LABORATORIO DE URGENCIAS

DEBATE: Adultos Mayores Pasan Demasiado Tiempo en Atención de Urgencias

Virginia Hunt, MD; Maura Kennedy, MD, MPH, Kevin Biese, MD, Adrian Haimovich, MD, PhD
                      * Northwestern Medill Residency Intern, Evanston, Illinois
                      * Chief of Geriatric Emergency Medicine,Massachusetts General Hospital.
                      * Director of the division of geriatric emergency medicine,University of North Carolin at Chapel Hill School of Medicine
                      * Director of geriatric emergency medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center

JAMA, Published Online (July 2025) doi:10.1001/jama.2025.10103

Con monitores que emiten pitidos, pasos apresurados y luces brillantes, todo ello cargado de urgencias, los servicios de urgencias pueden ser abrumadores para cualquiera.
Para los adultos mayores, cada hora que pasan en un servicio de urgencias puede aumentar el riesgo de inmovilidad y delirio. Los desencadenantes del delirio en adultos mayores son las interrupciones del sueño, la inmovilidad y los cambios de entorno. Si pensamos en un entorno con mayor probabilidad de interrumpir el sueño, el servicio de urgencias, desde la perspectiva hospitalaria, es el entorno ideal.
El delirio es tan importante que, a partir de este año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen a los hospitales que certifiquen sus procedimientos para limitar la estancia en urgencias con deoras de 8 horas y el tiempo de internación a 3 horas para un porcentaje de adultos mayores. Los estándares de tiempo se basan en investigaciones y recomendaciones previas.
La Medida de Hospitales Amigables con Personas Mayores de los CMS busca mejorar la calidad de la atención brindada a la población envejeciente de EE. UU. Con estos parámetros en mente, investigadores con esa información "in mente",examinaron recientemente las tendencias en las estancias de adultos mayores en servicios de urgencias, y sus hallazgos fueron preocupantes. El estudio reveló un aumento sustancial en la proporción de adultos con estancias prolongadas y tiempos de internado en los últimos 8 años. Según los registros médicos de más de 1600 hospitales y 295 millones de adultos mayores de 65 años, el 20 % de las visitas a urgencias tuvieron una estancia superior a 8 horas a finales de 2024, lo que representa un aumento de 8 puntos porcentuales desde principios de 2017. La estancia en urgencias puede prolongarse para realizar evaluaciones médicas exhaustivas. Sin embargo, los tiempos de internación (el tiempo de espera entre el ingreso al servicio y la internación, el ingreso a una cama) en muchos casos no estan definidos por el estado del paciente, están condicionados por la capacidad de camas y otros factores hospitalarios. El análisis detectó un aumento de 14 puntos porcentuales en los tiempos de internado de adultos mayores, con espera superiores a 3 horas, esta situación ocurrió a más de 1 de cada 3 esperas de internación, durante el período del estudio.
Estos datos  tan sorprendentes, requiere, a la brevedad, hecer un balance moral y decidamos cómo se logra mejorar esta situación. Creo que está causando mucho daño a esta población de pacientes.

Factores complejos
Esta tendencia hacia estancias más prolongadas parece coincidir con un aumento de pacientes que concurren al servicio de urgencias para adultos.
En 2022, el número de visitas por los 10 diagnósticos principales de atención, fue de aproximadamente 33 millones para personas de 65 años o más. En 2016, el mismo análisis resultaba aproximadamente 23 millones,  según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Un estudio reciente, en base a la evolución planteada de requerimiento de atención en los servicios de emergencia hospitalaria, predijo que EE. UU. podría alcanzar en 2032, el umbral de una escasez total de camas hospitalarias, lo que probablemente prolongaría aún más los tiempos de de espera de los pacientes y también los periodos de internación por Guardia..
Un estudio encontró una pequeña disminución en las tasas de estancias prolongadas en urgencias y de internado después de la pandemia de COVID-19. Sin embargo, a criterio del grupo de debate, considerando patrones más amplios, el envejecimiento natural de la población estadounidense y la escasez de mano de obra, llevan a los expertos a creer que la situación solo empeorará.
Sabemos que el personal sanitario ha cambiado como consecuencia de COVID-19: muchas personas abandonaron el sistema sanitario, los honorarios del personal de salud no se ha adecuado a las realidades económicas y los modelos de negocio hospitalario han evolucionado hacia un aumento importante de costos sin adecuación acorde de aranceles. Esta combinación de factores realistas no permite pronosticar evolución positiva en todos los aspectos en el ámbito de salud .
La duda: volveremos a los niveles pre-COVID en todos los aspectos, aunque en esa etapa las condiciones, no eran óptimas y favorables?
Un nuevo estudio evaluó, los servicios de urgencias de los hospitales universitarios. Experimentaron aumentos aún mayores tanto en las estancias prolongadas como en los tiempos de internado. En estos entornos, la proporción de espera que eran prolongadas aumentó del 19 % al 30 %, mientras que la de los tiempos de internado prolongados aumentó del 31 % al 45 %. Una razón podría ser que los hospitales universitarios suelen contar con centros oncológicos o centros quirúrgicos especializados, cuyos ingresos hospitalarios programados reducen la cantidad de camas disponibles. Conviene acotar que estos hospitales suelen ofrecer una atención más compleja que otros centros sanitarios, lo cuál podría justificar esperas más prolongadas para atención y en algunos casos, posterior internación.
El internado es un problema central del loshospitales, parece no serlo del servicio de urgencias.Sabemos que el desafío es sacar a los pacientes de la sala de emergencias y llevarlos a camas de hospital que no existen o no se habiltan por falta de personal.
Aun así, existen buenas razones por las que puede ocurrir esta acumulación de pacientes, especialmente en ciertos momentos del día en los que puede ser más seguro mantener a un paciente hospitalizado. Por ejemplo, el personal clínico podría no querer dar de alta a un paciente mayor a altas horas de la noche si no tiene transporte a casa. Pero este puede ser el peor momento para que el proceso de admisión se ralentice. Las investigaciones han demostrado que el riesgo de mortalidad y eventos adversos aumenta cuando los adultos mayores pasan la noche en urgencias esperando una cama. Además, la falta de capacidad en los centros de cuidados postagudos o las barreras de las aseguradoras para el traslado de pacientes a estos centros, factores que pueden retrasar el alta hospitalaria, podrían repercutir en el servicio de urgencias.
Los incentivos desalineados también impulsan la tendencia hacia una disponibilidad limitada de camas hospitalarias, según los integrantes del grupo de debate. Los hospitales evalúan minusiosamente los aspectos económicos de las instituciones y los ítems que generan alto redito económico: alto índice de ocupación de camas hospitalaria, reserva de camas para ingresos electivos, cirugías lucrativas en lugar de los ingresos en urgencias con menor margen de beneficio. Estas decisiones mantienen el sistema operativo. Los hospitales no toman estas decisiones por avaricia, sino porque son financieramente viables. Hemos visto cerrar muchos hospitales debido al panorama financiero, alegando la disminución de los reembolsos y el aumento de los costos de personal y equipo.
Sea cual sea el motivo, estancias prolongadas en urgencias alimentan un círculo vicioso. Cuando las camas de hospital están ocupadas, los tiempos de internación en urgencias son más largos, lo que a su vez aumenta la probabilidad de delirio o problemas de movilidad en los pacientes mayores. Esto aumenta la probabilidad de estancias hospitalarias prolongadas, lo que a su vez resulta en más camas ocupadas sin alto rendiminto, y así sucesivamente.
Asi el problema parece y es muy complicado. Abordarlo requerirá un enfoque multifacético.

A Contrarreloj
Aunque la Medida de Hospitales Adaptados a Personas Mayores de los CMS busca mitigar estas estancias prolongadas, los expertos afirman que por sí sola no puede resolver el problema de capacidad hospitalaria. En su lugar, se recomenda trabajar y ampliar los sistemas preexistentes. La solución más sencilla sería construir cientos y cientos de hospitales… eso, simplemente no es una solución viable ni financiera ni tecnológicamente. Tenemos que reflexionar.
¿Cuáles son nuestras oportunidades para brindar atención a nuestros pacientes sin recurrir al servicio de urgencias? Creo que algunas de esas oportunidades ya existen y pueden desarrollarse.
Uno de los modelos que ella considera con potencial es el programa de hospitalización domiciliaria, mediante el cual los médicos brindan atención hospitalaria en el domicilio del paciente. Se ha demostrado que el programa salva vidas y es más rentable que una visita a urgencias para ciertas afecciones.
Otra opción a aprovechar es el Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE) de los CMS, que se ha asociado con tasas más bajas de hospitalizaciones y visitas a urgencias. La iniciativa brinda atención integral a los adultos mayores, especialmente a aquellos con fragilidad que, de otro modo, necesitarían estar en un centro de atención a largo plazo o una residencia de ancianos. Aunque normalmente solo está disponible para pacientes con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, y la mayoría de los estados tienen límites de ingresos y bienes para el programa, podría ampliarse para permitir que más adultos mayores sigan viviendo en su comunidad y reducir su necesidad de atención de emergencia.
Sin embargo, advirtió que los recortes a Medicaid podrían resultar en una disminución del apoyo federal para PACE.
La capacidad de camas hospitalarias, tal vez, podría mejorarse, con medidas que estan lejos de lo ideal: aumento en la remuneración del personal de enfermería y utilizando espacios disponibles para alojamiento como ser pasillos en el ámbito de los servicios urgentes para camas transitorias de hospitalización.
En última instancia, solucionar el problema en forma integral requerirá un enfoque sistémico que trascienda las paredes del hospital.
Como médicos de urgencias, no creo que haya mucho que podamos hacer para que los pacientes se atiendan más rápido. Es un problema multidimensional y muy complejo.