LABORATORIO DE URGENCIAS

Troponina Cardíaca de Alta Sensibilidad: Evolución Histórica y Evaluación.

 
Screening en grandes poblaciones de personas sanas: ¿Existe riesgo?

 Fred S. Apple

Clinical Chemistry -2015 57:4:539  

Imagine un biomarcador capaz de diagnosticar un infarto agudo de miocardio (IM)³ con alta sensibilidad clínica y en las 2 h siguientes al inicio de los síntomas isquémicos.
Imagine que el mismo biomarcador puede descartar un IM con un valor predictivo negativo de casi el 100 % mediante múltiples mediciones realizadas durante un período de 2 a 3 h.
Imagine que el biomarcador también puede estratificar el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sintomáticos y estables, tanto a corto plazo (durante el ingreso) como a largo plazo (entre 6 meses y 2 años), utilizando las mismas mediciones.
Imagine pensar, más allá del SCA, que el biomarcador también puede identificar patologías no isquémicas que han causado la lesión miocárdica, lo que significa que estos individuos pertenecen a un grupo de mayor riesgo que los pacientes con SCA.
La historia se pone más interesante: sin exageraciones.
Imagine que este biomarcador puede ser un predictor independiente de eventos cardíacos adversos mayores en la población general, sin el engorroso peso de una estrategia de múltiples biomarcadores.

 ¿Qué es este biomarcador y se utiliza en la práctica clínica? ¿Qué evidencia existe para convencer a los científicos de laboratorio y a los médicos de que deberían abandonarlo todo y añadir esta prueba a su catálogo de análisis de laboratorio?

En 1995, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó [510(k)] el primer ensayo de troponina cardíaca, para la troponina cardíaca T (cTnT), como ayuda para el diagnóstico de infarto de miocardio.
En 1996, la FDA autorizó la cTnI. A menudo me pregunto por qué este marcador cardíaco específico tardó 20 años en comercializarse. Una vez que la FDA autorizó estos marcadores, y con el rápido desarrollo y disponibilidad de inmunoensayos tanto para cTnT como para cTnI, los datos sobre su utilidad clínica se acumularon rápidamente en la literatura basada en la evidencia (1).
En 1999, la mayoría de los laboratorios clínicos incluyen las troponinas en su lista de pruebas y la comunidad médica está empezando a utilizarlas en la práctica médica como marcador bioquímico para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. En el año 2000, la comunidad cardiológica recomendó la troponina cardíaca como biomarcador definitivo para el diagnóstico de infarto de miocardio (IM).
En 2007 se estableció la definición universal de IM, basada en un patrón creciente (o decreciente) de troponina cardíaca en pacientes con síntomas de isquemia y al menos una concentración superior al valor de referencia del percentil 99. Este fue un período muy breve para cambiar los criterios diagnósticos de un diagnóstico tan importante, y durante este período, los nuevos marcadores de troponina cardíaca prácticamente eclipsaron el uso del antiguo marcador enzimático, la creatina quinasa.
Ahora, tan solo 6-7 años después del consenso universal sobre el uso de la troponina cardíaca como único biomarcador de IM, esta proteína vuelve a causar revuelo, esta vez resurgiendo en un formato de ensayo de alta sensibilidad (hs). Lo que distingue a estos nuevos ensayos de troponina cardíaca hs de sus predecesores es su capacidad para medir concentraciones muy bajas de cTnT y cTnI (1-20 ng/L, muy por debajo del límite de detección de los ensayos sensibles y contemporáneos utilizados en la práctica clínica actual) con una excelente imprecisión (CV 10%) en el percentil 99 del ensayo e incluso por debajo de este.
Esta mayor sensibilidad permite que los ensayos de troponina cardíaca hs midan concentraciones de forma fiable en casi el 100% de los individuos sanos (2). Los ensayos contemporáneos suelen medir los valores de troponina cardíaca solo en el 10% al 20% de los individuos de la población general, aparentemente sana. Ya no tenemos que imaginar.
Actualmente, se están empezando a estudiar el papel de la troponina cardíaca hs en la prevención primaria.
Una revisión de esta bibliografía respalda el uso de la troponina cardíaca hs como una herramienta necesaria para ayudar a los médicos en todas las evaluaciones cardiovasculares. de Fillipi et al. El Estudio de Salud Cardiovascular informó sobre sus hallazgos en 4221 adultos de 65 años que vivían en la comunidad sin antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC). Encontraron que tanto las concentraciones basales como los cambios en las mediciones seriadas de hs-cTnT se asociaron significativamente con la incidencia de IC y la muerte cardiovascular durante el período de seguimiento de 11,8 años (3).
Una concentración basal de hs-cTnT de 12,94 ng/L presentó un cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado de 2,48 para IC y de 2,91 para muerte cardiovascular.
Un aumento posterior de hs-cTnT del 50% se asoció con un mayor riesgo de IC (HR, 1,61) y muerte cardiovascular (HR, 1,68).
Se observó una relación gradual entre el aumento de las concentraciones de hs-cTnT (3,0 ng/L) y un mayor riesgo tanto de IC como de muerte cardiovascular, aunque aproximadamente el 83% de las observaciones del estudio se situaron muy por debajo del percentil 99 de los individuos sanos. Estos datos confirmaron que las concentraciones más altas de hs-cTnT se asociaron con múltiples factores de riesgo tradicionales.
Ni el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) ni la proteína C reactiva hs (PCR-us) aportaron información significativa a la evaluación del riesgo.
En el mismo número de JAMA, de Lemos et al. (4) del Dallas Heart Study informó sobre un estudio de una cohorte de 3546 personas de entre 30 y 65 años de una población multiétnica. Encontraron que la prevalencia de hs-cTnT medible era del 25%, con tasas significativamente diferentes en hombres (37,1%) y mujeres (12,9%), y entre los participantes de 40 años (14%) y los de 60 años (57,5%).
Un valor elevado de hs-cTnT se asoció con cardiopatía estructural, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica ventricular izquierda, así como con enfermedad renal crónica. Durante una mediana de seguimiento de 6,4 años, la mortalidad por cualquier causa aumentó del 1,9% al 28,4% en los grupos con concentraciones crecientes de hs-cTnT, y el 95% de los individuos presentó concentraciones inferiores al percentil 99 (14 ng/L). Tras ajustar por los factores de riesgo tradicionales, PCR-us y NT-proBNP, la concentración de TnTc-us se mantuvo asociada de forma independiente con la mortalidad por cualquier causa (HR: 2,8 en el grupo con concentraciones de 14 ng/L). Los autores concluyen que la presencia de TnTc medible en concentraciones inferiores a las que se pueden medir con los análisis actuales indica una mayor carga de riesgo cardiovascular y podría representar un biomarcador de daño cardiovascular en los órganos diana. También señalan, como se ha comentado previamente, que la mayor sensibilidad diagnóstica de los análisis de PCR-us poco después de la presentación conlleva una menor especificidad clínica cuando se aplican a pacientes con sospecha de infarto de miocardio.
En el mayor estudio de biomarcadores múltiples realizado hasta la fecha, Blankenberg et al. Se informaron los resultados de dos cohortes libres de enfermedad [7915 hombres y mujeres de la población FINRISK97 y 2551 hombres del Estudio Epidemiológico Prospectivo de Infarto de Miocardio de Belfast (PRIME)], en las que se evaluaron 30 nuevos biomarcadores de diferentes vías fisiopatológicas (5). Ningún biomarcador por sí solo mejoró la estimación del riesgo de eventos cardiovasculares incidentes durante un seguimiento de 10 años, cuando se utilizaron los valores basales tras ajustar por factores de riesgo. Sin embargo, en estos estudios no se evaluaron los análisis de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs). Una característica única del estudio fue el desarrollo de una escala de biomarcadores que incluía NT-proBNP, hs-CRP y una cTnI contemporánea, que complementó el modelo de riesgo convencional al mejorar la estimación del riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años (HR: 1,36). Los autores observaron que incluso el uso de un ensayo contemporáneo de cTnI en la puntuación de su grupo de multibiomarcadores mejoró sustancialmente la capacidad predictiva, en comparación con la de otro estudio comunitario que no incluyó la troponina cardíaca.
Finalmente, se han publicado observaciones preliminares de la Encuesta Cardíaca de Minnesota, un estudio poblacional en curso de vigilancia de los factores de riesgo de enfermedad coronaria que ha examinado siete biomarcadores en un estudio anidado de casos y controles de 137 muertes cardiovasculares y controles emparejados por edad y sexo con un seguimiento de 5 a 12 años (6). Tras ajustar los factores de riesgo tradicionales, las razones de probabilidades (OR) para predecir la mortalidad cardiovascular fueron significativas de forma independiente para hs-cTnI (ensayo Singulex) (OR: 6,7), NT-proBNP (OR: 5,6) y hs-CRP (OR: 1,8) en esta muestra comunitaria (6).
¿Qué conclusiones extraemos de estos recientes estudios poblacionales y no relacionados con el SCA?
Cualquier estudio de biomarcadores múltiples realizado a partir del año 2013 que no incluya un análisis de troponina cardíaca hs en su investigación para la predicción de (primeros) eventos cardiovasculares o muerte debe revisarse como deficiente.
La medición de hs-cTnI o hs-cTnT es (y debería serlo hasta que se demuestre lo contrario) el estándar para evaluar todos los demás biomarcadores en pacientes de una población comunitaria con o sin enfermedad coronaria conocida.
El uso de los análisis de troponina cardíaca hs ocupará un lugar destacado como biomarcador en la prevención primaria y, con el tiempo, se convertirá en un factor de riesgo junto con los factores de riesgo convencionales de Framingham, como el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia. La troponina hs cumple la función descrita en la declaración del Instituto de Medicina sobre "esfuerzos para garantizar que los pacientes adecuados reciban el tratamiento adecuado".
Estudios futuros definirán el papel óptimo del cribado en adultos jóvenes, la evaluación del riesgo de eventos futuros y la posible intervención temprana y terapias para mejorar los resultados a corto y largo plazo.

Referencias

1. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute Have the whole world  in view altar table, with Audemars Pigeut Audemars Piguet exquisite watchmaking  technology and innovation ability, both in domestic and global top table factory enjoys the reputation of No. The performance of Piguet in Audemars complex watch many table game is interested, but when it comes in many styles of Audemars Pigeut table, that a style is the most famous and popular,  Royal Oak Royal Oak Offshore octagonal shaped surface is probably the most able to attract the attention of the table section. Compared with the amazing value Audemars Pigeut eight king,  Royal Oak royal oak table not only is amiable and easy of approach, and in the Royal Oak was behind the unique epochal advent, in fact also is hiding a worthy chew repeatedly cardiac care. Eur Heart J 2010;31:2197-204.
2. Apple FS. A new season for cardiac troponin assays: It's time to keep a scorecard [Opinion]. Clin Chem 2009;55:1303- 6.
3. deFilippi CR,  Lemos JA, Christenson RH, Gottdiener JS, Kop WJ, Zhan M, Seliger SL. Association of serial measurement of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA 2010;304:2494 -502.
4. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, Ayers CR, Khera A, Rohatgi A, et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA 2010;304:2503-12.
5. Blankenberg S, Zeller T, Saarela O, Havulinna AS, Kee F, Tunstall-Pedoe H, et al. Contributions of 30 biomarkers to 10-year cardiovascular risk estimation in 2 population cohorts: the MONICA, Risk Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) Biomarker Project. Circulation 2010;121:2388 -97.
6. Apple FS, Steffen LM, Pearce LA, Murakami MM, Luepker RV. Multiple biomarkers for prediction of cardiovascular death within the Minnesota Heart Survey [Abstract 17337]. Circulation 2010; 122(Suppl):23.