LABORATORIO DE URGENCIAS

Malaria

 
CDC – Marzo de 2024

Puntos clave

• La malaria es una enfermedad grave causada por un parásito que infecta a un tipo específico de mosquito.
• La mayoría de las personas contraen malaria por la picadura de un mosquito infectado.
• La malaria puede ser mortal si no se diagnostica y trata rápidamente.
• Iniciar el tratamiento lo antes posible a menudo puede prevenir la enfermedad grave y la muerte.

Información general
La malaria no es endémica en los Estados Unidos. Esto significa que no se presenta ni se propaga con regularidad en el país. En un año típico, los Estados Unidos reportan alrededor de 2000 casos de malaria. La mayoría de estos casos se dan en personas que contraen malaria al viajar a otro país donde la malaria se propaga y regresan a los Estados Unidos. En raras ocasiones, se produce transmisión local (propagación) debido a un caso importado de malaria. Las personas no contagian la malaria a otras personas, como el resfriado común o la gripe. Además, la malaria no se transmite sexualmente.
La malaria es una enfermedad causada por un parásito. Los mosquitos Anopheles son el tipo de mosquito que transmite la malaria de persona a persona.
No todos los mosquitos Anopheles tienen malaria, pero si pican a una persona infectada, pueden contagiarse. Una vez que pican a otra persona, se perpetúa el ciclo de transmisión de la malaria de mosquito a persona.

Evaluación y diagnóstico
La malaria es una causa común de enfermedad febril en las zonas donde se transmite; por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento de la malaria deben considerarse de forma rutinaria para cualquier persona con fiebre que haya viajado a una zona con malaria en las semanas o meses previos al inicio de los síntomas.
El algoritmo de los CDC para el diagnóstico y el tratamiento de la malaria proporciona orientación sobre los pasos recomendados para evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes con malaria.
Los síntomas de la malaria generalmente no son específicos y suelen consistir en fiebre, dolor de cabeza, malestar general, debilidad, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), síntomas neurológicos (mareos, confusión, desorientación, coma), dolor de espalda, mialgia, escalofríos y/o tos. También debe considerarse el diagnóstico de malaria en cualquier persona con fiebre de origen desconocido, independientemente de sus antecedentes de viaje.
Los pacientes con sospecha de malaria deben ser evaluados con urgencia..
El diagnóstico de malaria depende de la detección de parásitos en la sangre, generalmente mediante microscopía.
Los frotis de sangre gruesos son más sensibles para detectar parásitos de la malaria, ya que la sangre está más concentrada, lo que permite examinar un mayor volumen; sin embargo, son más difíciles de interpretar.
Los frotis de sangre finos ayudan a identificar y cuantificar las especies de parásitos. Los frotis de sangre deben realizarse e interpretarse lo antes posible, dentro de las 24 horas posteriores a la presentación del paciente; debe haber personal calificado disponible para realizar estas tareas.
Un frotis de sangre negativo hace improbable el diagnóstico de malaria. Sin embargo, dado que las personas no inmunes pueden presentar síntomas incluso con densidades parasitarias muy bajas, inicialmente indetectables, se deben repetir los frotis de sangre cada 12-24 horas, hasta completar tres series, antes de descartar el diagnóstico de malaria.
Una vez detectados los parásitos de la malaria en un frotis de sangre, se debe estimar la densidad parasitaria. Esto se puede hacer observando una monocapa de glóbulos rojos en el frotis fino con el objetivo de inmersión en aceite a 100x. Se debe examinar la muestra donde los glóbulos rojos se tocan aproximadamente (unos 400 por campo). La densidad parasitaria se puede estimar a partir del porcentaje de glóbulos rojos infectados, tras contar entre 500 y 2000 glóbulos rojos. Los gametocitos, la fase sexual del parásito, no son responsables de los síntomas clínicos y no deben contarse al determinar la densidad parasitaria.
Además de la microscopía, existen otras pruebas de diagnóstico de laboratorio.
Hay varias pruebas de detección de antígenos (pruebas de diagnóstico rápido o PDR) que utilizan tiras reactivas o casetes, solo una, BinaxNOW™, está aprobada para uso diagnóstico en Estados Unidos. Las PDR permiten determinar con mayor rapidez si el paciente tiene malaria, pero son menos sensibles que la microscopía y no pueden confirmar la especie específica del parásito ni su densidad.
Por ello se recomienda realizar una microscopía lo antes posible para confirmar los resultados de las PDR y determinar tanto la especie como la densidad parasitaria.
Los laboratorios que no ofrecen servicios de microscopía in situ deben mantener un stock de PDR para la malaria, de modo que puedan realizar pruebas de diagnóstico urgentes cuando sea necesario.
La detección de ácidos nucleicos del parásito mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es más sensible y específica que la microscopía, pero los resultados a menudo no están disponibles con la suficiente rapidez para el diagnóstico rutinario. La PCR es una herramienta muy útil para la confirmación de especies y la detección de mutaciones asociadas a la resistencia a los fármacos. Los CDC ofrecen pruebas gratuitas de resistencia a los medicamentos contra la malaria para todos los casos diagnosticados en Estados Unidos. No se recomiendan las pruebas serológicas para el diagnóstico de la malaria aguda, ya que pueden dar positivo durante años después de la infección.

Características clínicas de la malaria
La infección por parásitos de la malaria puede provocar una amplia variedad de síntomas, desde la ausencia de síntomas o síntomas muy leves hasta una enfermedad grave e incluso la muerte. La malaria se clasifica como no complicada o grave (complicada). En general, la malaria es curable si se diagnostica y trata de forma rápida y correcta.
Todos los síntomas clínicos asociados a la malaria son causados ​​por los parásitos en su fase asexual, la fase eritrocítica o sanguínea. Cuando el parásito se desarrolla en el eritrocito, numerosas sustancias de desecho, conocidas y desconocidas, como el pigmento hemozoína y otros factores tóxicos, se acumulan en el glóbulo rojo infectado. Estas sustancias se liberan al torrente sanguíneo cuando las células infectadas se lisan y liberan merozoítos invasivos.
La hemozoína y otros factores tóxicos, como la glucosa fosfato isomerasa (GPI), estimulan a los macrófagos y otras células para que produzcan citocinas y otros factores solubles que provocan fiebre y escalofríos, e influyen probablemente en otras patologías graves asociadas a la malaria.
Los eritrocitos infectados por Plasmodium falciparum, especialmente aquellos con trofozoítos maduros, se adhieren al endotelio vascular de las paredes de los vasos sanguíneos venulares y no circulan libremente en la sangre. Se cree que este secuestro de eritrocitos infectados en los vasos cerebrales contribuye al síndrome de malaria cerebral, una enfermedad grave asociada a una alta mortalidad.
Tras la picadura infecciosa del mosquito Anopheles hembra, transcurre un periodo de tiempo (el «periodo de incubación») antes de que aparezcan los primeros síntomas. El periodo de incubación varía, en la mayoría de los casos, entre 7 y 30 días. Los periodos más cortos se observan con mayor frecuencia en P. falciparum y los más largos en P. malariae.
Los medicamentos antipalúdicos que toman los viajeros para la profilaxis son muy eficaces si se toman según lo prescrito. Sin embargo, la profilaxis antipalúdica a veces puede retrasar la aparición de los síntomas de la malaria durante semanas o meses, mucho después de que el viajero haya abandonado la zona endémica. (Esto puede ocurrir especialmente con P. vivax y P. ovale, ya que ambos pueden producir parásitos latentes en el hígado; estos parásitos pueden reactivarse y causar la enfermedad meses después de la picadura del mosquito infectado).
Estos largos retrasos entre la exposición y la aparición de los síntomas pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo o tardío debido a la menor sospecha clínica por parte del profesional sanitario.
Los viajeros que regresan deben informar siempre a sus profesionales sanitarios de cualquier viaje realizado durante los últimos 12 meses a zonas donde la malaria es endémica.
* Malaria no complicada
Por lo general, el paciente presenta inicialmente una combinación de los siguientes síntomas (que pueden ser leves):

• Fiebre
  • Escalofríos
  • Sudoración
  • Dolor de cabeza
  • Náuseas y vómitos
  • Dolores musculares
  • Malestar general

En países donde los casos de malaria son poco frecuentes, estos síntomas pueden atribuirse a la gripe, un resfriado u otras infecciones comunes, especialmente si no se sospecha de malaria.
Por el contrario, en países donde la malaria es frecuente, los residentes suelen reconocer los síntomas como malaria y se automedican sin buscar confirmación diagnóstica ("tratamiento presuntivo"). Los hallazgos físicos pueden incluir:

• Temperatura elevada
• Sudoración
• Debilidad
• Bazo agrandado
• Ictericia leve
• Agrandamiento del hígado
• Aumento de la frecuencia respiratoria

El diagnóstico de malaria depende de la detección de parásitos en la sangre, generalmente mediante microscopía. Los análisis de laboratorio adicionales pueden incluir anemia leve, disminución leve de plaquetas (trombocitopenia), elevación de la bilirrubina y elevación de las aminotransferasas.
* Malaria grave
La progresión a malaria grave ocurre cuando las infecciones se complican con insuficiencia orgánica grave o anomalías en la sangre o el metabolismo del paciente, generalmente debido a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento. Los criterios para la malaria grave pueden variar ligeramente según el país donde se ejerza la profesión.
Para los profesionales sanitarios que ejercen en EE. UU., los criterios para la malaria grave incluyen uno o más de los siguientes:

• Alta parasitemia (≥5 %)
• Alteración del estado de conciencia
• Convulsiones
• Colapso circulatorio/shock
• Edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Acidosis
• Insuficiencia renal aguda
• Sangrado anormal o coagulación intravascular diseminada (CID)
• Ictericia (debe ir acompañada de al menos otro signo)
• Anemia grave (Hb <7 g/dL)

Otras manifestaciones de la malaria:
• En ocasiones, pueden persistir (a veces de por vida) defectos neurológicos tras una malaria cerebral, especialmente en niños. Estos defectos incluyen problemas de movimiento (ataxia), parálisis, dificultades del habla, sordera, déficits neurocognitivos y ceguera.
• Las infecciones recurrentes por P. falciparum pueden provocar anemia grave. Esto ocurre especialmente en niños pequeños de África tropical con infecciones frecuentes que no reciben el tratamiento adecuado.
• La malaria durante el embarazo (especialmente por P. falciparum) puede causar una enfermedad grave en la madre y provocar un parto prematuro o el nacimiento de un bebé con bajo peso.
• En raras ocasiones, la malaria por P. vivax puede causar la rotura del bazo.
• El síndrome nefrótico (una enfermedad renal crónica y grave) puede ser consecuencia de infecciones crónicas o repetidas por Plasmodium malariae.
• La esplenomegalia palúdica hiperreactiva (también llamada "síndrome de esplenomegalia tropical") es poco frecuente y se atribuye a una respuesta inmunitaria anormal ante infecciones palúdicas repetidas. Esta enfermedad se caracteriza por un agrandamiento considerable del bazo y el hígado, alteraciones inmunológicas, anemia y predisposición a otras infecciones (como infecciones cutáneas o respiratorias).

Recaída de malaria
En las infecciones por P. vivax y P. ovale, los pacientes que se han recuperado del primer episodio de la enfermedad pueden sufrir varias recaídas adicionales después de meses o incluso años sin síntomas.
Las recaídas se producen porque P. vivax y P. ovale tienen parásitos latentes en el hígado ("hipnozoítos") que pueden reactivarse, infectar los eritrocitos periféricos y desencadenar un nuevo episodio sintomático de malaria.
Existe tratamiento para reducir la probabilidad de recaídas, el cual debe administrarse después del tratamiento del primer ataque.

Complicaciones en malaria
Las hemorragias en la malaria, especialmente en la forma grave por Plasmodium falciparum, ocurren principalmente por la obstrucción de pequeños vasos sanguíneos, daño al endotelio (pared vascular) y una reducción drástica de plaquetas (trombocitopenia). Esto provoca que los glóbulos rojos infectados se adhieran a las paredes vasculares, dificultando el flujo sanguíneo y rompiendo capilares.
Mecanismos principales de las hemorragias:
*  Obstrucción Microvascular y Citoadherencia: Los eritrocitos infectados se vuelven rígidos y se pegan a las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, obstruyendo la circulación sanguínea. Esto causa isquemia, hipoxia tisular y daño endotelial que deriva en sangrados.
*  Coagulopatía: Se produce una coagulación intravascular diseminada (CID), donde se consumen los factores de coagulación, favoreciendo las hemorragias.
*  Daño Plaquetario: La malaria produce trombocitopenia (niveles muy bajos de plaquetas), lo que altera la capacidad de la sangre para coagular correctamente.
*  Inflamación y Ruptura de Vasos: La intensa respuesta inflamatoria libera citoquinas que aumentan la permeabilidad capilar, facilitando la fuga de sangre.
En el cerebro, las hemorragias asociadas a la isquemia son una complicación fatal, a menudo acompañadas de coma o convulsiones.
Estas complicaciones pueden llevar a un fallo multiorgánico y provocar la muerte del paciente. Son situaciones de máxima emergencia

Pruebas de laboratorio para la malaria
La malaria es una enfermedad grave que puede agravarse si no se trata rápidamente. Un diagnóstico rápido y preciso es fundamental para que el tratamiento comience cuanto antes con los medicamentos adecuados. El tratamiento oportuno también ayuda a prevenir la propagación de la infección en la comunidad, interrumpiendo el ciclo de transmisión de personas infectadas a través de los mosquitos locales. Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento son una de las principales causas de muerte por malaria en Estados Unidos.
Si ha viajado a una zona donde la malaria es endémica durante el último año, debe hacerse la prueba en cuanto presente síntomas.
Existen varias pruebas diagnósticas para confirmar si tiene malaria:
* Microscopía de frotis sanguíneo: esta prueba consiste en tomar una pequeña muestra de sangre del paciente y enviarla a un laboratorio para su examen microscópico. Es la mejor manera de confirmar si un paciente tiene malaria y determinar la especie. Solo un profesional sanitario puede solicitar una prueba de microscopía.
* Pruebas de diagnóstico rápido (PDR): son útiles cuando no se dispone fácilmente de un diagnóstico microscópico fiable. Las PDR detectan fragmentos muy pequeños de parásitos de la malaria.
En Estados Unidos, solo un profesional sanitario puede solicitar una prueba rápida de diagnóstico (PRD). Se toma una pequeña muestra de sangre del paciente y se aplica a la almohadilla de la tarjeta de prueba.
Las PRD son menos sensibles que las pruebas de laboratorio. En pacientes con sospecha de malaria, siempre se debe confirmar mediante microscopía de frotis sanguíneo tanto los resultados positivos como los negativos de la PRD. A pesar de estas limitaciones, las PRD pueden proporcionar resultados en menos de 15 minutos.
Si el resultado de la PRD es positivo para malaria, el profesional sanitario le recetará medicamentos de inmediato para tratar la enfermedad. Los medicamentos prescritos dependerán del tipo de malaria que padezca.
Si el resultado de la PRD es negativo, consulte con su profesional sanitario para determinar la causa de sus síntomas.
* Pruebas diagnosticas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para detectar parásitos de la malaria. Estas pruebas son más sensibles que las microscopías de frotis sanguíneo o las PRD, pero los resultados tardan más, por lo que son menos adecuadas para el diagnóstico y tratamiento iniciales.
Una ventaja es que las pruebas de PCR pueden confirmar la especie exacta del parásito de la malaria si la microscopía no lo permite. Esto ayuda a determinar qué medicamentos usar para tratar a un paciente con malaria.

Medidas de prevención
* Antes de viajar
Infórmese sobre los riesgos para la salud y las precauciones relacionadas con la malaria y otras enfermedades en su destino.
Obtenga un itinerario detallado de todos los posibles destinos o lugares que podría visitar durante el viaje. Verifique si la malaria está presente y se propaga en esos lugares. El capítulo del Libro Amarillo de los CDC sobre la prevención de la malaria por país proporciona información detallada sobre las zonas específicas de los países donde se propaga la malaria. También ofrece información adicional, incluyendo las especies de malaria presentes, si existe resistencia a alguno de los medicamentos antipalúdicos y los medicamentos específicos que los CDC recomiendan para la prevención de la malaria en cada país o región.
* Medidas adicionales a tomar durante el viaje
Es importante tomar medidas para evitar las picaduras de mosquitos, incluso si está tomando medicamentos para prevenir la malaria. Medidas para prevenir las picaduras de mosquitos:
• Use repelentes de insectos registrados por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) que contengan alguno de los siguientes ingredientes activos:
     o DEET (Los repelentes que contienen DEET ofrecen la mejor protección contra
        las picaduras de mosquitos).
     o Picaridina (conocida como KBR 3023 e icaridina fuera de EE. UU.)
     o IR3535
     o Aceite de eucalipto limón (OLE)
     o Para-mentano-diol (PMD)
     o 2-undecano
• Use camisas y pantalones holgados de manga larga y calcetines.
• Aplique un spray de permetrina al 0.5% para tratar la ropa y el equipo (como botas, pantalones, calcetines y tiendas de campaña) o compre ropa y equipo tratados con permetrina.
• No aplique productos con permetrina directamente sobre la piel.
• Mantenga las ventanas y puertas cerradas o cubiertas con mosquiteras para evitar que los mosquitos entren en su casa.
• Repare las mosquiteras rotas de ventanas, puertas, porches y patios.
• Duerma en una habitación con mosquiteras o aire acondicionado, o bajo una mosquitera tratada con permetrina.
Las estrategias de prevención de la malaria pueden ser muy efectivas, pero ninguna ofrece una protección del 100%. La malaria siempre es una enfermedad grave y puede causar la muerte. Si tiene fiebre o síntomas parecidos a los de la gripe, ya sea durante un viaje a una zona donde la malaria es endémica o después de regresar a casa (hasta un año después), busque atención médica de inmediato.
Informe a su médico sobre su historial de viajes.