LABORATORIO DE URGENCIAS

Hemorragia Mayor - Transfusion

British Society for Haematology – Guideline 2024

Task Force of the British Society for Haematology

Br J Haematol. 2022 Aug;198(4):654-667. 

La hemorragia mayor (HM) es una emergencia clínica que provoca morbilidad y mortalidad, por lo que la orientación práctica es importante para reducir estos riesgos. Un factor de resultados adversos en el tratamiento de la HM es el reconocimiento tardío de la hemorragia.
Se examinaron 530 citas bibliográficas en estudios datados entre 2014 y 2024. Las citas fueron revisadas por los miembros del grupo de redacción y se revisó la guía de práctica clínica reciente de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos más los informes recientes de hemovigilancia del Serious Hazards of Transfusion (SHOT) del Reino Unido. 
El alcance de esta guía incluye la práctica emergente de la transfusión prehospitalaria y la transfusión de emergencia en el contexto de eventos con múltiples víctimas (EMV).  
Existe un espectro de gravedad y presentación de la HM que, en un extremo, se ve como pérdida de sangre importante aguda asociada con inestabilidad hemodinámica y riesgo de shock y, en el otro, en aquellos en quienes el sangrado parece controlado, pero aún requiere una transfusión "masiva".
En la literatura se siguen utilizando definiciones variables de HM basadas en los volúmenes de pérdida de sangre o el volumen de sangre transfundida durante un período. Estas son definiciones retrospectivas, posiblemente arbitrarias y difíciles de aplicar en la situación aguda.
Actualmente, se tiende a usar una definición de la HM más anticipatoria o dinámica, basada en el estado clínico del paciente, su fisiología y la respuesta a la terapia de reanimación, por ejemplo, frecuencia cardíaca >110 latidos/min o presión arterial sistólica <90 mm Hg. Es importante destacar que, en algunos grupos de pacientes, estos cambios fisiológicos pueden estar enmascarados, como sucede con los ancianos o las embarazadas. 

USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

• Glóbulos rojos(GR) 

La concentración de hemoglobina (Hb) es una medida sustitutiva de la transferencia de oxígeno a los tejidos. Es poco probable que se pueda definir un único objetivo universal para todos los pacientes, incluso con causas de hemorragia grave similares. Aunque la transfusión de GR es un tratamiento que puede salvar vidas, existen riesgos y se debe minimizar la exposición innecesaria a una transfusión excesiva de GR.
Es posible que la medición repetida de la Hb en un laboratorio central en un paciente que recibe cristaloides y líquidos no motive medidas suficientemente oportunas o válidas de los requisitos de GR en caso de HM. En general, la transfusión de GR se requiere cuando se pierde entre el 30% y el 40% del volumen sanguíneo (1500 ml en un hombre de 70 kg). Una pérdida de volumen sanguíneo >40% (1500–2000 ml) es potencialmente mortal y requiere una transfusión inmediata.
Las tasas de transfusión de GR (y plasma) se guían por la tasa de pérdida de sangre y el grado de compromiso hemodinámico, con el objetivo de mantener la perfusión crítica y la oxigenación tisular. Desde el punto de vista hematológico, el propósito de usar GR es mantener la Hb en un nivel lo suficientemente elevado como para permitir un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos (rango objetivo pragmático de 60–100 g/l en caso de HM).
La sangre debe transfundirse a través de un dispositivo de calentamiento para minimizar el desarrollo de hipotermia. Puede ser necesaria una infusión rápida durante 5–10 min, que puede facilitarse utilizando dispositivos de infusión adecuados, diseñados para ese propósito. Una vez que se controla la hemorragia, no hay ninguna indicación para restaurar la Hb a niveles fisiológicos.  

• Plasma fresco congelado (PFC)

El plasma proporciona una fuente equilibrada de todos los factores de la coagulación y expansión de volumen. Los datos in vitro muestran que puede tener acciones adicionales, incluido un efecto protector sobre el endotelio. El PFC ha sido utilizado como el componente de elección para tratar la coagulopatía del sangrado, aunque no es la terapia óptima para compensar el  hipofibrinogenemia.
Si bien los datos respaldan el papel del uso empírico temprano de plasma en las HM traumáticas, en entornos no traumáticos el efecto de la elevada relación transfusión de GR:PFC sobre la mortalidad es incierto debido a la falta de ensayos clínicos para evaluar su utilidad.
Se han informado efectos diferenciales sobre la mortalidad según la relación GR:PFC y el entorno clínico. En ausencia de pruebas de coagulación, se deben evitar las proporciones bajas de GR empíricos:PFC (definido pragmáticamente como >2:1), con un marcado exceso de unidades de GR, en caso de HM. Después de la transfusión empírica inicial de PFC, la transfusión de plasma posterior debe guiarse por los resultados seriados de las pruebas de coagulación o pruebas en el punto de atención, que pueden incluir ensayos hemostáticos viscoelásticos (EHV).
Se sugiere una dosis general recomendada de PFC ajustada al peso, de 15–20 ml/kg, aunque reconocen que intentar corregir la coagulopatía ante una HM es un desafío, y que se requerirían transfusiones de gran volumen de PFC para pacientes con pesos corporales superiores a la media. 

• Reemplazo de fibrinógeno

La hipofibrinogenemia es común en las HM, pero hay evidencia muy limitada para definir niveles críticos de fibrinógeno en los que basar las decisiones de administrar fibrinógeno, o el papel de la suplementación empírica temprana en los pacientes con  hipofibrinogenemia crítica (<1 g/l).
El fibrinógeno que contiene el PFC es insuficiente para lograr el aumento rápido de los niveles necesarios para apoyar la hemostasia, y se debe ofrecer un suplemento en forma de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno. Se han informado varios ensayos aleatorizados controlados de suplementos de fibrinógeno en las hemorragias que siguen a la cirugía cardíaca, con resultados inconsistentes.
Los datos clínicos no respaldan una forma de reemplazo de fibrinógeno concentrado sobre la otra (es decir, crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno) y hay poca investigación comparativa de costo-efectividad entre el concentrado de fibrinógeno y el crioprecipitado.
Un ensayo aleatorizado controlado que comparó la eficacia del concentrado de fibrinógeno con el crioprecipitado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca que desarrollaron hemorragia clínicamente significativa e hipofibrinogenemia informó que el concentrado de fibrinógeno no era inferior (pero tampoco superior) al crioprecipitado con respecto al número de componentes de la sangre transfundidos en un lapso de 24 horas posterior al bypass. 
En el Reino Unido, la fuente concentrada de fibrinógeno estándar es el crioprecipitado. Dos grupos de 5 donantes puede aumentar el fibrinógeno en un adulto, en ~1 g/l, aunque se reconoce la limitación de una dosis no ajustada al peso y que el aumento (sostenido) del fibrinógeno en pacientes con sangrado puede ser menor.
El concentrado de fibrinógeno también puede considerarse como una alternativa para el tratamiento del sangrado: 4-5 g de concentrado de fibrinógeno pueden aumentar el fibrinógeno en un adulto en ~1 g/l. 

• Plaquetas

El recuento de plaquetas no proporciona una evaluación de la disfunción plaquetaria observada en los pacientes con shock e hipotensión. La trombocitopenia significativa se considera un evento tardío en una HM, que se observa típicamente después de una pérdida de al menos 1,5 volúmenes de sangre. Como enfoque pragmático en los casos de HM, se sugiere que se realice una transfusión de plaquetas para mantener el su recuento >50 × 109/l, aunque pueden estar indicados umbrales más elevados en pacientes con hemorragia intracraneal/espinal o en pacientes con hemorragia activa, con recuentos de plaquetas en descenso.
En los pacientes que presentan una HM y están tomando medicamentos antiplaquetarios, la transfusión de plaquetas puede ser útil. Las transfusiones de plaquetas se han considerado una intervención segura y potencialmente efectiva en la HM.
Los resultados del ensayo PATCH demostraron que la transfusión de plaquetas aumentaba el riesgo de muerte en pacientes que recibían terapia antiplaquetaria (principalmente aspirina) y sufrían una hemorragia intracerebral espontánea aguda (ictus), aunque se han descrito limitaciones metodológicas. No está claro cómo se deben aplicar los resultados de este ensayo a los pacientes que toman otros tipos de agentes antiplaquetarios, o que presentan hemorragia intracerebral traumática u otros tipos de HM. Algunos datos también respaldan el uso cauteloso de las transfusiones de plaquetas en pacientes con terapia antiplaquetaria y sangrado gastrointestinal.  
El establecimiento de protocolos para hemorragia mayor  (PHM)  forma la base para estandarizar el apoyo transfusional a los  pacientes con hemorragia. Un PHM es un protocolo específico del sitio que describe los procesos, las personas y los componentes sanguíneos necesarios para tratar a un paciente con hemorragia.
Es un algoritmo de tratamiento que pre especifica el orden y las proporciones de cómo se pueden administrar los diferentes componentes sanguíneos (o productos de la sangre) para tratar la hemorragia en diferentes contextos clínicos, y están ampliamente disponibles en los hospitales públicos del Reino Unido. Los PHM permiten la provisión rápida de componentes sanguíneos a un paciente con hemorragia, a través de canales de comunicación acordados entre el personal clínico y el servicio de hemoterapia, sin necesidad de autorizaciones superiores para su aprobación.
El PHM local debe identificar la ubicación de los componentes sanguíneos de emergencia (GR, plasma y plaquetas) y brindar instrucciones claras sobre cómo acceder a ellos durante un evento de HM.
Aunque parece intuitivo que la transfusión de componentes sanguíneos rápida y temprana en pacientes con sangrado mejorará la supervivencia, no se ha establecido por completo el impacto del manejo protocolizado (mediante el uso de PHM) en los resultados de los pacientes con sangrado y los recursos de atención médica, aunque puede haber cierta evidencia de beneficio clínico. Independientemente de los niveles de evidencia para el apoyo transfusional, los principios de manejo de la HM son los de cualquier emergencia médica, donde la comunicación y la coordinación son clave para optimizar la prestación de una respuesta transfusional segura y efectiva y permitir un mejor uso de los recursos. 
El PHM debe indicar los detalles necesarios para activar la respuesta de emergencia transfusional proporcionando números de contacto apropiados (a través de la centralita) incluida la terminología para alertas que deben ser distintas y fácilmente identificables. La comunicación con el laboratorio debe ser oportuna y dirigida. Se recomienda un enfoque estructurado para la comunicación entre las áreas clínicas y de laboratorio.  
Los GR deben estar disponibles de inmediato para hemorragias potencialmente mortales, incluido el acceso rápido a GR del grupo O, como reserva de emergencia. Cuando corresponda, las organizaciones del sistema de salud y los laboratorios deben evaluar el riesgo de tener plasma previamente descongelado disponible para acelerar su provisión durante HM, en particular para pacientes con traumatismos. La sangre puede proporcionarse de forma remota a áreas clínicas a través de refrigeradores de sangre remotos o cajas de sangre validadas, para facilitar la entrega oportuna de GR, que debe estar respaldada por un sistema de gestión de calidad y gobernanza. 
La transfusión es necesaria para cumplir con el requisito legal de trazabilidad completa. Se debe informar a los laboratorios cuando los pacientes se trasladan rápidamente entre departamentos y hospitales (por ejemplo, quirófano, radiología u otro hospital). La ​​desactivación del PHM también es importante, ya que los retrasos en la desactivación del PHM provocarán un desperdicio de sangre e impedirán la reanudación de otros servicios de laboratorio. Cuanto antes es necesario tomar muestras de sangre de referencia para un grupo ABO y una prueba de anticuerpos, idealmente antes del inicio de la primera transfusión.
Identificación precisa del paciente y de la muestra es fundamental para proporcionar una transfusión segura, evitar la administración accidental de GR ABO incompatibles. El evento de cuasi-error más común informado a SHOT sigue siendo la sangre incorrecta en el tubo, que es el que ocurre con más frecuencia en el entorno de emergencia.
Todos los pacientes que reciben una transfusión de sangre deben llevar una pulsera de identificación.
La planificación nacional de emergencias requiere que las organizaciones de atención médica evalúen su capacidad para lidiar con incidentes mientras mantienen los servicios críticos. La preparación organizacional apunta a garantizar un enfoque general coordinado que incluya una buena respuesta a la transfusión. Muchos eventos pueden desafiar a los servicios de transfusión. Como parte de la planificación de contingencia para cualquier escasez nacional de sangre, cada hospital debe tener acceso a la guía nacional y a la herramienta de triage para componentes celulares.
El hospital también debe haber establecido mecanismos de emergencia para la gestión de la sangre, o mecanismos equivalentes, como un equipo de triage clínico multidisciplinario independiente para brindar apoyo adicional en el contexto de una escasez grave de sangre. Esto debe incluir un mecanismo para tomar decisiones de forma individual, considerando factores como comorbilidad, el potencial de control del sangrado, la reversión de la causa subyacente y las demandas competitivas de componentes sanguíneos disponibles.
En los EMV, como parte del triage, todos los pacientes heridos deben recibir TXA lo antes posible, que podría ser mejor administrado en inyección intramuscular. El objetivo del apoyo transfusional durante los EMV es suministrar suficientes componentes sanguíneos y servicios de diagnóstico de forma rápida, al mismo tiempo que se mantiene el apoyo a otros pacientes no involucrados en el evento. 
La identificación de los pacientes que necesitan transfusión sanguínea de emergencia es una prioridad clave del triage. Por lo general, el número de pacientes que requieren transfusión masiva después de un EMV es bajo, pero esto es impredecible. La evidencia sugiere una estimación de 2 a 4 unidades de GR por paciente para todas las víctimas hospitalizadas que fueron internadas por sangrado, aunque el total puede aumentarse con componentes hemostáticos adicionales para aquellos gravemente heridos ingresados en los Centros de Trauma Mayor.
Se debe considerar la selección de transfusiones para identificar a aquellos que necesitan la activación del PHM, de modo que se puedan emitir cantidades acordadas previamente de GR y plasma a los pacientes durante el EMV para que el suministro general de sangre se pueda controlar de manera óptima en este contexto.
La mayoría de los componentes sanguíneos se solicitan y utilizan inicialmente dentro de las primeras 6 horas, aunque algunos pacientes pueden tener una demanda continua de sangre durante días, especialmente cuando puede ser necesaria una cirugía repetida. Se supone que el riesgo principal durante los EMV es el uso accidental de sangre ABO incompatible, y se deben seguir las políticas descritas anteriormente. 

RECOMENDACIONES 

Recomendaciones generales
* Los hospitales deben tener un Plan de Hemorragia Mayor local en áreas clínicas relevantes que incluyan un mecanismo claro para contactar a todos los miembros del equipo y personal de apoyo relevantes.
* El personal clínico involucrado en la atención de primera línea debe estar capacitado para reconocer la hemorragia mayor de manera temprana, estar familiarizado con el contenido de los protocolos y saber cuándo activar y desactivar dicho protocolo local.
* Los hospitales deben tener una estrategia para garantizar que los glóbulos rojos "universales" de emergencia estén disponibles para el tratamiento de hemorragias potencialmente mortales, incluido el acceso rápido a glóbulos rojos del grupo O como stock de emergencia. Los glóbulos rojos del grupo O deben priorizarse para mujeres en edad fértil (<50 años) y en pacientes cuyo sexo se desconoce.
* Se recomienda un umbral estándar y un rango objetivo de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos, a fin de brindar un apoyo vital crítico en caso de hemorragia mayor, junto con el criterio clínico sobre la gravedad de la hemorragia (umbral de Hb 70 g/l, rango objetivo para el nivel de Hb posterior a la transfusión de 70–90 g/l).
* Si la hemorragia mayor continúa y no están disponibles los resultados de las pruebas de coagulación estándar o las pruebas a la cabecera del paciente, se sugiere la transfusión de unidades de plasma fresco congelado en una proporción de al menos 1:2, con unidades de glóbulos rojos.
* Si hay un sangrado importante en curso y los resultados de laboratorio están disponibles, se sugiere la administración de más plasma fresco congelado, con el objetivo de mantener el índice de tiempo de protrombina <1,5 veces la media normal (o equivalente).
* Se sugiere el control de las pruebas hemostáticas seriadas regularmente, cada 30-60 min, según la gravedad de la hemorragia, para guiar y garantizar el uso adecuado de los componentes sanguíneos hemostáticos.
* Se sugiere administrar un suplemento de fibrinógeno si las concentraciones del fibrinógeno son <1,5 g/l (mujeres no embarazadas).
* Si hay un hemorragia mayor en curso, se sugiere utilizar transfusiones de plaquetas para mantener su recuento >50 × 109/l.
* Se sugiere utilizar el ensayo hemostático viscoelástico para guiar la terapia de transfusión en cirugía cardíaca, aunque para otros entornos clínicos de hemorragia mayor, los hospitales deben evaluar los costos y beneficios de realizar ensayos y garantizar que existan políticas para mantener estos dispositivos a diario.
Recomendaciones: alternativas a la transfusión
* Se recomienda el TXA para pacientes con hemorragia mayor por trauma y hemorragia posparto, pero no hemorragia gastrointestinal. * La evidencia actual no respalda la política universal de recuperación celular de 24 horas para pacientes con hemorragia mayor y los hospitales deberían evaluar los costos y beneficios de realizar el servicio de recuperación celular.
* Se debe considerar el uso de recuperación celular para pacientes que se niegan a recibir una transfusión de sangre.
* No se recomienda el uso de desmopresina, rVIIa o aprotinina para el tratamiento de la hemorragia mayor, a menos que sea parte de un ensayo clínico.
Recomendaciones en contextos específicos
A.Hemorragia posparto
* Se deben aplicar recomendaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos y plasma.
* Se debe prestar especial atención a la identificación de mujeres con hemorragia posparto que desarrollan una coagulopatía y/o niveles bajos de fibrinógeno. Se recomienda el uso de suplementos de fibrinógeno, especialmente cuando hay sangrado es continuo y los niveles de fibrinógeno son <2,0 g/l.
* Se recomienda administrar una dosis inicial de TXA (1 g, intravenoso) dentro de las 3 horas posteriores al inicio del sangrado. Si el sangrado continúa después de 30 min, o se detuvo y se reanudó dentro de las 24 horas posteriores a la primera dosis de TXA, se debe administrar una segunda dosis de 1 g.
B.Hemorragia gastrointestinal
* Se deben aplicar las recomendaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos.
* Se debe prestar especial atención al mayor riesgo de aumentar las presiones vasculares con transfusiones excesivas de plasma y las limitaciones de las pruebas de coagulación estándar para monitorear el estado de la coagulación en pacientes con enfermedad hepática.
* No se recomienda el TXA para pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda.
C.Traumatismos
No existen suficientes datos clínicos que respalden el papel de la reanimación transfusional prehospitalaria con glóbulos rojos plasma, pero si se considera, los retrasos en el traslado al hospital no deben aumentar indebidamente.
* Se recomienda administrar plasma tempranamente como parte de la reanimación inicial en caso de hemorragia mayor por traumatismo, y en una proporción 1:1 (no >1:2) con glóbulos rojos, hasta que estén disponibles los resultados del control de la coagulación.
* Se debe administrar un suplemento de fibrinógeno a pacientes con lesión traumática si los niveles de fibrinógeno caen a <1,5 g/l.
* A los pacientes con lesión traumática (incluidos los traumas craneoencefálicos leves a moderados) se debe administrar TXA lo antes posible después de la lesión (y no más allá de las 3 horas). Un régimen adecuado incluye una dosis en bolo de 1 g por vía intravenosa durante 10 min, seguida de una infusión de mantenimiento de 1 g durante 8 horas.)
D. Hemorragia quirúrgica
* En caso de hemorragia mayor durante o después de una cirugía, se deben aplicar las recomendaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos y otros componentes sanguíneos.
• Disponer de acceso oportuno y repetido a la monitorización de la coagulación en el laboratorio e informar sobre la necesidad de componentes sanguíneos, incluido el plasma.
• Se recomienda que todos los pacientes que se sometan a una cirugía hospitalaria reciban 1 gr de TXA antes de la incisión cutánea para reducir la hemorragia mayor quirúrgica y la necesidad de transfusión de sangre.
Recomendaciones en eventos con múltiples víctimas
* El laboratorio debe contar con sistemas para identificar y priorizar el análisis de muestras grupales y de cribado de casos de hemorragia mayor, pacientes que reciben transfusión prehospitalaria y pacientes con lesiones graves durante eventos adversos graves.
* Los equipos de transfusión hospitalarios deben participar en la planificación de eventos adversos graves locales, la capacitación en escenarios, las habilidades y los simulacros, que incluyan políticas efectivas para el uso prolongado de TXA.
* Deben existir sistemas efectivos para el manejo de hemorragia mayores en el contexto de escasez de sangre y/o eventos adversos mayores. Deben considerarse los protocolos modificados o la transfusión personalizada junto con el triage durante la escasez de sangre o eventos adversos mayores, para optimizar el uso de la sangre y apoyar la gestión de las reservas de sangre.
• Los equipos de transfusión deben conocer la carga de víctimas predeterminada de su hospital y su plan regional de respuesta a incidentes, para ayudar con la planificación de las reservas y el personal.

BUENAS PRÁCTICAS PARA  APOYO  ORGANIZACIONAL

Los protocolos de hemorragia mayor deben revisarse al menos 1 vez/año, o siempre que haya cambios en las pautas, o se disponga de nueva evidencia que sugiera un cambio de práctica. Cuando los protocolos no son utilizados con frecuencia en eventos "en vivo" deben ser probados periódicamente, al menos 1 vez/año, con simulacros regulares, especialmente en áreas que tienen mayor riesgo conocido debido a la ubicación o la especialidad clínica.
* El evento adverso más importante asociado a la transfusión en emergencias es la transfusión con incompatibilidad ABO. Es esencial contar con sistemas sólidos de identificación de pacientes y muestras para pacientes desconocidos a fin de evitar errores en situaciones de emergencia y con múltiples víctimas. Todos los pacientes que reciben una transfusión de sangre deben llevar una pulsera de identificación.
* Los hospitales deben tener políticas claras sobre cómo cambiar el identificador único del paciente, de identificadores de "Emergencia" o "Incidente mayor" a identificadores de hospital de "Rutina". * Siempre que sea posible, se deben tomar muestras de cribado grupales y antes de la administración de la primera unidad de glóbulos rojos. Las muestras deben etiquetarse correctamente. En el caso de hospitales que brindan atención prehospitalaria con componentes sanguíneos, debe haber una política clara sobre cómo se recolectan y etiquetan las muestras previas a la transfusión.
* El uso de transfusiones prehospitalarias debe seguir el marco regulatorio, con especial atención al monitoreo de la cadena de frío y la trazabilidad).
* El laboratorio debe tener un protocolo claro sobre cuándo es apropiado convertir a sangre específica del grupo, incluida la consideración de posibles reacciones de campo mixtas causadas por la transfusión de glóbulos rojos del grupo O.
* Durante las HM, si el grupo sanguíneo de un paciente es desconocido o no está seguro, se deben utilizar componentes universales o sustitutos apropiados para evitar demoras en la emisión de sangre.
* Los servicios de hemoterapia hospitalarios deben tener un proceso formal de capacitación y evaluación de las competencias, cubriendo todos los aspectos del suministro de componentes sanguíneos para casos de hemorragias graves y la gestión de las existencias de emergencia.