catecolaminas  en el corazón.
* La hiperactividad asociada con el delirio excitado junto con la lucha contra la policía y/o las sujeciones aumenta la demanda de oxígeno
   en el corazón y los pulmones.
* La posición atada perjudica la respiración al inhibir el movimiento de la pared torácica y del diafragma.
E. Hipertermia
La desregulación de la temperatura también es un problema en la intoxicación por cocaína, como demostraron Callaway y Clark, quienes informaron que los pacientes presentaban temperaturas rectales de hasta 45,6 °C.[17] La ​​hipertermia es un marcador de toxicidad grave y se asocia con una serie de complicaciones, como insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, acidosis, lesión hepática y rabdomiólisis.
Debido a que la dopamina desempeña un papel en la regulación de la temperatura corporal central, el aumento de la neurotransmisión dopaminérgica puede contribuir a la hipertermia inducida por psicoestimulantes en los consumidores de cocaína, incluidos aquellos con delirio excitado.
Los receptores D2 están involucrados en procesos que disminuyen la temperatura central. El número de receptores D2 en los centros reguladores de la temperatura del hipotálamo se reduce sustancialmente en personas con delirio excitado. Estas disminuciones en los receptores D2 conducen a aumentos sin oposición en la temperatura mediados por los receptores D1, que no se ven afectados en individuos que mueren por delirio excitado. Ruttenber et al. plantean la hipótesis de que la hipertermia puede ser resultado de una actividad muscular intensa en un entorno de temperatura ambiente cálida y, tal vez, humedad, en combinación con una termorregulación aberrante en el hipotálamo y el sistema mesolímbico.[14] El antagonismo de los receptores de catecolaminas centrales y periféricos puede ser necesario para proteger contra la hipertermia inducida por psicoestimulantes, ya que las catecolaminas liberadas periféricamente pueden estimular directamente los músculos u otros tejidos termogénicos.
Las convulsiones inducidas por cocaína también pueden contribuir a la hipertermia, aunque la cocaína puede inducir hipertermia en ausencia de convulsiones. En estudios con animales, la hipertermia fue el parámetro más significativo en la letalidad de la infusión continua de cocaína.
La agitación secundaria a la intoxicación o la abstinencia aumenta la actividad motora, lo que aumenta la producción de calor. Las necesidades de volumen del paciente aumentan así y, cuando no se satisfacen, conducen a una disminución de la perfusión renal. La producción de calor también puede contribuir a un aumento de la degradación muscular, lo que resulta en mioglobinuria. La mioglobinuria, junto con la disminución de la perfusión renal, causa necrosis tubular aguda.
F. Rabdomiólisis
La excitación, el delirio y la hipertermia preceden con frecuencia a la aparición de la CAR. Si el delirio excitado y la CAR tienen una causa similar, el espectro de gravedad varía desde la rabdomiólisis sin delirio excitado ni hipertermia hasta diversas combinaciones de estas tres afecciones.
El consumo de cocaína a largo plazo, en lugar del consumo a corto plazo, es responsable de los cambios persistentes en la función dopaminérgica que ponen a los consumidores en riesgo de sufrir delirio excitado y CAR. Se observan elevaciones en los niveles de enzimas musculares en personas asintomáticas que consumen cocaína a largo plazo y en personas con esquizofrenia no tratadas. Esta evidencia respalda la hipótesis de que las alteraciones crónicas en la función dopaminérgica pueden afectar la fisiología del músculo esquelético.
G. Acidemia
La acidemia se observa en una toxicidad clínicamente significativa y puede desempeñar un papel importante en la muerte relacionada con la cocaína. En estudios experimentales, el aporte de calcio a los miofilamentos disminuye y las proteínas contráctiles se vuelven menos sensibles en presencia de un pH intracelular reducido, lo que da como resultado una depresión de la contractilidad miocárdica.
La acidosis también potencia las arritmias mediante anomalías de repolarización y despolarización que conducen a estados de reexcitación.
A medida que disminuye el pH, el calcio se libera espontáneamente del retículo sarcoplásmico, lo que da como resultado una corriente despolarizante transitoria que puede precipitar arritmias durante la diástole. Además, la acidosis disminuye la conductancia entre las uniones en hendidura de las células cardíacas, lo que ralentiza la propagación del potencial de acción.
En presencia de cocaína, que disminuye la conductancia del sodio, puede producirse una reducción grave de la velocidad de conducción, lo que aumenta la probabilidad de producción de arritmias mediante la excitación por reentrada.

Mortalidad y morbilidad

DAWN monitorea las muertes reportadas por médicos forenses en 40 áreas metropolitanas de los Estados Unidos. La cocaína fue la sustancia más frecuentemente reportada asociada con muertes por abuso o uso indebido de drogas en los datos de DAWN ME/C para 2003.[20]
La cocaína se reportó en el 39% de esas muertes por drogas, con un rango de 8-70% en varias áreas. En el 75% de las muertes asociadas con la cocaína, estaban involucradas una o más drogas.
Las secuelas de la inyección intravenosa pueden causar morbilidad. Un "tiro de bolsillo" es un intento de inyección en la vena yugular interna dirigiendo la aguja hacia la depresión en el cuello superior a la clavícula y lateral al esternocleidomastoideo. Tales intentos pueden lacerar la pleura apical y/o la vasculatura, resultando en neumotórax, hemotórax o hidroneumotórax. Esto suele observarse en el lado izquierdo, ya que la mayoría de las personas tienen predominio de la mano derecha y les resulta más fácil intentar la inyección en el lado izquierdo del cuello.
La inyección intravenosa puede causar aneurisma o pseudoaneurisma de venas o arterias centrales, y la ruptura puede dar lugar a hemorragia intratorácica o intraabdominal, obstrucción vascular y fístulas arteriovenosas. Puede desarrollarse una angiítis necrosante similar a la periarteritis nodosa, frecuentemente con efectos graves sobre los riñones, como formación de microaneurismas, estenosis segmentarias y trombosis. El resultado es hipertensión grave e insuficiencia renal oligúrica. Pueden producirse lesiones similares en el intestino delgado, el hígado o el páncreas.
Otras secuelas que pueden observarse con el uso intravenoso de drogas incluyen SIDA, tromboflebitis, celulitis, abscesos, hepatitis viral e inducida por talco, endocarditis bacteriana subaguda (EBS), embolia pulmonar por partículas extrañas, tétanos, malaria y fiebre del algodón.
Desde 1988, los episodios relacionados con la cocaína casi se han triplicado entre las personas mayores de 35 años. En 1994-1996, el número de visitas a urgencias relacionadas con la cocaína registradas entre personas mayores de 35 años aumentó un 21%. En ese mismo período, no se encontraron diferencias significativas en ningún otro grupo de edad. Se desconocen las razones de este aumento. Sin embargo, es posible que las personas mayores busquen atención de urgencias por problemas relacionados con las drogas con más frecuencia que antes, o que visiten los servicios de urgencias con más frecuencia que en el pasado porque el envejecimiento aumenta su susceptibilidad a una amplia variedad de problemas de salud que se ven exacerbados por el consumo de drogas, en particular el consumo prolongado y sus efectos acumulativos. En un estudio publicado por Hollander et al., la frecuencia de positividad para cocaína en pacientes de 41 a 50 años fue del 18%. De los pacientes de 51 a 60 años, el 3% tuvo resultados positivos para cocaína. La prevalencia del consumo de cocaína en personas mayores fue significativamente mayor que la esperada en encuestas de población.[21] Los pacientes mayores tienen mayor riesgo de isquemia miocárdica causada por cocaína. Interrogar a los pacientes de todos los grupos de edad sobre su consumo de cocaína.
La edad avanzada no excluye la cocaína como causa de la presentación de emergencia de un paciente, como lo demuestra la muerte de Ike Turner. El médico forense atribuyó la muerte del músico de 76 años a una toxicidad aguda por cocaína.
Sospechar el consumo de cocaína en pacientes, especialmente pacientes jóvenes, con estado mental alterado, convulsiones de nueva aparición, hipertensión, dolor torácico, isquemia o infarto de miocardio, disnea, hemorragia intracraneal, epistaxis o enfermedad psiquiátrica. Preste especial atención a la evaluación de los signos vitales y a un examen detallado de los sistemas cardíaco, pulmonar y neurológico, como se indica a continuación.
El trauma está asociado con el consumo de cocaína. La cocaína puede causar agitación, paranoia, distracción, percepción distorsionada y depresión. Todos estos factores pueden aumentar la probabilidad de violencia, suicidio o lesiones accidentales. Cuando se combina la cocaína con alcohol, la frecuencia de las presentaciones de DE es sustancialmente mayor que cuando se consume cocaína sola.

Historia clínica médica

Los factores que se abordan a continuación se centran en el consumo de drogas y complementan los elementos de la entrevista de historia clínica estándar. Se indica una historia de consumo de drogas en todos los pacientes, aunque con demasiada frecuencia no se obtiene;[23] debe ser particularmente completa en aquellos que presentan reacciones a medicamentos, ansiedad aguda u otros problemas psicológicos, así como en aquellos con síntomas cardiovasculares, pulmonares o neurológicos agudos. Si el paciente está confundido o no responde, pregunte a los familiares, amigos o testigos sobre actividades previas y convulsiones o síncope. Esto es crucial, especialmente si los pacientes llevan cocaína en su cuerpo, porque a menudo no tienen estigmas de abuso de drogas.
La historia de la enfermedad actual se puede determinar de la siguiente manera:
* ¿Qué droga se consumió?
* ¿Cuándo se consumió la sustancia y durante cuánto tiempo se consumió? ¿Cuál es la tolerancia, la tolerancia cruzada y la tolerancia
    inversa del paciente? ¿Hay evidencia de un síndrome de abstinencia?
* ¿Cuál fue la cantidad total de cocaína consumida? ¿Cómo se compara esto con la cantidad que se consume generalmente? ¿Cuánto tiempo después del consumo de cocaína se notaron los síntomas?
* ¿Por qué vía se consumió? ¿Durante cuánto tiempo se ha utilizado esta vía?
*¿Tiene el paciente síntomas como dolor (p. ej., en el pecho, abdominal), disnea, alteración de la sensibilidad táctil (p. ej., efecto de la
  cocaína, signo de Magnan) o alucinaciones (p. ej., alucinación diliputiense, luces de halo alrededor de los objetos)? ¿Se notificó alteración
  del estado mental o convulsiones?
* ¿Está embarazada la paciente (p. ej., disminución de la colinesterasa plasmática)?
* ¿Es la paciente víctima de violencia doméstica? (El abuso de sustancias puede desarrollarse o empeorar como resultado de la violencia
   doméstica. En consecuencia, es adecuado considerar la violencia doméstica al evaluar a un paciente por intoxicación alcohólica o
   toxicidad y sobredosis de drogas).
* ¿El efecto de la cocaína aumenta como consecuencia de una enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca congestiva? ¿Hay evidencia de
   infarto de miocardio o enfermedad de la arteria coronaria? ¿Hay evidencia de un sustrato disritmogénico (p. ej., miocarditis,
   miocardiopatía, WPW)?
* Al considerar la extensión de la revisión de sistemas (ROS), tenga en cuenta la amplia gama de sistemas orgánicos que la cocaína y sus
   vías de administración pueden afectar.
* ¿Cuál es el consumo diario promedio del paciente? ¿Cuáles son sus antecedentes de consumo de cocaína y otras drogas? (El mecanismo
   de fatalidad difiere para los consumidores de cocaína a largo plazo).
* ¿El paciente consume tabaco (es decir, tiene un mayor riesgo de aterosclerosis y vasoespasmo coronario)? ¿Cuántos paquetes fuma el
   paciente por día?
* ¿El paciente consume alcohol (es decir, es posible la formación de cocaetileno)? Si es así, ¿bebió el paciente antes o durante el consumo 
   de cocaína? ¿Cuánto alcohol consumió?
* ¿Qué otras sustancias consumió? ¿Cuánto consumió? ¿Qué vía de consumo utilizó?
* ¿Tiene el paciente alguna otra adicción a las drogas? ¿Tomó alguna combinación de drogas o tomó drogas para aumentar, prolongar o
   disminuir los efectos de la cocaína?
* ¿Podrían los medicamentos que toma el paciente potenciar los efectos de la cocaína? ¿El paciente está en abstinencia?
* ¿Qué motivó la visita al servicio de urgencias? Los datos de DAWN para 1998 reflejan los motivos de las visitas al servicio de urgencias
   relacionadas con la cocaína: reacción inesperada (21,9%), sobredosis (15,1%), efectos crónicos (13,8%), lesión accidental (4,9%),
   abstinencia (3,2%)
* ¿El paciente desea ayuda para afrontar el consumo de cocaína? Los datos de DAWN de 2004 indicaron que el 46% de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias lo hicieron para desintoxicarse.[2]
A. Diagnóstico diferencial
La sobredosis de cocaína puede parecerse a: síndrome serotoninérgico, toxicidad por litio, toxicidad por antidepresivos cíclicos, síndrome neuroléptico maligno (SNM), tormenta tiroidea y otros estados hiperadrenérgicos.
Considere el diagnóstico en consumidores de cocaína que presentan letargo o hallazgos cerebelosos. Los signos de toxicidad por fenitoína se correlacionan con los niveles séricos e incluyen nistagmo, ataxia, disartria, letargo, hipotensión y coma.
B. Signos vitales y presentación general
Aunque se informa que la bradicardia es un efecto inicial, la presentación clásica de un paciente bajo la influencia de la cocaína es taquicardia e hipertensión. Aunque el aumento inicial de la frecuencia cardíaca y la presión arterial (PA) dependen de la dosis, la meseta de la frecuencia cardíaca y la PA puede ocurrir secundaria a una taquifilaxia aguda, incluso con concentraciones crecientes de cocaína sérica.[25]
Cuando Hollander y Hoffman revisaron la literatura sobre 91 pacientes con infarto agudo de miocardio inducido por cocaína, encontraron que tantos pacientes presentaban bradicardia como taquicardia, y un tercio eran hipertensos.
El consumo crónico de cocaína regula a la baja los receptores adrenérgicos y disminuye las reservas endógenas de catecolaminas en el corazón. Esto puede afectar la presentación del paciente, como se observó en un estudio de pacientes ingresados ​​en un servicio de traumatología. De 84 pacientes con una presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, el 45% tenía bradicardia relativa (frecuencia cardíaca < 100 lpm). Los datos toxicológicos se obtuvieron con poca frecuencia, pero cuando se determinaron, demostraron que la cocaína se informó con mayor frecuencia en pacientes con bradicardia (76%) que en aquellos con taquicardia (26%).
La ​​piel del paciente puede estar fría y húmeda aunque el paciente esté hipertérmico; por lo tanto, es aconsejable obtener una temperatura rectal. C. Hallazgos respiratorios
Como se informa en la literatura, la principal queja pulmonar aguda asociada con el consumo de cocaína es la tos con esputo negro (44% de los pacientes). El dolor torácico es secundario y afecta al 38% (pleuresía en el 64% de los pacientes con dolor). De los pacientes con asma de reciente aparición que acuden a los grandes servicios de urgencias urbanos, el 36,4% presenta un análisis de orina positivo para cocaína (en comparación con el 13,6% de los pacientes de control sin asma). La hemoptisis representa el 25% de las quejas pulmonares, resultado de la constricción pulmonar y bronquial y la isquemia que da lugar a hemorragia intersticial y alveolar.
El "pulmón del crack", un síndrome que suele aparecer entre 1 y 48 horas después de fumar cocaína, es una neumonitis por hipersensibilidad. Consiste en una constelación de dolor torácico, tos con hemoptisis, disnea, broncoespasmo, prurito, fiebre, infiltrados alveolares difusos sin derrames y eosinofilia pulmonar y sistémica.
El barotrauma, como el neumotórax y el neumomediastino, puede ser resultado de fumar o inhalar cocaína y luego realizar una maniobra de Valsalva prolongada para aumentar el efecto de la droga, o de toser contra una glotis cerrada. El aumento de la presión en las vías respiratorias rompe una ampolla alveolar y el aire libre diseca a lo largo de vías peribronquiales hacia el mediastino y las cavidades pleurales.
Se desconoce la incidencia de las molestias respiratorias en las personas que consumen cocaína. Las siguientes reacciones tóxicas respiratorias se han reportado en asociación con el consumo de cocaína:
• Barotrauma (p. ej., neumotórax, neumopericardio, neumomediastino)
• Hemorragia o infarto pulmonar
• Hemorragia alveolar difusa
• Edema pulmonar
• Sibilancias secundarias a constricción muscular bronquial
• Irritación de las vías respiratorias por daño a las células epiteliales bronquiales y estimulación de los receptores vagales, lo que induce
   broncoespasmo y exacerba el asma
• Enfermedad pulmonar eosinofílica
• Infiltrados pulmonares transitorios recurrentes con eosinofilia periférica
• Neumonía intersticial difusa crónica con fibrosis leve
• Efectos estimulantes del SNC (p. ej., edema pulmonar neurogénico, depresión respiratoria en caso de sobredosis o estado postictal,
  respuesta hipóxica anormal en bebés de madres que abusan de la cocaína, síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) e hipertensión
  pulmonar)
• Pulmón de crack o infiltrados pulmonares transitorios
• Tabique nasal perforación y/o aspiración
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
• Granulomatosis
• Sinusitis
• Epiglotitis
• Bronquitis
• Granulomas de celulosa en el pulmón
• Enfisema panlobulillar
• Aspiración de aguja u otro cuerpo extraño
• Acumulación alveolar de material carbonoso
• Quemaduras de las vías respiratorias o estenosis traqueal
• Taquipnea, respiración irregular
• Paro respiratorio
• Lesión pulmonar aguda (edema pulmonar no cardiogénico [aumento de la permeabilidad])
D. Hallazgos en ojos, nariz, boca y garganta
Los signos incluyen midriasis reactiva, nistagmo (generalmente vertical, pero puede ser bidireccional), epistaxis, mucosa atrófica, septos nasales ulcerados, perforaciones, inflamación aguda o cicatrización de la lengua, epiglotis, cuerdas vocales y tráquea.
Hoffman y Reimer enumeran una variedad de complicaciones oftalmológicas por el consumo de cocaína[29]:
• Vasculitis cerebral asociada a la cocaína, que puede producir una disminución gradual de la agudeza visual o ceguera aguda
• Oclusión de la arteria central de la retina
• Visión borrosa
• Endoftalmitis por infección sistémica o local
• Granuloma por cuerpo extraño
• Embolización por cuerpo extraño
• Neuropatía óptica, que resulta de la sinusitis crónica debido al consumo intranasal de cocaína y que se manifiesta como una disminución
  de la agudeza visual
• Ulceraciones corneales secundarias a la instilación directa de cocaína en el fórnix conjuntival y pérdida de visión causada por ulceración
  corneal inducida por crack debido a la irritación directa del humo, alteración epitelial inducida por cocaína y alteración mecánica repetida
  por el roce
• La tortícolis, el trismo y el laringoespasmo pueden poner en peligro las vías respiratorias. Pronóstico

Prognosis

El principal efecto de la cocaína, al igual que el etanol, sobre la mortalidad puede ser su asociación con homicidios, suicidios y colisiones de vehículos de motor. [27] En un estudio de 14.843 personas que resultaron heridas mortales en la ciudad de Nueva York durante 3 años, las lesiones mortales después del consumo de cocaína superaron a todas las muertes asociadas con otras causas en personas de 15 a 24 años. Aunque aproximadamente un tercio de las muertes asociadas con el consumo de cocaína fueron el resultado de sus efectos farmacológicos directos, dos tercios fueron el resultado de lesiones traumáticas.
El consumo de cocaína, determinado por la detección de su metabolito benzoilecgonina en la orina o la sangre, se encontró en el 26,7% de los pacientes mencionados anteriormente, y se detectó cocaína libre, lo que indica un consumo reciente, en el 18,3%. Se detectó etanol en&