LABORATORIO DE URGENCIAS

Mejora la Evaluación de Dolor Toráxico en Sala de Urgencias

Uso de hs-cTnT y estratificación del riesgo

                                                                     Zhengqiu Zhou,MD; Kevin S. Hsu, MD; Oshua Eason MD; Brian Kauh,MD;
                                                                     Joshua Duchesne,MD; Mikiyas Desta,MD; Vedant Gupta,MD et al.
                                                                                      Department of Emergency Medicine, College of Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentucky,
                                                                                      Department of Internal Medicine,College of Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentucky,
                                                                                      Heart and Vascular Institute, Division of Cardiovascular Medicine,College of Medicine, University of
                                                                                      Kentucky, Lexington.
                                                                                      Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentuck

                                                                                                      Journal of Emergency Medicine (2024), Vol. 66, No.6: 660–669,

El dolor torácico es una de las causas más comunes de consulta en urgencias a nivel mundial, representando aproximadamente entre 8 y 10 millones de visitas al año y representando entre el 5 y el 8 % de las visitas a urgencias en Estados Unidos (1).
El amplio diagnóstico diferencial del dolor torácico, que abarca desde afecciones benignas hasta emergencias potencialmente mortales como el infarto agudo de miocardio (IAM), dificulta su evaluación, sobre todo porque la intensidad de los síntomas no siempre se correlaciona con la gravedad de la etiología ni el pronóstico (2). El abordaje diagnóstico estándar para el IAM incluye la anamnesis, la exploración física, la medición de biomarcadores cardíacos seriados, las puntuaciones de estratificación de riesgo y los hallazgos del electrocardiograma (ECG). En definitiva, entre el 75 y el 85 % de estos pacientes no presentan un IAM (3,4). Sin embargo, se estima que las pruebas exhaustivas para evaluar a estos pacientes representan entre 10 mil y 13 mil millones de dólares en costos de atención médica anualmente en Estados Unidos (5,6). Se han probado múltiples estrategias diagnósticas rápidas de ingreso y descarte en urgencias para estratificar rápidamente el riesgo de los pacientes según la probabilidad de afectación cardíaca mayor (7,8). Estas estrategias han aprovechado en gran medida las herramientas de predicción del riesgo clínico y los ensayos de mayor sensibilidad. El uso de herramientas de predicción del riesgo clínico, como el puntaje HEART (Historial, Electrocardiograma, Edad, Factores de riesgo, Troponina), se ha vuelto ampliamente frecuente.
El puntaje HEART es una herramienta validada para la estratificación del riesgo de dolor torácico que utiliza una combinación de probabilidad preprueba, concentraciones seriadas de troponina cardíaca y características del ECG (9). Sin embargo, no se ha adoptado universalmente un algoritmo específico para la evaluación del dolor torácico, y se siguen dedicando importantes recursos sanitarios a la evaluación integral de pacientes con dolor torácico para evitar futuros eventos cardíacos adversos mayores (MACE), que con mayor frecuencia son IAM, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muertes relacionadas con el corazón (3–6,10).
Las recientes directrices de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) y el Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology) para el manejo del dolor torácico destacan específicamente la importancia de desarrollar y evaluar vías de estratificación del riesgo que equilibren la eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios con la seguridad del paciente (9). La troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) de Roche (F. Hoffman-LaRoche AG, Basilea, Suiza) es un ensayo de troponina de quinta generación aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) en 2017, tras la validación de su uso por parte de múltiples estudios multicéntricos a gran escala y metaanálisis (11-13). Se ha identificado una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 74 % para el IAM en urgencias (14). La hs-cTnT presenta mayor sensibilidad, pero menor especificidad, que el antiguo ensayo de cuarta generación Roche Elecsys cTnT, cuya sensibilidad y especificidad son del 89 % y el 80 %, respectivamente (14). Esta ha sido la evolución natural de la literatura sobre troponina, que ha dado lugar a un ensayo que antes era muy específico, pero poco sensible, y que ahora es muy sensible, aunque a costa de la especificidad (15).
Los ensayos de troponina de alta sensibilidad, como el de Roche, se han convertido en la prueba de referencia para evaluar el daño miocárdico, y muchas instituciones han adoptado o están en proceso de adopción de estos ensayos en Estados Unidos (9,16). Sin embargo, pocos estudios han examinado las variables que influyen en las ventajas observadas de la hs-cTnT en el rendimiento en urgencias, especialmente en combinación con otras vías de estratificación del riesgo. Nuestra institución, un importante centro académico de atención cuaternaria, realizó la transición de la cTnT de 4.ª generación de Roche Elecsys (medida a las 0, 3 y 6 h) a la hs-cTnT de 5.ª generación de Roche Elecsys (medida a las 0 y 2 h) en diciembre de 2018.
En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar el uso de una novedosa vía de estratificación del riesgo que creamos, denominada "Vía de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo", que utiliza una puntuación HEART específica para cada paciente en combinación con el nivel de hs-cTnT, con respecto a la eficiencia de la utilización de los recursos del servicio de urgencias en la evaluación de pacientes con dolor torácico.

MÉTODOS

Diseño y entorno del estudio
La Vía de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo fue una novedosa vía de evaluación del dolor torácico, hs-cTnT de quinta generación de Roche, desarrollada por los servicios de Cardiología y Urgencias de nuestro gran centro académico cuaternario.
Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión correspondientes, 6 meses antes y 6 meses después de la fecha de implementación (11 de diciembre de 2018).
Selección de participantes
Nuestra población de estudio incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años que acudieron a nuestro servicio de urgencias con dolor torácico no traumático como síntoma principal, entre el 1 de junio de 2018 y el 1 de junio de 2019, aproximadamente 6 meses antes y 6 meses después de la fecha de implementación.
Si bien se reconoce que los posibles síndromes coronarios agudos se manifiestan con diversos síntomas, para mantener la coherencia con estudios previos, solo se incluyeron en el análisis pacientes con dolor torácico. Los criterios de exclusión incluyeron dolor torácico traumático, pacientes que sufrieron un paro cardíaco y pacientes que fueron derivados a una angiografía coronaria invasiva de emergencia antes de una evaluación adicional. El grupo de pacientes con visitas a urgencias antes del 11 de diciembre de 2018 se denominó grupo "pre-implementación", y aquellos atendidos en urgencias el 11 de diciembre de 2018 o después se denominaron grupo "post-implementación". Cada evaluación de dolor torácico para pacientes atendidos en múltiples ocasiones se consideró una visita independiente.

INTERVENCIONES

La Ruta de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo se implementó el 11 de diciembre de 2018. Según la Ruta, los pacientes cuya presentación justificaba una evaluación de síndrome coronario agudo (SCA) sin cambios isquémicos definitivos en ECG seriados se sometieron a la prueba hs-cTnT de quinta generación de Roche.
Con la prueba hs-cTnT, las mediciones se realizaron a las 0 h y a las 2 h. Los pacientes fueron clasificados en uno de tres grupos según su concentración inicial de troponina:
     1.Troponina < 6 ng/L independientemente del sexo (indetectable).
     2.Troponina ≥ 6 ng/L, pero inferior al valor de corte del percentil 99 específico para el sexo (13 ng/Lmujeres y 18 ng/L hombres).
     3. Troponina superior al valor de corte del percentil 99 específico para el sexo.
Pacientes con troponina inicial:
A. Troponina < 6 ng/L se consideraron de muy bajo riesgo (<1 % de eventos adversos cardiovasculares mayores al año) y se consideró apropiado el alta del servicio de urgencias con derivación a cardiología ambulatoria, según preferencia del paciente o profesional sanitario.
B. Para los otros dos grupos, según la presencia o ausencia de una delta troponina significativa, definida como > 10 ng/L, y la puntuación HEART, los pacientes fueron dados de alta con derivación a cardiología ambulatoria, evaluados con angiografía coronaria por tomografía computarizada o remitidos a cardiología para evaluación hospitalaria.
Previo a la implementación de la Ruta de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo, se impartió formación a los profesionales sanitarios mediante correos electrónicos departamentales y una serie de sesiones formativas presenciales para profesores y residentes del Departamento de Medicina de Urgencias, la División de Medicina Hospitalaria y el Departamento de Medicina Cardiovascular. El investigador principal (VAG) de este estudio estuvo disponible para responder preguntas durante las primeras etapas de la implementación.
Antes de la implementación de la ruta, no existía una estrategia estandarizada de flujo de trabajo para el dolor torácico. Las troponinas se midieron con cTnT de cuarta generación de Roche Elecsys y se realizaron hasta tres veces a las 0 h, 3 h y, potencialmente, 6 h, a criterio del profesional sanitario. El Comité de Revisión Institucional aprobó el estudio y eximió la necesidad del consentimiento informado, dado que el personal del estudio no tuvo contacto con los pacientes y los datos de los pacientes se agregaron y desidentificaron lo suficiente antes del análisis estadístico.

OUTCOMES

El resultado principal fue la duración total de la estancia en urgencias (DDE). La DDE se definió como el tiempo de llegada (tiempo de registro inicial) hasta el momento del ingreso, el alta o la fuga. El tiempo de internado no se incluyó en la DDE total. Los resultados secundarios incluyeron las tasas de consultas de cardiología, las tasas de ingreso, el número de pacientes internos en urgencias y el número de pacientes que se fugaron.
Posteriormente, se realizó un análisis del tiempo para comprender mejor dónde se observaron cambios en la DDE total, comparando el tiempo de llegada con el tiempo de consulta, y el tiempo de consulta con el tiempo de resolución (para los dados de alta) y el tiempo de ingreso (para los ingresados). Las evaluaciones completas de MACE del mismo conjunto de datos se informan de forma independiente en un manuscrito aparte, pero se incluyen aquí también para una comprensión más completa del rendimiento de la vía. La DDE se identificó mediante una revisión exhaustiva de nuestra historia clínica electrónica, que abarca datos de urgencias, pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.
También revisamos el Intercambio de Información Sanitaria de Kentucky, un consorcio que abarca la mayoría de los hospitales de la Mancomunidad de Kentucky para permitir el intercambio de datos.

ANÁLISIS

Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para los datos categóricos. Para el análisis temporal, se empleó la prueba U de Mann Whitney debido a la suposición de varianzas iguales. Se emplearon modelos de regresión logística binaria o lineal multivariante cuando fue necesario. La significancia se definió en este estudio como p<0,05.
Como análisis de sensibilidad, se utilizó un modelo de efectos mixtos para considerar múltiples encuentros por paciente. Los datos se analizaron con SPSS (versión 27; IBM, Armonk, NY) y el lenguaje de programación R, versión 4.1.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

RESULTADOS

Características de los sujetos del estudio:
* Se evaluaron los datos de los pacientes del 1 de junio de 2018 al 1 de junio de 2019. Se identificaron dos cohortes (antes y después de la implementación) utilizando el 11 de diciembre de 2018 como fecha de implementación.
* Un total de 3977 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión iniciales durante el período de estudio de un año. Tras revisar la integridad de los datos y los criterios de exclusión, se incluyeron 3236 pacientes en el análisis final: 1707 de ellos antes de la implementación de la Ruta de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo y 1529 después; 304 pacientes acudieron más de una vez al servicio de urgencias durante el período del estudio.
* Se atendieron 217 pacientes tanto antes como después de la implementación. Cada visita hospitalaria se consideró una evaluación independiente del servicio de urgencias por dolor torácico.
Resultados principales: El análisis de los resultados primarios reveló una reducción significativa de la media de la estancia hospitalaria total en el servicio de urgencias, de 317 min a 286 min, una reducción absoluta de 31 min (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 22-41 min), en el grupo posterior a la implementación en comparación con el grupo control (p < 0,001).
La mediana de la estancia hospitalaria fue de 309 min antes de la implementación (rango intercuartil: 228-384 min) en comparación con los 266 min posteriores a la implementación (rango intercuartil: 215-335 min; p < 0,001). Mediante un modelo de regresión lineal multivariante, tras ajustar por edad, sexo y consulta cardiológica, se observó una asociación estadísticamente significativa entre la duración de la estancia hospitalaria (DTH) en los dos grupos de prueba (p < 0,001). La estimación del coeficiente calculado fue de -34 (IC del 95 %: -24 a -44), lo que sugiere una disminución de la DTH en urgencias de 34 minutos por paciente tras la implementación de la Ruta de Atención Óptima para Dolor Torácico  Agudo, independientemente de las variables mencionadas.
En nuestros análisis secundarios, se observó una reducción significativa de las consultas de cardiología, del 26,9 % (n = 459) en la cohorte previa a la implementación al 16,0 % (n = 244) en la cohorte posterior a la implementación (odds ratio [OR]: 0,516; IC del 95 %: 0,434-0,614; p < 0,001).
Mediante un modelo de regresión logística binaria, tras ajustar por edad, sexo y estancia hospitalaria, se observa una asociación estadísticamente significativa entre la pre y la post implementación con la tasa de consultas de cardiología. La probabilidad de una consulta de cardiología fue un 54 % menor en la cohorte posterior a la implementación (p < 0,001; OR: 0,46; IC del 95 %: 0,38-0,56). Además, las tasas generales de pacientes ingresados ​​disminuyeron significativamente del 30,1 % (n = 513) antes de la implementación al 22,7 % (n = 347) después de la implementación (OR: 0,683; IC del 95 %: 0,583-0,801; p < 0,001).
Esta reducción absoluta en la tasa de ingreso fue del 7,4 %, lo que supone una reducción de una visita por cada 13,5 pacientes con dolor torácico atendidos. Al examinar el subgrupo de pacientes ingresados, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de pacientes ingresados ​​en un servicio de cardiología primaria en comparación con cualquier otro servicio hospitalario (p = 0,144). El número de pacientes ingresados ​​en urgencias, como proporción del total de pacientes con dolor torácico no traumático, disminuyó significativamente del 25,1 % (n = 429) antes de la implementación al 18,6 % (n = 285) después de la implementación (OR: 0,683; IC del 95 %: 0,576-0,808; p < 0,001).
Sin embargo, al repetir el análisis para una parte de los pacientes ingresados, no se observó una reducción significativa en el número de pacientes ingresados ​​en urgencias (OR: 0,872; IC del 95 %: 0,606-1,248; p < 0,453), lo que significa que la reducción de pacientes ingresados ​​se atribuye principalmente a la reducción del total de ingresos.
No se observaron cambios significativos en el número de pacientes que se fugaron (OR: 0,907; IC del 95 %: 0,435-1,890; p = 0,793). En el análisis temporal, no se observaron diferencias significativas en el tiempo transcurrido desde la llegada del paciente hasta la consulta de cardiología (p = 0,214), el tiempo transcurrido desde la consulta hasta la resolución del paciente (p = 0,226) ni el tiempo transcurrido desde la consulta hasta el ingreso (p = 0,436).
Se observó una baja tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), definidos como una combinación de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio y revascularización no planificada a los 30 días en ambas cohortes. Se registraron 3 eventos MACE en la cohorte preintervención y 5 eventos MACE en la cohorte postintervención (0,2 % frente a 0,3 %, p = ns).
Las tasas de MACE preintervención y postintervención están muy por debajo de la tasa aceptable de SCA no diagnosticado (<1-2 % SCA no diagnosticado) propuesta por el Documento de Política Clínica 2018 del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (17).

DISCUSIÓN

En este análisis retrospectivo, realizado en nuestro centro médico académico de atención cuaternaria, investigamos la eficacia del uso de la hs-cTnT de quinta generación de Roche junto con una novedosa vía de estratificación del riesgo cardíaco para pacientes con dolor torácico no traumático. Los hallazgos clave de este estudio se pueden resumir de la siguiente manera:
1) La combinación de hs-cTnT con nuestra innovadora vía de estratificación del riesgo no solo mejora la eficiencia del servicio de urgencias, sino que también reduce la necesidad de ingresos hospitalarios y pruebas adicionales de troponina;
2) La mejora en la productividad del servicio de urgencias se debe principalmente al alta temprana de pacientes de bajo riesgo sin la intervención de especialistas;
3) Es importante destacar que nuestra vía de atención logra estos resultados de forma segura, sin un impacto significativo en los eventos adversos cardiovasculares graves (MACE) posteriores, como se detallará en un manuscrito aparte. Esta investigación ayuda a aclarar las discrepancias observadas en la literatura existente y proporciona una valiosa guía para el desarrollo de vías clínicas en otros servicios de urgencias.
Antes de implementar la Vía de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo, la evaluación del dolor torácico implicaba mediciones de troponina a las 0, 3 y 6 h, determinadas a criterio del profesional sanitario. Sin embargo, nuestro análisis reveló que más del 90 % de los pacientes (1587 de los 1707 pacientes) no se sometieron a una tercera evaluación de troponina. Tras la transición a un protocolo que incorpora la medición de troponina a las 0 y 2 h, observamos una disminución media de la duración de la estancia hospitalaria (LOS) de 31 min. Además, esta intervención condujo a una reducción de las consultas de cardiología y de las tasas de ingreso de pacientes. Estos cambios reflejan una tendencia positiva a sala de atención médica de alto valor, lo que resulta en ahorros de costos tanto para el sistema de atención médica en general como para los pacientes, todo mientras se mantienen niveles consistentes de MACE posteriores, admisiones hospitalarias y consultas de cardiología. Aunque varios estudios previos han evaluado la seguridad y eficacia de hs-cTnT en combinación con una vía de estratificación de riesgo, muy pocos de estos se han centrado en los efectos posteriores en el rendimiento de la sala de emergencias o los impulsores de cualquier reducción observada. De los otros estudios que evaluaron los efectos de la implementación de hs-cTnT en el rendimiento de la sala de emergencias, hubo resultados mixtos. Ola et al. encontraron que, en su única institución académica, las tasas de LOS y de pruebas de esfuerzo disminuyeron, pero la tasa de diagnóstico de IAM y la utilización de angiografía aumentaron después de la transición de cTnT a hs-cTnT (18).
Ford et al., en un centro comunitario, observaron un aumento de la mediana de la estancia hospitalaria en urgencias durante los primeros 6 meses tras la implementación de hs-cTnT, aunque los ingresos generales disminuyeron y no se encontraron diferencias significativas en las tendencias de consulta a cardiología (19).
Crowder et al., en un estudio realizado en tres centros de atención terciaria, observaron una disminución de la mediana de la estancia hospitalaria en urgencias tras la implementación de hs-cTnT, pero no se observaron cambios significativos en las tendencias de consulta a cardiología ni en las de ingresos tras la implementación (20).
También se ha desarrollado una línea de investigación paralela que utiliza la escala HEART y otras escalas de riesgo clínico. Los resultados de estos estudios también son dispares, pero han demostrado sistemáticamente una reducción en las tasas de ingreso y la correlación con eventos cardiovasculares posteriores (21-24). Sin embargo, el impacto en la productividad de los servicios de urgencias es menos claro. El estudio multicéntrico más amplio no mostró diferencias en las tasas de alta temprana ni en la mediana de la estancia hospitalaria en urgencias (25). El estudio utilizó un método de aleatorización por conglomerados escalonado, que implicó la aleatorización en diferentes centros en distintos momentos debido a las diferencias en el momento en que los centros realizaron la transición al uso de la escala HEART. Nuestro estudio destacó el potencial beneficio sinérgico de combinar la troponina de alta sensibilidad y una vía de estratificación del riesgo en la eficiencia del servicio de urgencias, específicamente en la disminución de la estancia hospitalaria, la utilización de los servicios de consulta de cardiología, las tasas de ingreso y las tasas de internado. Los resultados de este estudio (y de esta vía) probablemente se deban al enfoque gradual que guía cuándo integrar las puntuaciones de riesgo clínico.
Los ensayos de alta sensibilidad no solo tienen utilidad diagnóstica, sino también un sólido rendimiento pronóstico, especialmente en valores indetectables. Nuestro protocolo permite un triaje rápido, una evaluación rápida y una disminución de la carga cognitiva en una cohorte significativa de pacientes.
De igual manera, las puntuaciones de riesgo clínico tienen un papel limitado entre aquellos que cumplen con la cuarta definición universal de infarto agudo de miocardio (26). Reservar una evaluación más matizada para una cohorte más pequeña, con un riesgo verdaderamente intermedio, permite aplicar las puntuaciones de riesgo a una cohorte en la que es probable que tengan un impacto más significativo en la toma de decisiones. La evaluación de series temporales respalda aún más la idea de que la disminución de la carga cognitiva en una cohorte de menor riesgo impulsa la mayor parte del beneficio observado en esta vía. No se observaron diferencias en los tiempos de consulta ni en el tiempo de resolución en los pacientes a los que se les solicitó una consulta. Es precisamente al guiar a los pacientes de bajo riesgo hacia una resolución rápida sin la intervención de un especialista, en quienes se observó una reducción en los recursos del SU y una mayor productividad. Este es un componente importante del estudio que puede aplicarse a otras investigaciones similares.
Las vías diseñadas para clasificar rápidamente a las personas de bajo riesgo con una mínima inversión de recursos adicionales tienen más probabilidades de aumentar la productividad del SU.
Esta disminución en la mediana de estancia en el SU y la disminución de las tasas de ingreso y consulta ayudan a descomprimir un sistema con mucha carga de trabajo. Utilizando la reducción absoluta y el número total de pacientes con dolor torácico atendidos en el SU durante un año, el impacto puede ser significativo.
La reducción en la mediana de estancia se traduce en más de 2319 horas al año en la evaluación de pacientes con dolor torácico. La reducción en las tasas de ingreso se proyecta en unas 240 a 353 consultas menos al año.
Esto supone una reducción drástica en la utilización de recursos para lo que, de forma constante, es una de las indicaciones más comunes para la evaluación en urgencias.
Estos beneficios se observaron manteniendo una baja tasa de MACE a los 30 días del alta.

LIMITACIONES

El presente estudio presenta varias limitaciones.
En primer lugar, como parte del diseño del estudio, implementamos simultáneamente dos intervenciones: la prueba hs-cTnT y la Ruta de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo. Si bien ambas están directamente relacionadas, dado que la Ruta de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo utiliza los resultados de hs-cTnT como elemento para la estratificación del riesgo, nuestros datos no nos permiten diferenciar los efectos independientes de ambas intervenciones en nuestros resultados.
En segundo lugar, durante la revisión de las historias clínicas, observamos poca consistencia en la documentación de la puntuación HEART en las notas del profesional sanitario; por lo tanto, no pudimos verificar el rigor con el que se siguió la Ruta de Atención Óptima para el Dolor Torácico Agudo.
En tercer lugar, se produjo cierta mezcla de pacientes entre los grupos pre y post intervención debido a que cada evaluación del dolor torácico en urgencias se trató como un evento independiente. Por último, la determinación de la carga de consultas de cardiología se basó en la presencia de la solicitud ingresada en el sistema de historia clínica electrónica por un profesional sanitario. Es posible que algunos pacientes hayan sido consultados, pero la orden no se registró en la historia clínica y, por lo tanto, no se incluyó en nuestro estudio. Si bien se revisó la historia clínica para obtener una nota de consulta, esta no se incluyó en el análisis del tiempo debido a la incertidumbre en el momento de la solicitud.

CONCLUSIONES

Nuestro estudio se suma a la creciente evidencia de que el análisis hs-cTnT, en particular cuando se combina con el uso de vías de estratificación del riesgo, tiene el potencial de mejorar la eficiencia de la evaluación del dolor torácico en urgencias al reducir la estancia hospitalaria, así como las consultas e ingresos cardiológicos. Este beneficio se observa principalmente al aprovechar el valor predictivo negativo de hs-cTnT, lo que permite el alta temprana de pacientes de bajo riesgo sin la intervención de especialistas y proporciona orientación para pacientes de riesgo intermedio.
Se necesitan más estudios para evaluar si otras vías más rápidas podrían ser posibles para mejorar aún más la productividad en urgencias.

REFERENCIAS

1.Hsia RY, Hale Z, Tabas JA. A national study of the prevalence oflife-threatening diagnoses in patients with chest pain. JAMA InternMed 2016;176:1029–32.
2.Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am2005;23:937–57.
3.Chase M, Robey JL, Zogby KE, Sease KL, Shofer FS, Hollander JE.Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial InfarctionRisk Score in the emergency department chest pain population. AnnEmerg Med 2006;48:252–9.
4.Hollander JE. The continuing search to identify the very-low-riskchest pain patient. Acad Emerg Med 1999;6:979–81.
5.Roberts RR, Zalenski RJ, Mensah EK, et al. Costs of an emergency department-based accelerated diagnostic protocol vs hospitalizationin patients with chest pain: a randomized controlled trial. JAMA1997;278:1670–6.
6.Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acutecoronary syndromes. Ann Emerg Med 2000;35:449–61.
7.Cullen L, Greenslade JH, Than M, et al. The new Vancouver ChestPain Rule using troponin as the only biomarker: an externalvalidation study. Am J Emerg Med 2014;32:129–34
.8.Reichlin T, Schindler C, Drexler B, et al. One-hour rule-out andrule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiactroponin T. Arch Intern Med 2012;172:1211–18
.9.Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021AHA/ACC/ASE /CHEST /SAEM/SCCT/SCMR guideline fort he evaluation and diagnosis of chest pain: executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 2021;144:e368–454.
10.Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R, et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented outcomes. Acad EmergMed 2009;16:1–10.
11.Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl JMed 2009;361:858–67.
12.Sandoval Y, Jaffe AS. Using high-sensitivity cardiac troponin t for acute cardiac care. Am J Med 2017;130:1358–65 12e1.
13.Al-Saleh A, Alazzoni A, Al Shalash S, et al. Performance ofthe high-sensitivity troponin assay in diagnosing acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis. CMAJ Open 2014;2:E199–207.
14.Hammerer-Lercher A, Ploner T, Neururer S, et al. High-sensitivitycardiac troponin T compared with standard troponin T testing onemergency department admission: how much does it add ineveryday clinical practice? J Am Heart Assoc 2013;23.
15.Balk EM, Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy of biomarkers to diagnose acute cardiac ischemia in the emergency department: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2001;37:478–94.
16.Apple FS, Ler R, Murakami MM. Determination of 19cardiac troponin I and T assay 99th percentile values from a common presumably healthy population. Clin Chem 2012;58:1574–1581.
17.Tomaszewski CA, Nestler D, Shah KH, Sudhir A, Brown MD American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Suspected Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected non-ST-elevation acute coronary syndromes. Ann EmergMed 2018;72:e65–106.
18.Ola O, Akula A, De Michieli L, et al. Clinical impact ofhigh-sensitivity cardiac troponin I implementation in the community. J AmColl Cardiol 2021;77:3160–70

19.Ford JS, Chaco E, Tancredi DJ, Mumma BE. Impact ofhigh-sensitivity cardiac troponin implementation on emergency department length of stay, testing, admissions, and diagnoses. Am J Emerg Med2021;45:54–60.
20.Crowder KR, Jones TD, Lang ES, et al. The impact ofhigh-sensitivity troponin implementation on hospital operations and patient outcomes in 3 tertiary care centers. Am J Emerg Med 2015;33:1790–4.
21.Smulowitz PB, Dizitzer Y, Tadiri S, Thibodeau L, Jagminas L,Novack V. Impact of implementation of the HEART pathway using an electronic clinical decision support tool in a community hospital setting. Am J Emerg Med 2018;36:408–13.
22.Bylund WE, Cole PM, Lloyd ML, et al. Effect of implementation ofHEART chest pain protocol on emergency department disposition, testing and cost. West J Emerg Med 2021;22:308–18.Z. Zhou et al.
23.Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department.Int J Cardiol 2013;168:2153–8.
24.Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients withacute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes2015;8:195–203.
25.Poldervaart JM, Reitsma JB, Backus BE, et al. Effect of using theHEART Score in patients with chest pain in the  emergency department: a stepped-wedge, cluster randomized trial. Ann Intern Med2017;166:689–97.
26.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction.2018
Circulation 2018;138:e618–51