LABORATORIO DE URGENCIAS

Ferritina y Diagnóstico de Deficiencia de Hierro sin Anemia

Levy Jäger, Yael Rachamin, Oliver Senn et al.
         Institute of Primary Care, University Hospital Zurich, University of Zurich, Zurich, Switzerland
          Campus Stiftung Lindenhof Bern (SLB), Bern, Switzerland

 JAMA Network Open. 2024;7(8):e2425692

 Resumido por:  Dra. Marta Papponetti

La deficiencia de hierro es una afección común y una de las principales causas de años de vida con discapacidad en todo el mundo, principalmente debido a la anemia posterior.¹
La disminución de las reservas de hierro que aún no produce anemia, simplemente denominada deficiencia de hierro no anémica, ha cobrado importancia recientemente como una entidad clínica diferenciada.² Asociada con diversos síntomas, como fatiga, síndrome de piernas inquietas y caída del cabello,³ se ha estimado que la deficiencia de hierro no anémica es más común que la deficiencia de hierro anémica.²
La medición de la ferritina (sérica) se considera el pilar del diagnóstico de la deficiencia de hierro.
La ferritina es una prueba de laboratorio solicitada con frecuencia en diversos entornos de atención primaria con altos recursos.²-¹ En particular, un estudio suizo reveló que el 27 % de la población se sometió a pruebas de ferritina sérica en 2018,¹ y la ferritina se ubicó entre las pruebas de laboratorio solicitadas con mayor frecuencia en la atención primaria suiza entre 2009 y 2018.²
Las directrices sobre la deficiencia de hierro son contradictorias respecto a qué poblaciones se benefician más de las pruebas de ferritina.² Por ejemplo:
* El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. menciona específicamente a los niños. y mujeres embarazadas, pero no ofrece ninguna recomendación para la población general.
* Una importante guía suiza de atención primaria desaconseja el cribado de la deficiencia de hierro en la población general, con excepciones para afecciones que requieren una consideración especial debido a un mayor riesgo, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), o cuando la evidencia sugiere un beneficio de tener reservas completas de hierro, como la enfermedad renal crónica (ERC).11
Los valores de corte óptimos de ferritina para el diagnóstico de la deficiencia de hierro, especialmente la deficiencia de hierro no anémica, son controvertidos. Diferentes guías sugieren valores de corte muy variables, que van desde 12 a 15 ng/mL, pasando por 25 a 30 ng/mL, hasta 45 a 50 ng/mL en la población general (para convertir a microgramos por litro, multiplicar por 1).4 La elección del valor de corte de ferritina puede tener implicaciones importantes. Por un lado, elegir un valor de corte demasiado bajo podría resultar en la suspensión del tratamiento en pacientes afectados por las consecuencias negativas de la deficiencia de hierro para la salud. Por otro lado, elegir un valor de corte demasiado alto podría llevar al sobre-tratamiento de pacientes que no se benefician de la terapia con hierro, con posibles efectos adversos (especialmente con preparaciones orales12) y un desperdicio injustificado de recursos sanitarios.
Estudios previos han estimado la incidencia de la deficiencia de hierro anémica en atención primaria,13,14 no han evaluado la elección de diferentes valores de corte de ferritina, ni se ha investigado la incidencia de la deficiencia de hierro no anémica. Contar con datos adecuados sería esencial para una evaluación exhaustiva de las pruebas de ferritina en atención primaria. Nuestro estudio pretende subsanar estas deficiencias estimando cómo la incidencia de los diagnósticos de deficiencia de hierro anémica y no anémica depende de la elección del valor de corte de ferritina y examinando los determinantes de las pruebas de ferritina en la atención primaria suiza.

Objetivo
Investigar la asociación de la elección del umbral de ferritina con la incidencia de diagnósticos de deficiencia de hierro anémica y no anémica en atención primaria.
Estudio retrospectivo de cohorte en el que se evaluaron pacientes ≥18 años, con al menos 1 consulta con un médico general participante del proyecto Family Medicine Resarce Using Electronic Medical Racords (FIRE), una base de datos de registros médicos electrónicos de atención primaria suiza, desde el 1 de enero de 2021 hasta el 30 de noviembre de 2023.
Sexo, edad, características clínicas del paciente y características profesionales del médico general.

Resultados
El estudio incluyó a 255.351 pacientes (edad media 52 años; 52,1% mujeres).
Cada 1000 pacientes-año y con umbrales de ferritina de 15; 30 y 45 mg/l, los diagnósticos de deficiencia de hierro tuvieron incidencias de 10,9; 29,9 y 48,3 casos, respectivamente.
Los diagnósticos de deficiencia de hierro no anémica tuvieron incidencias de 4,1; 14,6 y 25,8 casos, respectivamente. Los diagnósticos de deficiencia de hierro anémica tuvieron incidencias de 3,5; 6,0 y 7,5 casos, respectivamente.
La prueba de ferritina mostró asociaciones notables con la fatiga, la anemia y la terapia con hierro. La prueba de ferritina se asoció con el sexo femenino en todos los grupos de edad, incluidas las mujeres posmenopáusicas. Al72,1% de los pacientes a quienes se hizo una prueba de ferritina, concomitante se les determinó la hemoglobina, y al 49,6%, la proteína C reactiva.

Discusión
En este estudio de más de 255.000 pacientes se investigaron los determinantes y la variación de las pruebas de ferritina y la incidencia de diagnósticos de deficiencia de hierro en atención primaria suiza.
 Se observó una asociación importante de la elección del umbral de ferritina con las tasas de diagnóstico de deficiencia de hierro, especialmente deficiencia de hierro no anémica. Por otra parte, se halló un grado sustancial de variación en las pruebas de ferritina junto con asociaciones interesantes, como las tasas de pruebas más elevadas en las mujeres posmenopáusicas comparadas con los hombres de la misma edad, y tasas más elevadas de pruebas solicitadas por médicos generales femeninos y más jóvenes.
También se hallaron brechas en la calidad de las pruebas de ferritina en términos de una gran proporción solicitadas sin mediciones de hemoglobina y PCR concomitantes.
Los autores expresan que su hallazgo más convincente con respecto a la incidencia de diagnósticos de deficiencia de hierro fue su estrecha dependencia de la elección del umbral de ferritina, especialmente para la deficiencia de hierro no anémica.
El uso de umbrales de ferritina como umbrales de tratamiento ha sido ampliamente debatido, y una revisión Cochrane reciente no halló evidencia suficiente para recomendar un umbral específico en una población sana y asintomática. Incluso dentro de Suiza, existen recomendaciones contradictorias.
La guía de una importante red de atención primaria suiza enfatiza que no se justifica la reposición de hierro en presencia de concentraciones de ferritina >15 mg/l mientras que un panel de expertos locales ha recomendado diagnosticar la deficiencia de hierro en presencia de concentraciones de ferritina <30 mg/l.  Los autores sostienen que los resultados obtenidos en este estudio muestran que esas controversias afectan el manejo de un número considerable de pacientes.
La incidencia de diagnósticos de deficiencia de hierro anémica de aproximadamente 13 casos/1000 pacientes-año es comparable a los resultados de un estudio europeo multinacional similar. “No conocemos otros estudios que hayan estimado las tasas de diagnósticos de deficiencia de hierro en base a datos de rutina en entornos de altos recursos” dicen los autores. “Sin embargo, la falta de mediciones concomitantes de hemoglobina y PCR tiene implicaciones importantes para la interpretación de tales incidencias.”
La proporción de pruebas de ferritina sin pruebas de PCR o hemoglobina concomitantes fue sorprendentemente elevada porque la mayoría de las guías recomiendan explícitamente la detección de la inflamación sistémica y la anemia en el estudio de la deficiencia de hierro.
Las pruebas de hemoglobina y PCR se asociaron con fatiga y menos visitas previas de atención primaria, lo que sugiere que se utilizaron con mayor frecuencia en pacientes en quienes se realizó la búsqueda de la deficiencia de hierro basada en los síntomas y no en los episodios de atención que implicaban una detección sistemática.
A menudo, la deficiencia de ferritina puede haber motivado la realización de pruebas de ferritina. Muchos de los síntomas, especialmente la fatiga, son inespecíficos pero son más frecuentes en las mujeres y presentan preocupaciones en la atención primaria. Aunque se hicieron ajustes con la fatiga, su baja frecuencia de documentación puede haber resultado en una confusión residual que explica parcialmente la asociación persistente con el sexo femenino.
También se observaron asociaciones notables de las pruebas de ferritina con las características de los médicos generales, siendo las mujeres médicas generales y las de menos edad las más propensas a realizar pruebas de ferritina. La diferencia entre sexos puede ser interpretada en el contexto de los hallazgos previos de que las médicas generales brindan más atención preventiva que sus colegas masculinos, y la disparidad de edad puede estar relacionada con la variación en el comportamiento de búsqueda de información de los médicos generales de diferentes edades.
La variación a nivel de médico general en las pruebas de ferritina expresada por la razón de riesgo media fue sorprendente porque era comparable con varias de la razón de riesgo ajustada que expresaban asociaciones con factores clínicos. Este hallazgo es consistente con la evidencia observada previamente de variación injustificada en el uso de pruebas de ferritina en diferentes entornos de atención primaria, lo que se ha interpretado como un indicador de un uso excesivo.
La mayoría de las pruebas de ferritina no fueron acompañadas de solicitudes de estudios adicionales de hierro, lo que sugiere que los médicos generales conocían la recomendación de usar la ferritina como prueba de primera línea para la deficiencia de hierro. Este resultado contrasta con los hallazgos de otros países, como Australia y España, donde se solicitaron en exceso otros estudios de hierro en comparación con la ferritina.
Por otro lado, observamos que el hierro sérico fue el estudio de hierro adicional solicitado con mayor frecuencia, en contra de la recomendación de las pautas locales de evitar su uso. Este hallazgo sugiere una brecha de conocimiento con respecto al uso de estudios de hierro, en línea con los resultados de la literatura internacional.
En resumen, dicen, “nuestros hallazgos pueden entenderse en el contexto de la incertidumbre clínica que enfrentan los médicos generales con respecto al diagnóstico de deficiencia de hierro.” Esta incertidumbre puede deberse en parte a la falta de consenso entre las diferentes recomendaciones para el cribado de la deficiencia de hierro y los umbrales de ferritina, lo que en última instancia exige una mayor orientación sobre el tratamiento de la deficiencia de hierro en atención primaria.

Limitaciones
Este estudio tiene algunas limitaciones. La base de datos FIRE no permite el acceso a los síntomas de presentación tal como se documentan en las historias clínicas, lo que es una limitación importante junto con la falta de información sobre la derivación. Por otra parte, el acceso a la información sobre factores de riesgo gastrointestinales como la enfermedad celíaca fue limitado. Aunque la información sobre la dieta de los pacientes, que pudo haber motivado el cribado de la deficiencia de hierro, tampoco estaba disponible. Un estudio previo no halló diferencias relevantes en la prevalencia de la deficiencia de hierro entre los suizos que eran omnívoros, vegetarianos o veganos.

Conclusión
Este estudio demuestra un aumento sustancial de la tasa de diagnósticos de deficiencia de hierro cuando se eligen umbrales de ferritina de 30 y 45 mg/l, respectivamente, en lugar de 15 mg/l. Los resultados proporcionan una base de información para la evaluación que hacen los sistemas de salud de las pruebas de ferritina en atención primaria. Por otra parte, se destaca la necesidad de pactar las guías para el diagnóstico de la deficiencia de hierro en atención primaria.

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