LABORATORIO DE URGENCIAS

Tratamiento Endovascular para Stroke

Trail ESCAPE-MeVO

M. Goyal,J.Ospel, A. Ganesh, D.Dowlatshahi, D.Volders, M.A. Möhlenbruch, M.A.Jumaa, S.M. Nimjee,T.C. Booth, B.H. Buck, J. Kennedy,J. Shankar, F.Dorn, L.Zhang, C.Hametner, S. Nardai, A. Zafa, W. Diprose, S.Vatanpour, A.Stebner, S.Bosshart,N. Singh,I. Sebastian, K. Uchida, K.Ryckborst, R.Fahed,S.X.Hu, D.F. Vollherbst, S.F. Zaidi, V.H.Lee, J. Lynch, J.L. Rempel, R.Teal, A. Trivedi, F. Bode, A Ogungbemi, M.Pham, P Orosz, M. Abdalkader, C.Taschner, J.Tarpley, S.Poli, R.-J.Singh, R.De Leacy, G.Lopez, D. Sahlas, M.Chen, P.Burns, J.Schaafsma, R.Marigold, A.Reich, A. Amole, T.Field, R.Swartz, F.Settecase, G.Lenzsér, S.Ortega-Gutierrez, N.Asdaghi, K.Lobotesis, A.Siddiqui, J.Berrouschot, M. Mokin, K.Ebersole, H.Schneider, A.J.Yoo, J.Mandzia, J.Klostranec, C.Jadun, T.Patankar, E.Sauvageau, R.Lenthall, L.Peeling, T.Huynh, R.Budzik, S.-K. Lee, L. Makalanda, M. Levitt, R.Perry,T.Hlaing, B.Jahromi, P.Singh, A.M.Demchuk, and M.D. Hill

N Engl J Med 2025;392:1374-84. - Artículos Notables 2025 
  DOI: 10.1056/NEJMoa2408954

En pacientes con stroke isquémico agudo debido a una oclusión de un vaso mediano, estudios no aleatorizados sugieren una mejoría en los resultados tras la trombectomía endovascular (TEV).
Sin embargo, los datos más definitivos de ensayos clínicos prospectivos centrados específicamente en la eficacia y seguridad de la TEV para el ictus debido a una oclusión de un vaso mediano son limitados.

Cómo se realizó el ensayo?
Los adultos con stroke/ ictus isquémico agudo debido a una oclusión de un vaso mediano que acudieron a urgencias en las 12 horas siguientes a la última vez que se supo que se encontraban bien fueron asignados a recibir TEV más la atención habitual o solo la atención habitual.
El resultado principal fue la puntuación en la escala de Rankin modificada (rango: 0 [ausencia de síntomas] a 6 [fallecimiento]) a los 90 días, expresada como el porcentaje de pacientes con una puntuación de 0 o 1 (excelente resultado funcional).

Resultados
Los resultados funcionales a los 90 días fueron similares en ambos grupos. La mortalidad a los 90 días (una variable secundaria) pareció ser mayor en el grupo de TVE que en el grupo de atención habitual.
Los eventos adversos graves, incluida la hemorragia intracraneal sintomática, se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de TVE que en el grupo de atención habitual.

Conclusiones
En adultos con ictus isquémico agudo causado por oclusión de vaso mediano, la trombectomía endovascular en las 12 horas siguientes no produjo mejores resultados a los 90 días que la atención habitual.

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Stroke - Oclusión de Vasos Medianos y Distales: el Límite de la Trombectomía?

Editorial

J Mocco, M.D
Department of Neurosurgery, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York.

N Engl J Med 2025;392:1374-84. - Artículos  Notables 2025 
  DOI: 10.1056/NEJMoa2408954

Pocos procedimientos han superado una década de ensayos clínicos que han transformado la práctica clínica de forma tan impresionante como la trombectomía para el stroke/ictus.
A partir de 2015, con múltiples ensayos que demostraron un beneficio de la trombectomía en la oclusión temprana de grandes vasos, seguidos de los ensayos de ventana extendida en 2018 y los grandes ensayos centrales en 2023, parecía que ningún rincón de la vasculatura cerebral se beneficiaría sustancialmente de una correcta eliminación del coágulo hasta ahora.
Los ensayos ESCAPE-MeVO (Tratamiento endovascular para mejorar los resultados en oclusiones de vasos medianos)1 y DISTAL (Terapia endovascular más el mejor tratamiento médico [TMO] versus TMO solo para el ictus por oclusión de vasos medianos: un ensayo pragmático, internacional, multicéntrico y aleatorizado)2, cuyos resultados se publican ahora en la revista, proporcionan datos que muestran los límites de la eficacia de la trombectomía para el ictus isquémico.
A pesar de los hallazgos de análisis post hoc de ensayos previos3 y cohortes observacionales que sugieren un beneficio de la trombectomía en el ictus debido a oclusión de vasos medianos y posiblemente también a oclusión de vasos distales (definidas, en conjunto, como oclusiones más allá del segmento M1 [tronco principal] de la arteria cerebral media o en la arteria basilar), estos dos ensayos demostraron que la trombectomía no añadió ningún beneficio clínico en comparación con el mejor tratamiento médico por sí solo. Además, el ensayo ESCAPE-MeVO pareció mostrar una mayor mortalidad en el grupo de trombectomía que en el grupo de atención habitual (13,3 % frente a 8,4 %; razón de riesgos ajustada: 1,82; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,06 a 3,12), mientras que la mortalidad en DISTAL fue del 15,5 % y del 14,0 %, respectivamente (odds ratio: 1,17; IC del 95 %: 0,71 a 1,90). Estos hallazgos son fundamentales para cualquier consideración futura de la trombectomía para el ictus no relacionado con la oclusión de grandes vasos.
La trombectomía para el ictus no relacionado con la oclusión de grandes vasos (definida como la trombectomía más allá de la M1 o la arteria basilar) se ha convertido en una práctica cada vez más aceptada. El número de nuevas publicaciones en MEDLINE que analizan el papel de la «trombectomía para el ictus por oclusión de vasos medianos» aumentó de 8 en 2020 a 38 en 2022 y a 99 en 20245; con respecto a la «trombectomía para el ictus por oclusión de vasos distales», el número aumentó de 83 en 2020 a 94 en 2022 y a 138 en 20246. Estas publicaciones, cada vez más frecuentes, sugieren casi exclusivamente un beneficio de la trombectomía. Con datos de alta calidad de ensayos controlados aleatorizados disponibles, debemos reexaminar la práctica actual de forma crítica y cautelosa. Los criterios de inclusión de estos dos ensayos variaron respecto a los de ensayos aleatorizados y controlados previos sobre trombectomía, más allá de los criterios relacionados con la localización vascular. Se incluyó a pacientes con una puntuación inicial en la escala de Rankin modificada de 2 o superior (en una escala de 0 [ausencia de síntomas] a 6 [fallecimiento]), lo cual se observó en el 20 % de los pacientes en el estudio DISTAL y en un porcentaje desconocido en el ensayo ESCAPE-MeVO, que no utilizó la escala de Rankin modificada, sino que excluyó a los pacientes que "requerían atención de enfermería diaria o asistencia con las actividades de la vida diaria". Estos criterios ampliados podrían haber reducido el beneficio potencial debido a la dificultad para mejorar la discapacidad inicial.
Además, ambos ensayos incluyeron a pacientes con una puntuación en la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) de 5 o inferior (en una escala de 0 a 42, donde las puntuaciones más altas indican un déficit neurológico más grave) si existía un déficit incapacitante. La mediana de la puntuación NIHSS en el estudio DISTAL fue de 6, y el 41 % de los pacientes presentó una puntuación NIHSS de 5 o inferior.
Dada la creciente aceptación de la trombectomía para el stroke/ictus isquémico debido a la oclusión de vasos medianos o distales, es posible que los médicos optaran por la intervención en lugar de la aleatorización para pacientes potencialmente elegibles con déficits sustanciales. Este posible sesgo también podría explicar la mediana de edad, una década mayor en ambos ensayos (75 años en el ensayo ESCAPE-MeVO y 77 años en DISTAL), que en el ensayo HERMES (Altamente Eficaz).
Pocos procedimientos han superado una década de ensayos clínicos que han transformado la práctica clínica de forma tan impresionante como la trombectomía para el ictus. A partir de 2015, con múltiples ensayos que demostraron un beneficio de la trombectomía en la oclusión temprana de grandes vasos, seguidos de los ensayos de ventana extendida en 2018 y los grandes ensayos centrales en 2023, parecía que ningún rincón de la vasculatura cerebral se beneficiaría sustancialmente de una correcta eliminación del coágulo hasta ahora.
Los ensayos ESCAPE-MeVO (Tratamiento endovascular para mejorar los resultados en oclusiones de vasos medianos)1 y DISTAL (Terapia endovascular más el mejor tratamiento médico [TMO] versus TMO solo para el ictus por oclusión de vasos medianos: un ensayo pragmático, internacional, multicéntrico y aleatorizado)2, cuyos resultados se publican ahora en la revista, proporcionan datos que muestran los límites de la eficacia de la trombectomía para el ictus isquémico. A pesar de los hallazgos de análisis post hoc de ensayos previos3 y cohortes observacionales que sugieren un beneficio de la trombectomía en el ictus debido a oclusión de vasos medianos y posiblemente también a oclusión de vasos distales (definidas, en conjunto, como oclusiones más allá del segmento M1 [tronco principal] de la arteria cerebral media o en la arteria basilar), estos dos ensayos demostraron que la trombectomía no añadió ningún beneficio clínico en comparación con el mejor tratamiento médico por sí solo.
Además, el ensayo ESCAPE-MeVO pareció mostrar una mayor mortalidad en el grupo de trombectomía que en el grupo de atención habitual (13,3 % frente a 8,4 %; razón de riesgos ajustada: 1,82; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,06 a 3,12), mientras que la mortalidad en DISTAL fue del 15,5 % y del 14,0 %, respectivamente (odds ratio: 1,17; IC del 95 %: 0,71 a 1,90).
Estos hallazgos son fundamentales para cualquier consideración futura de la trombectomía para el ictus no relacionado con la oclusión de grandes vasos.
La trombectomía para el ictus no relacionado con la oclusión de grandes vasos (definida como la trombectomía más allá de la M1 o la arteria basilar) se ha convertido en una práctica cada vez más aceptada.
El número de nuevas publicaciones en MEDLINE que analizan el papel de la «trombectomía para el ictus por oclusión de vasos medianos» aumentó de 8 en 2020 a 38 en 2022 y a 99 en 20245; con respecto a la «trombectomía para el ictus por oclusión de vasos distales», el número aumentó de 83 en 2020 a 94 en 2022 y a 138 en 20246. Estas publicaciones, cada vez más frecuentes, sugieren casi exclusivamente un beneficio de la trombectomía. Con datos de alta calidad de ensayos controlados aleatorizados disponibles, debemos reexaminar la práctica actual de forma crítica y cautelosa. Los criterios de inclusión de estos dos ensayos variaron respecto a los de ensayos aleatorizados y controlados previos sobre trombectomía, más allá de los criterios relacionados con la localización vascular. Se incluyó a pacientes con una puntuación inicial en la escala de Rankin modificada de 2 o superior (en una escala de 0 [ausencia de síntomas] a 6 [fallecimiento]), lo cual se observó en el 20 % de los pacientes en el estudio DISTAL y en un porcentaje desconocido en el ensayo ESCAPE-MeVO, que no utilizó la escala de Rankin modificada, sino que excluyó a los pacientes que "requerían atención de enfermería diaria o asistencia con las actividades de la vida diaria". Estos criterios ampliados podrían haber reducido el beneficio potencial debido a la dificultad para mejorar la discapacidad inicial.
Además, ambos ensayos incluyeron a pacientes con una puntuación en la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) de 5 o inferior (en una escala de 0 a 42, donde las puntuaciones más altas indican un déficit neurológico más grave) si existía un déficit incapacitante.
La mediana de la puntuación NIHSS en el estudio DISTAL fue de 6, y el 41 % de los pacientes presentó una puntuación NIHSS de 5 o inferior. Dada la creciente aceptación de la trombectomía para el ictus isquémico debido a la oclusión de vasos medianos o distales, es posible que los médicos optaran por la intervención en lugar de la aleatorización para pacientes potencialmente elegibles con déficits sustanciales. Este posible sesgo también podría explicar la mediana de edad, una década mayor en ambos ensayos (75 años en el ensayo ESCAPE-MeVO y 77 años en DISTAL), que en el ensayo HERMES (Altamente Eficaz).

REFERENCES

1.Goyal M, Ospel JM, Ganesh A, et al. Endovascular treatment of stroke due to medium-vessel occlusion. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2411668.
2.Psychogios M, Brehm A, Ribo M, et al. Endovascular treatment for stroke due to occlusion of medium or distal vessels. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2408954.
3.Menon BK, Hill MD, Davalos A, et al. Efficacy of endovascular thrombectomy in patients with M2 segment middle cerebral artery occlusions: meta-analysis of data from the HERMES Collaboration. J Neurointerv Surg 2019; 11: 1065-9.
4.Saber H, Desai SM, Haussen D, et al. Endovascular therapy vs medical management for patients with acute stroke with medium vessel occlusion in the anterior circulation. JAMA Netw Open 2022; 5(10): e2238154.
5.National Library of Medicine. PubMed search results: “medium vessel occlusion stroke thrombectomy” (https://pubmed . ncbi nlm nih. gov/ ? term= m edium+ v essel+ o cclusion+ s troke+ t hrombectomy).
6.National Library of Medicine. PubMed search results: “distal vessel occlusion stroke thrombectomy” (https://pubmed . ncbi nlm. nih. gov/ ? term= d istal+ v essel+ o cclusion+ s troke+ thrombectomy).
7.Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723-31.
8.Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285-95.
9.Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019-30.