LABORATORIO DE URGENCIAS

Obesidad y Enfermedades Cardiovasculares

Tiffany Powell-Wiley, Paul Poirier, Lora Burke, Jean-Pierre Després et al

Circulation – 2021; 143:0000

La obesidad es una enfermedad multifactorial, con una patogénesis compleja relacionada con factores biológicos, psicosociales, socioeconómicos y ambientales, así como con la heterogeneidad en las vías y mecanismos de acción, lo que conduce a un mal estado de salud.
En 2013, las sociedades científicas estadounidenses, incluida la Asociación Americana del Corazón, recomendaron utilizar la definición de sobrepeso de la OMS: índice de masa corporal (IMC) ≥25 y <30 kg/m², y la definición de obesidad, con un IMC ≥30 kg/m².
Aunque el IMC está fuertemente correlacionado con el porcentaje de grasa corporal en todas las poblaciones, existen limitaciones en su capacidad predictiva para estimar la grasa corporal en un individuo determinado, con una variación considerable según el sexo, la edad y la raza/etnia. Se han desarrollado puntos de corte específicos para subpoblaciones asiáticas como China, para las cuales se recomiendan puntos de corte de 24 kg/m² para el sobrepeso y 28 kg/m² para la obesidad. Se estima que entre el 39% y el 49% de la población mundial tiene sobrepeso u obesidad.
Más de dos tercios de las muertes entre pacientes con sobrepeso y obesidad se debieron a enfermedades cardiovasculares (ECV), incluso después de considerar el tabaquismo y la mala salud. En EE. UU., una encuesta nacional reveló que la prevalencia bruta de obesidad en 2015 fue del 39,8% y sigue aumentando.
La prevalencia de la obesidad de clase 3 (IMC ≥40 kg/m²) es relativamente alta, con diferencias raciales/étnicas y de sexo. Particularmente en EE. UU., la estigmatización del peso y la experiencia desproporcionada de estrés psicosocial, acentuada por el racismo estructural existente, promueven entornos obesógenos y desigualdades socioeconómicas.
La exposición desigual a factores psicosociales y ambientales, que contribuyen tanto a la obesidad como a otros factores de riesgo de ECV, está directamente relacionada con las disparidades en los resultados de ECV observadas entre los grupos raciales/étnicos.
En las poblaciones pediátricas, la obesidad adolescente es una epidemia mundial de salud. En los últimos 35 años, la población adolescente ha experimentado un marcado aumento en la prevalencia de la obesidad, lo que, en última instancia, contribuye al riesgo de ECV en la edad adulta.
La tendencia en la prevalencia mundial de la obesidad destaca su importante impacto en la incidencia y la prevalencia de la ECV.
Si bien la obesidad se relaciona con numerosas enfermedades del sistema cardiovascular, como el ictus, la enfermedad tromboembólica venosa y la hipertensión pulmonar, esta declaración se centra en el impacto de la obesidad en la fisiopatología, el diagnóstico, el tratamiento y los resultados clínicos de la ECV aterosclerótica, la insuficiencia cardíaca (IC) y las arritmias, especialmente la muerte súbita cardíaca (MSC) y la fibrilación auricular (FA).

Adiposidad visceral, grasa hepática y riesgo de enfermedad cardiovascular
Existe una estrecha relación entre la obesidad general y la obesidad abdominal.
Sin embargo, algunas personas pueden clasificarse como obesas generales, pero no como obesas abdominales. También puede ocurrir lo contrario, presentándose como obesidad abdominal sin obesidad general (según la clasificación de la OMS y utilizando el IMC). La presencia de enfermedad cardiometabólica y ECV en personas con obesidad con peso normal genera una clasificación errónea y un infradiagnóstico del riesgo de ECV, especialmente en pacientes con exceso de grasa, pero sin obesidad, según su IMC. El aumento de la circunferencia de la cintura (CC), incluso en personas con peso normal, puede revelar un mayor riesgo de ECV, ya que la CC es un indicador de grasa abdominal asociado con la enfermedad cardiometabólica y la ECV, y predice la mortalidad. La CC, como medida de la obesidad abdominal, es un indicador de la composición corporal y aporta información crucial a los datos del IMC. Cada vez hay más evidencia que respalda la adiposidad visceral como marcador de riesgo cardiovascular. Esto, a su vez, permite un mayor conocimiento de su relación con el riesgo de ECV. El término «depósito de grasa ectópica» generalmente se prefiere al término «depósito de grasa ectópica» en lugar del término «depósito de lípidos que no se almacenan fisiológicamente en los tejidos adiposos, como el hígado, el páncreas, el corazón y el músculo esquelético».
Estudios de cohortes por imágenes han demostrado que todos los depósitos de grasa, incluidos los ectópicos, se correlacionan entre sí. Sin embargo, independientemente del IMC o nivel de adiposidad total, existe una variación individual considerable en la cantidad de tejido subcutáneo vs. adiposo, intraabdominal o visceral (TAV) presente en la cavidad abdominal.
La cantidad de TAV puede variar de 2 a 3 veces en cualquier nivel de adiposidad total o subcutánea. Dentro de las categorías de sobrepeso y obesidad, las personas con niveles bajos de TAV se caracterizan por un perfil de bajo riesgo de ECV, a veces denominado obesidad metabólicamente sana.
Datos recientes sugieren que la obesidad metabólicamente sana puede ser un fenotipo transitorio para la mayoría de la población y que varía según la raza/etnia y el sexo. Al comparar a las personas con obesidad metabólicamente sana con pacientes con exceso de TAV, estos últimos representan un subgrupo de individuos con mayor riesgo de ECV, independientemente del IMC. Los estudios que han investigado la relación entre la TAV y los resultados cardiovasculares también han confirmado que la TAV representa un claro riesgo para la salud.
Los estudios de imagen han demostrado que la obesidad visceral suele asociarse con una mayor acumulación de grasa hepática, conocida clínicamente como enfermedad del hígado graso no alcohólico.
En general, el exceso de grasa hepática se asocia con las mismas alteraciones en los factores de riesgo cardiovascular que la obesidad visceral. Sin embargo, aún existen dudas sobre si el exceso aislado de grasa hepática se asocia con un mayor riesgo cardiovascular.
Existen estudios que han demostrado la existencia de variantes genéticas que predisponen a un mayor depósito de grasa hepática, pero no se ha podido demostrar su asociación con la ECV. Es probable que el exceso de grasa hepática desempeñe un papel importante en la patogénesis del estado dismetabólico que se puede encontrar en personas con sobrepeso/obesidad.

Depósitos de grasa ectópicos y riesgo de enfermedad cardiovascular
Otros depósitos de grasa ectópicos de interés son los tejidos adiposos pericárdico y epicárdico. Estos tejidos tienen ubicaciones y funciones anatómicas distintas, que deben definirse claramente. La grasa pericárdica se encuentra dentro del saco pericárdico, debajo de la prolongación superior del tronco de la arteria coronaria derecha o izquierda, y puede visualizarse mediante TC. Este depósito se ha asociado con un IMC más alto, factores de riesgo cardiovascular tradicionales y mayor cantidad de partículas de lipoproteínas aterogénicas. La grasa pericárdica se correlaciona con la ECV tras ajustar por edad, sexo, IMC y CC, pero no tras ajustar por factores de riesgo cardiovascular.
En un estudio étnico sobre aterosclerosis, la grasa pericárdica se asoció con un mayor riesgo de ECV por cualquier causa, ECV aterosclerótica dura e IC. En estos resultados, la adición de grasa pericárdica a los parámetros clínicos y las puntuaciones de calcio arterial coronario (CAC) mejoró la discriminación del riesgo. Sin embargo, otro estudio no demostró que la grasa pericárdica fuera predictiva de ECV incidente, más allá de los factores de riesgo tradicionales.
El tejido adiposo epicárdico representa la grasa visceral ubicada entre la pared externa del miocardio y la capa visceral del pericardio. Este tejido adiposo se origina a partir de tejido adiposo pardo embrionario y libera citocinas y quimiocinas al torrente sanguíneo. Se ha asociado con una puntuación general de salud cardiovascular y rigidez arterial en pacientes con ECV y diabetes tipo 2. Se ha demostrado que el grosor del tejido adiposo epicárdico se correlaciona significativamente con la circunferencia de cintura (CC), la presión arterial, los marcadores de resistencia a la insulina y la dislipidemia. Esto sugiere que la deposición de este tejido podría considerarse altamente resistente a la insulina y podría ser un indicador de riesgo cardiovascular.
Se ha demostrado que el grosor de la grasa epicárdica se asocia con la gravedad de la apnea del sueño en mujeres, en forma independiente del IMC. A su vez, la apnea del sueño se asocia con un mayor riesgo de ECV. Sin embargo, el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias en estos pacientes durante un corto plazo (8-12 semanas) no parece afectar la TAV.
Los autores se preguntan: "¿Es el grosor de la grasa epicárdica una causa (o predictor) o una consecuencia de los trastornos respiratorios del sueño?"

Impacto del estilo de vida en la grasa ectópica/pericárdica
Dada la asociación entre la grasa ectópica y el riesgo de ECV, se han investigado numerosas intervenciones para reducir estos depósitos de tejido adiposo. Si bien existen fármacos para reducir la grasa corporal, las intervenciones en el estilo de vida pueden ser tan efectivas, o incluso más, que los medicamentos.
Estudios aleatorizados en hombres y mujeres de diferentes edades han demostrado que de 3 a 5 sesiones semanales de ejercicio, durante 12 a 52 semanas, reducen el TAV, en comparación con un grupo control sin ejercicio.
Estudios bien controlados han demostrado que el ejercicio puede reducir el TAV, incluso sin pérdida de peso. La pérdida de TAV sin pérdida de peso puede estar relacionada con el aumento de la masa magra. Sin embargo, no todos los estudios han obtenido los mismos resultados.Los ejercicios efectivos son los aeróbicos.
Los resultados con ejercicios de resistencia son contradictorios y no se ha observado un mayor beneficio con ejercicios de alta intensidad en comparación con ejercicios de intensidad media y baja. Tres meses de caminata resultaron en mayores reducciones del TAV en comparación con los controles. Una actividad de 150 min/semana puede ser suficiente para reducir la TA-V; la actividad adicional no produce reducciones adicionales. Las intervenciones dirigidas a la pérdida de peso mediante la restricción calórica también han demostrado reducir el IVA.
En comparación con las dietas, las intervenciones de ejercicio han logrado mayores reducciones del IVA en la mayoría de los estudios (no en todos).
Las intervenciones combinadas lograron mayores reducciones del IVA en comparación con los grupos de control (según lo informado por el Programa de Prevención de la Diabetes y el ensayo Look AHEAD [Acción contra Hearst en la Diabetes]).
El ejercicio también parece ser eficaz para reducir la grasa hepática, epicárdica y pericárdica. Pero, no todos los estudios obtienen los mismos resultados.

Otras adiposidades y medidas de la composición corporal
Aunque la CC es significativa por sí sola, en relación con la altura, que tiene en cuenta el tamaño corporal, puede ser un predictor más potente de ECV y puede considerarse una medida de adiposidad. Se ha demostrado que el índice cintura-cadera (ICC) predice la mortalidad cardiovascular, independientemente del IMC. En una importante encuesta estadounidense, las personas con un IMC indicativo de obesidad central presentaron un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con aquellas con el mismo IMC pero sin adiposidad central.
Las mediciones no antropométricas basadas en TC, RM, ecografía, absorciómetro de rayos X de energía dual, pletismografía por desplazamiento de aire y análisis de impedancia bioeléctrica pueden utilizarse para cuantificar la composición corporal.
Los detalles sobre la relación entre estas medidas y el riesgo cardiovascular se resumen en la declaración científica de la Asociación Americana del Corazón, titulada "Identificación de la obesidad y riesgo cardiovascular en poblaciones raciales y étnicas".
En resumen, se ha demostrado que la adiposidad visceral, medida mediante CC, CCC o métodos de imagen, es un factor de riesgo de ECV independientemente del IMC. Se ha demostrado que las intervenciones en el estilo de vida, en particular la actividad física o aquellas que combinan cambios en la dieta con la actividad física, reducen el TAV y la grasa ectópica, en algunos casos independientemente de la pérdida de peso.

Fisiopatología de la enfermedad coronaria en la obesidad
# Aterosclerosis y enfermedad coronaria
El proceso aterosclerótico comienza en la infancia, con la ingestión de ésteres de colesterol por las células espumosas (macrófagos) y su depósito en las paredes de los vasos, lo que provoca el engrosamiento de la íntima arterial y la formación de estrías debido a la grasa acumulada.
La obesidad acelera el proceso aterosclerótico a través de varios mecanismos, como la resistencia a la insulina y la inflamación. Los factores de riesgo cardiovascular metabólico se han relacionado con la extensión de la enfermedad aterosclerótica en la juventud y la edad adulta.
# Eventos de enfermedad coronaria (EAC) incidentes.
Se ha descubierto que la obesidad se asocia con un mayor riesgo de EAC, incluso en personas con peso normal. Se ha demostrado que el grado y la duración de la obesidad son predictores más sólidos de eventos de EAC, más allá del IMC o la circunferencia de cintura por sí solos. La estrecha relación con los factores de riesgo cardiovascular metabólicos, relacionados con el sobrepeso, no está muy clara. Algunos análisis prospectivos han observado que la relación entre la obesidad y la enfermedad coronaria (EC) está mediada en gran medida por la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes y otras comorbilidades, pero también sugieren un riesgo residual significativo de EC en la obesidad. Por otro lado, algunos estudios han concluido que la obesidad sin síndrome metabólico no se asocia con la incidencia de infarto de miocardio.
La producción de adipocitocinas, el estrés oxidativo y el estado protrombótico en personas con síndrome metabólico pueden contribuir al riesgo de EC, además de los factores de riesgo cardiovascular.
El depósito de grasa ectópica, incluso en los espacios pericárdico y epicárdico, puede contribuir aún más a la carga de aterosclerosis coronaria. Por lo tanto, la producción local de adipocitocinas por la grasa epicárdica puede modular la biología de los vasos sanguíneos, mediante señalización paracrina o por vasa vasorum.
# Obesidad y enfermedad microvascularAdemás de los efectos del exceso de adiposidad en los vasos coronarios epicárdicos, la obesidad se asocia con anomalías microvasculares coronarias, un regulador clave del flujo sanguíneo coronario. En personas obesas, esta enfermedad microvascular se asocia de forma independiente con un IMC más alto y proporciona información pronóstica, independientemente del riesgo cardiovascular.
En estudios prospectivos, la pérdida de peso mediante cirugía bariátrica mejoró la función microvascular coronaria.

Diagnóstico de la enfermedad coronaria en la obesidad
La evaluación de la enfermedad coronaria puede ser difícil en pacientes con obesidad, ya que influye en el electrocardiograma y puede impedir que el paciente alcance su máximo rendimiento en la prueba de esfuerzo. En esta población se pueden utilizar otras modalidades diagnósticas, como estudios de medicina nuclear, ecocardiografía de estrés o farmacológica, y resonancia magnética cardíaca de estrés.
También se pueden utilizar la detección de calcio en la arteria coronaria y la angiografía coronaria por TC, pero la prueba estándar más aceptada es la angiografía coronaria.
A). Evaluación no invasiva de la enfermedad coronaria en personas obesas
La obesidad puede afectar el electrocardiograma de varias maneras: en decúbito supino, puede desplazar el corazón elevando el diafragma, aumentando la carga de trabajo cardíaca y la distancia entre el corazón y los electrodos de registro. El cambio electrocardiográfico más común en pacientes con sobrepeso y enfermedad coronaria (EC) es la depresión del segmento ST. Es posible que la concentración de insulina esté relacionada con esta depresión.
Muchos de los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se presentan con mayor regularidad en pacientes con obesidad grave, pero con una frecuencia menor de la esperada, dada la alta prevalencia de criterios ecocardiográficos de HVI. Es probable que en personas con obesidad grave, la HVI se diagnostique con menos frecuencia según criterios electrocardiográficos estándar.
En la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la obesidad, el corazón se orienta más horizontalmente en el mediastino, lo que podría explicar la utilidad de la onda R en la derivación AVL. Por lo tanto, se ha propuesto que la HVI existe en hombres de cualquier edad y que el voltaje del complejo QRS solo se evalúe cuando las amplitudes de la onda R en la derivación AVL y onda S en la derivación V3 sean>35mm.
Para las mujeres, se establecieron los mismos criterios, pero con una medición >25 mm. El uso de este criterio proporciona una sensibilidad del 49 %, una especificidad del 93 % y una precisión del 76 %, cifras consideradas superiores a otras.
# Prueba de esfuerzo en cinta rodante
El rendimiento estándar de esta prueba es limitado en pacientes con obesidad debido a varios factores. Las anomalías electrocardiográficas observadas en la obesidad pueden limitar la precisión de la interpretación, mientras que la capacidad aeróbica puede verse afectada debido a disfunción pulmonar, limitaciones ortopédicas y disfunción diastólica del VI. Muchos pacientes obesos no alcanzan el 80-85 % de la frecuencia cardíaca esperada para su edad, necesaria para obtener resultados diagnósticos válidos.
En la obesidad, la competencia cronotrópica puede estar reducida. Un estudio demostró que la frecuencia cardíaca máxima, la tasa de recuperación de la frecuencia cardíaca y el índice cronotrópico son más bajos, independientemente del nivel de condición física.
Durante la prueba de esfuerzo, también se puede observar hipertensión sistólica y diastólica. Sin embargo, los protocolos estándar de Bruce y Ramp modificado obtienen resultados válidos en la mayoría de los pacientes con obesidad, y los pacientes interrumpen la prueba debido a fatiga, dolor en las piernas o disnea.
# Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (CT-EFU)
En pacientes con un peso entre 113 y 160 kg, se recomienda la TC-EFU, junto con el ejercicio, vasodilatador (dipiridamol) o dobutamina. Los artefactos de atenuación debidos a la interposición del diafragma o la mama son comunes en la obesidad, lo que disminuye la calidad del estudio. El perfeccionamiento de las cámaras, el software y los algoritmos de corrección de la atenuación puede mejorar aún más los artefactos de atenuación. El marcador de elección en la obesidad es el tecnecio sestamibi, aunque presenta limitaciones en la perfusión y una menor capacidad para detectar enfermedad de tres vasos o enfermedad coronaria izquierda. La limitación debida a la atenuación se acentúa en pacientes con un peso de 160 kg o más.
En la obesidad grave, pueden ser necesarias imágenes más modernas y cámaras más sensibles, aunque la tecnología más avanzada aún requiere más ajustes. Por lo tanto, la TC-EFU generalmente se evita cuando el IMC es >35 kg/m². Se recomienda en su lugar la TC por emisión de positrones (PET).
# PET con rubidio
Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 89% y es la técnica de imagen nuclear de elección en la obesidad. Requiere menos exposición a la radiación que la TC-EFU y logra imágenes de mejor calidad, permite la corrección de la atenuación, tiene mayor precisión diagnóstica y menor necesidad de exámenes invasivos.
Una PET normal se asocia con tasas muy bajas de mortalidad cardíaca en todas las categorías de obesidad. Es muy útil para el diagnóstico de la enfermedad de tres vasos y la enfermedad del tronco coronario izquierdo.
# Ecocardiografía de Estrés
A pesar de algunas limitaciones, la ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio en cinta rodante o estrés farmacológico (con dobutamina) es una técnica válida para pacientes con obesidad. Es de fácil acceso, económica y no tiene límite de peso.
Sin embargo, depende en gran medida del operador y puede verse limitada en presencia de ventanas acústicas deficientes relacionadas con enfermedad pulmonar, tamaño mamario, obesidad y movimiento respiratorio. La inyección de contraste puede mejorar la visualización cardíaca. Si existen limitaciones graves, la ecocardiografía transesofágica con dobutamina puede ser útil.
# Resonancia Magnética Cardíaca de Estrés (RMC)
Permite la evaluación de defectos de perfusión, anomalías del movimiento regional de la pared, fracción de eyección del VI y detección de cicatrices con el uso de gadolinio, así como la evaluación precisa del complejo efecto cardíaco de la sobrecarga de presión crónica y el alto gasto cardíaco en pacientes con obesidad.
La RMC y la PET son probablemente las técnicas diagnósticas menos afectadas por la obesidad. La nueva generación de técnicas de imágenes por resonancia magnética proporciona imágenes de mayor calidad, pero no se puede utilizar en algunos pacientes porque no pueden adaptarse físicamente al dispositivo.
# TC de Calcio
La obesidad se asocia con un CAC elevado. Es un marcador de aterosclerosis coronaria, predictivo de eventos de ECV y una progresión más rápida del CAC. Una puntuación de CAC elevada ofrece una técnica económica y reproducible para determinar la presencia y extensión de la placa calcificada en la arteria coronaria. A pesar de los avances en los escáneres TC, la obesidad puede limitar la precisión del diagnóstico. El límite de peso para su uso oscila entre 160 y 204 kg.
# Angiografía Coronaria por TC Cardíaca
Este estudio se perfila como una alternativa para determinar el calcio de las placas coronarias calcificadas o no calcificadas. Este enfoque puede ser particularmente útil en subgrupos específicos de pacientes sintomáticos con obesidad, ECV desconocida o con resultados equívocos, ininterpretables o discrepantes en las pruebas de esfuerzo.
La puntuación de CAC permite la estratificación del riesgo y la evaluación de la carga de placa, mientras que la angiografía coronaria por TC permite la evaluación de la estenosis luminal y la caracterización y cuantificación de la placa. Se ha observado que el riesgo de placas no calcificadas aumenta con el aumento de la adiposidad visceral abdominal.
Cabe destacar que la calidad de la imagen angiográfica se degrada a medida que aumenta el IMC y que, debido a la baja opacificación de los vasos, los segmentos visualizados presentan imágenes de diferente calidad. Sin embargo, la sensibilidad y el valor predictivo negativo son invariablemente altos, incluso en pacientes obesos.
# Angiografía Coronaria por TC Cardíaca
Este estudio se perfila como una alternativa para determinar el calcio de las placas coronarias calcificadas o no calcificadas. Este enfoque puede ser particularmente útil en subgrupos específicos de pacientes sintomáticos con obesidad, ECV desconocida o con resultados equívocos, ininterpretables o discrepantes en la prueba de esfuerzo.
La puntuación CAC permite la estratificación del riesgo y la evaluación de la carga de placa, mientras que la angiografía coronaria por TC permite la evaluación de la estenosis luminal y la caracterización y cuantificación de la placa. Se ha observado que el riesgo de placas no calcificadas aumenta con el aumento de la adiposidad visceral abdominal. Se destaca que la calidad de la imagen angiográfica se degrada a medida que aumenta el IMC y que, debido a la baja opacificación de los vasos, los segmentos visualizados presentan imágenes de diferente calidad. Sin embargo, la sensibilidad y el valor predictivo negativo son invariablemente altos, incluso en pacientes obesos.
B). Invasive Evaluation of Coronary Artery Disease in Obesity
 # Coronary Angiography
Coronary angiography has several technical limitations in obese individuals, such as suboptimal radiographic visualization, which may limit the detection of angiographic signs and result in a higher likelihood of complications. Vascular access can be laborious and cause complications such as local bleeding, faster ambulation, and shortened hospital stay. In obese patients, it is recommended to use the radial artery, because it presents fewer complications.
If the femoral artery is used, vascular closure should be done using devices to accelerate ambulation. Fluoroscopy needs adequate x-ray penetration and sufficient image quality, exposing the patient and staff to more radiant exposure.
In addition to problems with vascular access and radiographic images. Other limitations are added, such as the engineering parameters and the physical characteristics of the catheterization table and its support structures, to which the patient must adapt.
 # Intravascular ultrasound
There are several intravascular imaging techniques, such as intravascular ultrasound and virtual histology by intravascular ultrasound and optical coherence tomography and intravascular ultrasound, allow the evaluation in vivo of plaque load and its morphology, which reflect the stage of the plaque. and the response to therapy, in some higher risk cases.
In a large retrospective database of patients designated to evaluate plaque characteristics, it was found that 32% of patients with a BMI >25 kg/m2 showed an elevated risk of future plaques (positive remodeling, granular calcification, and plaques). low-attenuation) while BMI itself was an independent predictor of future acute coronary syndrome events.
Abdominal visceral adiposity independently predicted the presence and extent of noncalcified coronary plaque, which also had multiple plaque vulnerability characteristics.
There are many tests that can diagnose atherosclerosis, myocardial ischemia, or both. Your appropriate choice to evaluate CVD depends on local experience, relative limits and limitations of each modality and the patient.

Clinical Management and Treatment of Cardiovascular Disease in Obesity
# The Paradox of Obesity
Obesity is an important risk factor for CVD because patients experience CVD events at a younger age, live with CVD for much of their lives, and have a shorter average life expectancy.
However, in overweight or obese patients, particularly in those who develop symptomatic CVD, both BMI and other body composition parameters are not consistent cardiovascular risk factors for short-term adverse effects (10 years or less).
This contradiction to traditional epidemiology, called the obesity paradox, is currently well documented by numerous studies of patients with overweight or class 1 obesity.
The underlying cause of the obesity paradox is poorly understood. The paradox may be related to potential loading time bias, which occurs when overweight or obese patients develop CVD earlier in life, or are tested for CVD at an earlier age than normal weight patients. resulting in early diagnoses and treatments, and confusing results.
Furthermore, differences in cardiorespiratory fitness may explain more favorable CVD outcomes, independent of BMI. Finally, some propose the existence of a "lean paradox" in which case, the most relevant predictors of poor CVD outcomes are: low body fat percentage and low BMI and lower reserve to avoid cardiac problems.
# Weight Loss and Risk of Cardiovascular Disease
Lifestyle modification associated with weight loss improves the components of the metabolic syndrome and associated pathophysiological abnormalities such as systemic inflammation and endothelial dysfunction.
It has not been clearly demonstrated that weight loss improves CVD. In contrast, prospective studies demonstrated a reduced risk of CAD and significantly lower rates of fatal and nonfatal cardiovascular events compared with obese patients not undergoing bariatric surgery.
This discrepancy in results could be attributed to the fact that the degree of weight loss in medical treatment does not reach that achieved with surgery. Modest short-term weight loss may not be sufficient to modify the deleterious effects of prolonged obesity on the vessels.

Pérdida de peso en enfermedades cardiovasculares
Los objetivos generales de la pérdida y el control del peso son, como mínimo, prevenir un mayor aumento de peso, reducir el peso corporal y mantener un peso corporal más bajo a largo plazo.
Se debe medir el IMC y la circunferencia de cintura (CC) de los pacientes no solo para la evaluación inicial del grado de sobrepeso y obesidad, sino también como guía para la efectividad del tratamiento. Aún faltan estudios que establezcan cómo lograr una mayor adherencia a las modificaciones del estilo de vida y cómo personalizar las dietas, dependiendo de la presencia de factores genéticos u otros factores destinados a reducir el riesgo de ECV en la obesidad.
Ningún estudio ha demostrado una reducción clara de la ECV o la mortalidad con la pérdida de peso mediante la modificación del estilo de vida. Los análisis del estudio Look AHEAD mostraron que los participantes que perdieron ≥10% de su peso tuvieron reducciones significativas en los eventos cardiovasculares.
Además, la actividad, en particular el ejercicio aeróbico, se asocia con mejoras en la sensibilidad a la insulina, la función endotelial y la reducción de los marcadores proinflamatorios, independientemente de la pérdida de peso, se necesitan más datos en poblaciones con ECV.
El ensayo LEADER demostró que la liraglutida redujo los eventos cardiovasculares y la muerte cardiovascular, pero cabe destacar que se trató de una población de pacientes con diabetes tipo 2.
Si bien la lorcaserina demostró ser segura en términos de ECV, no mostró beneficios en la mortalidad cardiovascular ni en los eventos cardiovasculares. La combinación naltrexona-bupropión ofrece seguridad cardiovascular; sin embargo, los resultados de la investigación no son concluyentes. Por otro lado, un ensayo demostró que la cirugía bariátrica se asocia con una menor incidencia de enfermedad macrovascular, derivada principalmente de una menor incidencia de EAC.

Impacto de la obesidad en la función cardíaca
El exceso de adiposidad promueve cambios en la función cardíaca, directamente a través de efectos sobre el miocardio y la vasculatura, e indirectamente a través de las comorbilidades relacionadas con la obesidad. El exceso de tejido adiposo provoca cambios hemodinámicos, como aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, y reducción de la resistencia vascular sistémica. Asimismo, existe una afectación directa del miocardio, con acumulación de grasa miocárdica y fibrosis subsiguiente, que puede conducir al desarrollo de disfunción diastólica del VI e IC con fracción de eyección preservada (ICFEp). También se observó una mayor restricción pericárdica e interdependencia ventricular en pacientes obesos con ICEFEC, en el contexto de un mayor grosor y volumen de grasa epicárdica. La capacidad de ejercicio fue significativamente menor. Este estudio también mostró la diferencia fisiopatológica del fenotipo IC o ICFEp en personas obesas. La cardiopatía aterosclerótica relacionada con la obesidad puede conducir a disfunción sistólica y, en última instancia, a IC con fracción de eyección reducida (ICFEr).
Finalmente, las comorbilidades asociadas con la obesidad (diabetes, apnea del sueño, síndrome de hipoventilación) pueden aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar e insuficiencia de ambos ventrículos.

Terapia antiplaquetaria en la obesidad
El tejido adiposo produce múltiples sustancias bioactivas y hormonas como la leptina, la adiponectina, el TNF-α, la IL-6 y la resistina, que pueden afectar, directa o indirectamente, la función plaquetaria. También se observan niveles elevados de agregación y recambio plaquetario en pacientes con resistencia a la insulina e hiperglucemia.
La reactividad plaquetaria elevada bajo el efecto de la aspirina se debe a la incapacidad, en el laboratorio, de inhibir adecuadamente la producción de tromboxano plaquetario o la función plaquetaria. Varios estudios han vinculado la obesidad con un mayor riesgo de reactividad plaquetaria bajo la influencia de la aspirina. En comparación con las personas no obesas, la reactividad plaquetaria tras la administración de aspirina fue mayor en los sujetos obesos 1 hora después de la administración de aspirina y 24 horas después.
La obesidad relacionada con la disfunción endotelial y la inflamación persistente de bajo grado puede causar un mayor consumo de plaquetas, lo que conlleva un mayor recambio plaquetario y una aceleración de la COX-1 (ciclooxigenasa 1), lo que resulta en una recuperación de la función plaquetaria dependiente. del tromboxano y la pérdida del efecto de la aspirina. Se han observado correlaciones similares entre el IMC y la reactividad plaquetaria residual durante el tratamiento con clopidogrel y prasugrel en pacientes obesos.
Cuando se trató a personas obesas sin síndrome metabólico, la respuesta a las tienopiridinas fue mejor que la de las personas obesas con síndrome metabólico. La respuesta fue similar a la de los pacientes sin obesidad, lo que sugiere que el estado metabólico se correlaciona mejor con la inhibición plaquetaria que el IMC. Aunque parece que el prasugrel es más eficaz en la obesidad que el clopidogrel, aún no existen datos definitivos.
A diferencia de las tienopiridinas, no se encontró correlación entre el IMC y una mayor reactividad plaquetaria durante el tratamiento con ticagrelor, que parece inhibir la reactividad plaquetaria de forma más significativa que el prasugrel en sujetos obesos.
Las observaciones clínicas han señalado una paradoja de la obesidad: los pacientes obesos pueden tener mejores resultados en el síndrome coronario agudo y un menor riesgo de reinfarto o muerte. Hasta la fecha, los estudios sobre el tratamiento antiplaquetario en la obesidad son contradictorios y no se pueden ofrecer recomendaciones precisas. La obesidad se asocia de forma inconsistente con una mayor mortalidad hospitalaria tras una cirugía de revascularización coronaria. Esto se demostró en un metaanálisis, en el que también se propuso la existencia de un posible efecto protector, ya que uno de los ensayos mostró que la mortalidad postoperatoria a los 30 días fue mayor en los grupos con IMC extremo (IMC <20 y 40 kg/m²); la mortalidad más baja se observó en aquellos con un IMC de 30 kg/m². A largo plazo, los resultados estadísticos son contradictorios.
Varios estudios han documentado la asociación entre la obesidad y numerosas complicaciones tras una cirugía de revascularización coronaria (insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, arritmias y una mayor tasa de transfusión intraoperatoria). En un estudio, se observó infarto de miocardio y hemorragia postoperatoria. Por el contrario, el número de eventos cardiovasculares mayores postoperatorios no varía en pacientes obesos. Por otro lado, se reportó una mayor incidencia de FA postoperatoria en pacientes obesos. En un amplio estudio de cohorte de pacientes sometidos a bypass coronario aislado, la cardiopatía coronaria (CC) se asoció con un mayor riesgo de FA postoperatoria, ventilación mecánica prolongada y reintubación, insuficiencia renal y nueva terapia de reemplazo renal postoperatoria, infección del torrente sanguíneo, infecciones de la herida, lesiones esternales y necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Cuando el bypass coronario se realizó mediante injerto de la arteria mamaria interna bilateral y no de la arteria mamaria unilateral, se observó una asociación con mayor riesgo de infección postoperatoria profunda de la herida esternal, sin una mejora en la supervivencia de los pacientes obesos.
En personas obesas, el panículo grande y poco vascularizado, la mayor incidencia de disglucemia y la dificultad para monitorizar las heridas pueden predisponer a la infección. El uso de safena requiere una estrecha monitorización para evitar infecciones.

Obesidad e Insuficiencia Cardíaca
La obesidad tiene potentes efectos adversos sobre la función sistólica del VI y, en particular, sobre la función diastólica. Se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo importante para la IC.
Otros parámetros antropométricos de exceso de adiposidad, como la circunferencia de cintura (CC), el ICC y el índice cintura-talla, también se han asociado de forma independiente con el riesgo de IC. En general, no añaden un riesgo sustancial de IC, más allá del relacionado con el IMC.
La obesidad visceral tiene efectos miocárdicos locales, como la inducción de hipertrofia de cardiomiocitos, fibrosis miocárdica y la activación de vías inflamatorias relacionadas con la infiltración de macrófagos y la expresión de genes de citocinas.
La acumulación excesiva de grasa en el TIV y en sitios ectópicos provoca un aumento del volumen sanguíneo circulante y factores inflamatorios proaterogénicos locales y sistémicos, que aumentan el volumen cerebrovascular, el estrés de la pared cardíaca y la lesión miocárdica. Estos efectos conducen a una remodelación concéntrica del VI y, finalmente, a IC sistólica y diastólica. Se ha demostrado una mayor asociación entre un IMC más alto y el riesgo de ICFEp. Se ha observado un aumento significativo del riesgo de IC en todas las categorías de IMC, lo que podría explicar el 50% del riesgo de IC asociado al IMC.
Los datos respaldan la presencia de la paradoja de la obesidad en la IC: los pacientes con sobrepeso u obesidad de clase 1 tienen mejores resultados clínicos que los pacientes con peso normal y grados similares de IC, y esto se observa más en la ICFEr que en la ICFEc. Los efectos protectores de la obesidad sobre los resultados cardiovasculares se destacan ahora como ICFEr, ICFEp e IC agudamente descompensada. Esta paradoja también se ha observado cuando los resultados se relacionan con el IMC, el PC y el porcentaje de grasa corporal. En otro estudio, un PC más alto se asoció con mejores resultados. Un estudio reciente reveló que la grasa epicárdica es baja en pacientes con IC, en comparación con la población general. Otro estudio, también reciente, halló que una TIV epicárdica baja en pacientes con IC se asociaba con una mayor mortalidad por IC, otro aspecto de la paradoja de la obesidad.
En la IC avanzada, el tejido adiposo adicional y una mayor masa muscular magra también pueden proporcionar reservas contra la caquexia C y la sarcopenia, que se asocian con un pronóstico cardíaco muy desfavorable en la IC. Sin embargo, se desconoce la razón exacta por la que las personas con sobrepeso y obesidad leve, con formas menos graves de IC, también están protegidas.

Obesidad y arritmias
Existe evidencia contundente que respalda la importancia del exceso de adiposidad para determinar el riesgo de arritmias, especialmente en la muerte súbita cardíaca (MSC) y la fibrilación auricular (FA).

Obesidad y Muerte Súbita Cardíaca
Existe una asociación establecida entre la obesidad y la MSC. Cada aumento de 5 unidades en el IMC confiere un 16% más de riesgo de MSC, mientras que la obesidad se ha identificado como la causa no isquémica más común de MSC. Se cree que puede desempeñar un papel importante en la distribución de la grasa corporal, siendo la adiposidad abdominal un marcador de MCS.
Los posibles mecanismos de esta asociación son diversos y pueden incluir HVI, prolongación del intervalo QT, complejos ventriculares prematuros y desequilibrio autonómico. Tanto la obesidad leve como la grave se asocian con un mayor riesgo de taquicardia ventricular (TV)/taquicardia ventricular (FV) y potenciales tardíos, lo que destaca su papel en la formación de sustratos arrítmicos.
La FV en la obesidad se asocia con un mayor diámetro del VI, hipertrofia concéntrica del VI, disfunción diastólica del VI y anomalías de la repolarización. Un hallazgo común en la obesidad y la MSC mediada por la obesidad es la fragmentación del QRS. Tanto este hallazgo como la fibrosis son predictores independientes de la SQM, con un posible papel en la producción de arritmias ventriculares. Sin embargo, aún quedan muchos aspectos por investigar al respecto.
Se ha descrito que el tejido adiposo se asocia con una mayor incidencia de contracciones ventriculares prematuras, TV/FV, mortalidad general a largo plazo y mortalidad por MSC. Por otro lado, el tejido adiposo epicárdico se correlaciona significativamente con el riesgo tradicional de MSC y TV/FV.
Dado que la MSC es responsable de casi la mitad de las muertes por ECV, la obesidad también representa un objetivo modificable para reducir la carga de salud pública que supone la MSC. También es clínicamente importante que, en pacientes con obesidad, la eficacia de las compresiones torácicas y la protección de las vías respiratorias pueda verse comprometida debido a la constitución corporal, en el caso de la SQM, y es probable que el problema empeore con la edad. El IMC aumenta.
Una mayor impedancia torácica, asociada con un mayor IMC, también puede reducir el éxito de la desfibrilación. Se ha demostrado que la obesidad grave se asocia con una mayor mortalidad o paro cardíaco intrahospitalario, ya sea por causas distintas a la fibrilación ventricular (FV) o por FV si el paro cardíaco se produce en una etapa tardía de la hospitalización; entre los supervivientes, el alta hospitalaria es significativamente menor.

NOTA: Este es un resumen del trabajo publicado. El texto completo, los gráficos, las tablas y la bibliografía completa se encuentran en la
           publicación original mencionada al comienzo.

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