LABORATORIO DE URGENCIAS

Score de Calcio en TC Cardíaca

Peter Glynn, MD,MSc; Sadiya S. Hhan, MD,MSc;Philip Greeland, MD
    Department of Medicine, University of Illinois College of Medicine, Chicago
    Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois
    Department of Preventive Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

JAMA. Published online March, 2025. doi:10.1001/jama.2025.0610

Qué es el calcio en la arteria coronaria y el índice de calcio en la tomografía computarizada cardíaca?

La placa en la arteria coronaria puede estar compuesta por material calcificado y/o no calcificado.
La tomografía computarizada (TC) puede detectar y medir los niveles de calcio en la arteria coronaria (CAC) en la placa calcificada, que aumenta con la edad y es más común a todas las edades en hombres que en mujeres.1,2
En un estudio de 19.725 individuos asintomáticos de entre 30 y 45 años sin enfermedad coronaria conocida, de 3 estudios estadounidenses, el 21 % presentó algún CAC detectable (puntuación CAC >0).3
En el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA) de 6.110 individuos asintomáticos estadounidenses sin enfermedad cardiovascular conocida, de entre 45 y 84 años (edad media, 62 años), la presencia y la cantidad de CAC fueron mayores en los adultos mayores.2
Entre los hombres y mujeres menores de 55 años, más de la mitad de los individuos asintomáticos no presentaron CAC detectable.2 Sin embargo, entre los mayores de 80 años, más del 80 % presentó algún CAC detectable.2
El método estándar para detectar y cuantificar el CAC es la TC cardíaca sincronizada, que utiliza El electrocardiograma (ECG) del paciente permite cronometrar la adquisición de la TC para mejorar la calidad de la imagen. El CAC también se puede identificar en la TC de tórax sin sincronización con ECG, pero puede no ser tan preciso como en una TC con sincronización con ECG. El CAC se cuantifica mediante la puntuación de Agatston, una medida de la carga aterosclerótica coronaria total.
La puntuación de Agatston es la suma de la atenuación (en unidades Hounsfield) y el área de todas las lesiones de CAC en todas las arterias coronarias. Las puntuaciones van de 0 (ausencia de placa calcificada) a más de 1000 (aterosclerosis calcificada extensa), sin una puntuación máxima específica.
La puntuación de Agatston, derivada de la TC, representa la extensión de la aterosclerosis coronaria y se ha asociado fuertemente con la futura enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en varios estudios a gran escala. Utilizando datos de MESA, las personas con puntuaciones CAC superiores a 300 unidades Agatston tuvieron tasas de eventos de ECVA a 10 años (definidos como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, paro cardíaco reanimado y muertes cardíacas) del 13,1 % al 25,6 % (tasas más altas en hombres y personas mayores), en comparación con el 1,3 % al 5,6 % en aquellos con una puntuación CAC de 0.3 Por cada puntuación CAC dos veces mayor, hubo un aumento relativo del 14 % en el riesgo de ECVA.4 Por el contrario, una puntuación CAC de 0 en los participantes de MESA se asoció con tasas bajas de eventos de ECVA (5,2 por 1000 personas-año), incluso para personas en las que se recomendaron estatinas según el riesgo previsto a 10 años del 7,5 % o más en la Prevención Primaria del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2019.5
CAC fue detectado incidentalmente en una TC de tórax sin sincronización.
Las exploraciones, que generalmente se reportan cualitativamente como ausentes, leves, moderadas o graves, también predicen el riesgo de enfermedad coronaria (EC). En pacientes remitidos para detección de cáncer de pulmón debido al consumo de tabaco en el Ensayo Nacional de Detección Pulmonar, la CAC estaba presente en más del 70 % de los individuos en tomografías computarizadas torácicas sin sincronizador. En un análisis multivariable del tiempo hasta la muerte por cardiopatía coronaria, en comparación con una puntuación CAC de 0, las puntuaciones CAC de 1 a 100, de 101 a 1000 y superiores a 1000 unidades Agatston se asociaron con razones de riesgo de 1,27 (IC del 95 %, 0,69-2,53), 3,57 (IC del 95 %, 2,14-7,48) y 6,63 (IC del 95 %, 3,57-14,97), respectivamente.6

Puntuación de predicción del riesgo de cardiopatía coronaria

MESA desarrolló una puntuación de predicción del riesgo de cardiopatía coronaria, validada en dos estudios de cohorte externos, que utiliza la puntuación CAC más los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, colesterol total, presión arterial sistólica, uso de antihipertensivos, tabaquismo actual y diabetes).7
La adición de la puntuación CAC a una puntuación que utiliza solo los factores de riesgo tradicionales resultó en una mejora significativa en la discriminación del riesgo (estadística C, 0,80 frente a 0,75).7 Hay disponible en línea una calculadora de riesgos que utiliza el CAC más los factores de riesgo tradicionales.8 Sin embargo, es poco probable que se adopte ampliamente una herramienta de riesgo que integre el CAC porque actualmente no se recomiendan las pruebas universales para el CAC.

Cuándo se debe considerar la prueba de CAC?

El escenario clínico más común en el que se debe considerar la prueba de CAC es en pacientes asintomáticos sometidos a una evaluación de riesgo de ECVA. Las Guías de Prevención Primaria del ACC/AHA de 2019 establecieron que el objetivo principal de la medición de CAC es facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento con estatinas. Por lo tanto, no se recomienda la prueba de CAC en personas que ya toman estatinas, en personas con ECVA diagnosticada o en personas con ciertos factores de riesgo de ECVA (p. ej., hiperlipidemia familiar, diabetes, tabaquismo activo) Se recomienda el tratamiento con estatinas independientemente de la puntuación de CAC.
Las Guías ACC/AHA recomiendan considerar la puntuación CAC en individuos asintomáticos de 40 a 75 años sin diabetes y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad de 70 a 189 mg/dl o mayor con riesgo limítrofe (riesgo de ECVA a 10 años, 5,0% a <7,5%) o riesgo intermedio (≥7,5% a 20%) si el paciente o el médico no está seguro acerca del inicio del tratamiento con estatinas. La CAC es la prueba preferida en esta situación debido a su superior discriminación del riesgo y reclasificación del riesgo en comparación con otros biomarcadores séricos o de imagen (como la proteína C reactiva de alta sensibilidad, los triglicéridos o la lipoproteína[a]). Aunque el efecto de la puntuación CAC no se ha probado en un ensayo clínico aleatorizado, los datos epidemiológicos demuestran que la CAC puede reclasificar a los individuos con riesgo limítrofe o intermedio de ECVA que se beneficiarían de un tratamiento preventivo adicional, como una estatina, en una categoría de mayor riesgo. Por el contrario, una puntuación de CAC de 0 reclasifica a las personas con riesgo límite o intermedio en la categoría de riesgo bajo.
Dado que la CAC varía según la edad y el sexo, las directrices también sugieren el uso de percentiles de CAC específicos para la edad y el sexo en lugar de la puntuación de Agatston únicamente. Las directrices de prevención primaria del ACC/AHA sugieren que una puntuación de CAC de 100 o superior, o una puntuación de CAC en el percentil 75 o superior, favorece el tratamiento con estatinas. La puntuación de CAC también puede considerarse cuando las decisiones de tratamiento son inciertas para personas con ciertos factores de alto riesgo, como antecedentes familiares de ECVA en hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años, enfermedad renal crónica, enfermedad inflamatoria (VIH, artritis reumatoide) o antecedentes de preeclampsia.

Cuáles son los costos directos e indirectos de las pruebas de CAC?

Para las personas asintomáticas, la prueba de CAC no está cubierta por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y, por lo general, no está cubierta por los seguros privados. Los costos de bolsillo varían aproximadamente entre $50 y $400.
La puntuación de CAC también puede generar mayores costos por pruebas cardíacas adicionales (pruebas de esfuerzo, angiografía invasiva) y por la evaluación de hallazgos incidentales (nódulos pulmonares, dilatación aórtica). Sin embargo, el descubrimiento de una puntuación de CAC alta en un paciente asintomático no debería conducir automáticamente a pruebas cardíacas adicionales, ya que estas deben basarse en la presencia de síntomas y cualquier otro factor de alto riesgo. Recientemente, muchos sistemas de atención médica han puesto a disposición la prueba de CAC mediante autoderivación.
Debido a la creciente prevalencia de la autoderivación, será importante evaluar las características de quienes se autoderivan para la puntuación de CAC, así como la reclasificación del riesgo, las pruebas posteriores y la rentabilidad en esta población.

Consideraciones prácticas

Cuando se detecta CAC, el objetivo es reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos en lugar de intentar reducir la calcificación coronaria. El estilo de vida y la farmacoterapia (p. ej., estatinas y antihipertensivos) pueden inducir una regresión moderada y estabilizar la placa aterosclerótica al aumentar su densidad, lo que reduce el riesgo de futuros eventos cardiovasculares, pero, paradójicamente, aumenta la puntuación de CAC. Si se detecta CAC y se prescriben estatinas según las directrices, no se recomienda repetir la puntuación de CAC, ya que un cambio en la puntuación de CAC no afectaría el tratamiento.⁴ Si la puntuación de CAC inicial es 0, se puede considerar repetir la puntuación en pacientes mayores de 40 años después de 5 años.¹⁰

Resumen

La puntuación de CAC mejora la evaluación del riesgo de ECVA, especialmente en personas con riesgo limítrofe o intermedio de ECVA que no toman estatinas.
Una puntuación CAC mayor de 0 indica la presencia de aterosclerosis coronaria calcificada y presagia un mayor riesgo de ASCVD en comparación con aquellos con una puntuación CAC de 0.
La terapia con estatinas se recomienda para individuos asintomáticos con una puntuación CAC de 100 o más unidades Agatston y puede considerarse para aquellos con una puntuación CAC de 1 a 99 unidades Agatston, especialmente en pacientes menores de 45 años.4

References

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