LABORATORIO DE URGENCIAS

Resistencia Antimicrobiana

Organización Mundial de la Salud (WHO)
 
Reporte – Noviembre 2023

Los antimicrobianos —incluidos antibióticos, antivirales, antifúngicos y antiparasitarios — son medicamentos que se utilizan para prevenir y tratar enfermedades infecciosas en humanos, animales y plantas.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se produce cuando las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos dejan de responder a los medicamentos antimicrobianos. Como consecuencia de la resistencia a los fármacos, los antibióticos y otros medicamentos antimicrobianos se vuelven ineficaces y las infecciones se vuelven difíciles o imposibles de tratar, lo que aumenta el riesgo de propagación de la enfermedad, enfermedades graves, discapacidad y muerte.
La RAM es un proceso natural que se desarrolla con el tiempo a través de cambios genéticos en los patógenos. Su aparición y propagación se aceleran por la actividad humana, principalmente por el uso indebido y excesivo de antimicrobianos para tratar, prevenir o controlar infecciones en humanos, animales y plantas.
Los medicamentos antimicrobianos son la piedra angular de la medicina moderna. La aparición y propagación de patógenos resistentes a los fármacos amenaza nuestra capacidad para tratar infecciones comunes y realizar procedimientos que salvan vidas, como la quimioterapia para el cáncer, la cesárea, las prótesis de cadera, los trasplantes de órganos y otras cirugías.
Además, las infecciones resistentes a los medicamentos afectan la salud de los animales y las plantas, reducen la productividad agrícola y amenazan la seguridad alimentaria.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) tiene costos significativos tanto para los sistemas de salud como para las economías nacionales en general. Por ejemplo, genera la necesidad de una atención más costosa e intensiva, afecta la productividad de los pacientes o sus cuidadores debido a las hospitalizaciones prolongadas y perjudica la productividad agrícola.
La RAM es un problema para todos los países, independientemente de su nivel de ingresos. Su propagación no conoce fronteras. Entre los factores que contribuyen a ella se incluyen la falta de acceso a agua potable, saneamiento e higiene (ASH) para humanos y animales; la deficiente prevención y control de infecciones y enfermedades en hogares, centros de salud y explotaciones agrícolas; el acceso limitado a vacunas, diagnósticos y medicamentos de calidad y asequibles; la falta de concienciación y conocimiento; y la falta de aplicación de la legislación pertinente. Las personas que viven en entornos con escasos recursos y las poblaciones vulnerables se ven especialmente afectadas tanto por las causas como por las consecuencias de la RAM.

SITUACIÓN ACTUAL

Datos clave
- La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una de las principales amenazas mundiales para la salud pública y el desarrollo. Se estima que la resistencia bacteriana a los antimicrobianos (RAM) fue directamente responsable de 1,27 millones de muertes a nivel mundial en 2019 y contribuyó a 4,95 millones de muertes (1).
* El uso indebido y excesivo de antimicrobianos en humanos, animales y plantas son los principales impulsores del desarrollo de patógenos resistentes a los medicamentos.
* La RAM afecta a países de todas las regiones y niveles de ingresos. Sus causas y consecuencias se ven exacerbadas por la pobreza y la desigualdad, y los países de ingresos bajos y medios son los más afectados.
* La RAM pone en riesgo muchos de los avances de la medicina moderna. Dificulta el tratamiento de las infecciones y aumenta considerablemente el riesgo de otros procedimientos y tratamientos médicos, como la cirugía, las cesáreas y la quimioterapia contra el cáncer.
* El mundo se enfrenta a una crisis de acceso y desarrollo de antibióticos. Existe una infraestructura de investigación y desarrollo insuficiente ante el aumento de los niveles de resistencia, y una necesidad urgente de medidas adicionales para garantizar el acceso equitativo a vacunas, diagnósticos y medicamentos nuevos y existentes.
* Además de la muerte y la discapacidad, la RAM tiene importantes costos económicos. El Banco Mundial estima que la RAM podría generar costos adicionales de atención médica por US$1 billón para 2050 y pérdidas de producto interno bruto (PIB) de entre US$1 y US$3,4 billones anuales para 2030 (2).
* Las prioridades para abordar la RAM en la salud humana incluyen la prevención de todas las infecciones, que pueden resultar en el uso inapropiado de antimicrobianos; garantizar el acceso universal a un diagnóstico de calidad y al tratamiento adecuado de las infecciones; e información estratégica e innovación, por ejemplo, vigilancia de la RAM y del consumo/uso de antimicrobianos, e investigación y desarrollo de nuevas vacunas, diagnósticos y medicamentos.

UNA PREOCUPACIÓN GLOBAL

Los medicamentos antimicrobianos son la piedra angular de la medicina moderna. La aparición y propagación de patógenos resistentes a los medicamentos amenaza nuestra capacidad para tratar infecciones comunes y realizar procedimientos que salvan vidas, como la quimioterapia contra el cáncer, la cesárea, el reemplazo de cadera, el trasplante de órganos y otras cirugías.
Además, las infecciones resistentes a los medicamentos afectan la salud de los animales y las plantas, reducen la productividad agrícola y amenazan la seguridad alimentaria.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) tiene costos significativos tanto para los sistemas de salud como para las economías nacionales en general. Por ejemplo, genera la necesidad de una atención más costosa e intensiva, afecta la productividad de los pacientes o sus cuidadores debido a las hospitalizaciones prolongadas y perjudica la productividad agrícola.
La RAM es un problema para todos los países, independientemente de su nivel de ingresos. Su propagación no conoce fronteras. Entre los factores que contribuyen a ella se incluyen la falta de acceso a agua potable, saneamiento e higiene (ASH) para humanos y animales; la deficiente prevención y control de infecciones y enfermedades en hogares, centros de salud y explotaciones agrícolas; el acceso limitado a vacunas, diagnósticos y medicamentos de calidad y asequibles; la falta de concienciación y conocimiento; y la falta de aplicación de la legislación pertinente. Las personas que viven en entornos con recursos limitados y las poblaciones vulnerables se ven especialmente afectadas tanto por las causas como por las consecuencias de la resistencia a los antimicrobianos (RAM).

REALIDADES ACTUALES

*Resistencia a los medicamentos en bacterias
El aumento global de la resistencia a los antibióticos representa una amenaza significativa, ya que disminuye la eficacia de los antibióticos comunes contra las infecciones bacterianas generalizadas.
El informe del Sistema Mundial de Vigilancia del Uso y la Resistencia a los Antimicrobianos (GLASS) de 2022 destaca las alarmantes tasas de resistencia entre los patógenos bacterianos prevalentes. Las tasas medianas notificadas en 76 países, del 42 % para E. coli resistente a las cefalosporinas de tercera generación y del 35 % para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, son motivo de gran preocupación. En el caso de las infecciones del tracto urinario causadas por E. coli, 1 de cada 5 casos presentó una susceptibilidad reducida a antibióticos estándar como la ampicilina, el cotrimoxazol y las fluoroquinolonas en 2020. Esto dificulta el tratamiento eficaz de las infecciones comunes.
Klebsiella pneumoniae, una bacteria intestinal común, también mostró niveles elevados de resistencia a antibióticos esenciales. El aumento de los niveles de resistencia puede conducir a una mayor utilización de fármacos de último recurso, como los carbapenémicos, para los cuales, a su vez, se observa resistencia en diversas regiones. A medida que se ve comprometida la eficacia de estos fármacos, aumenta el riesgo de infecciones intratables. Las proyecciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) indican que la resistencia a los antibióticos de último recurso se duplicará para 2035, en comparación con los niveles de 2005, lo que subraya la necesidad urgente de implementar prácticas sólidas de uso racional de antimicrobianos y mejorar la cobertura de vigilancia a nivel mundial.
*Resistencia a los medicamentos en hongos
A medida que aumentan las infecciones fúngicas resistentes a los medicamentos, la OMS monitorea su magnitud e impacto en la salud pública. Las infecciones fúngicas pueden ser difíciles de tratar, incluso debido a las interacciones farmacológicas en pacientes con otras infecciones (por ejemplo, VIH). La aparición y propagación de Candida auris multirresistente, una infección fúngica invasiva, es motivo de especial preocupación. La elaboración de la Lista de Patógenos Prioritarios Fúngicos de la OMS (véase más abajo) incluyó una revisión exhaustiva de las infecciones fúngicas y los hongos resistentes a los medicamentos a nivel mundial.
* Resistencia a los medicamentos en el VIH, la tuberculosis y la malaria
- La resistencia a los medicamentos contra el VIH (VIH-MR) se produce por cambios en el genoma del VIH que afectan la capacidad de los fármacos antirretrovirales (ARV) para bloquear la replicación del virus.
La VIH-MR puede transmitirse en el momento de la infección o adquirirse debido a una adherencia inadecuada al tratamiento o a interacciones farmacológicas. La VIH-MR puede provocar un aumento de las infecciones por VIH y de la morbilidad y mortalidad asociadas al VIH. La OMS recomienda que los países realicen encuestas sobre la VIH-MR de forma rutinaria para orientar la selección de los regímenes de fármacos ARV óptimos para la prevención y el tratamiento del VIH.
- La tuberculosis (TB) es un factor importante en la resistencia a los antimicrobianos. La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es una forma de TB causada por bacterias que no responden a la isoniazida y la rifampicina, los dos fármacos de primera línea más eficaces contra la TB. La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es tratable y curable con fármacos de segunda línea, pero estos son caros y tóxicos, y en algunos casos puede desarrollarse una resistencia más extensa. La tuberculosis causada por bacterias que no responden a los fármacos de segunda línea más eficaces puede dejar a los pacientes con opciones de tratamiento muy limitadas. Por lo tanto, la TB-MDR constituye una crisis de salud pública y una amenaza para la seguridad sanitaria. En 2022, solo alrededor de 2 de cada 5 personas con tuberculosis resistente a los medicamentos tuvieron acceso al tratamiento.
- La aparición de parásitos resistentes a los medicamentos representa una grave amenaza para el control de la malaria. Las terapias combinadas basadas en artemisinina (TCA) son el tratamiento de primera línea recomendado para la malaria por Plasmodium falciparum no complicada y se utilizan en la mayoría de los países endémicos de malaria. La aparición de resistencia parcial a la artemisinina y/o a los fármacos asociados en las TCA dificulta la selección del tratamiento adecuado y exige una estrecha vigilancia. En la subregión del Gran Mekong, se ha confirmado resistencia parcial a la artemisinina o a un fármaco asociado en varios países desde 2001. En la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS, la resistencia a un fármaco asociado, la sulfadoxina-pirimetamina, provocó en algunos países el fracaso del tratamiento, lo que obligó a cambiar a otra TCA. En África, se han observado mutaciones vinculadas a la resistencia parcial a la artemisinina en varios países. Las TCA que se han probado siguen siendo eficaces, pero una mayor propagación de la resistencia podría suponer un importante desafío para la salud pública, por lo que es fundamental mejorar la vigilancia.
*Resistencia a los medicamentos en las enfermedades tropicales desatendidas (ETD)
La aparición de resistencia a los medicamentos para las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) representa una amenaza significativa para los programas de control, eliminación y erradicación de estas enfermedades, que afectan especialmente a las poblaciones vulnerables y marginadas. Se ha notificado resistencia en medicamentos para la lepra (dapsona, rifampicina y clofazimina) en varios países, en diversos antihelmínticos (si bien hasta el momento la resistencia solo se ha observado en animales, lo cual es motivo de gran preocupación para el sector veterinario, algunos de estos medicamentos también se utilizan en humanos), en medicamentos para tratar la tripanosomiasis africana humana (melarsoprol) y la leishmaniasis (antimoniales pentavalentes, miltefosina), entre otros.
Es fundamental monitorear la resistencia y la eficacia de los medicamentos, implementar estrategias para retrasar o controlar la resistencia y fortalecer el desarrollo de medicamentos de segunda línea para las ETD. Por ejemplo, la OMS proporciona orientación para la vigilancia de la resistencia en el marco del programa mundial de eliminación de la lepra, y apoyo para controlar la distribución y supervisar el uso estandarizado, la seguridad y la eficacia de los medicamentos, incluidos los donados, en los programas de enfermedades tropicales desatendidas (ETD).

ACCIÓN GLOBAL COORDINADA PARA ABORDAR LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS(RAM)

Un Enfoque de Salud
La RAM es un problema complejo que requiere acciones sectoriales específicas en los sectores de la salud humana, la producción de alimentos, la ganadería y el medio ambiente, así como un enfoque coordinado entre estos sectores. Una Salud se refiere a un enfoque integrado y unificador que busca lograr resultados de salud óptimos y sostenibles para las personas, los animales y los ecosistemas. Reconoce que la salud de los seres humanos, los animales domésticos y silvestres, las plantas y el medio ambiente en general están estrechamente vinculados e interdependientes. El enfoque de Una Salud para la prevención y el control de la RAM reúne a las partes interesadas de los sectores pertinentes para comunicarse y colaborar en el diseño, la implementación y la supervisión de programas, políticas, legislación e investigación para mitigar la RAM y lograr mejores resultados de salud y económicos.
Plan de Acción Mundial (PAM) sobre la Resistencia a los Antimicrobianos
Para abordar la RAM a nivel mundial, los países adoptaron el Plan de Acción Mundial (PAM) sobre la RAM durante la Asamblea Mundial de la Salud de 2015 y se comprometieron a desarrollar e implementar planes de acción nacionales multisectoriales con un enfoque de Una Salud para combatir la RAM. Posteriormente, el PAM fue respaldado por los órganos rectores de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OMSA, anteriormente conocida como OIE) y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA).
Secretaría Conjunta Cuatripartita sobre la Resistencia a los Antimicrobianos
Para coordinar la respuesta mundial de Una Salud a la RAM, la OMS trabaja en estrecha colaboración con la FAO, el PNUMA y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OMSA). Las cuatro organizaciones (FAO, PNUMA, OMS y OMSA) conforman la Secretaría Cuatripartita. La OMS alberga una secretaría conjunta cuatripartita para impulsar la participación de múltiples partes interesadas en la RAM.
Esto ha respaldado la creación del Grupo de Líderes Mundiales sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM), que comenzó su labor en noviembre de 2020, y la Plataforma de Colaboración entre Múltiples Partes Interesadas, que se puso en marcha en noviembre de 2022, así como varios grupos de trabajo técnicos.
Reuniones de alto nivel sobre la RAM
En marzo de 2022, la resolución A/RES/76/257 de la Asamblea General de las Naciones Unidas estableció una segunda Reunión de Alto Nivel sobre la RAM, que se celebraría en 2024, en colaboración con las Organizaciones Cuatripartitas y con el apoyo del Grupo de Líderes Mundiales.
En octubre de 2023, el Presidente de la Asamblea General designó a los Representantes Permanentes de Barbados y Malta para que cofacilitaran la reunión. Esta reunión representa una importante oportunidad para que los países asuman compromisos ambiciosos y acuerden objetivos.
La Secretaría Conjunta Cuatripartita trabaja estrechamente con los cofacilitadores y el Grupo de Líderes Mundiales para garantizar una participación y aportaciones óptimas de los sectores humano, animal, agroalimentario y ambiental. Además, tres Conferencias Ministeriales Mundiales de Alto Nivel sobre la RAM (en los Países Bajos en 2014 y 2019, y en Omán en 2022) dieron lugar al Plan de Acción Mundial, al Fondo Fiduciario Multisocio para la RAM y a objetivos multisectoriales innovadores en materia de RAM. El Reino de Arabia Saudita será sede de una cuarta conferencia ministerial de alto nivel en 2024.
Semana Mundial de Sensibilización sobre la RAM (WAAW)
Es una campaña mundial para aumentar la sensibilización, la comprensión y las mejores prácticas entre el público, las partes interesadas del enfoque "Una Salud" y otros responsables políticos. La WAAW, una de las campañas oficiales de salud de la OMS desde 2015, se celebra del 18 al 24 de noviembre de cada año.

RESPUESTA PROGRAMÁTICA A LA RAM EN LOS PAÍSES

Planes de acción nacionales sobre la RAM
A noviembre de 2023, 178 países habían desarrollado planes de acción nacionales sobre la RAM alineados con el Plan de Acción Mundial (GAP). Para garantizar un progreso sostenido, los países necesitan establecer un mecanismo de gobernanza multisectorial eficaz para la RAM, priorizar las actividades, desarrollar un plan operativo con presupuesto asignado, movilizar recursos (tanto nacionales como externos) e implementar su plan de manera efectiva. Se necesitan mecanismos de monitoreo para dar seguimiento al progreso, identificar desafíos e informar periódicamente. Para dar seguimiento global al progreso en la implementación de los planes de acción nacionales sobre la RAM, los países se han comprometido a completar la Encuesta Anual Multisectorial de Autoevaluación Nacional sobre la RAM (TrACSS), lanzada en 2016, cuyos resultados se publican en https://www.amrcountryprogress.org/. El enfoque centrado en las personas y el paquete básico de intervenciones de la OMS. Para abordar la RAM de manera programática, situando a las personas, sus necesidades y el acceso equitativo a los servicios de salud en el centro de la respuesta a la RAM en la comunidad, en la atención primaria, secundaria y terciaria, y a nivel nacional y/o subnacional, la OMS ha desarrollado el enfoque centrado en las personas para abordar la resistencia a los antimicrobianos en la salud humana y el paquete básico de intervenciones de la OMS para apoyar los planes de acción nacionales. Esto se centra en la prevención de infecciones y en garantizar el acceso universal a los servicios de salud para un diagnóstico de calidad y un tratamiento adecuado.
Como parte fundamental de su respuesta a la RAM, los países pueden integrar el paquete básico de intervenciones contra la RAM en sus planes y estrategias nacionales para la cobertura sanitaria universal y la preparación y respuesta ante emergencias sanitarias.
Gestión del uso racional de antimicrobianos y AWaRe
La gestión del uso racional de antimicrobianos es un enfoque sistemático para educar y apoyar a los profesionales de la salud en el cumplimiento de las directrices basadas en la evidencia para la prescripción y administración de antimicrobianos. La formación del personal sanitario es de vital importancia, ya que constituyen la primera línea de defensa para garantizar la eficacia de los antimicrobianos. La OMS orienta a los países para que desarrollen e implementen programas de gestión del uso racional de antimicrobianos como una de las intervenciones más rentables para optimizar el uso de estos medicamentos, mejorar los resultados de los pacientes y reducir la RAM y las infecciones asociadas a la atención sanitaria.
Para mejorar el acceso al tratamiento adecuado y reducir el uso inapropiado de antibióticos, la OMS desarrolló la clasificación AWaRe (Acceso, Vigilancia, Reserva) de antibióticos. El libro de antibióticos WHO AWaRe ofrece orientación concisa y basada en la evidencia sobre la elección del antibiótico, la dosis, la vía de administración y la duración del tratamiento para más de 30 de las infecciones clínicas más comunes en niños y adultos, tanto en atención primaria como en entornos hospitalarios.
Información estratégica para la respuesta a la RAM
La OMS puso en marcha el Sistema Mundial de Vigilancia del Uso y la Resistencia a los Antimicrobianos (GLASS) en 2015 para subsanar las lagunas de conocimiento y fundamentar las estrategias en todos los niveles. GLASS incorpora progresivamente datos de la vigilancia de la RAM en humanos, la vigilancia del uso y el consumo de antimicrobianos, y datos integrados sobre la RAM en los sectores de Una Salud, incluyendo la cadena alimentaria y el medio ambiente.
GLASS provides a standardized approach to the collection, analysis, interpretation and sharing of data by countries, territories and areas. It also monitors the status of existing and new national surveillance systems, with emphasis on representativeness and quality of data collection. Some WHO regions have established surveillance networks that provide technical support to countries and facilitate enrollment into GLASS.  
WHO is committed especially to supporting low- and middle-income countries to improve data collection and usage for policymaking, both through GLASS and by supporting nationally representative AMR prevalence surveys.
Priority-setting for AMR research and product development
The clinical pipeline of new antimicrobials is almost dry and there is a pipeline and access crisis for antibiotics. WHO's latest annual review of thepre-clinical and clinical antibacterial pipelines identified 27 antibiotics in clinical development that address WHO bacterial priority pathogens, of which only 6 were classified as innovative. In addition, a lack of access to quality antimicrobials and shortages of generic off-patent antibiotics affect countries across all levels of income and development.
To guide research and development into new antimicrobials, diagnostics and vaccines, and inform public health action, WHO developed the first WHO bacterial priority pathogens list in 2017 and updated this in 2023 (publication forthcoming), and published the WHO fungal priority pathogen list in 2022.
To help fill the major gaps in R&D for antimicrobials, vaccines and diagnostic tools, WHO works closely with organizations such as the Global Antibiotic Research & Development Partnership (GARDP), the AMR Action Fund, and the Combating Antibiotic Resistant Bacteria Biopharmaceutical Accelerator (CARB-X). Various governments are also piloting different models to incentivize research and development of newer antimicrobials to ultimately ensure access to treatment.
Greater innovation and investment are also required in epidemiological and operational research.
WHO has outlined 40 priority research topics for AMR in human health and, with the Quadripartite organizations, a One Health priority research agenda for AMR.

REFERENCES

1. Antimicrobial Resistance Collaborators. (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. The Lancet; 399(10325): P629-655. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0
2. Drug-Resistant Infections: A Threat to Our Economic future (March 2017) https://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/drug-resistant-infections-a-threat-to-our-economic-future