LABORATORIO DE URGENCIAS

Información General de Nutrición Parenteral

David Berlana
Associate professor (Nutrition); University of Barcelona, ES

Nutrients, 2022 Nov; 14(21): 4480.

La desnutrición incluye la depleción de micronutrientes esenciales y la disminución de la masa muscular magra. Es muy común en pacientes críticos (entre el 20 y el 40 % presenta signos de desnutrición proteica) y en pacientes que requieren hospitalización prolongada.
El grado de desnutrición empeora con la hospitalización prolongada. La desnutrición antes y durante la hospitalización se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Una ingesta adecuada de nutrientes es importante para los procesos metabólicos celulares y afecta la funcionalidad de los órganos, así como la reparación de las heridas. En pacientes hospitalizados, la desnutrición proteica se asocia con debilidad muscular, una mayor tasa de infecciones nosocomiales, mala cicatrización de las heridas y una convalecencia prolongada. La relación entre la desnutrición y la mala evolución clínica es compleja, pero la desnutrición favorece la aparición de complicaciones que dificultan la evolución favorable del paciente. Los pacientes con dificultad para alimentarse son los más graves y tienen un mayor riesgo de muerte y complicaciones. En pacientes críticos, es difícil calcular con precisión el coste real de la desnutrición. La administración exitosa de nutrientes intravenosos por Dudrick y sus colegas marcó un avance importante en la nutrición de pacientes que no podían alimentarse por vía oral o enteral, lo que condujo al nacimiento de la nutrición parenteral (NP) [1]. Desde entonces, la NP se ha utilizado ampliamente en pacientes pediátricos y adultos cuando la nutrición oral o enteral (NE) no es posible, es insuficiente o está contraindicada.
Sin embargo, la NP es una terapia costosa y también puede asociarse con complicaciones hepatobiliares, infecciosas y mecánicas, así como hiperglucemia, hipertrigliceridemia y alteraciones electrolíticas [2,3].
Una mezcla de NP contiene varios principios activos, lo que significa que su prescripción es uno de los ingredientes de uso rutinario más complejos en el ámbito hospitalario. Además, la NP se considera un medicamento de alta alerta, por lo que su uso requiere políticas, sistemas y prácticas centradas en la seguridad para minimizar el riesgo para el paciente.
Esta revisión se realizó mediante la búsqueda de artículos en bases de datos científicas disponibles que informaran sobre la NP en pacientes adultos hospitalizados. Para investigar a fondo el uso de la NP en pacientes adultos hospitalizados, se realizó una búsqueda exhaustiva de estudios elegibles en las bases de datos PubMed, Embase, Medline, la Biblioteca Cochrane y Web of Science, utilizando los términos apropiados hasta septiembre de 2022.
Se obtuvieron más artículos de las referencias de los artículos consultados y de la lectura general. Dado que el tema de la "nutrición parenteral" es bastante amplio, algunos aspectos se abordan en una breve descripción general, con referencias para mayor detalle. Al final de cada sección se presentan recomendaciones prácticas y puntos clave como resumen. Estos representan la opinión del autor para ayudar al lector a centrarse en los temas más importantes y destacar posibles investigaciones futuras relacionadas con cada sección.

INDICACIONES

La NP está indicada en situaciones donde la nutrición enteral u oral no es posible o es insuficiente. Las guías europeas y americanas recomiendan la NE en lugar de la NP en pacientes con un tracto gastrointestinal funcional y accesible cuando se requiere soporte nutricional [4,5,6].
Las principales indicaciones para la NP en adultos son la insuficiencia intestinal (IF) debida a enfermedad o tratamiento (síndrome del intestino corto, enfermedades inflamatorias intestinales, pseudoobstrucción intestinal, enteritis por radiación), fístulas de alto gasto, obstrucción intestinal grave o un tracto gastrointestinal inaccesible.
La IF se ha definido como una reducción de las funciones intestinales por debajo del mínimo necesario para la absorción de nutrientes del tracto gastrointestinal para mantener la salud y el crecimiento [7,8]. La IF que resulta en una absorción insuficiente de macronutrientes o agua y electrolitos puede requerir suplementación parenteral. La IF también se ha subclasificado, según su inicio y las clasificaciones funcionales, y los pacientes de tipo I (aguda) suelen recibir NP a corto plazo en el hospital. Mientras tanto, los pacientes de tipo II (aguda prolongada) y tipo III (crónica) requieren NP durante semanas o meses o meses o años, respectivamente, y suelen recibirla en casa (especialmente los pacientes de tipo III) [4,7]. De hecho, las enfermedades subyacentes o estados clínicos más comunes en la FI crónica también son las indicaciones más comunes para la NP, como la isquemia mesentérica, las complicaciones quirúrgicas, la pseudoobstrucción intestinal y la enteritis por radiación.
Dado que la desnutrición se asocia con malos resultados, el soporte nutricional está indicado en pacientes desnutridos o con riesgo de desarrollarla[8]. En estos pacientes, con tracto gastrointestinal no funcional o al que no se puede o no se debe acceder, está indicada la NP.
Se ha observado una alta prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados, siendo común en pacientes críticos, quirúrgicos o oncológicos.
Ejemplos de afecciones clínicas que requieren NP:
  a) Intestino corto, fístula intestinal, enfermedad extensa de la mucosa intestinal
Indicaciones para la NP: Reducción de la capacidad de absorción. Pérdida de nutrientes.
Ejemplos: isquemia intestinal, complicaciones de cirugía colorrectal o bariátrica, etc.
  b) Obstrucción intestinal mecánica.
Indicaciones para NP: Obstrucción de la luz intestinal, vómitos recurrentes.
Ejemplos: obstrucción intestinal maligna, enfermedad inflamatoria, adherencias intestinales, carcinomatosis peritoneal, etc.
  c) Trastornos de la motilidad.
Indicaciones para NP: Vómitos recurrentes, intolerancia a la ingesta oral, etc.
Ejemplos: íleo, esclerodermia, adherencias intestinales, trastornos funcionales gastrointestinales, etc.
  d) Necesidad de reposo intestinal. Indicaciones para NP: necesidad de restringir la ingesta oral o enteral.
El uso adecuado de la NP maximiza su beneficio clínico y minimiza el riesgo potencial de complicaciones.
La indicación y los objetivos de la NP deben identificarse claramente desde el inicio y revisarse con frecuencia para verificar la disponibilidad de una vía enteral y garantizar un aporte nutricional adecuado, minimizando al mismo tiempo el riesgo de complicaciones. Sin embargo, el uso de la NP no debe basarse únicamente en el diagnóstico médico o el estado de la enfermedad. Antes de iniciar la NP, se debe realizar una evaluación completa de la viabilidad de la NE, de modo que la NP se reserve para las condiciones clínicas donde una NE adecuada no es una opción. No obstante, también existen estados clínicos en los que los pacientes con nutrición oral o NE reciben menos del 60% de lo que necesitan. En estas situaciones, la NP suplementaria también está indicada para cubrir los requerimientos nutricionales estimados. Una situación típica es la de un paciente con insuficiencia renal crónica incapaz de absorber suficientes nutrientes y que recibe NP suplementaria domiciliaria durante menos de 7 días a la semana.
El momento de inicio de la NP es otra cuestión clave, pero los estudios muestran resultados contradictorios. Sin embargo, las guías clínicas recomiendan iniciar la NP (suplementaria o completa) en pacientes bien nutridos que no alcanzan los requerimientos nutricionales necesarios después de 7 días [5,9,10]. En pacientes con riesgo de desnutrición, las guías clínicas recomiendan iniciar la NP antes, entre 3 y 6 días, si es improbable que logren una nutrición oral o NE satisfactoria. No obstante, en pacientes desnutridos, también se recomienda iniciar la NP tan pronto como sea posible en aquellos para quienes la nutrición oral o NE no es suficiente o posible.
Se ha demostrado que la implementación de equipos de apoyo nutricional reduce el uso inadecuado de la NP, lo que conlleva una reducción de las complicaciones y los costos relacionados con la NP [11,12,13,14,15]. El punto de corte común de menos de 7 días de NP para definir la NP inapropiada en estos estudios puede generar controversia y una reconsideración de los resultados. Sin embargo, las guías recomiendan iniciar la NP solo si se prevé que la duración sea superior a 7 días. El uso inadecuado de la NP aumenta el riesgo de complicaciones, lo que conlleva un aumento de la hospitalización y la morbilidad, como se ha demostrado en el estudio EPANIC [16].
El reanálisis de este ensayo ha demostrado efectos adversos significativos con el uso de NP fuera de la insuficiencia intestinal, lo que sugiere la necesidad de una evaluación estricta de su uso en cirugía electiva.
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Los pacientes hospitalizados deben ser evaluados regularmente para detectar el riesgo de desnutrición, especialmente aquellos que podrían ser candidatos a NP.
* La NP no es un tratamiento de emergencia y debe iniciarse de forma electiva y revisarse con frecuencia para comprobar si la vía enteral está disponible.
* También se recomienda desarrollar políticas y procedimientos de apoyo para facilitar la toma de decisiones sobre el inicio de la NP, así como implementar un proceso de mejora de la calidad para garantizar su uso adecuado.
* Investigación futura: Momento óptimo de la NP y su relación con los resultados clínicos y nutricionales y los costes, en una población homogénea de pacientes.

ACCESO VASCULAR Y ADMINISTRACIÓN

1. Acceso Vascular
Dado que muchas de las complicaciones asociadas con la NP están relacionadas con la presencia de un dispositivo de acceso vascular (DAV), la selección y colocación adecuadas del DAV son esenciales para evitar o minimizar dichas complicaciones.
Mediante el uso de un DAV central, se pueden evitar muchos de los problemas técnicos inherentes a la NP periférica (NPP). Sin embargo, aún existen eventos adversos relacionados con la administración de NP central [3,8].
La colocación de un catéter, ya sea central o periférica, conlleva un riesgo inherente que puede aparecer inmediatamente durante la colocación o después del procedimiento. Si bien los DAV periféricos pueden ser adecuados para administrar una mezcla de nutrientes diluida, también presentan una alta tasa de fallos técnicos. La idoneidad de la vena limita el uso del sistema periférico para dichas infusiones, ya que la mayoría de las formulaciones de NPP se encuentran entre 750 y 900 mOsm/L [6,17,18]. Estas formulaciones se basan en una menor concentración de dextrosa y osmolaridad (al aumentar el volumen final). Por lo tanto, los pacientes con restricción hídrica no deben ser candidatos para NPP debido al riesgo de sobrecarga hídrica para cubrir sus requerimientos energéticos. La NP periférica se recomienda para terapias a corto plazo (≤10-14 días) debido a la baja fiabilidad de los DAV periféricos, con frecuencia citados como causa de flebitis y extravasación. Además, debido al menor contenido de dextrosa y proteínas, hay menos probabilidades de cubrir requerimientos nutricionales adecuados con la NPP. Por lo tanto, podría utilizarse como suplemento o como terapia nutricional puente durante períodos de transición donde el estado clínico del paciente no justifique la inserción de un DAV central [18,19].
Los catéteres de línea media son DAV que se insertan en las venas periféricas de las extremidades superiores con la punta ubicada alrededor de la axila. Evitan las venas centrales, son más largos y se asientan más profundamente que los catéteres periféricos tradicionales, y son una alternativa viable para la NP periférica. Dado que las venas más profundas pueden soportar soluciones con mayor osmolaridad, cabe esperar tasas más bajas de flebitis con catéteres de línea media en comparación con los DAV periféricos convencionales. Sin embargo, los DAV de línea media siguen siendo propensos a la flebitis, y su ubicación más profunda puede enmascarar signos y síntomas relevantes de flebitis [3,20]. La edad también puede influir en el desarrollo de flebitis, y los adultos, especialmente los pacientes de edad avanzada, tienen mayor probabilidad de desarrollarla en comparación con los pacientes pediátricos [21,22]. Por lo tanto, es razonable limitar la NP periférica a < 900 mOsm/L en pacientes pediátricos y a < 800-850 mOsm/L en adultos [3,6,22,23].
Para la administración de mezclas de NP hiperosmolares, se necesita un DAV central. La punta del catéter debe colocarse en la vena cava distal o la aurícula derecha. Los sitios de inserción más comunes incluyen las venas subclavia, yugular interna, femoral, cefálica y basílica. Aunque se puede utilizar la vena femoral, esta se asocia con un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI) y trombosis [3,24,25]. El uso de DAV centrales permite la administración de soluciones sin limitaciones de pH, osmolaridad ni volumen. Los DAV centrales se pueden agrupar en las siguientes cuatro categorías: catéteres centrales de inserción periférica (PICC), no tunelizados (insertados en la vena yugular, subclavia o femoral), tunelizados e implantados [3,8,24,26]. La correcta colocación de todos los DAV centrales recién insertados debe confirmarse antes de la administración de NP, ya sea mediante radiografía, fluoroscopia o guía ecográfica durante la inserción. Actualmente, una forma común y sencilla de insertar los PICC a pie de cama es mediante guía ecográfica y electrocardiográfica. De hecho, se recomienda encarecidamente el uso de la ecografía para la colocación de los DAV para reducir el número de complicaciones y aumentar la seguridad y la calidad de la colocación [27]. Al seleccionar un DAV central para la NP, se deben considerar varios factores: riesgo de infección (principalmente BRC), estado de salud del paciente, terapias intravenosas concurrentes, duración prevista de la NP, contexto de administración y complejidad de la atención del DAV.
2. Administración
Los pacientes que requieren NP a corto plazo, que representan la mayoría de los pacientes hospitalizados con NP, suelen recibirla en infusión continua de 24 horas. La administración durante 24 horas permite una menor manipulación y una menor velocidad de infusión, lo que limita la sobrecarga de glucosa y líquidos. Sin embargo, la NP domiciliaria se suele administrar de forma cíclica (discontinua). La administración cíclica durante una parte del día o de la noche permite al paciente liberarse de los tubos intravenosos y la bomba [4,7]. La administración cíclica de NP también se ha utilizado como estrategia contra la insuficiencia hepática asociada a la NP [28,29]. Cuando se propone la administración cíclica, se debe monitorizar la glucemia para evitar la hipoglucemia tras la interrupción, así como la hiperglucemia debida al aumento de la velocidad de infusión.
Dado que existe un riesgo significativo de infundir partículas, así como precipitados de elementos individuales de la mezcla, se han hecho recomendaciones para usar filtros en línea durante la NP en los Estados Unidos y algunos países de Europa [30,31,32]. Las recomendaciones actuales para reducir este riesgo incluyen el uso de filtros durante la administración de NP, en particular para aquellos pacientes con el mayor riesgo de efectos perjudiciales (p. ej., enfermos críticos, inmunocomprometidos, neonatos). De hecho, las pautas pediátricas, con un fuerte consenso, recomiendan el uso de filtros en línea en la NP pediátrica [33]. Un filtro en línea de 1,2 micras se considera apropiado para la mezcla que contiene lípidos, pero se podría usar un filtro de 0,22 micras para mezclas que no contienen lípidos [32]. Si bien, cuando el lípido se administra por separado, se recomienda un solo recipiente infundido durante un máximo de 12 h para reducir el riesgo de contaminación e infección; los lípidos administrados por separado se infunden comúnmente durante 24 h [34,35]. Sin embargo, la administración por separado de lípidos puede conllevar múltiples manipulaciones, lo que aumenta el riesgo de infección relacionada con el catéter y el coste [36].
Durante el almacenamiento y la administración, las mezclas de NP deben protegerse de la luz debido a la fotodegradación de algunos nutrientes [6,37,38,39]. De hecho, existe consenso general en recomendar la fotoprotección en la NP pediátrica debido a la degradación tóxica de sus ingredientes (principalmente lípidos y vitaminas) relacionada con efectos adversos [40,41,42]. No obstante, esta recomendación también debería extenderse a la NP para adultos, ya que los componentes utilizados en adultos también son susceptibles a la fotooxidación. Asimismo, se recomienda el uso de bolsas multicapa para prevenir la oxidación [37,39,43].
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Protocolizar la colocación del DAV, individualizando la selección del DAV en función de los riesgos y beneficios, y de los factores clínicos, y validar la posición óptima del DAV antes de iniciar la NP.
* Utilizar un filtro en línea adecuado para la administración y evitar vías adicionales para la administración de lípidos. * Investigación futura: Desarrollo de dispositivos de acceso vascular (DAV) y kits de administración con procedimientos más sencillos y seguros. Evaluación de los efectos de la acumulación de partículas en órganos vitales y el interés de los filtros en línea.

COMPOSICIÓN DE LOS ADITIVOS PARA LA NP

Una vez indicada la NP, se recomienda una solución nutricional mixta (carbohidratos, proteínas y lípidos) para evitar deficiencias nutricionales. Los componentes de la NP incluyen líquidos, macronutrientes (aminoácidos, carbohidratos y emulsiones lipídicas) y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos).
El médico que prescribe la NP debe conocer bien las indicaciones apropiadas para la NP, los dispositivos de acceso vascular (periféricos y centrales) y sus complicaciones asociadas, así como las cantidades adecuadas de cada macronutriente y micronutriente que deben incluirse en la NP.
Históricamente, la NP se administraba en frascos separados que contenían una solución de carbohidratos, un hidrolizado de aminoácidos y una emulsión de grasa intravenosa (IVFE). Este sistema se ha asociado con mayores costos y riesgos de infección, ya que requiere múltiples vías intravenosas [44]. Otros sistemas que pueden utilizarse para la administración de NP incluyen un sistema dos en uno (que contiene aminoácidos y glucosa) o un sistema todo en uno (que contiene aminoácidos, grasas y carbohidratos). El sistema dos en uno incluye aminoácidos y glucosa en una sola bolsa junto con micronutrientes, pero requiere la administración por separado del producto lipídico. En un sistema todo en uno, también llamado NP total (NPT) o mezcla parenteral total (APT), todos los nutrientes se mezclan en una sola bolsa y se infunden simultáneamente. Dado que la NP puede utilizarse como suplemento cuando la nutrición oral o la NE no son suficientes, la NP completa también se denomina NPT para diferenciarla de la NP suplementaria.
En cuanto a la composición de la NP, la NP completa (NPT) debe diferenciarse de la NPP, ya que la NPP tiene un contenido limitado de macronutrientes, lo que reduce la osmolaridad total de la mezcla. Para reducir la osmolaridad, la NPP debe tener un mayor volumen total, así como una reducción de solutos (principalmente macronutrientes). La contribución estimada a la osmolaridad, medida como mOsm por gramo de aminoácido, dextrosa y emulsión lipídica intravenosa (EIV) al 20%, es de 10, 5 y 0,7, respectivamente [45]. Las recomendaciones generales para el contenido de macronutrientes de la NPP son las siguientes: aminoácidos < 4%, glucosa < 10%. En consecuencia, una menor carga de aminoácidos y glucosa suele compensarse con una mayor carga lipídica para alcanzar los objetivos calóricos debido a la menor osmolaridad de los lípidos. A medida que los catéteres de línea media se vuelven cada vez más populares para administrar NP en el ámbito hospitalario, el uso de NPP también está en aumento, especialmente en pancreatitis aguda (PA), enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y pacientes quirúrgicos [21,46,47,48]. De hecho, la NPP se utiliza ampliamente en el período perioperatorio en pacientes seleccionados, ya que se ha incluido en algunos procedimientos perioperatorios [47,49]. De hecho, la NPP se utiliza actualmente por una amplia variedad de razones clínicas y logísticas [21,46]. Sin embargo, las desventajas de la NPP, como las bajas concentraciones de macronutrientes, los grandes volúmenes de líquidos y el riesgo de flebitis, pueden limitar el suministro de una nutrición adecuada.
Existen dos opciones para el proceso de preparación:
  * Las bolsas de preparación de farmacia hospitalaria (HPCB)
  * Las bolsas multicámara comerciales (MCB).
Las farmacias deben preparar HPCB a diario, principalmente debido a la necesidad de una NP personalizada para cubrir las necesidades individuales, especialmente en pacientes críticos, pero también debido a la limitada estabilidad de la mezcla, lo que requiere equipos e infraestructura especiales. Las HPCB pueden personalizarse para satisfacer las necesidades individuales de un paciente o prepararse como una NP estándar para cubrir las necesidades de un grupo de pacientes. Algunas empresas ofrecen la subcontratación de la preparación de NP, un servicio disponible para muchos hospitales. El uso principal de este servicio es proporcionar NP a pacientes que la necesitan en casa, pero también a pacientes hospitalizados, mediante la preparación y el suministro de la NP; ajustando el envío según las necesidades del paciente, así como la estabilidad de la mezcla, una o dos veces por semana. Por el contrario, la vida útil de la mayoría de los MCB disponibles comercialmente es de más de 24 meses a temperatura ambiente. Los MCB contienen una cantidad fija de macronutrientes con o sin electrolitos en compartimentos separados dentro de una sola bolsa; los nutrientes se mezclan durante la preparación rompiendo los sellos de plástico entre los compartimentos.
Las vitaminas, los oligoelementos y los electrolitos (si son necesarios) se añaden a la bolsa durante el proceso de preparación, antes de su dispensación. Sin embargo, los MCB presentan ventajas sobre los HPCB y los sistemas multifrasco, como la reducción de costes, tiempo y mano de obra, y la disminución de errores en la preparación de la NP [44,50,51], además de la garantía de estabilidad por parte de la empresa fabricante. Se pueden añadir electrolitos y nutrientes, como la glutamina o los ácidos grasos omega-3, a los MCB, ya que estos criterios se han tenido en cuenta en el desarrollo de sus formulaciones.
Al prescribir y preparar una NP personalizada, se ha afirmado que las concentraciones finales de macronutrientes deben ser las siguientes: aminoácidos ≥ 4%, dextrosa ≥ 10% y lípidos ≥ 2% para mantener la mezcla estable [37]. Sin embargo, estas recomendaciones no concuerdan con las concentraciones de macronutrientes recomendadas para las formulaciones de PPN. De hecho, las formulaciones de MCB para PPN con concentraciones más bajas de aminoácidos (<3%) y dextrosa (<8%) han demostrado ser estables hasta 7 días, según la empresa fabricante.
Las dosis y combinaciones específicas de nutrientes pueden afectar la estabilidad de un aditivo para PN. Micronutrientes como electrolitos, vitaminas y oligoelementos pueden afectar la estabilidad de la PN, especialmente en una PN todo en uno.
Se sabe que diferentes factores afectan la compatibilidad de cualquier aditivo, como la temperatura, el pH, la concentración (incluso los oligoelementos han intervenido en la formación de precipitados), el orden de mezcla y el tiempo de exposición [37,45,52,53,54,55,56,57,58].
Los problemas más comunes son los siguientes:
   * Calcio y fósforo: Pueden formarse precipitados sólidos al añadir una combinación incompatible de sales a una mezcla de NP. Diversos factores afectan la formación de estos precipitados, como la temperatura, el tiempo de exposición, el pH y el orden de mezcla de los ingredientes de la NP. Las sales orgánicas, como el gluconato de calcio (para el calcio) y el glicerofosfato de sodio (para el fósforo), son más estables que las sales inorgánicas equivalentes.
   * Se deben evitar las sales de bicarbonato debido a su incompatibilidad con los aditivos de la NP; si es necesario, se pueden añadir sales de acetato.
   * Aditivos farmacológicos: A pesar de que existen datos sobre la compatibilidad de varios fármacos con la NP, esta no debe utilizarse como vehículo de administración.
En cuanto a la estabilidad de la mezcla, algunos nutrientes tienen un efecto desestabilizador en presencia de otros. De manera similar, existen factores generales que afectan la estabilidad de los aditivos PN [6,35,37,38,39,43,45,55,58,59,60,61,62,63,64]:
   * Temperatura: Por ejemplo, al aumentar la temperatura, aumenta la probabilidad de formación de precipitados de fosfato de calcio y de degradación de varios aminoácidos.
   * pH: El pH óptimo para la estabilidad de la IVFE se encuentra en el rango de 6 a 9, mientras que la solubilidad del fosfato de calcio es mejor a valores de pH más bajos.
   * Exposición a la luz y al oxígeno: Favorece la degradación de algunas vitaminas y aminoácidos.
   * Mezclas todo en uno: Todos los factores que afectan la estabilidad en una formulación dos en uno tienden a hacerlo en mayor medida en una mezcla todo en uno. Por lo tanto, se requiere un enfoque más conservador al interpretar las directrices de compatibilidad para evitar la desestabilización del TNA o la formación de un precipitado. La inestabilidad física de las emulsiones lipídicas intravasculares (EIV) se refiere al tamaño de las gotas lipídicas (p. ej., una alta concentración de cationes puede desestabilizar la emulsión y limitar la carga de cationes que se puede administrar en las ADT).
   * Vitaminas: La exposición a la luz y el tiempo son factores comunes que afectan la estabilidad de las vitaminas.
   * Composición, debido a problemas de compatibilidad.
Tanto la prescripción de NP como los métodos de preparación, estandarizados mediante el uso de MCB y NP personalizada, deben basarse en el estado clínico del paciente.
El farmacéutico tiene la responsabilidad de seguir estrictamente todas las directrices, estándares, métodos validados y recomendaciones relacionadas con la preparación y administración de NP segura; esto aplica independientemente del uso de un dispositivo de preparación automatizado, la preparación manual o el uso de MCB [6,36]. Los rangos estándar para los requerimientos de proteínas y energía incorporan el peso de la dosis, ajustado para la obesidad. La distribución habitual de calorías no proteicas es 50 % -l 80 % carbohidratos y  50 % -l 20 % lípidos [8,45].
 En el caso de NP suplementaria o una combinación de oral, EN y NP, se deben tener en cuenta todas las ingestas de energía y proteínas.
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Desarrollar y mantener protocolos de seguridad para todos los procesos de NP, desde la prescripción y la preparación hasta la administración final.
* Por razones de estabilidad y compatibilidad, se debe evitar la adición de altas cargas de electrolitos a la mezcla de NP, especialmente de cationes.
* Investigación futura: Estudios de estabilidad para evaluar la compatibilidad y la estabilidad de la NP y sus componentes.

a) Proteínas: En pacientes que reciben NP, las necesidades proteicas se cubren mediante el suministro intravenoso de soluciones estériles de aminoácidos libres que también aportan energía (4 kcal/g) [8,45]. Como fuente de nitrógeno, los aminoácidos se utilizan en la síntesis proteica y en la reposición de las reservas proteicas agotadas a causa de enfermedades. El contenido de nitrógeno varía según la concentración de aminoácidos; sin embargo, generalmente se asume que las soluciones de aminoácidos contienen un 16 % de nitrógeno (6,25 g de proteína = 1 g de nitrógeno) [8,65]. Para optimizar la retención de nitrógeno, se deben proporcionar suficientes sustratos energéticos no proteicos para evitar la oxidación de los aminoácidos. La proporción de calorías no proteicas por nitrógeno oscila entre 125 y 225 kcal/g N para pacientes con NP sin estrés. Según las directrices de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), la proporción óptima de calorías no proteicas/nitrógeno es de 70:1 a 100:1 para pacientes críticos, y se reduce a 30:1 a 50:1 para pacientes con obesidad crítica [65,66].
Las soluciones comerciales de aminoácidos para NP contienen aminoácidos esenciales y no esenciales para alcanzar la cantidad necesaria de nitrógeno. Si bien las soluciones comerciales estándar de aminoácidos para NP tienen una proporción diferente de aminoácidos esenciales y no esenciales, todas las mezclas de aminoácidos cumplen con la dosis habitual de aminoácidos esenciales; en general, la dosis habitual de proteína es de 1 g/kg de peso corporal para pacientes sanos sin estrés [65]. La dosis recomendada de proteína en pacientes con insuficiencia renal aguda es de 0,6 a 0,8 g/kg/día sin terapia de reemplazo renal y de 0,8 a 1 g/kg/día en insuficiencia renal crónica. La dosis recomendada se incrementa cuando se implementa la terapia de reemplazo renal (1,2 a 1,5 g/kg/día con hemodiálisis y 1,3 a 2 g/kg/día con terapia de reemplazo renal continua) [67,68]. No se recomienda el uso de formulaciones estándar de aminoácidos para la NP en la lesión renal aguda, ya que actualmente no existe evidencia que respalde el uso de formulaciones especiales de NP en la insuficiencia renal aguda.
También se comercializa una mezcla de aminoácidos que contiene grandes cantidades de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y dosis más bajas de aminoácidos aromáticos (fenilalanina y tirosina), metionina y triptófano. Esta mezcla se ha sugerido como una formulación adaptada al hígado para su uso en encefalopatías hepáticas de grado III a IV [69]. Sin embargo, según varias directrices, no hay evidencia que sugiera que las formulaciones enriquecidas con BCAA mejoren los resultados en comparación con las mezclas estándar de aminoácidos en pacientes críticos con NP y enfermedad hepática [66,70].b.
Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomiendan fórmulas enriquecidas con BCAA en pacientes con encefalopatía hepática que requieren NE [70].
b. Carbohydrates: The most commonly used carbohydrate substrate is dextrose, which in its hydrated form provides 3.4 kcal/g carbohydrate (mainly used in the USA and Canada). Meanwhile, a non-hydrated form of dextrose, mainly used in Europe, provides 4 kcal/g carbohydrate [8,45]. Carbohydrates usually provide 50–60% of total daily calories. Decreased glucose utilization occurs with advancing age, liver disease, sepsis, stress (such as trauma, burns or surgery), and medications (such as corticoids, tacrolimus). Based on dietary reference intakes, a minimum of 130 g of carbohydrates must be provided in healthy patients. Continuous dextrose infusion rates in adult patients should be kept at ≤4–7 mg/kg/min to avoid hyperglycemic episodes if the oxidation glucose rate is overtaken [6,8].
c) Lipids: Lipid emulsions are an important component of PN because they supply essential fatty acids and minimize the dependence on glucose as a major source of non-protein energy. Commercially available IVFEs for PN have a 20% concentration. Each gram of fat provides 9 kcal; however, the glycerol in IVFE adds calories such that each gram of fat in IVFE 20% is equivalent to 10 kcal [34,71].
Lipids usually provide 20–30% of total daily calories; higher amounts of lipids might lead to hypertriglyceridemia and fat overload syndrome. General recommendations are to have IVFE doses of no greater than 1 g/kg body weight/day to avoid lipid overload [8,29,72].
The first commercial fat emulsion was based on a soybean oil-based lipid mixed with egg yolk [73]. The currently available IVFEs are derived from soybean, safflower, coconut, olive or fish oil. Soybean-based IVFEs have a high concentration of polyunsaturated fatty acids (PUFA), containing essential fatty acids, and are also high in phytosterols [71,74,75]. Coconut oil is the source of medium-chain triglycerides (MCT) in IVFE. However, MCTs do not contain any essential fatty acids. Similarly, olive oils have a low essential fatty acid content; thus, blending with a soybean base is necessary to prevent fatty acid deficiency. Fish oil contains omega-3 fatty acids and alpha-tocopherol, but no essential fatty acids.
The biological effects of lipid emulsions are strongly influenced by their fatty-acid composition [74]. Lipid emulsions containing only soybean oil have high concentrations of the omega-6 PUFA linoleic acid, which is transformed to arachidonic acid (AA), a precursor to eicosanoids that promote inflammation and suppress cell-mediated immunity [76]. Medium-chain triglycerides (derived from coconut oil or palm oil) and olive oil are considered to be less inflammatory than soybean oil, while lipid emulsions containing fish oil are rich in omega-3 PUFAs, such as docosahexaenoic acid (DHA) and eicosapentaenoic acid (EPA), which exhibit anti-inflammatory, immunomodulatory, and antioxidative properties in preclinical models [74,76,77]. The omega-3 PUFAs found in fish oil, mainly EPA and DHA, compete with AA (an omega-6 PUFA) for the lipoxygenase and cyclooxygenase pathways for the synthesis of eicosanoids, which are lipid mediators typically involved in inflammation activation [76,78]. Thus, fish oil has anti-inflammatory potential due to interfering with the AA pathway and by producing less proinflammatory eicosanoids.
There are clinical data suggesting that omega-3 PUFAs have beneficial effects on the immune system and organ function and improve clinical outcomes in surgical and acute respiratory distress syndrome [79,80]. The use of pure fish oil or fish-oil enriched IVFEs has been related to a lower risk of hepatic dysfunction, as well as the recovery of liver abnormalities [81,82]. A lower phytosterol content may play an important role in this, since phytosterols have been linked to a reduction in bile flow [83].
4. Micronutrientes: Electrolitos, Vitaminas y Oligoelementos: Los rangos estándar de electrolitos y oligoelementos son específicos para la edad y se basan en la función orgánica normal y las pérdidas normales. Sin embargo, la carga electrolítica también puede ser limitada debido a problemas de compatibilidad [37]. Los requerimientos de electrolitos y líquidos varían según el estado renal, hídrico y electrolítico del paciente, así como de su enfermedad subyacente y las pérdidas [6,9,35]. Se recomienda realizar mediciones basales de electrolitos séricos antes de solicitar una solución de NP y, posteriormente, añadir los electrolitos según corresponda.
Los medicamentos también pueden influir en el estado electrolítico y deben tenerse en cuenta al solicitar NP. Las consecuencias más comunes de alteración electrolítica (exceso) son el deterioro de la función renal (que provoca hiperpotasemia, hipermagnesemia e hiperfosfatemia), la administración de medicamentos o la recepción de una carga electrolítica intravenosa demasiado alta.
Es necesario el monitoreo periódico de los electrolitos séricos, especialmente en pacientes críticos y desnutridos.
Las directrices actuales, vitaminas y oligoelementos deben administrarse diariamente y añadirse rutinariamente a las soluciones de NP, excepto en caso de sobrecarga; no deben administrarse dosis altas de micronutrientes sin una deficiencia demostrada [86].
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Las recomendaciones sobre la dosis de proteínas siguen siendo controvertidas; 1-1,2 g/kg/día es una dosis razonable sin insuficiencia renal.
* Los lípidos basados ​​únicamente en aceite de soja contienen altas concentraciones de PUFA, ácidos grasos omega-6 y fitoesteroles. En consecuencia, las emulsiones lipídicas desarrolladas más recientemente han sustituido parcialmente el aceite de soja por otros aceites (MCT, aceite de oliva y aceite de pescado), reduciendo así los fitoesteroles y aumentando los ácidos grasos omega-9 y omega-3.
* La monitorización de las pérdidas de líquidos y electrolitos, así como de la función renal para controlar los desequilibrios electrolíticos e hídricos, debe implementarse en todos los pacientes que reciben NP.
* Investigación futura: Dosis óptima de proteínas con terapia de reemplazo renal.

COMPLICACIONES Y MONITOREO

1. Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la nutrición parenteral pueden clasificarse en metabólicas, infecciosas y mecánicas (principalmente relacionadas con la DVA).
*Hiperglucemia sigue siendo la complicación más común de la NP. Se ha reportado una alta prevalencia de hiperglucemia durante el tratamiento con NP, incluso en pacientes no críticos [87,88]. Se ha demostrado que un control glucémico estricto por debajo de 110 mg/dl reduce la mortalidad y la morbilidad en pacientes críticos [89]. Sin embargo, posteriormente también se demostró que un control glucémico intensivo aumentaba los eventos hipoglucémicos y la mortalidad, y que un control glucémico cercano a 180 mg/dl producía mejores resultados en comparación con objetivos más bajos [58,59]. Un control glucémico deficiente en pacientes que reciben NP se ha asociado con malos resultados, tanto en pacientes críticos como en pacientes no críticos [66,87,88,90]. La hiperglucemia en la NP se puede prevenir iniciando la NP lentamente y monitorizando frecuentemente los niveles de glucemia. Evitar cantidades elevadas y limitar la glucosa en la NP, así como añadir insulina a la NP, también son estrategias que podrían prevenir eventos hiperglucémicos en pacientes con NP [6,8,88,91]. Los predictores asociados con la hiperglucemia durante la terapia con NP incluyen la cantidad de glucosa administrada, pacientes en estado crítico, edad > 65 años, diabetes subyacente, presencia de infección, insuficiencia renal y uso concomitante de fármacos que elevan la glucosa (p. ej., glucocorticoides, tacrolimus, somatostatina u octreótido) [88,90,92]. Aunque la hipoglucemia es menos frecuente que la hiperglucemia, sus consecuencias pueden ser potencialmente mortales. La hipoglucemia puede ser consecuencia de administrar demasiada insulina o de interrumpir bruscamente una infusión de NP.
Recomendaciones prácticas/Puntos clave.
* La monitorización de la glucosa es obligatoria en pacientes con NP, con mayor frecuencia al inicio de la NP y reduciéndose tras la estabilización. * Identificación de factores de riesgo y fármacos que pueden provocar hiperglucemia.
* Investigación futura: Regímenes de insulina combinados o individuales con NP para el control glucémico.
* Hipertrigliceridemia. La sobrecarga lipídica se ha asociado con hipertrigliceridemia y disfunción hepática. Una dosis normal de EFIV es inferior a 1,5 kg/kg/día, incluyendo lípidos de fuentes no nutritivas como el propofol, pero se ha recomendado hasta 1 g/kg/día en pacientes con riesgo de hipertrigliceridemia [29,72]. La hipertrigliceridemia es una complicación metabólica frecuente asociada con la administración de grasas en la NP. En general, la hipertrigliceridemia puede ocurrir si la velocidad de infusión de la EFIV excede la capacidad de depuración de la grasa plasmática, pero también ocurre con la sobrealimentación con glucosa. Por lo tanto, los requerimientos energéticos siempre deben monitorizarse y ajustarse según corresponda. Sin embargo, también se ha descrito hipertrigliceridemia en pacientes que reciben una dosis normal de EFIV. En pacientes con estrés, así como con insuficiencia renal, la actividad de la lipoproteína lipasa disminuye, lo que provoca una acumulación de lípidos en sangre [29,93]. Entre los factores asociados con la hipertrigliceridemia se incluyen la sepsis, la insuficiencia renal, la hiperglucemia, la obesidad, el alcoholismo, la pancreatitis, la fístula de alto gasto, la insuficiencia multiorgánica, la hiperlipidemia preexistente y la administración concomitante de fármacos como corticosteroides, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus o propofol [8,29,93].
Las concentraciones séricas aceptables de triglicéridos para quienes reciben NP son <400 mg/dl [26]. En pacientes con niveles de triglicéridos cercanos a 400 mg/dl o superiores, se debe reducir o suspender la IVFE. Además, se ha sugerido la reducción de la dextrosa si se sospecha que la hipertrigliceridemia está asociada con la sobrealimentación con dextrosa.
La reducción o la supresión del contenido de grasa también conlleva una reducción de la energía aportada por la NP [8,34]. La IVFE con aceite de pescado y MCT podría reducir el riesgo de hipertrigliceridemia al acelerar la depuración lipídica, lo que se ha sugerido como una forma de abordar la hipertrigliceridemia manteniendo al mismo tiempo la ingesta energética [94].
Recomendaciones prácticas/Puntos clave:
* Se recomienda el uso de lípidos enriquecidos con ácidos grasos omega-3 y limitar la ingesta de lípidos (<1 g/kg/día, incluyendo fuentes externas como el propofol) para evitar la hipertrigliceridemia.
* Para facilitar el monitoreo, cuando se presente hipertrigliceridemia, se deben recolectar muestras de sangre adecuadamente para evitar posibles resultados artificiales.
* Investigación futura: Explorar estrategias como la dosis y la administración de ácidos grasos omega-3 para abordar y controlar los niveles de triglicéridos en sangre sin reducir la ingesta calórica debido a la restricción lipídica.
* Síndrome de Realimentación. El síndrome de realimentación (SR) es una complicación metabólica potencialmente mortal en casos graves y se caracteriza por complicaciones de fluidos y desequilibrios electrolíticos que ocurren durante el inicio del soporte nutricional. El SR se caracteriza por una reducción en los niveles séricos de uno o una combinación de electrolitos. El electrolito más sensible es el fósforo, pero el SR también puede presentarse como una reducción de potasio y/o magnesio [95,96,97]. Además, también se ha descrito deficiencia de tiamina en el síndrome de realimentación. Estas reducciones pueden desarrollarse en cuestión de horas o días tras la primera administración de energía a un paciente que ha estado expuesto a un período considerable de desnutrición. Los principales síntomas clínicos asociados con el síndrome son retención hídrica, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, parálisis neuromuscular e incluso la muerte. Históricamente, los informes de síndrome de realimentación se han centrado en pacientes con trastornos alimentarios, pacientes adultos desnutridos debido a afecciones médicas subyacentes o aquellos con una ingesta oral crónicamente reducida [95,96]. Sin embargo, se han reportado incidencias inesperadamente altas de síndrome de realimentación en pacientes hospitalizados, incluso con nutrición parenteral [98]. Las recomendaciones de consenso de ASPEN para el síndrome de realimentación propusieron los siguientes criterios para estratificar a los pacientes como de riesgo moderado y alto para la realimentación [95]:
- IMC bajo < 18,5 kg/m²;
- Pérdida de peso reciente del 5 % en 1 mes o del 7,5-10 % en 3 a 6 meses;
- Ingesta oral nula o insignificante en 5-6 días;
- Ingesta calórica < 75 % estimada durante más de 5 días durante una enfermedad o lesión aguda;
- Ingesta calórica < 75 % de la energía estimada durante más de 1 mes;
- Concentraciones séricas anormales de potasio, fósforo o magnesio;
- Pérdida de grasa subcutánea;
- Pérdida de masa muscular;
- Comorbilidades de alto riesgo (enfermedades y afecciones clínicas asociadas con la presencia de los criterios previos, como alcoholismo, trastornos de la alimentación, cáncer, estados de malabsorción, etc.).
La gravedad de los criterios o de la presentación con al menos uno o dos criterios, el paciente se clasificaría como de riesgo significativo o moderado para el SR.
Para prevenir el SR, es útil evaluar a los pacientes en riesgo antes de iniciar el soporte nutricional [95,96].
El balance hídrico, la función cardiovascular y los electrolitos séricos deben monitorizarse al inicio y durante la NP.
El desequilibrio electrolítico sérico, en particular el fósforo y el potasio, debe corregirse antes de iniciar la NP.
También debe considerarse la reposición de tiamina y vitaminas del grupo B. Las principales guías recomiendan comenzar con una ingesta calórica baja (10-20 kcal/kg/día o menos en casos extremos) en pacientes con riesgo de SR, aumentando lentamente durante 4-7 días para cumplir con los requerimientos [95,96,97].
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Protocolizar la identificación de factores de riesgo para la RS y pacientes con riesgo de RS.
* Investigación futura: Monitoreo y nuevos enfoques para medir el riesgo de sobrealimentación. Comparar la efectividad para evitar la RS de diferentes regímenes y protocolos de inicio.
* Complicaciones Hepatobiliares. Los trastornos del hígado y del sistema biliar son complicaciones comúnmente reportadas en pacientes que reciben NP. La enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral (EHPNA) es un espectro de enfermedades que puede variar desde anomalías leves de las enzimas hepáticas hasta esteatosis y, finalmente, fibrosis o cirrosis [8,99]. Existen tres tipos principales de EHPNA: esteatosis, colestasis y lodo biliar/cálculos biliares. Los pacientes pueden presentar uno de estos trastornos o una combinación de los tres.
Otros términos para EHPNA, como la enfermedad hepática asociada a la insuficiencia intestinal (EHIPI) y la colestasis asociada a la nutrición parenteral (CPNAC), se han utilizado indistintamente [99,100].
La esteatosis es la acumulación de grasa en el hígado, generalmente causada por el exceso de energía en la NP. Esta presentación suele ocurrir dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la NP. La colestasis se debe a la secreción deficiente de bilis o a una obstrucción biliar. Los niveles altos de bilirrubina conjugada son el principal indicador de colestasis. En lugar de ser un resultado directo de la infusión de NP, la falta de estimulación enteral conduce a un flujo biliar deficiente y a la contractilidad de la vesícula biliar, y en consecuencia, a estasis vesicular y formación de cálculos biliares [99,100,101].
La PNALD, o mejor dicho, la PNAC, se define a menudo bioquímicamente como 1,5 veces el límite superior de la elevación normal de dos de las siguientes pruebas hepáticas: gamma-glutamil transferasa o fosfatasa alcalina y/o bilirrubina conjugada sérica ≥2 mg/dl [100,102]. La elevación ocurre dentro de 1 a 3 semanas después del inicio de la NP [99,101,102]. Aunque los cambios que se observan típicamente en la PNALD ocurren en la NP a largo plazo, los signos bioquímicos pueden aparecer incluso después de la primera semana. Los mecanismos de la PNALD aún no están claros, pero parecen ser multifactoriales. Algunos factores asociados con su desarrollo están relacionados con la composición nutricional de la mezcla de NP, mientras que otros no están relacionados con el uso de la misma. El estado clínico basal (enfermedad hepática o biliar, cirugía abdominal y sepsis), numerosos procedimientos invasivos, infecciones y fármacos hepatotóxicos también pueden estar presentes durante la terapia de NP y contribuir a alteraciones en las pruebas hepáticas [8,103,104]. También se observan pruebas hepáticas anormales en pacientes postoperatorios o críticos que reciben NP, frecuentemente debido a lesión hepática hipóxica o hepatitis isquémica. También existen factores inherentes a la propia NP y a la falta de alimentación enteral. La mezcla de NP puede ser tóxica debido a sus componentes y a la sobrecarga calórica. La esteatosis hepática y la hepatitis pueden ocurrir en cualquier caso de sobrealimentación, independientemente de la vía de administración de nutrientes. La administración excesiva de carbohidratos o lípidos puede provocar esteatosis [99,100]. La fertilización in vitro (FIV) también puede tener un efecto significativo en el desarrollo de la PNALD. La FIV a base de aceite de soja contiene altas dosis de ácidos grasos ω-6 (ácidos grasos proinflamatorios) y grandes cantidades de fitosterol [74,84]. La combinación de estos ácidos grasos omega-6 y fitoesteroles puede contribuir al deterioro hepático, especialmente en pacientes que reciben terapia de nutrición parenteral a largo plazo con FIV a base de aceite de soja, lo que puede provocar PNALD. Se ha demostrado que la FIV a base de aceite de pescado puro revierte la PNALD en pacientes pediátricos cuando se utiliza en lugar de una emulsión a base de aceite de soja [81,82]. Además del contenido mínimo de fitoesteroles, esta FIV contiene ácidos grasos omega-3 antiinflamatorios, lo que podría reducir el riesgo de desarrollar PNALD o proporcionar tratamiento para quienes ya la tienen. Existen recomendaciones, como la modificación de la fórmula de NP, que pueden reducir el riesgo de desarrollar PNALD. Prevenir la administración excesiva de energía y proporcionar una proporción adecuada de energía proveniente de la glucosa y la grasa es importante para su prevención [8,29]. También se recomienda la reintroducción temprana de la alimentación intestinal para la estimulación intestinal, así como para reducir la ingesta calórica parenteral, para reducir el riesgo. En este sentido, se ha postulado que la ciclación de TNP, dados los períodos de ayuno, ayuda a la movilización de la grasa y a la reducción de la esteatosis hepática [28,105]. El uso de IVFE de nueva generación con un menor contenido de aceite de soja, así como el uso de IVFE con aceite de pescado, son opciones preventivas comprobadas [29,84,106,107]. Dado que la sepsis y la infección se han relacionado con el deterioro hepático, también se recomienda la prevención y el manejo de la infección.
Recomendaciones prácticas/Puntos clave:
* La insuficiencia hepática durante la NP es multifactorial. La mayoría de las causas comunes, además de la NP, son fármacos, procedimientos, sepsis o enfermedad hepática preexistente.
* Establecer al menos una ingesta mínima de NE para minimizar el riesgo de complicaciones biliares y ayudar a reducir los valores de las pruebas de función hepática.
* Investigación futura: Efecto dosis-dependiente de las IVLE que contienen ácidos grasos omega-3, así como el papel de otros componentes como el alfa-tocoferol en las complicaciones hepatobiliares.
*Complicaciones relacionadas con el catéter. La infección por bronquitis crónica (BRC) es una de las complicaciones más importantes asociadas con la NP.
Las infecciones de la vía central pueden provocar sepsis, shock y muerte. Las BRC son un factor de riesgo a tener en cuenta al insertar y manejar cualquier DAV central, ya que pueden aumentar la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y los costes [3,24]. Históricamente, la NP se ha considerado un factor de riesgo adicional para la BRC [108]. Se deben implementar y seguir directrices basadas en la evidencia para el cuidado y la colocación de vías para minimizar el riesgo de infección [3,8,109]. Se han desarrollado herramientas y estrategias para prevenir las infecciones por bronquitis crónicas (ISRC); las principales recomendaciones incluyen:
(1) educación y capacitación, con base en la ciencia cognitiva, del personal sanitario que inserta y mantiene los DAV; *
(2) uso de una lista de verificación para mejorar la adherencia a los protocolos de higiene;
(3) uso de guía ecográfica en la inserción de los DAV;
(4) uso de un tapón de barrera antiséptico y dispositivos de seguridad sin aguja;
(5) abandono de la comodidad de los catéteres multilumen;
(6) uso de DAV impregnados con antimicrobianos y antisépticos [3,109,110,111].
Otras complicaciones relacionadas con los catéteres incluyen daño a las estructuras circundantes, sangrado, trombosis y/o estenosis venosa y obstrucción de la vía (debido a la precipitación de los líquidos infundidos y trombosis). El riesgo de trombosis se puede reducir mediante técnicas de colocación aséptica, catéteres de menor calibre, la correcta colocación de la punta del catéter, la evitación de catéteres PICC y técnicas de fijación adecuadas [112,113].
La precipitación se puede prevenir mediante la atención de enfermería adecuada con protocolos de enfermería adecuados para el mantenimiento de la vía, incluyendo el uso de bombas para la infusión de NP [3,109]. Además, el uso de filtros en línea, así como el análisis durante todo el proceso de prescripción, validación y preparación de la NP, también pueden ayudar a reducir el riesgo de precipitación.
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Enfatizar la importancia de los programas educativos sobre la protección contra infecciones y la descontaminación de manos.
* Protocolizar la atención y vigilancia de los dispositivos de asistencia vascular (DAV).
* Investigación futura: Evaluación de antisépticos o nuevos fármacos para abordar el desarrollo de nuevas estrategias para reducir las infecciones por bronquitis crónicas.
2. Monitoreo
Las complicaciones metabólicas son más frecuentes en pacientes que reciben NP que en aquellos que reciben NE. Por lo tanto, se requiere un monitoreo estrecho para la prevención y detección temprana de complicaciones. La frecuencia del monitoreo y la revisión depende de la estabilidad clínica del paciente. La función renal, las pruebas hepáticas, la glucemia y los niveles séricos de electrolitos y triglicéridos deben controlarse diariamente hasta que se estabilicen y, posteriormente, al menos semanalmente (con mayor frecuencia en pacientes críticos o con riesgo de SR). Un monitoreo eficiente puede resultar en una reducción de las complicaciones asociadas a la NP y de los costos. Para minimizar las complicaciones y garantizar la seguridad durante la NP, todos los hospitales deben contar con guías y procedimientos estandarizados de NP. Estas deben incluir recomendaciones para la evaluación y documentación de las indicaciones de NP, la prescripción de NP y los objetivos del tratamiento, y el monitoreo clínico y de laboratorio requerido, incluyendo la identificación y el manejo de todas las complicaciones relacionadas con la NP, incluyendo el SR [6,8,34].
En pacientes críticos, la adición de NP o el uso de NP completa en la fase aguda debe considerarse individualmente. De hecho, todo paciente crítico que permanezca más de 48 h en la UCI se considera en riesgo de desnutrición [9,10].
Para evitar grandes déficits energéticos y proteicos acumulados, se puede combinar NE y NP [150,151,152,153]. Sin embargo, el momento de inicio de la NE, la NP o una combinación de ambas sigue siendo controvertido [16,154,155]. Como se mencionó previamente, el uso inadecuado de NP en pacientes de UCI conlleva peores resultados, como se ha demostrado en el estudio EPANIC[16].
Las recomendaciones actuales de ASPEN para el inicio de la NP difieren de las de las guías ASPEN anteriores. La recomendación actual se basa en dos amplios ensayos que comparan la NP temprana con la NE [156,157]. Sin embargo, el valor de esta recomendación podría ser bajo, ya que está dirigida a pacientes que podrían ser candidatos a NE durante la primera semana de ingreso en UCI, por lo que se debe preferir la NE. Por lo tanto, se sugiere la NP suplementaria para cubrir los requerimientos nutricionales. No obstante, los autores recomiendan no iniciar la NP suplementaria antes del séptimo día de ingreso en UCI. Además, un metaanálisis reciente no encontró un efecto significativo de la combinación de NE con NP versus NE en los criterios de valoración analizados (mortalidad, duración de la estancia, estancia en UCI y días de ventilación), pero sí encontró mejoras en la ingesta nutricional [158].
Aunque se recomienda la calorimetría indirecta para medir los requerimientos energéticos, se pueden utilizar en su lugar fórmulas adaptadas al peso. Dado que la sobrealimentación se ha asociado con malos resultados en pacientes críticos, ambas sociedades recomiendan evitarla, especialmente en las primeras etapas del tratamiento. Las guías de ASPEN actualmente recomiendan un objetivo proteico más alto en comparación con las recomendaciones de ESPEN; sin embargo, la influencia de la proteína en el pronóstico de los pacientes críticos también ha sido controvertida [9,10,155]. Un metaanálisis reciente que comparó la ingesta alta y baja de proteínas no halló una influencia significativa en la mortalidad general ni en otros resultados clínicos [159]. Por lo tanto, la indicación, el momento de administración y las cantidades de proteínas administradas con NP a pacientes críticos se han vuelto más cruciales e individualizadas. Además, el riesgo de sobrealimentación podría aumentar con la NP suplementaria. Por ello, las directrices de la ESPEN indican: «En pacientes que no toleran la dosis completa de NE durante la primera semana en la UCI, la seguridad y los beneficios de iniciarla deben evaluarse caso por caso» [10].
En general, no se recomienda el uso de glutamina parenteral, especialmente en insuficiencia renal; sin embargo, las directrices de la ESPEN recomiendan el uso de EFV enriquecidas con ácidos grasos omega-3 en pacientes críticos [9,10,66].
Recomendaciones prácticas/puntos clave:
* Evitar la sobrealimentación: El inicio de la NP suplementaria solo debe considerarse en pacientes estables y críticos con una ingesta de NE claramente insuficiente. * Reevaluar la desnutrición y el plan nutricional, especialmente durante una estancia prolongada en la UCI.
* En pacientes con terapia de reemplazo renal, se debe considerar un mayor aporte de aminoácidos y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos).
* Investigación futura: Monitoreo del riesgo de sobrealimentación y nuevos enfoques para su medición. Evaluación sencilla y factible de las necesidades energéticas, adecuada para la fase de la enfermedad en pacientes críticos. También se debe evaluar el momento óptimo para el inicio de la NP y el momento para aumentar la ingesta calórica y proteica.

CONCLUSIONES

En las últimas décadas, los avances significativos en las formulaciones y procesos de NP han permitido comprender mejor qué es seguro, reduciendo así las complicaciones de la NP.
La NP es una intervención terapéutica especializada que puede ayudar a optimizar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados. El uso adecuado de la NP mejora los parámetros nutricionales y reduce el riesgo de complicaciones asociadas con la desnutrición.
El inicio inadecuado de la NP se asocia a un riesgo para el paciente y a un aumento de los costos.
Se debe priorizar la implementación de programas que evalúen y utilicen métodos y procedimientos para reducir las complicaciones relacionadas con la NP y mejorar los resultados clínicos.

NOTA: Esta publicación forma parte de la publicación. El texto completo, las tablas y la bibliografía completa se encuentran en el artículo original citado al principio.

REFERENCES (166)

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