LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Deficiencia de Hierro en Adultos

Revisión

Michael Auerbach, MD; Thomas G. DeLoughery, MD, Jennifer S. Timauer, MD.
   * Auerbach Hamtology and Oncology, Baltimore, Mryland
   * Georgetown University Scholl of Medicine, Washington, DC
   * Knight Cancer Institute, Division of Hematology, Oregon Health and Scienc Universiry, Portland
   * Up ToDate, Wolters Klumer, Waltham, Massachusetts

JAMA, Published Online: March, 2025:333(20) 1813-23 .                      
              // doi:10.1001/jama.2025.0452

 

El hierro es un componente importante de la hemoglobina y la mioglobina. Se utiliza en la síntesis de neurotransmisores y en la generación de energía mitocondrial.
La deficiencia absoluta de hierro, generalmente definida como una ferritina inferior a 30 ng/ml o una saturación de transferrina (TSAT) inferior al 20 % (calculada como capacidad de unión al hierro/hierro total × 100), afecta a casi 2000 millones de personas en todo el mundo.1 Según datos de la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES) de 2017 a 2020, que incluyó a 8021 adultos estadounidenses, aproximadamente el 14 % (IC del 95 %, 13 %-15 %) tenía deficiencia absoluta de hierro.2 Otro estudio que utilizó datos de NHANES de 2003 a 2020 informó que entre 3490 mujeres no embarazadas de entre 12 y 21 años, el porcentaje de deficiencia de hierro fue del 38,6 % (IC del 95 %, 35,8 %-40,9 %), utilizando un punto de corte de ferritina de 25 ng/ml para diagnosticar la deficiencia de hierro.3 En un estudio de 644066 mujeres no embarazadas en edad reproductiva En Canadá, el 38,3 % tenía deficiencia de hierro sin anemia y el 13 % tenía anemia ferropénica.4
La deficiencia absoluta de hierro puede estar asociada con disfunción cognitiva (“niebla mental” [disminución de la concentración/atención]), cambios de humor (irritabilidad, depresión), fatiga, intolerancia al ejercicio, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (IC), síndrome de piernas inquietas (SPI) y pica (antojo de sustancias no alimentarias, como hielo). Si no se diagnostica ni se trata la causa de la deficiencia de hierro, puede desarrollarse anemia ferropénica.5
La anemia ferropénica, generalmente definida como una ferritina inferior a 30 ng/mL o una AST inferior al 20%, y una hemoglobina por debajo del rango de referencia (<12 g/dL en mujeres y <13 g/dL en hombres), afecta a más de 1200 millones de personas en todo el mundo y a aproximadamente 10 millones en EEUU.1,6
Las personas con anemia ferropénica pueden presentar síntomas más graves que quienes padecen deficiencia de hierro sin anemia, especialmente si la anemia se desarrolla rápidamente (días o semanas en lugar de meses).
El estudio de la Organización Mundial de la Salud sobre la Carga Mundial de Morbilidad (OMS) incluye la anemia ferropénica como una de las cinco principales causas de años vividos con discapacidad.6
Esta revisión se centra en la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la deficiencia absoluta de hierro con o sin anemia. Se menciona brevemente la deficiencia funcional de hierro, identificada por niveles normales o elevados de ferritina con un nivel bajo de TSAT (<20%),7 que puede provocar anemia ferropénica funcional, también conocida como anemia de enfermedad crónica, anemia inflamatoria o eritropoyesis con restricción de hierro.

MÉTODOS

Se buscó en PubMed estudios en inglés sobre la deficiencia de hierro y su tratamiento en adultos, publicados entre el 1 de enero de 2014 y el 1 de noviembre de 2024. Se añadieron guías no indexadas en PubMed. Se priorizaron las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y se revisaron 350 artículos. De estos, se incluyeron 86: 33 ECA, 20 ensayos de intervención, 16 estudios observacionales, 10 revisiones sistemáticas, 6 documentos de guías y 1 revisión. Los participantes en esta revisión se describen tal como se informaron en la investigación original. Para la caracterización de sexo y género, términos como mujeres, mujeres y madres se indican a continuación de la fuente principal.

Fisiopatología
El hierro es necesario para la producción y el funcionamiento de la hemoglobina (que se une al oxígeno) y la mioglobina, así como para otros procesos celulares, como la producción de energía mitocondrial y la síntesis de neurotransmisores.8
Sin tratamiento, la deficiencia absoluta de hierro puede progresar a anemia grave y sintomática.
El hierro se absorbe a través de la dieta. La forma que se absorbe con mayor eficiencia es el hierro hemo, derivado de la carne roja, las aves y el marisco.
El hierro no hemo se encuentra en legumbres y verduras (p. ej.,  verduras de hoja verde oscura) y cereales suplementados.
Ambas formas de hierro son absorbidas por los enterocitos intestinales y transportadas a través del exportador de hierro, la ferroportina, a la transferrina circulante en la sangre. La transferrina transporta el hierro al hígado y al bazo para su almacenamiento en forma de ferritina, la principal forma de hierro almacenado, y hemosiderina en la médula ósea.9
El hierro se almacena principalmente en el sistema retículo endotelial.
Los macrófagos lo recuperan de glóbulos rojos senescentes.
Diariamente se pierden aproximadamente de 1 a 2 mg de hierro en el sudor y las heces.
La hepcidina, una hormona sintetizada predominantemente en el hígado, regula la absorción y el almacenamiento del hierro. La hepcidina bloquea la ferroportina y promueve su degradación,10 impidiendo así la absorción de hierro y la liberación del hierro almacenado de las células reticuloendoteliales del hígado, el bazo y la médula ósea. La hepcidina disminuye cuando las reservas de hierro son bajas, lo que aumenta su absorción y la liberación del hierro almacenado. Por el contrario, la hepcidina aumenta con la ingesta reciente de hierro, las reservas adecuadas de hierro y la inflamación, lo que suprime la absorción de hierro y la liberación de ferritina almacenada. Cuando la hepcidina está elevada, el hierro almacenado es inaccesible para la síntesis de hemoglobina,6 y la elevación prolongada de la hepcidina puede provocar una deficiencia funcional de hierro y anemia asociada.

Epidemiología y factores de riesgo
La deficiencia absoluta de hierro se debe a la pérdida de sangre, una ingesta dietética inadecuada o una absorción deficiente de hierro. Las causas más comunes de deficiencia absoluta de hierro, con o sin anemia, en países de altos ingresos son las hemorragias (menstruales, gastrointestinales [GI]) y el embarazo.11.
La mayoría de las dietas en países de altos recursos contienen suficiente hierro para prevenir la deficiencia de hierro, aunque las dietas vegetarianas y veganas y la inseguridad alimentaria pueden reducir la ingesta de hierro por debajo del nivel necesario para mantener las reservas de hierro, especialmente en personas que están menstruando o embarazadas12
La ingesta diaria recomendada de hierro para las mujeres es de 18 mg/día, de los cuales aproximadamente el 10 % (1,8 mg/día) se absorbe; la ingesta promedio en EE. UU. es de aproximadamente 13 mg/día para las mujeres13 La menstruación aumenta las necesidades de hierro a aproximadamente 2 mg/día.
El embarazo aumenta las necesidades de hierro entre 1000 y 1100 mg14 La deficiencia de hierro es común entre las embarazadas. Un estudio retrospectivo informó deficiencia absoluta de hierro (ferritina <30 ng/mL) en el 53% de 26469 personas embarazadas.15
En 629 personas primíparas de Irlanda a quienes se les midieron los parámetros de hierro longitudinalmente a las 15, 20 y 33 semanas, se documentó deficiencia de hierro (ferritina <30 ng/mL o receptor de transferrina soluble >4,4 mg/L) en el 21%, 44% y 84% de los participantes, respectivamente.16
Las posibles fuentes gastrointestinales de pérdida de sangre incluyen enfermedad inflamatoria intestinal (EII), cáncer colorrectal o gástrico, úlceras duodenales o gástricas, esofagitis, gastritis y ectasia vascular colónica.
Un estudio de 1036 personas con EII informó que el 27 % presentaba deficiencia de hierro y el 14 % anemia ferropénica17 En 2000 pacientes ambulatorios con EII, el 43 % presentaba deficiencia absoluta de hierro y el 12 % anemia ferropénica; en estos pacientes, la deficiencia de hierro fue más frecuente en aquellos con EII activa (71 %) que en aquellos con enfermedad latente (24 %)18
La aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos pueden causar deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre gastrointestinal (oculta o manifiesta).19 El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce la absorción de hierro al aumentar el pH gástrico (un pH bajo es necesario para la absorción de hierro).
En un metaanálisis que incluyó 14 estudios de casos y controles y de cohortes (76 089 pacientes tomaban IBP), el riesgo relativo de deficiencia de hierro entre personas que tomaban IBP comparadas con controles que no lo tomaban fue de 2,56 (p < 0,001)20
En algunos países de bajos recursos, los parásitos intestinales (especies de Strongyloides, otros geohelmintos y especies de Schistosoma) causan deficiencia absoluta de hierro debido a la pérdida de sangre gastrointestinal. Dependiendo de su origen geográfico, entre el 8 % y el 86 % de los refugiados en Norteamérica presentan infecciones parasitarias que pueden causar deficiencia de hierro21
La deficiencia de hierro también puede deberse a una menor absorción del hierro dietético debido a afecciones intestinales, como gastritis atrófica, enfermedad celíaca o una cirugía bariátrica. Un metaanálisis de estudios observacionales de alta calidad y ECA que compararon a individuos infectados con Helicobacter pylori (que causa aclorhidria, úlceras y gastritis) con personas no infectadas, la infección se asoció con una mayor tasa de anemia ferropénica (odds ratio [OR], 1,72 [IC del 95 %, 1,23-2,42]; 14 estudios) y deficiencia de hierro sin anemia (OR agrupado, 1,33 [IC del 95 %, 1,15-1,54]; 30 estudios).22
La enfermedad celíaca puede causar pérdida de sangre oculta por inflamación intestinal, disminución de la absorción de hierro a través de la atrofia de las vellosidades intestinales y regulación positiva de la hepcidina inducida por la inflamación.23,24 En un estudio que incluyó a 382 adultos con enfermedad celíaca, 145 (46 %) tenían anemia ferropénica.25 Una revisión sistemática que incluyó a 2998 pacientes con anemia ferropénica informó que el 3,2 % tenía enfermedad celíaca. enfermedad.26
La deficiencia de hierro es común en enfermedades crónicas, como la enfermedad renal crónica (ERC [24%-85%]), la EII (13%-90%), la IC (37%-61%) y el cáncer (18%-82%).5 La obesidad se asocia con una disminución de la absorción de hierro porque el tejido adiposo produce hepcidina e induce inflamación, lo que estimula aún más la producción de hepcidina.27 Tres estudios de 582 pacientes remitidos para un procedimiento quirúrgico bariátrico informaron deficiencia absoluta de hierro con o sin anemia en el 6% al 22% de los pacientes frente al 6% al 7% de los pacientes de la población general.28
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos (Roux-en-Y, derivaciones biliopancreáticas) pueden perjudicar aún más la absorción de hierro al eludir las superficies de absorción del intestino delgado.29 En 58 mujeres premenopáusicas que se sometieron a gastrectomía en manga (n = 26) o bypass gástrico Roux-en-Y (n = 32), La absorción de hierro hemo (de origen cárnico) (medida por la absorción de 59Fe) disminuyó del 24 % antes del procedimiento al 6 % después del procedimiento, y la absorción de hierro no hemo (de origen vegetal) disminuyó del 11 % al 5 % después del procedimiento.30
Incluso en ausencia de factores de riesgo conocidos, la deficiencia de hierro tiene una alta prevalencia. En el estudio transversal NHANES de 2017 a 2020 con 8021 adultos estadounidenses, el 11 % (IC del 95 %, 10 %-11 %) sin anemia, IC, ERC ni embarazo actual presentó deficiencia absoluta de hierro.2

Causas de la deficiencia de hierro
A. Aumento de la pérdida de sangre
   Menstruación
   Embarazo y parto
   Cáncer gastrointestinal
   Gastritis
   Úlceras, incluidas las úlceras de Cameron (úlceras lineales asociadas con hernia de hiato)
   Enfermedad inflamatoria intestinal
   Uso crónico de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos
   Donación regular de sangre
   Actividad deportiva intensa
   Divertículo de Meckel   
   Telangiectasia hemorrágica hereditaria u otra causa de malformación arteriovenosa nasal o gastrointestinal
   Anquilostoma u otros parásitos
   Hematuria macroscópica
B. Absorción reducida
   Infección por Helicobacter pylori
   Gastritis autoinmune o atrófica
   Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad
   Procedimiento quirúrgico bariátrico
   Uso prolongado de un inhibidor de la bomba de protones
   Enfermedad celíaca
   Afecciones hereditarias raras, como atransferrinemia y anemia ferropénica refractaria al hierro
C. Inflamación crónica
   Cáncer
   Enfermedad reumatológica (artritis reumatoide, lupus eritematoso)
   Enfermedad inflamatoria intestinal
   Enfermedad renal crónica
   Insuficiencia cardíaca
   Enfermedad endocrina (hipotiroidismo)

Signos y síntomas de la deficiencia absoluta de hierro
Las personas con deficiencia absoluta de hierro, con o sin anemia, pueden ser asintomáticas o presentar uno o más de los siguientes signos o síntomas: fatiga; disminución de la tolerancia al ejercicio; síndrome de piernas inquietas (SPI); pica, incluyendo pagofagia (antojo de hielo); depresión; y disminución de la atención y la concentración (niebla mental). Los síntomas suelen ser más graves en personas con anemia ferropénica que en quienes presentan deficiencia de hierro sin anemia.31-34
La pica, especialmente la pagofagia, es común (hasta en un 50%) en personas con deficiencia absoluta de hierro.33
En 987 pacientes consecutivos con deficiencia absoluta de hierro y anemia ferropénica (hemoglobina media: 10,4 g/dl), el 40% presentó pagofagia, el 40% SPI y el 22% ambos3
Los signos físicos de la deficiencia de hierro pueden incluir depapilación lingual, queilosis, coiloniquia (uñas en cuchara) y alopecia difusa no cicatricial del cuero cabelludo. En casos de deficiencia más grave, como la anemia ferropénica, los pacientes pueden presentar palidez, conjuntiva pálida y, en casos de anemia grave, taquicardia o un soplo cardíaco.
El síndrome de piernas inquietas (RLS), que causa sensaciones desagradables, calambres y la sensación de necesidad de mover las piernas,35 se asocia con una disminución del hierro cerebral (medida mediante resonancia magnética) y con una deficiencia absoluta de hierro, con o sin anemia. Dos estudios (1248 individuos con deficiencia absoluta de hierro con o sin anemia) informaron síndrome de piernas inquietas (RLS) en el 32% y el 40% de los participantes, respectivamente.33,36
Dos estudios que incluyeron a 335 pacientes con RLS informaron deficiencia absoluta de hierro en el 25% y el 42% de los pacientes, respectivamente.37,38 En un metanálisis de 10 RCT (455 pacientes con RLS con o sin anemia), la suplementación con hierro oral (2 ensayos) e intravenoso (IV) (8 ensayos) redujo significativamente el malestar en las piernas y los síntomas de alteración del sueño en relación con el placebo (la puntuación del síndrome de piernas inquietas internacional [IRLS] disminuyó en 3,55 puntos).39

Deficiencia de hierro en el embarazo
La deficiencia de hierro puede estar asociada con resultados adversos fetales, neonatales y maternos. En un estudio de Suecia de 532232 embarazos, ajustados por estatus socioeconómico, antecedentes genéticos y complicaciones del embarazo, los hijos de madres con anemia diagnosticada antes de las 30 semanas de gestación, en comparación con los hijos de madres sin anemia antes de las 30 semanas de gestación, tuvieron mayores tasas de trastornos del espectro autista (4,9% frente a 3,5%; OR, 1,44 [IC del 95%, 1,13-1,84]), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (9,3% frente a 7,1%; OR, 1,37 [IC del 95%, 1,14-1,64]) y discapacidad intelectual (3,1% frente a 1,1%; OR, 2,20 [IC del 95%, 1,61-3,01]).40 En un estudio de 18948443 embarazos en China, la hemorragia posparto (HPP) ocurrió en el 2,07% de los participantes con anemia preparto frente al 0,81% de los participantes sin anemia; El riesgo de HPP se correlacionó con la gravedad de la anemia (odds ratio ajustado [ORa] para anemia leve, 1,45 [IC del 95 %, 1,43-1,47]; ORa para anemia moderada, 3,53 [IC del 95 %, 3,47-3,60]; ORa para anemia grave, 15,65 [IC del 95 %, 15,10-16,22]).41 En un estudio que incluyó a 515 270 embarazadas de Canadá, 65 906 de las cuales tenían anemia, la anemia preparto se asoció con una mayor necesidad de transfusiones de sangre (5,1 por 1000 entre mujeres sin anemia; ORa para anemia leve, 2,45 [IC del 95 %, 1,74-3,45]; ORa para anemia moderada, 21,3 [IC del 95 %, 12,2-37,3]), estancias hospitalarias más prolongadas y tasas más altas de preeclampsia, placenta previa y parto por cesárea.42 En 166 566 partos en los EE. UU., en un análisis univariable, la anemia prenatal se asoció significativamente con muerte materna (0,04 % frente a 0,01 %; P < 0,001), transfusión durante el parto (2,9 % frente a 1 %; P < 0,001), transfusión posparto (6,7 % frente a 3,7 %; P < 0,001) y HPP (13,8 % frente a 6,9 %; P < 0,001).
Con regresión logística multivariable, la anemia permaneció asociada independientemente con la morbilidad materna grave (un compuesto de muerte materna, eclampsia, trombosis, transfusión, histerectomía e ingreso a la unidad de cuidados intensivos), con un ORa de 2,44 (IC del 95 %, 1,86-2,23).43 Aunque la deficiencia de hierro representa el 75 % de todas las anemias durante el embarazo, la causa de la anemia no siempre se identificó en los estudios anteriores, y las asociaciones entre la anemia por deficiencia de hierro y los resultados adversos del embarazo pueden no reflejar causalidad.

DIAGNÓSTICO

Pruebas de ferropenia
Todos los pacientes con síntomas de ferropenia o anemia (hemoglobina por debajo del límite de referencia) o microcitosis inexplicable (volumen corpuscular medio [VCM] <80 fL) deben someterse a pruebas de ferritina y/o TSAT, junto con un hemograma completo si no se han realizado previamente.
La ferritina sérica es la prueba inicial de primera línea para la ferropenia, ya que esta es la única causa de ferritina baja.44,45 Según el consenso de expertos, el nivel de ferritina para definir la ferropenia absoluta suele ser inferior a 30 ng/mL,1,46 lo que presenta una especificidad del 98% y una sensibilidad del 92% para la ausencia de depósitos de hierro en la médula ósea,47 el estándar para la ferropenia absoluta. La sensibilidad de la ferritina para diagnosticar la ferropenia se reduce en enfermedades inflamatorias (EII, IC, ERC, cáncer) porque la ferritina, que es un reactante de fase aguda, aumenta con la inflamación. En pacientes con deficiencia absoluta de hierro y una afección inflamatoria concurrente, los niveles de ferritina rara vez superan los 100 ng/mL.44 Las directrices internacionales y de sociedades profesionales varían en los valores de corte de ferritina para diferentes afecciones y poblaciones (EII, ERC, SPI, personas con menstruación, adultos mayores de 65 años); por lo tanto, si existe sospecha de deficiencia de hierro a pesar de una ferritina superior a 50 ng/mL, se debe medir la SAT.11
La SAT cuantifica el porcentaje de transferrina saturada con hierro, y una SAT baja (<16%-20%) indica falta de hierro circulante biodisponible. Una SAT baja es útil para diagnosticar la deficiencia de hierro en personas con EII, ERC, cáncer e IC, en quienes los niveles séricos de ferritina pueden estar elevados debido a la inflamación.48,49 La SAT no debe medirse dentro de las 5 a 9 horas posteriores a la ingesta de alimentos, vitaminas o suplementos que contengan hierro, ya que el hierro sérico aumenta con la ingesta reciente de hierro; no se requiere ayuno si se evitan estas ingestas. La reticulocitosis (recuento de reticulocitos >100.000/μL) tras la terapia con hierro se considera diagnóstica de ferropenia, ya que demuestra que niveles bajos de hierro previos limitaron la producción de eritrocitos. La ausencia de reticulocitosis en aproximadamente una semana tras la terapia con hierro sugiere diagnósticos alternativos o concomitantes, además de la ferropenia. La aspiración de médula ósea con tinción de hierro rara vez se requiere para diagnosticar la ferropenia.
La hemoglobina y el volumen volumétrico medio (VCM) son indicadores deficientes de la ferropenia y no son adecuados para el diagnóstico, ya que la anemia y la microcitosis son hallazgos tardíos. En un estudio que incluyó a 345 embarazadas con hemograma completo y datos de niveles de ferritina, una hemoglobina inferior a 11 g/dL y un VCM inferior a 80 fL cada uno solo tuvieron una sensibilidad del 30% para diagnosticar la deficiencia de hierro (ferritina <30 ng/mL) durante el primer trimestre.50 De 1749 personas diagnosticadas con deficiencia de hierro durante cualquier trimestre del embarazo, el 50,5% no presentó anemia ni microcitosis.50

Screening
Las recomendaciones para el cribado rutinario de personas asintomáticas, no anémicas y en riesgo de deficiencia de hierro varían según la organización profesional. La Sociedad Americana de Hematología, que no ha emitido previamente recomendaciones de cribado para la deficiencia de hierro, está desarrollando actualmente una guía sobre este tema.
La Asociación Europea de Hematología (EHA) recomienda el cribado de pacientes con riesgo de desarrollar deficiencia de hierro, incluyendo atletas, vegetarianos, donantes de sangre habituales, personas que están menstruando, adultos mayores de 65 años, personas con ciertas enfermedades crónicas (IC, ERC) o absorción deteriorada (enfermedad celíaca, síndrome del intestino corto, procedimiento quirúrgico posbariátrico); personas con trastornos hemorrágicos (enfermedad de von Willebrand, hemofilia); pacientes que toman anticoagulantes, medicamentos antiinflamatorios o antiplaquetarios o IBP; personas con infecciones crónicas o parasitarias (anquilostomas); e individuos socioeconómicamente desfavorecidos
En el caso de las embarazadas, las directrices sobre la detección de la deficiencia de hierro varían. La directriz de 2024 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no encontró suficiente evidencia para recomendar o no la detección de la deficiencia de hierro en embarazadas en ausencia de anemia.51
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda realizar pruebas de detección de anemia en embarazadas y de deficiencia de hierro solo si la hay52
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la EHA recomiendan realizar pruebas de detección de deficiencia de hierro a todas las embarazadas y mujeres en edad reproductiva11,53

Etiología de la deficiencia de hierro
La etiología de la deficiencia de hierro debe evaluarse en todas las pacientes. El sangrado menstrual abundante puede determinarse por la frecuencia de cambio de toallas sanitarias o tampones (>3/hora o durante la noche) y la expulsión de coágulos (>1 pulgada).⁵⁴ Si el sangrado menstrual es abundante, están indicadas las pruebas para detectar lesiones anatómicas, como fibromas uterinos o pólipos (ecografía, histeroscopia), y trastornos hemorrágicos, como la enfermedad de von Willebrand. La ingesta dietética inadecuada de hierro o la malabsorción debida a gastritis autoinmune o enfermedad celíaca generalmente se pueden identificar mediante la historia clínica y las pruebas de laboratorio. A partir de la historia clínica, se puede determinar si una dieta pobre en hierro, el uso de IBP o una cirugía bariátrica se han sometido a una intervención.
Para las personas con deficiencia de hierro y síntomas gastrointestinales superiores (dispepsia, náuseas, anorexia, dolor epigástrico), las guías de práctica de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA)45 recomiendan la realización de pruebas para H. pylori y enfermedad celíaca.55
Los pacientes con una causa incierta de deficiencia absoluta de hierro tras la evaluación inicial generalmente deben someterse a una esofagogastroduodenoscopia y una colonoscopia, incluso si son asintomáticos.45
Una revisión técnica de la AGA que evaluó 18 estudios (12 040 hombres asintomáticos y mujeres posmenopáusicas con anemia ferropénica) informó que la endoscopia digestiva alta detectó cáncer gastrointestinal superior (gástrico y esofágico) en el 2,0 % de los pacientes, y la colonoscopia detectó cáncer gastrointestinal inferior en el 8,9 % de los pacientes.56 Estas tasas fueron aproximadamente 100 veces superiores a las observadas en el cribado en la población general.
En pacientes con endoscopias iniciales poco reveladoras y sin otras causas de pérdida de sangre, se puede considerar la endoscopia con cápsula, aunque se carece de evidencia que la respalde.

TRATAMIENTO

El hierro oral es el tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con deficiencia absoluta de hierro. Las preparaciones de hierro oral son fáciles de conseguir, económicas y eficaces para tratar la deficiencia absoluta de hierro en la mayoría de las personas cuando se toman adecuadamente. Una dosis típica (sulfato ferroso, 325 mg) contiene 60 mg de hierro elemental y se toma una vez cada dos días o una vez al día. El tratamiento con hierro oral debe continuar hasta que la ferritina, la TSAT y la hemoglobina (en personas con anemia ferropénica) se normalicen. El uso de preparaciones orales de hierro con recubrimiento entérico y liberación prolongada reduce la absorción de hierro, lo que puede prolongar la duración del tratamiento a 2 años o más57
Para pacientes con síndrome de piernas inquietas (SPI) con un nivel de ferritina inferior a 75 ng/mL y una saturación de lípidos transdérmicos (TSA) inferior al 45 %, una guía de 2018 del Grupo Internacional de Estudio del Síndrome de Piernas Inquietas (IRLSSG) recomienda el uso diario de sulfato ferroso oral con vitamina C durante 12 semanas58
Muchas personas que toman hierro oral presentan náuseas, estreñimiento, diarrea, sabor metálico o heces de color negro verdoso59
Un metanálisis que incluyó 20 ECA con 3168 participantes y comparó el sulfato ferroso con placebo mostró que los efectos adversos fueron más frecuentes con el hierro oral que con placebo (OR: 2,32; p < 0,001)59
Este metanálisis también informó que los efectos adversos gastrointestinales fueron más frecuentes con el sulfato ferroso oral (dosis de 100 a 400 mg diarios) que con el hierro intravenoso (OR: 3,05; p < 0,001), basándose en 23 ECA con 3663 participantes. En pacientes con EII, el hierro oral redujo la diversidad bacteriana intestinal.60-63
La administración en días alternos de dosis iguales de hierro oral mejora la tolerancia con una eficacia similar. Un ensayo clínico aleatorio controlado con placebo y enmascarado de 150 mujeres premenopáusicas con deficiencia absoluta de hierro (ferritina ≤30 ng/mL) informó una eficacia similar con el hierro oral tomado diariamente durante 90 días (ferritina sérica, 43,8 ng/mL) y cada dos días durante 180 días (ferritina sérica, 44,8 ng/mL; P = 0,98), con significativamente menos efectos adversos gastrointestinales (náuseas, dolor de estómago) en el grupo de días alternos (cociente de prevalencia longitudinal para efectos adversos gastrointestinales en días de ingesta de hierro, 1,56 [IC del 95 %, 1,38-1,77]; P < 0,001).64
El aumento de la ingesta de hierro en la dieta por sí solo es insuficiente para reponer las reservas de hierro en pacientes con deficiencia absoluta de hierro.65,66 La fibra, el calcio, el café y el té disminuyen la absorción oral de hierro, por lo que evitarlos dentro de la hora anterior y posterior a la toma oral de hierro mejora la absorción de hierro.
La absorción de hierro aumenta cuando se toma hierro oral junto con vitamina C o proteína de la carne.12,67,68

Monitoreo y seguimiento tras la administración de hierro oral
Se debe monitorear la adherencia al tratamiento con hierro oral, los efectos adversos y la resolución de los síntomas, ya que muchas personas suspenden el tratamiento con hierro debido a síntomas gastrointestinales. La gravedad de la deficiencia de hierro determina la frecuencia del monitoreo. La EHA recomienda controlar la hemoglobina cada 3 meses durante el primer año tras el diagnóstico de ferropenia y dos veces al año durante el segundo y tercer año.11 En caso de anemia ferropénica, se espera un aumento mínimo de la hemoglobina de 1 g/dl 2 semanas después de iniciar el tratamiento con hierro oral.69
En caso de intolerancia al hierro oral, las opciones incluyen disminuir la dosis o la frecuencia, sustituir una formulación diferente o cambiar a hierro intravenoso.69 Si no se observa un aumento de la ferritina o el TSAT, ni de la hemoglobina a pesar de la adherencia al tratamiento con hierro oral, se indica una evaluación para detectar afecciones como la gastritis autoinmune o la enfermedad celíaca que alteren la absorción de hierro, así como para detectar hemorragia gastrointestinal continua u otras causas de anemia.

Hierro intravenoso
El hierro oral puede no ser adecuado para tratar la ferropenia o la anemia ferropénica en personas con sangrado menstrual abundante o gastrointestinal crónico, o con absorción alterada. En estas circunstancias, el hierro intravenoso debe ser el tratamiento de primera línea. La dosis, la frecuencia y la duración del hierro intravenoso dependen de la causa de la deficiencia de hierro (Cuadro 1). Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, el hierro intravenoso garantiza un aporte suficiente de hierro al feto para su desarrollo.70 Los datos sugieren que el hierro intravenoso corrige la anemia y la fatiga más rápidamente que el hierro oral. En un ensayo aleatorizado de 196 pacientes con anemia ferropénica posparto, la mediana de hemoglobina 6 semanas después del tratamiento fue de 12,3 g/dl (IC del 95 %, 10,6-13,8) con hierro intravenoso frente a 11,7 g/dl (IC del 95 %, 9,9-12,6) con hierro oral.71
El hierro intravenoso es el tratamiento de primera línea para personas con deficiencia de hierro después de un procedimiento quirúrgico bariátrico, ya que estos pacientes no pueden absorber adecuadamente el hierro oral.72-74 En pacientes con EII, el hierro intravenoso causa menos efectos adversos gastrointestinales que el hierro oral.60-63 En afecciones inflamatorias, como la artritis reumatoide, la enfermedad renal crónica (ERC), la EII, el cáncer y la insuficiencia cardíaca (IC), el hierro oral puede no absorberse adecuadamente y puede ser necesario el hierro intravenoso.1,69,75,76
La guía del IRLSSG de 2018 recomienda el hierro intravenoso para pacientes con síndrome de piernas inquietas (RLLS) de moderado a grave que tengan un nivel de ferritina inferior a 100. ng/mL y TSAT inferior al 45 % que tienen una contraindicación para el hierro oral, no mejoraron o no toleraron el hierro oral, tienen una afección que afecta la absorción oral de hierro o necesitan una respuesta más rápida que la que se lograría con el hierro oral.58
No existen contraindicaciones absolutas para el hierro intravenoso. Sin embargo, no se recomienda el hierro intravenoso durante el primer trimestre del embarazo debido a la falta de datos de seguridad.

Comparación de formulaciones de hierro intravenoso
En EE. UU., existen seis formulaciones de hierro intravenoso: hierro dextrano de bajo peso molecular, gluconato férrico, hierro sacarosa, ferumoxitol, carboximaltosa férrica (FCM) y derisomaltosa férrica (FDI). Diversos estudios no han demostrado diferencias en la eficacia entre estas formulaciones. El hierro dextrano de bajo peso molecular, el ferumoxitol, el FCM y el FDI pueden administrarse en una sola infusión durante 15 a 60 minutos.77,78 El hierro sacarosa y el gluconato férrico requieren múltiples infusiones intravenosas durante varias semanas. Efectos adversos del hierro intravenoso
Hierro intravenoso no suele causar efectos gastrointestinales adversos.79
Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego y doble simulación de 96 pacientes con síndrome de piernas inquietas (RLS), el ferumoxitol intravenoso y el hierro oral mostraron una eficacia similar, disminuyendo las puntuaciones de la escala IRLSS en 7,9 puntos con hierro intravenoso y 10,1 puntos con hierro oral (p = 0,27).80 Los pacientes tratados con ferumoxitol intravenoso presentaron menos eventos adversos (55 % con sulfato ferroso oral [principalmente gastrointestinales] frente al 11 % con ferumoxitol [principalmente reacciones leves a la infusión]).80
El uso de FCM intravenoso se asocia a un mayor riesgo de hipofosfatemia, que puede ser prolongada y estar asociada a síntomas de fatiga, calambres y debilidad muscular.81 Un ensayo aleatorizado de 97 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y anemia ferropénica informó hipofosfatemia en el 8,3 % de los pacientes que recibieron FDI frente al 51 % de los pacientes que recibieron FCM (diferencia de riesgo ajustada: -42,8 %). [IC del 95 %, −57,1 % a −24,6 %]; p < 0,001).82 Si se administra más de una infusión de FCM, se debe analizar el fósforo sérico (el día 7, antes de la segunda infusión) y, si hay hipofosfatemia, se debe suspender la segunda dosis.
La anafilaxia se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 000 infusiones de hierro intravenoso, sin diferencias significativas entre las formulaciones. Un metaanálisis de 103 ECA que comparó hierro intravenoso (n = 10 390) con hierro oral (n = 4044), placebo (n = 3335) y ausencia de hierro (n = 1329) no informó ningún aumento en el hierro intravenoso. Este no suele causar efectos adversos gastrointestinales.79
En un ECA doble ciego con doble simulación de 96 pacientes con síndrome de piernas inquietas (RLS), el ferumoxitol intravenoso y el hierro oral mostraron una eficacia similar, disminuyendo las puntuaciones de la escala IRLSS en 7,9 puntos con hierro intravenoso y 10,1 puntos con hierro oral (p = 0,27).80
Los pacientes tratados con ferumoxitol intravenoso presentaron menos eventos adversos (55 % con sulfato ferroso oral [principalmente gastrointestinales] frente al 11 % con ferumoxitol [principalmente reacciones leves a la infusión]).80

Monitorización tras la administración de hierro intravenoso
Hemoglobina, ferritina y TSAT Se debe controlar la eritropoyesis 4 semanas después de la infusión de hierro intravenoso y, si se observa una reposición insuficiente (ferritina <30 ng/mL; IST <20%), se debe administrar hierro intravenoso adicional. El seguimiento adicional depende de la etiología de la deficiencia de hierro.

Transfusión
La transfusión de glóbulos rojos debe reservarse para pacientes que requieren un aumento inmediato de la hemoglobina, como aquellos con anemia grave (hemoglobina <7 g/dL) y hemorragia potencialmente mortal, isquemia cardíaca o inestabilidad hemodinámica debido a la anemia.86
Aunque la transfusión de glóbulos rojos trata la anemia, no aporta hierro para la eritropoyesis ni repone adecuadamente las reservas de hierro.

LIMITACIONES

Esta revisión presenta varias limitaciones. En primer lugar, no es una revisión sistemática y no se evaluó formalmente la calidad de la literatura incluida. En segundo lugar, es posible que se hayan omitido algunos estudios relevantes. En tercer lugar, no se abordaron algunos temas, como la deficiencia funcional de hierro.

CONCLUSIONES

La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica son afecciones comunes que pueden causar síntomas como fatiga, intolerancia al ejercicio y dificultad para concentrarse. Se requieren pruebas de ferritina y/o TSAT para el diagnóstico y la detección. Se debe investigar y tratar la etiología de la deficiencia de hierro. El hierro oral es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes. El hierro intravenoso se utiliza en personas que no toleran o tienen una absorción deficiente del hierro oral, en quienes presentan hemorragias persistentes, en ciertas enfermedades inflamatorias crónicas (EII, ERC, IC, cáncer) y durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.

NOTA: Este es un resumen general de un artículo publicado. El texto completo y leferencias completas, tablas, gráficos, figuras y más
           detalles se pueden encontrar en la revista mencionada al principio.

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