LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Valor Pronóstico del Volumen de la Placa en Pacientes con Diagnóstico de Enfermedad Arterial Coronaria.

A Substudy of the PROMISE Randomized Clinical Trial

Júlia Karády, MD,PhD,MPH; Thomas Mayrhofer, PhD; Jan M. Brendel, MD et al
          * Cardiovascular Imaging Research Center, Radiology Department, Massachusetts General Hospital, Boston
           * Department of Pediatrics, Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts
           * Heart and Vascular Center, Semmelweis University, Budapest, Hungary
           * Center for Preventive Medicine and Digital Health, Heidelberg University, Mannheim, Germany
           * Gottsegen National Cardiovascular Center, Budapest, Hungary
           * University Research and Innovation Center, ÓbudavUniversity, Budapest, Hungary
           * Duke Clinical Research Institute, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina
           * Knight Cardiovascular Institute, Oregon Health & Science University, Portland

JAMA Published Online (February, 2026); 11(3): 259-267
           doi:10.1001/jamacardio.2025.5520

 

La angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) es una herramienta diagnóstica de primera línea en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (EC),¹² ya que proporciona una visualización, caracterización y evaluación directas de la aterosclerosis.
La información pronóstica se puede obtener a partir de las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias (CAC) y las características de la placa en la ACTC, incluyendo estenosis obstructiva del 50 % o más, características de placa de alto riesgo (PAR) y estimaciones semicuantitativas de la carga de placa (es decir, la puntuación de Leaman adaptada a la TC),³⁻⁶ lo que impulsa su adopción clínica.
Los avances en el análisis de imágenes de ACTC permiten la cuantificación precisa del volumen total de placa (VTP) y sus subcomponentes, incluyendo el volumen de placa calcificada (VPC), el volumen de placa no calcificada (VPNC) y el volumen de placa de baja atenuación (VPA). En pacientes con enfermedad conocida o avanzada, se ha demostrado que estas medidas más detalladas de las características de la placa aterosclerótica mejoran la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) más allá de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y los hallazgos cualitativos de la angiotomografía coronaria (CCTA).7-10 De hecho, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) está considerando validar el volumen de placa como biomarcador pronóstico.11
Sin embargo, la investigación sobre el valor de las métricas cuantitativas de placa ha sido limitada en pacientes con menor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o en aquellos con enfermedad temprana, para quienes la evaluación del riesgo es una guía esencial para el inicio y la intensificación de las terapias preventivas.7,12 En consonancia con esta laguna de conocimiento, la reciente Comisión de The Lancet sobre la enfermedad arterial coronaria (EAC) ha solicitado nuevos métodos de diagnóstico y predicción de riesgo en las etapas tempranas de la aterosclerosis.13
Para abordar la necesidad de establecer el valor predictivo y la aplicabilidad clínica del análisis cuantitativo de placa en la EAC temprana, aprovechamos la cohorte del estudio prospectivo multicéntrico de imágenes para la evaluación del dolor torácico (PROMISE) CCTA. Evaluamos las asociaciones entre las medidas cuantitativas de placa y los eventos adversos incidentes, determinando el valor pronóstico adicional en comparación con los factores de riesgo clínicos y los hallazgos cualitativos de la angiotomografía coronaria (CCTA). Además, establecimos puntos de corte pronósticos óptimos dentro de esta cohorte que podrían ser útiles para guiar la toma de decisiones clínicas si se validan más ampliamente en personas con un primer diagnóstico de enfermedad coronaria (EC).

MÉTODOS

Población de pacientes
El ensayo PROMISE fue un ensayo pragmático de efectividad comparativa realizado en 193 centros clínicos de Norteamérica (ClinicalTrials.gov NCT01174550).14,15 Un total de 10 003 pacientes ambulatorios sin EC conocida y que requerían pruebas cardiovasculares no invasivas por síntomas estables fueron aleatorizados 1:1 para recibir CCTA o pruebas funcionales. El presente análisis incluye a los pacientes de CCTA, excluyendo a aquellos que no recibieron una tomografía computarizada con contraste o aquellos para quienes los conjuntos de datos de CCTA no estaban disponibles o no eran diagnósticos.
 Los comités de ética institucionales locales o centrales aprobaron el protocolo del estudio en cada centro coordinador y lugar de reclutamiento.
Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Adquisición y análisis de imágenes de TC
La adquisición de imágenes de TC se realizó en tomógrafos de 64 filas o más, siguiendo las directrices vigentes en el momento de la inscripción.16
Los conjuntos de datos de TC se transfirieron a un laboratorio central para su análisis por lectores con formación de nivel 3, utilizando estaciones de trabajo especializadas 17,18

Puntuación de CAC y análisis cualitativo de placa mediante CCTA
La CAC se evaluó mediante el método estándar de Agatston.19 Las imágenes de CCTA con calidad de imagen diagnóstica se evaluaron para detectar la presencia de placa a nivel de segmento. La gravedad de la estenosis en los segmentos con placa se clasificó (0%, 1%-29%, 30%-49%, 50%-69% o ≥70% de estenosis)20 y se evaluó la presencia de características de alta resolución (HRP), incluyendo baja atenuación (<30 unidades Hounsfield [UH]), remodelación positiva (índice de remodelación >1,1) y signo del anillo de servilleta (placa con núcleo central de baja atenuación en la TC y borde periférico de mayor atenuación en forma de anillo).5
La puntuación de Leaman adaptada a la TC se determinó como se detalla en los métodos electrónicos del Suplemento 2.6.

Análisis cuantitativo de la placa mediante angiotomografía coronaria (CCTA).
Las líneas centrales del árbol coronario y de los vasos se detectaron automáticamente y se ajustaron manualmente si fue necesario. Para cada placa coronaria, se colocaron puntos de referencia proximales y distales para definir la región de interés. Tras la detección automática de la luz coronaria y la pared externa de la arteria coronaria, se aplicaron ajustes manuales según fuera necesario. El volumen vascular total (VVT, mm³) se definió como el volumen de todos los vóxeles entre los contornos de la pared luminal y externa del vaso. Los VVT de los subcomponentes se determinaron en función de umbrales de atenuación de TC fijos predefinidos (VVT ≥350 HU, VVT no circulante <350 HU y VVT lateral <30 HU).⁸,²¹ Los VVT se sumaron y se informaron a nivel de paciente. La carga de placa (CP), expresada en % (rango: 0-100), se calculó normalizando el VVT con la suma del volumen vascular correspondiente dentro de la región de interés medida.²²,²³ La reproducibilidad interobservador para el VVT se evaluó de forma ciega en 40 conjuntos de datos de angiotomografía coronaria (coeficiente de correlación intraclase: 0,91; IC del 95%: 0,81-0,96; p < 0,001).

Criterios de valoración
El criterio de valoración principal fue el evento cardiovascular adverso mayor (MACE, por sus siglas en inglés), definido como el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal (IM) u hospitalización por angina inestable, el criterio de valoración principal original del estudio PROMISE. Un análisis de sensibilidad incluyó resultados cardiovasculares (IM no mortal o muerte cardiovascular).
Los eventos fueron evaluados por un comité independiente ciego según definiciones predefinidas durante un seguimiento medio (RIC) de 25 (18-34) meses.14,15.

Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como media (DE) o mediana (RIC), y las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas (%). Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante pruebas t de Student para dos muestras o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon (variables continuas) y pruebas exactas de Fisher (variables categóricas). Se utilizaron estimaciones de Kaplan-Meier para las tasas de eventos acumuladas, estratificadas por la mediana de volumen plasmático (VP) o presión arterial (PA). Los modelos de riesgos proporcionales de Cox evaluaron las asociaciones entre los cuartiles y las medidas continuas de VP y PA, y el tiempo hasta el MACE (o censura). Para tener en cuenta las diferencias entre los participantes, los modelos de regresión se ajustaron de la siguiente manera: el modelo 1 incluyó edad, sexo, raza, puntuación de riesgo de ASCVD,24 y uso de estatinas; el modelo 2 se ajustó además para la puntuación continua de CAC, estenosis del 50% o más y características de HRP; los modelos exploratorios adicionales (modelos 3-6) incluyeron el modelo 1 y características individuales de CCTA. Como verificación de robustez, realizamos análisis de regresión de spline cúbico restringido de Cox para examinar las asociaciones entre las medidas cuantitativas continuas de placa y el riesgo de eventos.
Realizamos un análisis de subgrupos centrado en pacientes con una puntuación de CAC de 0. Los puntos de corte óptimos de TPV, TPB y NCPB se identificaron minimizando la distancia euclidiana desde la curva de características operativas del receptor hasta el punto de sensibilidad y especificidad perfectas. Se evaluaron las mejoras en la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) comparando el estadístico C y la razón de verosimilitud entre un modelo base (edad, sexo, raza, puntuación de riesgo de ASCVD, uso de estatinas, puntuación continua de CAC, estenosis ≥50% y características de HRP) y modelos completos que incluían puntos de corte individuales para PV y PB. Para abordar el posible sobreajuste, se realizó una validación interna mediante remuestreo (bootstrapping). Los estadísticos C obtenidos mediante remuestreo fueron similares a los estadísticos C aparentes y, por lo tanto, no se muestran.
Debido al carácter exploratorio de este estudio, las inferencias se basaron en una tasa de error de falsos positivos bilateral del 5%, sin ajuste para comparaciones múltiples. Como análisis de sensibilidad, se presentan los resultados de la evaluación del rendimiento pronóstico de la carga de placa de baja atenuación (LAPB) superior al 4% como umbral en el material complementario.
Los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 18.0 (StataCorp).

RESULTADOS

Población de estudio
Las características basales de los 4267 participantes del estudio con datos de angiotomografía coronaria (CCTA). Entre los 4267 pacientes, la edad media (DE) fue de 60,4 (8,2) años; 2199 pacientes (51,5 %) eran mujeres y 2068 (48,5 %) eran hombres.
La cohorte era de mediana edad, con una distribución equilibrada por sexo y mayoritariamente blanca (pacientes asiáticos: 128/4223 [3,0 %]; negros: 427/4223 [10,1 %]; blancos: 3289/4223 [78 %]; pertenecientes a minorías raciales o étnicas autodeclaradas: 952/4241 [22,5 %]), y presentaba un riesgo cardiovascular a 10 años moderado (mediana [RIC], 11,0 % [6,1 %-19,1 %]).

Correlatos clínicos de un mayor volumen y carga de placa
Las características basales estratificadas por la mediana (RIC) del VTP (39,8 [0,00-167] mm³) mostraron que los pacientes con un VTP de 39,8 mm³ o superior presentaban un mayor riesgo cardiovascular: eran mayores (edad media [DE], 62,1 [8,4] frente a 58,7 [7,5] años; p < 0,001), tenían mayor probabilidad de ser hombres (782/2134 [36,6%] frente a 1286/2133 [60,3%]; p < 0,001) y, entre otras diferencias, presentaban puntuaciones de riesgo de ECVA medianas (RIC) más elevadas (14,4% [8,8%-24,0%] frente a 7,9% [4,5%-13,4%]; p < 0,001). Se observaron patrones similares al estratificar por la mediana de TPB del 27,0 %.

Volumen y carga de subtipos de placa y su relación con los hallazgos cualitativos de la TC.
Los volúmenes de placa (VP) y las cargas de placa (CP) para la cohorte general y el subgrupo de pacientes con placa detectable se detallan en una Tabla electrónica.
En la cohorte general, incluyendo a aquellos sin placa, la mediana (RIC) de VP fue de 39,8 (0,00-167) mm³, la mediana (RIC) de VCP no calcificado (VPN) fue de 22,5 (0,00-101) mm³ y la mediana (RIC) de VCP de baja atenuación (VPA) fue de 0,03 (0,00-2,0) mm³. En promedio, el 64,7 % del VP no estaba calcificado y el 2,6 % correspondía a placa de baja atenuación. Las medianas (RIC) de las cargas de placa fueron las siguientes: TVP, 27,0 % (0,00 %-43 %); NCPB, 14,1% (0,00%-29%); y LAPB, 0,02% (0,00%-0,52%). Un mayor TPV y TPB se asociaron con una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular.
Las medidas cuantitativas de placa se correlacionaron significativamente con todos los hallazgos cualitativos de la TC, incluyendo la puntuación CAC, la gravedad de la estenosis luminal, las características HRP y la puntuación de Leaman adaptada a la TC.

Asociación de la placa cuantitativa con eventos
El evento cardiovascular adverso mayor compuesto primario ocurrió en 121 de 4267 pacientes (2,8%), incluyendo muerte por cualquier causa (n = 56; 1,3%), muerte cardiovascular (n = 30; 0,7%), infarto de miocardio no mortal (n = 23; 0,5%) y hospitalización por angina inestable (n = 44; 1,0%).
Los cuartiles más altos de todas las medidas cuantitativas de placa se asociaron significativamente con eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) incidentes después del ajuste completo. Las medidas cuantitativas continuas de placa, incluyendo TPV y TPB y sus subcomponentes, predijeron MACE en los análisis no ajustados y siguieron siendo significativas después del ajuste por edad, sexo, raza, riesgo de ASCVD y uso de estatinas, con solo un cambio insignificante en las razones de riesgo (HR). Sin embargo, solo TPB (cociente de riesgos ajustado [aHR] por cada 10%, 1,18; IC del 95%, 1,05-1,34; p = 0,006) y NCPB (aHR por cada 10%, 1,20; IC del 95%, 1,05-1,37; p = 0,007) se mantuvieron significativamente asociados con MACE tras un ajuste adicional por hallazgos cualitativos de CCTA, incluyendo la puntuación continua de CAC, estenosis del 50% o más y características de HRP. Estas asociaciones también se mantuvieron significativas tras ajustar por cada uno de los hallazgos cualitativos individuales de CCTA (tabla electrónica 6 en el suplemento 2, modelos 3-6). La TPV continua, la CPV, la NCPV, la LAPV, la CPB y la LAPB no se asociaron significativamente con eventos tras el ajuste por riesgo clínico y hallazgos cualitativos de la CCTA. Los análisis de sensibilidad, que investigaron eventos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio no mortal y muerte cardiovascular, demostraron que tanto la TPB total (HR ajustado: 1,22; IC del 95%: 1,06-1,40; p = 0,005) como la NCPB (HR ajustado: 1,26; IC del 95%: 1,08-1,48; p = 0,004) se asociaron significativamente con eventos cardiovasculares en el modelo 1
Si bien estas asociaciones se atenuaron al ajustar por todos los hallazgos cualitativos de la angiotomografía coronaria (modelo 2), la NCPB siguió siendo un predictor significativo de eventos cardiovasculares al ajustar individualmente por la CAC continua (HR ajustado: 1,28; IC del 95%: 1,07-1,53; p = 0,006), la estenosis del 50% o más (HR ajustado: 1,20; IC del 95%: 1,01-1,43; p = 0,04) o las características de HRP (HR ajustado: 1,20; IC del 95%: 1,01-1,43; p = 0,04) (modelos 3-6).
En un análisis de subgrupos de pacientes con una puntuación de CAC de 0, el riesgo de MACE aumentó en los cuartiles superiores de NCPV (4/20 pacientes [20%]). La fuerza de esta observación se ve atenuada por el pequeño número de eventos entre los pocos pacientes de este cuartil. Se observaron menores riesgos de MACE en los cuartiles superiores de TPV (1/11 [9,1%]), CPV (0 pacientes) y LAPV (4/15 [7,8%]). Entre los pacientes con puntuación CAC 0, NCPV (HR, 1,73; IC del 95%, 1,31-2,29; P < 0,001), NCPB (HR, 1,48; IC del 95%, 1,22-1,80; P < 0,001) y LAPB (HR, 3,40; IC del 95%, 1,41-8,26; P = 0,007) se asociaron con MACE.

Valores óptimos de volumen y carga de placa para predecir eventos adversos
El aumento de los valores de TPV, TPB y NCPB se asoció con un riesgo progresivamente mayor de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) de forma relativamente lineal. El valor óptimo de TPV para la predicción de MACE en esta cohorte fue de 87,2 mm³ (en comparación con la mediana de la cohorte de 39,8 mm³). Los pacientes con un TPV de 87,2 mm³ o superior presentaron tasas de eventos acumulados significativamente más altas en un período de seguimiento medio de 2,5 años y un riesgo sustancialmente mayor de MACE tras el ajuste por factores de riesgo clínicos y el uso de estatinas (HR ajustado: 2,89; IC del 95%: 1,90-4,38; p < 0,001). Esta asociación se mantuvo significativa tras el ajuste adicional por hallazgos cualitativos de placa en la angiotomografía coronaria (aHR: 2,07; IC del 95%: 1,24-3,49; p = 0,006) y al considerar cada característica cualitativa de la angiotomografía coronaria individualmente (aHR que oscilan entre 1,94 y 3,11).
 El estadístico C demostró una mejora significativa con respecto al modelo base al añadir el punto de corte de TPV (estadístico C: 0,765 [IC del 95%: 0,762-0,768] frente a 0,750 [IC del 95%: 0,747-0,753] para el modelo base; p = 0,005).
Para TPB, se identificó un punto de corte óptimo en esta cohorte del 35,3% (frente a una mediana del 27,0%). Los pacientes con TPB del 35,3 % o superior presentaron tasas de eventos acumulados significativamente más altas y mantuvieron un riesgo significativamente mayor de MACE tras ajustar por factores de riesgo clínicos y el uso de estatinas (aHR: 2,76; IC del 95 %: 1,86-4,09; p < 0,001) y tras incluir variables cualitativas de la placa (aHR: 1,96; IC del 95 %: 1,21-3,17; p = 0,006). El estadístico C mostró una mejora significativa en la predicción de MACE al añadir TPB en comparación con el modelo base (estadístico C: 0,764 [IC del 95 %: 0,761-0,767] frente a 0,750 [IC del 95 %: 0,747-0,753] para el modelo base; p = 0,006). Un umbral de NCPB del 19,7 % o superior se asoció con tasas de eventos acumulados significativamente más altas y predijo de forma independiente eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) (aHR, 1,77; IC del 95 %, 1,12-2,82; p = 0,02) tras ajustar por riesgo clínico, uso de estatinas y hallazgos cualitativos de placa en la angiotomografía coronaria (CCTA).
La predicción de MACE mejoró significativamente al añadir NCPB (estadístico C, 0,761 [IC del 95 %, 0,758-0,764] frente a 0,750 [IC del 95 %, 0,747-0,753] para el modelo base; p = 0,01).

DISCUSIÓN

En esta amplia cohorte de pacientes ambulatorios estables y sintomáticos sin enfermedad coronaria conocida, demostramos que los volúmenes de placa y las placas coronarias derivadas de la CCTA son bajos, pero se asocian con un perfil de riesgo cardiovascular más elevado, hallazgos cualitativos de enfermedad coronaria más graves derivados de la CCTA y MACE incidentes. Nuestros datos sugieren que, entre las personas con una primera evaluación de CAD, la TPB y la NCPB podrían ser predictivas de MACE tras el ajuste por factores de riesgo cardiovascular, uso de estatinas y hallazgos cualitativos establecidos en la CCTA, como la puntuación CAC, la estenosis obstructiva del 50 % o más y las características de HRP.
La utilidad clínica en nuestra cohorte se sugirió por el aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de MACE por encima de los umbrales derivados de la curva ROC intrínseca a este conjunto de datos de TPV de 87,2 mm³ o más, TPB de 35,2 % o más y NCPB de 19,7 % o más. Estos umbrales relativamente bajos deben validarse en otras poblaciones para fundamentar su utilidad clínica más amplia.
El ensayo PROMISE ofrece una oportunidad única para estudiar medidas cuantitativas de placa coronaria en una población grande y bien caracterizada (riesgo medio de ASCVD del 11 %), con síntomas estables y sin CAD conocida. Esta población de pacientes es fundamental para evaluar, ya que representa un número sustancial de pacientes que se encuentran en la práctica diaria, para quienes los métodos actuales de estratificación de riesgo son imperfectos y las terapias preventivas a menudo se utilizan poco. El valor de la cuantificación de la placa coronaria basada en CCTA se ha demostrado en poblaciones de mayor riesgo y en aquellas con CAD establecida,7,12,25-29 pero los pacientes de menor riesgo con CAD temprana, como los de PROMISE, están poco estudiados, aunque son posiblemente el grupo en el que los datos pronósticos adicionales y un tratamiento más agresivo pueden ser más beneficiosos.13 Hay varias razones para esto. Históricamente, las personas sin CAD obstructiva se consideraban de bajo riesgo. A pesar de los datos de PROMISE, CONFIRM y otros estudios que muestran que incluso la placa no obstructiva aumenta la probabilidad de eventos, las guías rara vez ofrecen recomendaciones para intensificar las estrategias preventivas basadas en los hallazgos de CAD no obstructiva.1,2,4 Sin embargo, se ha destacado un llamado a cambiar el paradigma de eventos a detección y tratamiento tempranos de la placa.13
Las barreras para implementar este cambio van más allá de la suposición errónea de que un volumen y carga de placa muy bajos son relativamente benignos al principio del curso de la enfermedad, hasta la pregunta razonable de si es posible o no identificar puntos de corte pronósticos en aquellos con etapas tempranas de CAD. Hay pocas poblaciones grandes y de bajo riesgo con datos de CCTA y resultados adjudicados que brinden oportunidades para explorar ambas preguntas fundamentales.
Nuestro estudio aborda estas preocupaciones: en esta cohorte con un primer diagnóstico de CAD, los PV son bajos en relación con poblaciones estudiadas previamente con enfermedad establecida, pero mostramos que pueden ser cuantificados de manera confiable (con la posible excepción de la placa de baja atenuación). Además, los PV están relacionados con factores de riesgo clínicos y otros hallazgos cualitativos de CCTA, lo que confirma su importancia clínica.
Sin embargo, lo más importante es que, después de normalizarlos al volumen del vaso, TPB y NCPB tienen un valor pronóstico independiente significativo más allá del proporcionado por los factores de riesgo clínicos y las características cualitativas utilizadas actualmente en la CCTA. Estos resultados pueden respaldar el papel de evaluar la placa basada en CCTA en poblaciones con CAD temprana y en el desarrollo de fármacos, donde NCPV está actualmente en consideración como un biomarcador pronóstico en el programa de calificación de biomarcadores de la FDA.11 Hubo una mayor incidencia de eventos MACE (20%) entre el cuartil más alto de pacientes NCPB dentro del subgrupo que tenía puntuación CAC 0, aunque el número de eventos en este subgrupo fue muy pequeño (4 eventos entre 20 pacientes).
En el estudio ICONIC (Incident Coronary Syndromes Identified by Computed Tomography), un estudio de casos y controles anidado de pacientes dentro del registro dinámico CONFIRM, los pacientes con síndrome coronario agudo fueron emparejados por propensión según los factores de riesgo, y la CCTA evaluó la CAD obstructiva con pacientes de control que no habían experimentado un evento coronario. Entre 234 pares emparejados, los pacientes con síndrome coronario agudo tuvieron valores significativamente más altos de NCPV y carga de placa transversal máxima. El porcentaje de estenosis del diámetro a nivel del paciente, la carga de placa transversal, el volumen del núcleo fibrograso y necrótico, y las características HRP se asociaron individualmente con un mayor aHR de síndrome coronario agudo. Cabe destacar que el TPV entre los controles en la población ICONIC fue más del doble que el de los participantes de PROMISE (267 mm3 frente a 139 mm3).10,12 Los investigadores concluyeron que ciertas características de la placa, más allá del porcentaje de estenosis, podrían identificar a los pacientes de alto riesgo. Nuestros resultados corroboran y amplían estos hallazgos al demostrar que incluso valores bajos de PV y PB asociados tienen importancia pronóstica. También buscamos identificar definiciones de umbral potencialmente relevantes desde el punto de vista clínico, basadas en datos, que requerirán validación externa. El uso de puntos de corte basados ​​en la placa para estratificar el riesgo en más del 50 % de los pacientes con una baja probabilidad pretest (<15 %) de enfermedad coronaria obstructiva en el estudio PROMISE podría proporcionar un enfoque para mejorar la aplicación de terapias preventivas.30
El ensayo SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart) (N = 1769) investigó una cohorte con una prevalencia del 25 % de enfermedad coronaria obstructiva (en comparación con el 9 % en PROMISE).7 Si bien ambos estudios examinaron a pacientes ambulatorios con dolor torácico estable, la enfermedad más avanzada encontrada en SCOT-HEART podría atribuirse a perfiles de riesgo cardiovascular más elevados, como una mayor proporción de hombres (59 % frente a 48 %) y la inclusión de pacientes con enfermedad coronaria conocida. Además, los eventos se definieron de manera diferente en los dos ensayos, lo que limita la comparación. SCOT-HEART no describió PV pero informó PB sustancialmente más altos que nuestros hallazgos (TPB 39% vs 27%, NCPB 36% vs 14%, LAPB 0,4% vs 0,02%), todos los cuales se asociaron con resultados adversos. Aunque estas mediciones también se asociaron con resultados en PROMISE, la relación con LAPB se volvió no significativa después de ajustar por hallazgos cualitativos de CT. En SCOT-HEART, LAPB más del 4% se asoció de forma independiente con IM (aHR, 4,65; IC del 95%, 2,06-10,5).7 LAPV se ha vinculado a lesiones avanzadas, como ateroma de capa fina grande, a menudo visto como un componente HRP (por ejemplo, signo de anillo de servilleta y placa de baja atenuación) en CCTA,31,32 lo que lo convierte en un objetivo atractivo.
En el estudio PROMISE, un LAPB superior al 4% se asoció con eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), pero con menos de la mitad del riesgo relativo (HR) observado en SCOT-HEART (HR ajustado: 1,96 frente a 4,65). Lo más importante es que los valores de LAPV y LAPB fueron demasiado bajos en PROMISE para modelar un punto de corte óptimo para el pronóstico. Específicamente, en PROMISE, el LAPV representó solo el 2,6% del volumen total de placa, y solo el 4,6% de la cohorte presentó un LAPB superior al 4%, lo que prácticamente impide su uso como marcador pronóstico en poblaciones de bajo riesgo con un primer diagnóstico de enfermedad coronaria.

LIMITACIONES

Dado que el ensayo principal no demostró una mejoría en los resultados clínicos con una estrategia inicial de angiotomografía coronaria (CCTA) en comparación con las pruebas funcionales, los hallazgos aquí presentados deben considerarse generadores de hipótesis. Este estudio presenta varias limitaciones.
En primer lugar, si bien la cuantificación de la placa se realizó en un laboratorio central utilizando software validado y lectores expertos, el análisis volumétrico sigue siendo un proceso que requiere mucho tiempo y recursos, lo que puede dificultar su disponibilidad rutinaria en la práctica clínica. Una mayor adopción requeriría flujos de trabajo optimizados y herramientas automatizadas. Además, la cuantificación de la placa hasta la fecha sigue siendo específica de cada proveedor, y el campo carece de parámetros estandarizados para la medición y el informe de la carga cuantitativa de placa.
En segundo lugar, el ensayo PROMISE incluyó una población ambulatoria norteamericana sometida a una evaluación inicial por sospecha de enfermedad coronaria (EC), por lo que los hallazgos podrían no ser generalizables a individuos asintomáticos, cohortes de mayor riesgo o aquellos con EC previa.
En tercer lugar, el período de seguimiento (mediana de 25 meses) podría subestimar el valor pronóstico a largo plazo de la cuantificación de la placa, especialmente para la EC de progresión lenta.
En cuarto lugar, la tasa de filtración glomerular estimada no se incluyó en los modelos de regresión.
Por último, la naturaleza exploratoria de este análisis impidió realizar pruebas múltiples y sugiere la necesidad de confirmar nuestros hallazgos en otras cohortes, además de plantear inherentemente la posibilidad de un error de tipo I, dada la falta de ajustes estadísticos para pruebas múltiples. Esto también limita la interpretación de los umbrales identificados, que se derivaron dentro de este conjunto de datos, son de naturaleza meramente exploratoria y requieren una mayor validación.

CONCLUSIONES

En esta amplia cohorte de pacientes ambulatorios sintomáticos sin enfermedad coronaria conocida, los volúmenes y la carga de placa se asociaron fuertemente con los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, los hallazgos cualitativos de placa en la angiotomografía coronaria y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La presión transpulmonar (TPB) y la presión transpulmonar no circulante (NCPB) continuas predijeron de forma independiente los MACE tras ajustar por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, el uso de estatinas y los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) establecidos, incluyendo la calcificación de las arterias coronarias (CAC), la estenosis obstructiva del 50 % o más y las características de alta reactividad plaquetaria (HRP). Si bien se observó un indicio de exceso de MACE entre las personas en el cuartil más alto de NCPB dentro del subgrupo con puntuación de CAC de 0, el número de eventos fue demasiado pequeño para extraer conclusiones definitivas. La importancia clínica de estos hallazgos radica en su capacidad predictiva independiente de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y en sus umbrales cuantitativos relativamente bajos para un mayor riesgo, aunque se requiere una mayor validación.
Este análisis secundario (no pre-especificado) respalda la necesidad de una investigación prospectiva sobre la utilidad clínica de la estimación cuantitativa del riesgo basada en la angiotomografía coronaria (CCTA) en la enfermedad arterial coronaria temprana.

NOTA: Este es un resumen general de un artículo publicado. El texto completo, las referencias, las tablas, los gráficos, las figuras y otros 
           detalles se encuentran en la revista mencionada al principio.

REFERENCIAS

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