LABORATORIO DE URGENCIAS

Sepsis - Factor de Riesgo Potencial de Sangrado Gastrointestinal en Pacientes Críticos.

Una  Revisión Sistemática y Meta-análisis

Yanfen Yao, MD, Tejin Ba, BS, Bagenna Bao, BS,  Shuanglin Zhang,BS and Li Kong, MD

Journal of Intensive Care Medicine 2025;40(8): 849 – 859

La sepsis, una afección potencialmente mortal desencadenada por la respuesta del cuerpo a una infección, provoca inflamación sistémica y puede provocar insuficiencia multiorgánica.1 Entre sus diversas complicaciones, una de las más críticas, pero menos comentada, es la hemorragia digestiva alta (HDA).2 La HDA, que suele presentarse como hematemesis (vómitos con sangre) o melena (heces negras y alquitranadas), es una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes críticos.3
La asociación entre la sepsis y la HDA, si bien se reconoce, no se ha dilucidado por completo. La fisiopatología de la sepsis implica una interacción compleja entre el patógeno, la respuesta inmunitaria del huésped y el sistema de coagulación.4
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) resultante puede provocar alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, aumento de la secreción ácida gástrica y un estado de coagulopatía más elevado, todos ellos factores de riesgo potenciales para la HDA.5
Además, la hipotensión asociada a la sepsis y el uso de vasopresores pueden agravar estos efectos al reducir la circulación esplácnica, lo que pone en mayor riesgo la integridad de la mucosa gastrointestinal.6 Para esclarecer aún más los mecanismos fisiopatológicos, la sepsis puede predisponer a la HDA a través de varias alteraciones fisiológicas clave.
- En primer lugar, la respuesta inflamatoria sistémica asociada a la sepsis provoca la liberación de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucina-1, que pueden dañar directamente la mucosa gástrica y alterar la barrera mucosa.7. Esta alteración aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la erosión y la ulceración.
- En segundo lugar, la coagulopatía inducida por sepsis, caracterizada por trombocitopenia, aumento de los productos de degradación de la fibrina y alteración de las vías de coagulación, puede afectar la capacidad de coagulación de la sangre, lo que agrava el riesgo de sangrado por cualquier lesión mucosa.8
- En tercer lugar, el estado séptico suele conllevar alteraciones hemodinámicas significativas, como hipotensión y el uso de vasopresores, que reducen el flujo sanguíneo gástrico e intestinal. Esta isquemia puede debilitar las defensas de la mucosa contra el ácido y la pepsina, lo que aumenta la vulnerabilidad a la ulceración y el sangrado.9.
Además, la respuesta al estrés por sepsis puede estimular la sobreproducción de ácido gástrico, agravando aún más la lesión de la mucosa.10
- Finalmente, la sepsis puede provocar una disfunción de la barrera intestinal, lo que promueve la translocación bacteriana y el desarrollo de infecciones secundarias que pueden exacerbar el daño y el sangrado de la mucosa.11
Cada uno de estos mecanismos contribuye al mayor riesgo de HDA en pacientes sépticos, lo que subraya la compleja interacción entre el estado séptico y la integridad gastrointestinal.
La HDA en el contexto de la sepsis es particularmente preocupante debido a la etiología multifactorial que caracteriza a estos pacientes. Las posibles fuentes de sangrado incluyen la enfermedad de las mucosas relacionada con el estrés (SRMD), las úlceras pépticas, la gastritis erosiva y las várices esofágicas.12.
La SRMD, en particular, es una complicación común en pacientes críticos, incluidos aquellos con sepsis, y puede provocar un sangrado significativo.13.El riesgo se agrava aún más por el uso de medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides, y la presencia de infección por Helicobacter pylori, que se sabe que aumentan el riesgo de úlceras pépticas y gastritis.14
The critical state of patients with sepsis often necessitates the use of invasive procedures and mechanical ventilation, both of which have been associated with an increased risk of UGIB.15 Mechanical ventilation, especially when pro longed, can lead to increased intra-abdominal pressure and stress on the upper gastrointestinal tract.16 This is compounded by the fact that these patients are often sedated and may have coexisting coagulopathies, both of which can mask the early signs of UGIB and delay diagnosis and treatment.17 UGIB in septic patients not only represents a direct health risk but also significantly impacts healthcare resources. It can prolong hospital stays, increase the need for transfusions and endoscopic interventions, and contribute to increased health care costs.18
Moreover, the occurrence of UGIB in septic patients is associated with a worse prognosis, including higher mortality rates.19 This relationship underscores the need for early identification and management strategies to mitigate this risk. By quantifying this risk and identifying potential contributing factors, we can have clearer understanding of the interplay between sepsis and UGIB.20 This could, in turn, inform clinical practice, guiding the implementation of preventive measures and the management of UGIB in septic patients.
This review was done to assess the association between sepsis and UGIB among acute or critically ill patients admitted in intensive care unit.
Eligibility Criteria. The following set of studies are eligible for inclusion:
 i) Studies conducted among patients with acute conditions or critically ill patients admitted in intensive care unit irrespective of their age, gender, comorbidity or geographical region;
ii) Studies reporting the presence of UGIB in both sepsis and non sepsis group of patients;
iii) Studies of observational nature like cohort (prospective/retrospective), case–control, or cross-sectional analytical studies.
Search Strategy. Our search methodology was thorough and exhaustive, aimed at gathering pertinent studies for analysis. We explored a variety of databases including PubMed, Scopus, Cochrane Library, Google Scholar, CINAHL, and Embase. Additionally, we examined the bibliographies of the selected articles. Our keyword strategy encompassed a range of terms such as “Sepsis,” “Critically ill,” “Upper Gastrointestinal bleeding,” “UGIB,” “Septic Shock,” “Acute,”“Emergency,” and “Gastrointestinal bleeding.” The search spanned from the establishment of each database up to December 2023 and was not limited by language.
Study Screening Process. The literature review was meticulously conducted by two separate researchers independently for accuracy and to reduce the error. Initially, they evaluated each study’s relevance by scrutinizing its title, abstract, and key terms. This was followed by an in-depth examination of the full-text versions of the articles.
The inclusion of studies in the analysis was decided based on predefined criteria. In instances of disagreement about a study’s inclusion, the researchers collaborated to achieve a mutual decision. Adhering to the PRISMA guidelines,21 this thorough review process was rigorously documented to main tain methodological rigor.
Extracción de datos: El investigador principal recopiló meticulosamente los datos esenciales de los estudios seleccionados, anotando detalles clave como la fecha de extracción, los títulos de los estudios y los nombres de los autores. Este proceso incluyó la documentación minuciosa de aspectos metodológicos vitales, como el diseño de cada estudio, la demografía de los participantes y el contexto en el que se realizó el estudio. Se recopiló sistemáticamente información detallada sobre los grupos expuestos y no expuestos. Esto abarcó los detalles del resultado principal y otros elementos esenciales para evaluar la calidad de los estudios. Para garantizar la precisión e integridad de los datos, un segundo investigador realizó una verificación cruzada exhaustiva de los datos recopilados con los estudios originales, garantizando así la fiabilidad y precisión de la información recopilada.
Análisis estadístico. El análisis se realizó con el software STATA, versión 17. Dado que el resultado era binario, se calculó la razón de probabilidades (OR) agrupada con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Esta se basó en las frecuencias de eventos en los grupos expuestos y no expuestos. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios mediante el método de la varianza inversa, que tiene en cuenta la variabilidad entre los estudios incluidos.23. Para evaluar la heterogeneidad o la variabilidad de los resultados entre los estudios, se emplearon varios métodos. Estos incluyeron la inspección visual de los diagramas de bosque (forest plots) para comprobar si existían solapamientos en los intervalos de confianza, pruebas de chi-cuadrado y el estadístico I². También se realizaron análisis de subgrupos según el diseño del estudio y los grupos de edad (niños/adultos). Esto permitió una comprensión más detallada de cómo los diferentes diseños de estudio y la demografía de los participantes podrían influir en los resultados de nuestro metanálisis.

RESULTADOS
Resultados de la búsqueda PRISMA. En total, se recuperaron 1423 registros de todas las bases de datos. Se eliminaron 478 duplicados de esta lista y 945 registros se sometieron a una evaluación primaria. En esta etapa, se excluyeron 805 registros y se recuperaron 140 textos completos para comprobar su elegibilidad final. Entre ellos, 9 estudios fueron elegibles para el análisis (25-33). Características de los estudios incluidos. Los grupos de participantes fueron principalmente niños en estado crítico, adultos con accidente cerebrovascular grave o pancreatitis, y adultos en ECMO en entornos de UCI. Solo 2 estudios fueron estudios prospectivos, mientras que el resto son estudios retrospectivos/transversales. El tamaño de la muestra de estos estudios varía significativamente, desde 33 en el estudio más pequeño hasta 7231 en el más grande. Los datos demográficos de los participantes incluyen un rango de edades medias, siendo la edad promedio más joven de 3.8 años y la mayor de 68.5 años. La distribución por género en estos estudios es relativamente equilibrada, aunque algunos estudios no informan las proporciones de género.
En cuanto a la distribución geográfica, los estudios se realizan en varios países: dos en China y dos en los Estados Unidos de América, y uno en México, Indonesia, Tailandia, Canadá y Francia.
La evaluación del riesgo de sesgo muestra una distribución variada con 3 estudios categorizados como de bajo riesgo de sesgo, 4 con riesgo moderado y 2 con riesgo alto.
Sepsis como factor de riesgo de HDA en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. En nuestro metanálisis, 8 estudios con un total de 8468 participantes informaron los eventos y el denominador por separado para pacientes con y sin sepsis. El OR agrupado fue de 3,28 (IC del 95 %: 1,93-5,56), lo que indica una asociación significativa entre la presencia de sepsis y HDA en pacientes agudos o críticos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. La heterogeneidad entre los estudios fue moderada (I² = 43,9 %, p = 0,09).
La evaluación del sesgo de publicación mediante el gráfico Doi reveló una asimetría leve, confirmada por el índice LFK de -1,59. El análisis de sensibilidad no reveló diferencias significativas en las estimaciones. El análisis de subgrupos por grupo de edad reveló que la asociación significativa no se presentó en niños (OR agrupado = 2,46; IC95%: 0,81-7,54), mientras que sí se observó en adultos (OR agrupado = 4,08; IC95%: 2,38-7,00).
El análisis de subgrupos basado en el diseño del estudio no reveló diferencias, ya que la asociación persistió independientemente de la naturaleza prospectiva/retrospectiva del estudio. Cuatro estudios informaron OR sin ajustar con IC95% para la asociación entre sepsis y HDA. Estos estudios se utilizaron como fuente de información y el OR agrupado fue de 3,43 (IC95%: 1,77-6,66). Tres estudios han reportado un OR ajustado y el OR agrupado para este dato fue de 2,61 (IC del 95 %: 1,26-5,41).

DISCUSIÓN
Este metanálisis tuvo como objetivo dilucidar la relación entre la sepsis y el riesgo de HDA en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Nuestros hallazgos, derivados de una revisión exhaustiva de 9 estudios que abarcaron a casi 9000 participantes, revelan una asociación significativa, con un OR agrupado de 3,276, lo que indica que los pacientes con sepsis tienen más del triple de riesgo de desarrollar HDA en comparación con los pacientes sin sepsis.
El aumento sustancial del riesgo de HDA entre los pacientes sépticos subraya la necesidad crítica de un monitoreo vigilante y estrategias de manejo proactivo en esta población vulnerable. La sepsis, una respuesta grave a la infección, puede alterar los procesos fisiológicos normales, incluidos los del sistema gastrointestinal, lo que podría derivar en HDA. Nuestros hallazgos sugieren que la presencia de sepsis podría ser un factor crucial en la aparición de HDA f, lo que requiere una mayor vigilancia y medidas preventivas en las UCI.24 Además, la aparición de HDA en pacientes de UCI, especialmente en aquellos con sepsis, complica significativamente el manejo clínico. La HDA puede conducir a un mayor deterioro en pacientes ya críticos, aumentando el riesgo de una estancia prolongada en UCI, la necesidad de ventilación mecánica e intervenciones adicionales como la endoscopia o la cirugía. Por lo tanto, el manejo de la HDA en pacientes sépticos requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a intensivistas, gastroenterólogos y cirujanos, destacando la complejidad y la naturaleza intensiva en recursos de la atención en estos escenarios.
Curiosamente, nuestro análisis de subgrupos basado en la edad revela una dicotomía: la asociación entre sepsis y HDA es significativa en adultos (OR agrupado = 4,08) pero no en niños (OR agrupado = 2,46). Esta distinción puede atribuirse a las diferencias en la etiología de la sepsis, la respuesta inmunitaria y la fisiología gastrointestinal entre adultos y niños. Los niños pueden presentar diferentes manifestaciones clínicas tanto de sepsis como de HDA en comparación con los adultos. Además, el papel y la eficacia de la profilaxis de la presión arterial alta ácida en la prevención de la HDA en pacientes pediátricos sépticos siguen siendo menos claros, con menos revisiones y estudios centrados específicamente en esta población.34,35 Esta variabilidad en la presentación clínica y la incertidumbre con respecto a la eficacia de las medidas profilácticas podrían afectar la identificación y el informe de eventos de HDA en pacientes pediátricos sépticos, lo que podría llevar a una subestimación de la asociación.
Esta perspectiva subraya la necesidad de enfoques específicos para cada edad, tanto en la investigación como en el manejo clínico, haciendo hincapié en estrategias terapéuticas adaptadas que tengan en cuenta el contexto fisiológico y clínico único de los niños.36
Nuestro análisis no encontró diferencias según la naturaleza prospectiva o retrospectiva de los estudios, lo que sugiere que la asociación entre sepsis y HDA es consistente independientemente del diseño del estudio. Esto refuerza la fiabilidad de nuestros hallazgos e indica que estudios futuros pueden emplear con confianza cualquiera de las dos metodologías para explorar más a fondo esta asociación. Observamos una ligera variación en la fuerza de la asociación al considerar las razones de probabilidades no ajustadas (OR = 3,43) frente a las ajustadas (OR = 2,61). Esta discrepancia podría atribuirse a los factores de confusión controlados en los análisis ajustados, como las características demográficas de los pacientes, las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad. Esto subraya la complejidad de las presentaciones clínicas en la UCI y la necesidad de un análisis multifacético para comprender los matices de los factores de riesgo de HDA.
En comparación con la literatura existente, este estudio profundiza considerablemente la comprensión de la relación entre la sepsis y la HDA en pacientes de la UCI.
Revisiones previas han indicado una asociación entre enfermedades críticas y complicaciones gastrointestinales,37-39 pero ninguna ha definido específicamente el impacto de la sepsis en el riesgo de HDA. Por ejemplo, muchos estudios25-33 informaron una mayor incidencia de hemorragia gastrointestinal en pacientes sépticos, pero no cuantificaron este riesgo con la misma precisión que nuestro metanálisis.
Además, el enfoque de nuestro estudio en poblaciones adultas y pediátricas proporciona una visión más integral, ya que las revisiones previas se centraron principalmente en pacientes adultos de la UCI.37,38
Por lo tanto, nuestros hallazgos cubren una brecha crucial en la literatura y proporcionan una comprensión más matizada de los riesgos de HDA en diferentes grupos demográficos de pacientes en la UCI.
Asimismo, nuestro análisis de OR sin ajustar frente a OR ajustados contribuye a un debate continuo en el campo sobre la interpretación y aplicación de estas métricas. Si bien algunos estudios se han basado únicamente en OR sin ajustar, lo que puede llevar a una sobreestimación de los factores de riesgo, nuestra inclusión de ambas métricas proporciona una perspectiva más equilibrada. Este enfoque se alinea con las recomendaciones que enfatizan la importancia de considerar los factores de confusión en los estudios epidemiológicos. Nuestro estudio no está exento de limitaciones. La heterogeneidad moderada indica variabilidad entre los estudios incluidos, que podría deberse a diferencias en las poblaciones de pacientes, las definiciones de sepsis y los criterios diagnósticos de HDA. Además, la pequeña asimetría en los índices Doiplot y LFK sugiere un posible sesgo de publicación, que podría haber influido en nuestros resultados.
El riesgo pronunciado de HDA en pacientes sépticos en UCI, como lo destacan nuestros hallazgos, exige una reevaluación de los protocolos clínicos actuales en unidades de cuidados intensivos. Esto implica no solo una mayor vigilancia de los signos tempranos de HDA en pacientes sépticos, sino también un enfoque más personalizado para la profilaxis y el tratamiento. Por ejemplo, podría justificarse el desarrollo de estrategias profilácticas específicas, como el uso juicioso de inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2 específicamente en pacientes sépticos.
podría estar justificada.
Las directrices de la Campaña "Sobreviviendo a la Sepsis" ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la sepsis y el choque séptico.40. Si bien las directrices enfatizan el manejo de la condición séptica en sí, también reconocen la importancia de abordar las complicaciones secundarias, como la HDA. Las directrices sugieren que, en ciertas poblaciones de pacientes críticos, se deben considerar medidas profilácticas para la prevención de úlceras por estrés, destacando el papel de los IBP y los bloqueadores H2 en este contexto.40.
Sin embargo, es importante señalar que las directrices recomiendan un enfoque equilibrado para el uso de estas terapias, dados los posibles riesgos asociados con su uso excesivo, como una mayor susceptibilidad a las infecciones.41 Además, nuestros hallazgos subrayan la importancia de la colaboración interdisciplinaria en la UCI. Dada la complejidad del manejo de la HDA en pacientes sépticos, la participación de un equipo de especialistas, que incluya intensivistas, gastroenterólogos, cirujanos y farmacéuticos, es esencial para optimizar los resultados del paciente.
Este enfoque colaborativo debe respaldarse con programas de capacitación que enfaticen la identificación y el manejo de la HDA en pacientes sépticos.
Las investigaciones futuras también deberían profundizar en la identificación de biomarcadores específicos o indicadores clínicos que puedan predecir la aparición de HDA en pacientes sépticos. Este enfoque predictivo podría facilitar una intervención más temprana, mitigando potencialmente la gravedad de la HDA y sus complicaciones asociadas. Además, investigar la eficacia de diferentes medidas profilácticas en una población de pacientes sépticos proporcionaría información valiosa que orientaría estrategias de atención más personalizadas y eficaces.
Asimismo, nuestra observación del riesgo diferencial de HDA en adultos y niños apunta a la necesidad de investigación específica por edad. Los estudios futuros deberían centrarse en dilucidar los mecanismos subyacentes de esta variación, lo que podría conducir a enfoques más personalizados tanto en la profilaxis como en el tratamiento para los diferentes grupos de edad.

CONCLUSIÓN
Nuestro metaanálisis destaca una asociación significativa entre la sepsis y un mayor riesgo de HDA en pacientes de la UCI, con diferencias notables observadas entre los grupos de edad.
Estos hallazgos enfatizan la necesidad de estrategias de prevención y seguimiento personalizadas en el manejo de los pacientes sépticos de la UCI. Al profundizar en nuestra comprensión de esta asociación y sus mecanismos subyacentes, podemos mejorar los resultados de los pacientes y reducir la carga de HDA en poblaciones con enfermedades graves.

NOTA: El presente es una parte importante del trabajo. Las tablas, figuras, gráficos y el texto completo y detallado se encuentran en la publicación mencionada al inicio de este documento.

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