LABORATORIO DE URGENCIAS

Pancreatitis Aguda

Paul G. Lankisch,MD; Minuti Apte, PhD; Peters Banks, MD

Up Date to: June 2017

Los casos de pancreatitis aguda representan más de 220.000 ingresos hospitalarios por año en los EE. UU.
La frecuencia de hospitalizaciones ha aumentado un 100 % en las últimas 2 décadas y se prevé que siga aumentando, probablemente en relación con la creciente epidemia de obesidad.3,5,6
La pancreatitis aguda sigue siendo un diagnóstico importante en medicina de urgencias.
Los médicos de urgencias a menudo se enfrentan al desafío del diagnóstico de pancreatitis aguda, y este artículo busca ofrecer pautas basadas en evidencia para el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA
La pancreatitis aguda se puede dividir en pancreatitis leve y grave:.
   A. La pancreatitis grave se define por la presencia de complicaciones locales (pseudoquistes, necrosis, absceso) o insuficiencia orgánica
       (insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar, shock).1,4,7,8
   B. La pancreatitis leve se presenta en aproximadamente el 80 % de los pacientes, es autolimitada y se resuelve sin complicaciones. El
       20% restante de los pacientes desarrolla pancreatitis grave.2,8,9
La mortalidad por pancreatitis en general es del 5%.1,3
La mortalidad por pancreatitis grave es del 14%-25%.2,8,10
La presencia de insuficiencia multiorgánica aumenta este valor al 47%.1,3,10
Aproximadamente la mitad de las muertes ocurren dentro de las 2 semanas como resultado de la insuficiencia multiorgánica, el resto ocurre en forma más tardía  por complicaciones de la infección.10

FISIOPATOLOGÍA
La pancreatitis aguda es causada por la activación inadecuada de la tripsina. Esto induce a una autodigestión pancreática y la activación de una variedad de enzimas digestivas.
En este proceso se liberan potentes mediadores inflamatorios locales, que generan  una disfunción de órganos extra pancreáticos, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia renal y la posibilidad que el paciente entre en shock.1,2,8
El factor desencadenante que produce la activación inadecuada de la tripsina varía según la etiología de la pancreatitis aguda. La pancreatitis biliar se desarrolla cuando un cálculo biliar se aloja en el conducto pancreático o en el colédoco, lo que provoca un aumento de la presión intraductal, reflujo biliar y activación de la tripsina.8,9
La pancreatitis idiopática es la tercera causa principal de pancreatitis aguda (después de la litiasis biliar y la enfermedad alcohólica) y cada vez se piensa más que se debe a la microlitiasis biliar.3,8,10
Otras etiologías de la pancreatitis aguda incluyen hipertrigliceridemia (niveles séricos superiores a 1000 mg/dl), pancreatitis inducida por fármacos, traumatismo, colangiopancreatografía retrógrada postendoscópica (CPRE), páncreas divisum, tumor e infección.8,10,11

FACTORES DE RIESGO
Los dos factores de riesgo más comunes e importantes para la pancreatitis aguda son:
   1) Cálculos biliares
   2) Consumo de alcohol.10
En los países desarrollados, la causa de la pancreatitis aguda es biliar en el 38% de los casos y el abuso de alcohol en el 38%. 36%.2,8,9
La pancreatitis por cálculos biliares es más probable que se desarrolle en pacientes mayores de 60 años y con cálculos biliares pequeños (menos de 5 mm o microlitiasis).4,10
Solo el 3,4% de los pacientes con colelitiasis desarrollan pancreatitis.10
El alcohol es un factor de riesgo dependiente de la dosis. Empieza a ser un tópico de importante consideración cuando se alnacnza un umbral de ingesta de 4-5 bebidas diarias. Incluso entre los pacientes con el mayor consumo de alcohol, el riesgo es solo del 2%-3%.6,10
El tabaquismo es otro factor de riesgo importante para la pancreatitis, y sus efectos son aditivos con el alcohol.3,6
Los pacientes con VIH tienen entre 35 y 800 veces más probabilidades de desarrollar pancreatitis aguda en comparación con una población sin VIH.10

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los pacientes suelen presentar la aparición rápida de dolor epigástrico intenso e incesante que se irradia a la espalda. El dolor abdominal epigástrico está presente en el 95% de estos pacientes.12
Los signos de Cullen (equimosis periumbilical) y Gray-Turner (equimosis en el flanco), que se enseñan clásicamente, están presentes en solo el 3% de los pacientes, pero se han asociado con alto índice de mortalidad del 37%.8
Las náuseas o los vómitos están presentes en el 90% de los pacientes.8

DIAGNÓSTICO
Las pautas del Colegio Estadounidense de Gastroenterología establecen que deben estar presentes dos de estos tres hallazgos para el diagnóstico de pancreatitis aguda:
   1) Elevación de lipasa o amilasa sérica mayor o igual a tres veces el límite superior.
   2) dolor abdominal característico.
   3) evidencia de pancreatitis aguda en la tomografía computarizada (TC).1,11
El laboratorio mide dos enzimas útiles en el diagnóstico de la pancreatitis aguda son:
    # Amilasa (aumenta en un plazo de 6 a 24 horas. Se normaliza en 3 a 7 días.13 )
    # Lipasa (aumenta en un plazo de 4 a 8 horas. Permanece elevada durante 8 a 14 días.13 )
La lipasa tiene muchas ventajas sobre la amilasa:
    # Permanece elevada durante más tiempo
    # Es tan sensible como la amilasa.14-16
    # El aumento de los niveles plasmáticos de lipasa alcanza cinco veces el límite superior normal del analito.
    # Tiene una especificidad del 100% para el diagnóstico de pancreatitis aguda.13
Históricamente se utilizaba amilasa como la prueba diagnóstica de elección, era más económica y estaba más ampliamente disponible que la lipasa.15. Cambios en políticas comerciales empresarias y la necesidad de mejorar le certeza del diagnóstico han hecho que la lipasa esté ampliamente. Lipasa es ahora la medición de laboratorio de elección para el diagnóstico de pancreatitis aguda y resulta poco beneficioso solicitar también medición de amilasa.14,15
Vale aclarar que la magnitud de la elevación de la lipasa sérica o la amilasa cuando el paciente ingresa no predice la gravedad de la enfermedad.17
El tripsinógeno-2 en orina es una propuesta que ha surgido ahora que puede ser útil como prueba de laboratorio en entornos donde las pruebas de laboratorio para enzimas pancreáticas séricas no están fácilmente disponibles.18. Se plantea que el péptido activador del tripsinógeno urinario es más preciso para predecir la pancreatitis aguda grave, en comparación con el hematocrito.21 Si el marcador se vuelve más disponible, puede ser un complemento importante de los hallazgos clínicos para predecir la gravedad de la enfermedad.
Otras pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico de pancreatitis aguda son:
     1) Pruebas de función hepática
     2) Hematocrito.
En pacientes sin antecedentes de consumo de alcohol, la presencia de elevación de la alanina aminotransferasa (ALT) tres veces el límite superior de lo normal tiene un valor predictivo positivo del 95% para la pancreatitis biliar aguda.1,4,8,19
Las pruebas de función hepática normales no excluyen el diagnóstico de pancreatitis biliar, ya que esto puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes.8
La hemoconcentración (definida como hematocrito mayor del 44%) y la falta de disminución del hematocrito a las 24 horas son predictores importantes de pancreatitis grave.7 La ausencia de hemoconcentración al ingreso y durante las primeras 24 horas excluye la aparición de necrosis pancreática en la mayoría de los pacientes1,2,20 y es un fuerte predictor de un curso clínico benigno.1
La tomografía computarizada al ingreso rara vez está indicada si el diagnóstico de pancreatitis aguda se ha realizado sobre la base de enzimas pancreáticas elevadas y dolor abdominal característico. Aunque es razonable obtener una tomografía computarizada para descartar otras etiologías intraabdominales1 y evaluar las complicaciones de la pancreatitis aguda (como necrosis, pseudoquiste, absceso) cuando el tiempo lo permita. Los pseudoquistes tardan aproximadamente 4 semanas en formarse y los abscesos pancreáticos aproximadamente 5 semanas después de la aparición inicial de los síntomas.1
La necrosis pancreática se evalúa mejor mediante una tomografía computarizada con contraste entre 2 y 4 días después del ingreso, ya que la tomografía computarizada realizada en el momento del ingreso puede subestimar la gravedad.1,7,8
Una vez realizado el diagnóstico de pancreatitis aguda, se debe determinar la etiología.
La tasa de recurrencia de la pancreatitis alcohólica es de aproximadamente el 50%; en la pancreatitis biliar, es de hasta el 61%.1,7,10 Antes del alta hospitalaria, es imperativo que se evalúen por completo estas dos causas principales de pancreatitis.
Se debe revisar a fondo la historia social, específicamente para cuantificar el consumo de alcohol. Si no hay antecedentes que respalden el alcohol como etiología, el paciente debe someterse a una ecografía de vesícula biliar durante su hospitalización.
Si se diagnostica pancreatitis biliar, debe haber un plan de tratamiento definitivo (es decir, colecistectomía o CPRE con esfinterotomía) vigente al momento del alta para prevenir episodios recurrentes.1,3,4,7
El reconocimiento temprano de la pancreatitis aguda grave es importante, dada la mortalidad y la morbilidad significativamente mayores.2,8,10
Existen numerosos sistemas de puntuación de gravedad para la pancreatitis aguda.3,7,8
Vale mencionar que la hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario es una causa rara de pancreatitis aguda, con una prevalencia documentada de 1.5 a 8%. La hipercalcemia favorece el depósito de calcio en los conductos pancreáticos y la activación de enzimas pancreáticas son probablemente los factores precipitantes.
Los sistemas de puntuación de gravedad utilizados tradicionalmente, Ranson y APACHE II, tienen un valor limitado en el ámbito de los servicios de urgencias. La puntuación de Ranson no se puede calcular hasta 48 horas después del ingreso.7 El sistema de puntuación APACHE II es complejo y lleva mucho tiempo calcularlo.7
Singh y sus colegas desarrollaron recientemente un nuevo sistema de puntuación de gravedad, el índice de gravedad de la pancreatitis aguda en la cabecera del paciente (BiSAP), que puede ser más práctico para su uso en el servicio de urgencias.22 Es un sistema de puntuación de cinco puntos que asigna un punto a cada uno de los siguientes criterios: mayor de 60 años, derrame pleural, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), estado mental alterado y nitrógeno ureico en sangre superior a 25 mg/dl.22 La presencia de tres o más puntos se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad, con una precisión similar a la de APACHE II.3,7
La puntuación inofensiva de pancreatitis aguda (HAPS) permite al médico de urgencias identificar de forma rápida y precisa a los pacientes de bajo o alto riesgo. Este sistema de puntuación se puede calcular rápidamente a partir de tres parámetros:
   # Ausencia de dolor abdominal o rebote.
   # Hematocrito normal
   # Nivel de creatinina normal.
Se ha evaluado el valor predictivo positivo (VPP) del HAPS mediante la realización de un metanálisis de estudios publicados posteriormente.
Se identificaron veinte informes que abarcaban a 6374 pacientes. El VPP general basado en 16 estudios que siguieron de cerca la descripción original del sistema HAPS fue del 97 % (IC del 95 % 95-99 %) con heterogeneidad significativa (I2 = 76 %; P < 0,01).
En 11 estudios en los que se utilizó el HAPS para identificar pacientes con PA leve, el VPP general se redujo al 83 % (74-91 %).
En 8 estudios en los que se utilizó el HAPS para predecir la evolución no mortal, el VPP general fue del 98 % (97-100 %).
La HAPS, si se utiliza según su definición original, identifica con precisión a los pacientes con PA no grave que no requerirán atención en la UCI y facilita la selección de pacientes que pueden recibir el alta después de una breve estancia en una sala general o incluso pueden recibir atención en el hogar.
Esto podría liberar camas de hospital para otros fines y reducir los costos de atención médica.
La ausencia de dolor de rebote y/o defensa, un hematocrito normal y una creatinina sérica normal predicen con un 98% de precisión los pacientes que tendrán una evolución leve.3 Esto podría tener implicaciones importantes cuando un médico de urgencias esté considerando la asignación de recursos limitados, como camas de la unidad de cuidados intensivos.

TRATAMIENTO
El pilar del tratamiento de la pancreatitis aguda es la terapia de apoyo, que incluye una administración intensiva de líquidos, analgesia opiácea adecuada, nutrición temprana y administración de oxígeno.8 La reanimación con líquidos es un aspecto especialmente importante del tratamiento.1,3,19,23 La hipovolemia desempeña un papel central en la necrosis pancreática al comprometer la microcirculación pancreática.7 Los líquidos deben administrarse inicialmente en bolo para lograr la estabilidad hemodinámica, seguidos de velocidades de 250-500 cc/h para reponer las pérdidas de líquidos.4,7 En general, se prefiere el uso de cristaloides. Se puede considerar el uso de coloide en situaciones específicas cuando el hematocrito es inferior al 25 % o la albúmina es inferior a 2 g/dl.23,24
La elección del analgésico parenteral debe basarse en la comodidad del médico y el alivio del paciente. La enseñanza tradicional ha sido evitar la morfina, ya que causa espasmo del esfínter de Oddi, y favorecer la meperidina, que no tiene ese efecto.8,25 Sin embargo, la meperidina ha caído en desgracia debido a su perfil de efectos adversos. No ha surgido evidencia basada en resultados de que la morfina esté contraindicada en la pancreatitis aguda.8,25
La pancreatitis aguda es un estado hipercatabólico y, por lo tanto, una nutrición adecuada es fundamental.3 La alimentación oral se puede considerar en pacientes a las 24 horas.3 Ahora se reconoce que la nutrición enteral ofrece ventajas sobre la nutrición parenteral.1,4,7 Estas incluyen la preservación de la barrera intestinal, la prevención de la translocación bacteriana, la disminución de los costos y la evitación de complicaciones relacionadas con el catéter.1-4,7
La profilaxis con antibióticos es otra área de la pancreatitis aguda que está bajo escrutinio. La mayoría de los expertos coinciden en que en la pancreatitis leve, no hay indicación para antibióticos.4,7 La pancreatitis aguda grave ofrece un mayor desafío. En el servicio de urgencias, a menudo es imposible distinguir el SIRS secundario a pancreatitis aguda del causado por sepsis bacteriana.
En pacientes con dolor abdominal agudo, fiebre y toxicidad sistémica, es razonable iniciar antibióticos de amplio espectro en espera de un estudio infeccioso completo, que puede incluir una aspiración con aguja fina eventual de las áreas de necrosis pancreática para distinguir la necrosis estéril de la infectada.1,3 Una vez descartadas las etiologías infecciosas, incluidos el absceso pancreático y el pseudoquiste, se deben suspender los antibióticos.1 Los antibióticos recomendados incluyen carbapenémicos,2 que tienen una alta penetración en el tejido pancreático, o la combinación de ciprofloxacino y metronidazol.1,7
Los médicos de urgencias deben estar familiarizados con el momento óptimo de la CPRE en la evaluación de la pancreatitis aguda. En pacientes con presunta pancreatitis biliar, la presencia de coledocolitiasis o colangitis obliga a realizar una CPRE urgente (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso).1,7 La obstrucción no aliviada puede provocar un empeoramiento de la pancreatitis.2,4

CONCLUSIÓN
La pancreatitis aguda sigue siendo una enfermedad con una morbilidad y mortalidad significativas. El papel del médico de urgencias en el reconocimiento rápido, la evaluación de la gravedad y el inicio de los cuidados de apoyo es fundamental para el tratamiento de esta enfermedad.

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