LABORATORIO DE URGENCIAS

Intolerancia a la Lactosa

Best Practice Journal, eBPJ, 3 41

Resumido por: Dra Marta Papponetti

La lactosa es un disacárido que se encuentra naturalmente en los productos lácteos (leche, yogur, nata, chocolate, helado y queso). También se puede usar como potenciador del sabor en alimentos procesados como las papas fritas, galletas saladas, margarina y pan.
La lactasa es una enzima producida por las células ubicadas en las microvellosidades del intestino delgado, que hidroliza la lactosa de la dieta (un azúcar disacárido) en glucosa y galactosa (azúcares monosacáridos) para su transporte a través de lad células de la membrana. En ausencia o deficiencia de lactasa, la lactosa no absorbida provoca una entrada de líquido en la luz intestinal, debido a la presión osmótica.
La lactosa no absorbida entra en el colon y es utilizada como sustrato por las bacterias intestinales, con formación de gas y ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación. Como los ácidos grasos no pueden ser absorbidos por la mucosa colónica, la extracción de líquido intestinal es mayor. Una parte de la lactosa puede ser absorbida pero el resultado general es un aumento sustancial de líquido y gas en el intestino, causando los síntomas de la intolerancia a la lactosa.
La intolerancia a la lactosa NO es alergia a la leche. En la alergia los niños son reactivos a la proteína de la leche..Es importante hacer el diagnostico diferencial entre ambas situaciones..

Alteraciones Fisiológicas Relaciondas con Lactosa
   * Malabsorción de la lactosa. Casi el 70% de la población mundial ≥10 años se ve afectada por la malabsorción de la lactosa, lo que equivale a la falta de absorción de lactosa en el intestino delgado debido a la deficiencia de lactasa u otra patología intestinal; la mayoría de las causas están determinadas genéticamente.
Las personas de países de Medio Oriente (70%), Asia (64%) y África (63-65%) tienen mayores tasas de malabsorción de lactosa, mientras que en Europa del Este, Rusia y ex repúblicas soviéticas (47%), América del Norte (42%) y países europeos del Norte, Oeste y Sur (28%) las tasas son más bajas. En Asia, se estima que la prevalencia de malabsorción de lactosa varía considerablemente; del 58 % en Pakistán al 100 % en Corea del Sur. Ambos sexos están afectados por igual en todo el mundo.
   * Intolerancia a la lactosa. La intolerancia a la lactosa se define como la malabsorción de lactosa (incapacidad para digerir la lactosa) con producción de síntomas gastrointestinales.
Muchas personas con malabsorción de lactosa no desarrollan intolerancia a la lactosa. La probabilidad de desarrollar síntomas depende de la cantidad de lactosa ingerida, si es ingerida con otros alimentos que afectan el tránsito intestinal hacia el colon, la cantidad de lactasa expresada en el intestino delgado, la composición del microbioma y los antecedentes de trastornos gastrointestinales o cirugía.
   * Deficiencia primaria de lactasa. Es la causa más común de intolerancia a la lactosa (a veces denominada intolerancia a la lactasa no persistente o del adulto, o tardía). Las concentraciones de lactasa alcanzan su punto máximo alrededor del momento del nacimiento en la mayoría de las personas, y disminuye después de la edad habitual de destete.
El momento y la velocidad de esta declinación están genéticamente determinados. El inicio de la deficiencia primaria de lactasa es sutil para luego progresar durante varios años. en la mayoría de las personas, el diagnóstico se hace en la adolescencia tardía o la adultez. Sin embargo, también es posible un desarrollo agudo.
   * Deficiencia secundaria de lactasa o deficiencia de lactasa adquirida. Es transitoria y puede ocurrir después de una enfermedad gastrointestinal que altera la mucosa intestinal, resultando en una disminución de la expresión de lactasa. La deficiencia secundaria de lactasa es común en niños después de diarrea rotaviral (y otras enfermedades infecciosas). La giardiasis, la criptosporidiosis y otras infecciones parasitarias del intestino delgado proximal suelen conducir a la malabsorción de lactosa.
La deficiencia secundaria de lactasa puede también ocurrir en la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, el sobrecrecimiento de bacterias del intestino delgado, la enteropatía inducida por la alergia la proteína de la leche de vaca y las enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario como el VIH.
Algunos medicamentos pueden causar atrofia de las vellosidades, dando como resultado una deficiencia secundaria de lactasa, por ejemplo, aminoglucósidos, tetraciclinas, colchicina, tratamientos quimioteraéitocps.
En general, la deficiencia secundaria de lactasa se resuelve después de 1-2 meses, pero puede ser permanente si está ocasionada por una condición a largo plazo.
   * Deficiencia de lactasa en el desarrollo (neonatal). Ocurre en bebés prematuros. Esta condición suele ser temporal y mejora rápidamente a medida que la mucosa intestinal madura. La lactasa y otras disacaridasas son deficientes hasta después de las 34 semanas de gestación.
   * Deficiencia congénita de lactasa (alactasia). Es una condición genética que implica la deficiencia completa de la expresión de lactasa desde el nacimiento, a pesar de que la persona tenga la mucosa intestinal normal. La alactasia es extremadamente rara; y ha sido diagnosticada en menos de 50 personas en todo el mundo.

Sintomas en la Intolerancia a la Lactosa
En general, los síntomas de la intolerancia a la lactosa suelen ser inespecíficos, leves y con variación individual. Los síntomas suelen ocurrir entre 30 minutos y algunas horas después de la ingesta de lactosa. La severidad de los síntomas está influenciada por el grado de deficiencia de lactasa y la cantidad de lactosa consumida. Por lo general, cuanta más lactosa se consume, más frecuentes son los síntomas. En los niños, la diarrea es a menudo más pronunciada, particularmente en aquellos con deficiencia secundaria de lactasa.
Los síntomas son la resultante de 2 causas principales
   1.La lactosa no digerida actúa como laxante osmótico (diarrea, dolor abdominal).
   2.Las bacterias intestinales usan la lactosa como sustrato para su crecimiento, lo que resulta en la producción de hidrógeno, dióxido de carbono y metano (flatulencia, dispepsia, distensión abdominal o borborigmos.

Diagnostico de la Intolerancia a la Lactosa
La intolerancia a la lactosa generalmente se diagnostica mediante:
   Paso 1: Descartar otras causas.
   Paso 2: Desafío dietético.
   Paso 3: Estudios adicionales, si el desafío dietético es poco concluyente.
Se puede sospechar intolerancia a la lactosa en personas que reportan síntomas gastrointestinales tras la ingestión de leche o productos lácteos.
Es importante un diagnóstico preciso ya que se puede aliviar significativamente la ansiedad del paciente y ayudarla a evitar estudios y tratamientos inapropiados. Para quienes acuden a atención primaria con trastornos gastrointestinales graves o síntomas persistentes, también se deben excluir otras causas posibles.
En particular, se debe descartar una causa subyacente de intolerancia a la lactosa en los niños, por ej. infección por rotavirus, giardiasis o enfermedad celíaca. No se recomienda el autodiagnóstico de intolerancia a la lactosa, ya que podría conducir a restricciones dietéticas y gastos innecesarios, falta de nutrientes esenciales y, lo que es más importante, la falta de detección de un problema gastrointestinal más serio; otros factores fisiológicos y psicológicos pueden contribuir a problemas gastrointestinales que imitan a la intolerancia a la lactosa.
Ante la sospecha de intolerancia a la lactosa se debe probar una dieta sin lactosa durante 2-4 semanas. Es importante que se eliminen todas las fuentes de lactosa, por lo que se debe advertir a los pacientes que deben leer cuidadosamente las etiquetas de los alimentos para identificar las fuentes “ocultas” de lactosa, que son particularmente comunes en los alimentos procesados, por ej. suero, queso, subproductos lácteos, lácteos sólidos, leche en polvo. La mejoría en los síntomas habituales del paciente induce la fuerte sospecha de Intolerancia ala lactosa. El diagnóstico se puede certificar si al reintroducir la lactosa en la dieta reaparecen los síntomas que habían mejorado durante el período de 2-4 semanas.
Algunos medicamentos recetados y de venta libre, por ej, píldoras anticonceptivas orales y nitrofurantoína (100 mg, liberación modificada), contienen una pequeña cantidad de lactosa, pero no lo suficiente para causar síntomas gastrointestinales en alguien con intolerancia a la lactosa.
Si el desafío dietético no es concluyente o los síntomas autoinformados no son confiables es posible que se requieran más investigaciones. Sin embargo, las pruebas de laboratorio para la intolerancia a la lactosa no suelen proporcionar un diagnóstico definitivo y la disponibilidad de pruebas. Las pruebas de laboratorio tienen un papel limitado en el diagnóstico de la intolerancia a la lactosa y aunque a menudo esas pruebas se citan en la literatura para ayudar al diagnóstico, la mayoría no están ampliamente accesibles o no son financiadas con fondos públicos. Por otra parte, algunas carecen de sensibilidad y/o especificidad.
Las posibilidades de estudio serian:
   *  Prueba de hidrógeno en el aliento. Esta prueba mide el nivel de hidrógeno en el aire exhalado después de la ingestión de lactosa que corta el ayuno nocturno. Actualmente, es considerado el método de laboratorio más confiable para el diagnóstico de malabsorción de lactosa, con una sensibilidad del 80-90 %, pero pueden producirse negativos falsos debido a la producción de hidrógeno en el aliento asociada con otras condiciones no relacionadas con la digestión de la lactosa, por ej. trastornos de la motilidad intestinal. En general, la prueba de hidrógeno en el aliento no es posible en niños pequeños debido a la necesidad de usar una máscara ajustada.
   * Prueba de tolerancia a la lactosa: Mide la glucemia después de la ingestión de lactosa. Es menos confiable que la prueba de hidrógeno en el aliento (sensibilidad, 75%). Requiere una gran adherencia y no es apta para niños.
   * Prueba del pH fecal:  es un marcador inespecífico de la malabsorción de la lactosa (o de otros carbohidratos). Un pH < 6,0 sugiere intolerancia a la lactosa. Debido a la alta tasa de resultados negativos falsos, esta prueba solo se recomienda para los bebés <2 años.
   * Sustancias reductoras fecales: es otra prueba indirecta de malabsorción de lactosa (u otros carbohidratos). Una prueba positiva sugiere la ausencia de la enzima correspondiente. Sin embargo, si la persona no ha ingerido lactosa recientemente pueden ocurrir negativos falsos.
   * Disacaridasas del intestino delgado – requiere una biopsia duodenal en atención secundaria. En ocasiones, esta prueba puede ser considerada en el contexto de la intolerancia secundaria a la lactosa, y se realiza mediante la gastroscopia para determinar una causa subyacente (por ej., enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, diarrea prolongada).
   * Pruebas genéticas para la intolerancia persistente a la lactasa hereditaria – Las pruebas son solo para un polimorfismo del nucleótido de citosina/timina (C/T) proximal al gen de lactasa. Los genotivpos T/T o C/T son tolerantes a la lactosa mientras que el genotipo C/C es intolerante a la lactosa.
   * No solicitar pruebas cutáneas con alergenos específicos en forma rutinaria. Las pruebas de IgE son inespecíficas ya que la intolerancia a la lactosa no es una enfermedad inmunomediada. Sin embargo, estas pruebas pueden ser usadas ante la sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca.
Los diversos servicios de pruebas de alergia en línea comercializados para uso público no son recomendados por la Australasian Society of Clinical Immunology (ASCIA), debido al potencial de daños por un diagnóstico erróneo

Diagnostico diferenciales esenciales  para la Intolerancia a la Lactosa.
Si el desafío dietético no es concluyente, se deben considerar otros diagnósticos alternativos:

• Síndrome del intestino irritable
• Enfermedad celíaca
• Enfermedad diverticular
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Infección bacteriana, por ej., Clostridium difficile
• Enfermedad parasitaria, por ej., giardiasis
• Fibrosis quística
• Ingestión involuntaria o excesiva de laxantes, por ej. , en productos que actúan como laxantes naturales
• Compromiso intestinal mecánico
• Neoplasia o pólipo intestinal

Manejo dietético para la Intolerancia a la Lactosa
No es necesario eliminar la lactosa de la dieta.. Confirmado el diagnóstico de intolerancia a la lactosa:
Paso 1: Determinar cuánta lactosa puede ser tolerada sin síntomas
Paso 2: Fomentar la reintroducción gradual, progresiva de leche y productos lácteos. - Para controlar la intolerancia primaria a la lactosa no se recomienda la evitación completa de todos los alimentos que contienen lactosa. En su lugar, las personas deben comenzar con una dieta restringida e ir incorporando progresivamente el consumo de alimentos que contienen lactosa, en forma gradual, acorde al nivel de tolerancia individual.
La clave para conseguir la tolerancia es la consistencia; a menudo, la exposición continua aumenta el número y la eficiencia de las bacterias colónicas capaces de metabolizar la lactosa, produciendo así menos síntomas.
La mayoría de las personas, incluidos los niños, pueden tolerar hasta 5 g de lactosa (aproximadamente ½ taza de leche) y hasta 1-2 tazas de leche diarias, cuando acompaña a otros alimentos (por ej., cereales) o se reparte por todo el día.
El connsumo de lactosa con las comidas, y no con el estómago vacío, retarda la liberación de lactosa en el intestino delgado; los pacientes pueden experimentar para probar cuáles alimentos son más tolerables.
Los productos lácteos mejor tolerados son el yogur activo vivo y el queso duro (especialmente añejo) porque la lactosa está parcialmente hidrolizada por bacterias durante la preparación y porque el vaciamiento gástrico es más lento debido a su mayor consistencia. Los productos lácteos con mayor contenido graso o mayor osmolaridad también se toleran mejor debido al retraso en el vaciado gástrico, por ej., helado o leche con chocolate. Los síntomas pueden ser más graves con leche descremada que con leche, entera debido al mayor contenido de lactosa y menor de grasas.
La suplementación con probióticos puede ser beneficiosa para el alivio de los síntomas en algunas personas con intolerancia a la lactosa, pues promueven la digestión de la lactosa. Las cepas de probióticos que se mostraron beneficiosas son Lactobacillus acidophilus, L. reitera, L rhamnosus y L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus  y Bifidobacterium longum.
Las leches sin lactosa y las alternativas no deben usarse a menos que se consuman grandes cantidades de leche o, en el raro caso de existir una intolerancia a pequeñas cantidades de leche (en cuyo caso también puede ser necesario considerar alimentos sin lactosa). Si se debe recurrir a estas alternativas, los sustitutos de la leche seleccionados deben estar fortificados con calcio y vitamina D, para prevenir su deficiencia.
En los niños menores de 5años, no deben utilizarse como alternativas las leches de coco, almendras, arroz y avena, ya que no son nutricionalmente adecuadas. Como alternativa a la leche de vaca se recomienda la leche de soya fortificada. En general, la leche de soya o la fórmula infantil no se recomienda para niños <12 meses.
La ingesta adecuada de calcio y vitamina D es particularmente importante durante la niñez y la adolescencia para alcanzar un pico óptimo de masa ósea. Las personas con intolerancia a la lactosa deben continuar tomando al menos 2 porciones de leche o productos lácteos al día, si es tolerado en pequeñas dosis múltiples o con los alimentos. Si esto no es posible, leche enriquecida con calcio o sustitutos de la leche enriquecidos, y la dieta debe ser complementada con la ingesta de alimentos ricos en calcio no lácteos, por ej. peces óseos (N. de la T: por ej., merluza, dorado, lenguado), tofu, vegetales de hoja verde oscuro y, nueces y semillas. Como la luz del sol es la principal fuente de vitamina D, el consejo para todas las personas es que realicen una caminata diaria u otra forma de actividad al aire libre.
Los suplementos de la enzima lactasa debem ser considerado como un complemento, y no un sustituto, para el manejo dietético; si los productos lácteos pueden ser tolerados en pequeñas cantidades pero son innecesarios. Pueden no aliviar completamente los síntomas y es difícil determinar la dosis efectiva..

Manejo dietético para bebes en  la Intolerancia a la Lactosa Secundaria
Los períodos cortos de intolerancia a la lactosa son comunes en los niños después de una diarrea infecciosa. En niños <3 meses o desnutridos, esto puede afectar negativamente la recuperación de la enfermedad primaria.
Un metanálisis de 2 ensayos clínicos halló que una dieta libre de lactosa en bebés no amamantados puede reducir la duración de la diarrea hasta en 18 horas. La dilución de la leche que contiene lactosa no ha demostrado acortar el período de diarrea en comparación con la leche sin diluir.
Los lactantes amamantados con intolerancia temporal a la lactosa pueden continuar su lactancia en forma segura.
En general, el tratamiento de la causa de la deficiencia secundaria de lactasa influirá en la restauración de la actividad de la lactasa.  Por lo tanto, una dieta sin lactosa suele requerirse solo temporalmente, hasta que se resuelve la deficiencia secundaria de lactasa.

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