LABORATORIO DE URGENCIAS

Mecanismos de Acumulación de Líquido Pleural en la Enfermedad – Parte I

Courtney Broaddus, MD
       Professor Emeritus - Medicine,
        Rich Award, American Thoracic Society, 2018
        Professor University of California, San Francisco

Up To Date Mayo 2026
This topic last updated: Feb 27, 2025.

En el espacio pleural normal, existe un estado de equilibrio en el que la tasa de formación (entrada) y absorción (salida) de líquido es aproximadamente igual. Este equilibrio debe alterarse para producir un derrame pleural.
Este tema analiza los mecanismos implicados en la acumulación de líquido pleural en estados patológicos. Los mecanismos que subyacen al recambio en condiciones normales se abordan por separado.
Para generar un derrame pleural, debe haber un aumento en la tasa de entrada y/o una disminución en la tasa de salida. Para generar un derrame clínicamente relevante, es probable que ambos mecanismos contribuyan a su formación por las siguientes razones:
* Un aumento aislado en la tasa de entrada, a menos que sea grande y sostenido, difícilmente causará un derrame clínicamente significativo, ya que los vasos linfáticos pleurales absorbentes tienen una gran capacidad de reserva para gestionar el exceso de líquido pleural. Si, por ejemplo, se instilan hidrotórax artificiales en el espacio pleural de ovejas conscientes, la tasa de salida puede aumentar a 0,28 mL/kg por hora, lo que representa 28 veces la tasa basal [3].
* Una disminución aislada en la tasa de salida de líquido tampoco suele causar un derrame importante, ya que la tasa de entrada normal es baja. Incluso si la salida de líquido cesara por completo, la acumulación de líquido tardaría muchos días en hacerse evidente. Por ejemplo, la tasa de entrada normal de 0,01 mL/kg por hora equivale a un total de 12 mL/día en una mujer de 50 kg; a esta tasa de entrada, sin salida de líquido, se necesitaría más de un mes para que se acumularan 500 mL en el espacio pleural. Cabe destacar que el derrame probablemente sería un trasudado, ya que el líquido que normalmente ingresa al espacio pleural tiene un bajo contenido de proteínas.

AUMENTO DE LA ENTRADA DE LÍQUIDO

Los factores que intervienen en situaciones clínicas comunes pueden aumentar el flujo de líquido hacia el espacio pleural. Dichos factores, descritos en esta sección, pueden incluir el aumento de la presión venosa, la disminución de la presión pleural o el aumento de la permeabilidad vascular debido a inflamación, infección o neoplasia maligna.
Normalmente, el líquido se filtra fuera de los microvasos sistémicos en función del equilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y osmóticas a través de una membrana semipermeable [4,5]. Estas fuerzas se describen en la ecuación de Starling, en la que las fuerzas hidrostáticas que expulsan el agua del vaso se equilibran con las fuerzas osmóticas que la reabsorben hacia el interior del vaso [6,7].

                                                       Flujo = k x [(Pmv - Ppmv) - s (πmv - πpmv)]

En esta ecuación:
* k: es la conductancia del líquido de la barrera microvascular,
* Pmv y Ppmv: representan la presión hidrostática en los compartimentos microvascular y perimicrovascular (respectivamente), es el coeficiente de reflexión para la proteína total y varía de 0 (completamente permeable) a 1 (completamente impermeable),
* πmv y πpmv: representan la presión osmótica de las proteínas en los líquidos microvascular y perimicrovascular, respectivamente.
En los microvasos normales, se produce una filtración continua de una pequeña cantidad de líquido con bajo contenido proteico.
El flujo de los microvasos puede aumentar con cambios en diversos parámetros de la ecuación de Starling.

Aumento de la permeabilidad
El aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos se debe a inflamación, infección o neoplasias malignas, todas ellas causas comunes de derrames pleurales. Si la barrera endotelial se vuelve más permeable al líquido y a las proteínas, por ejemplo, aumentará el flujo de un líquido con mayor contenido proteico. Dado que la absorción no altera la concentración proteica del líquido pleural, un líquido pleural con alta concentración proteica indica su origen en una circulación con mayor permeabilidad.

Aumento de la presión microvascular
Como se mencionó anteriormente, una elevación de la presión microvascular (Pmv) suele deberse a una elevación de la presión venosa.
Es menos probable que los aumentos de la presión arterial se transmitan a los microvasos debido a la alta resistencia precapilar y la autorregulación del tono arteriolar. Tanto la presión venosa sistémica como la pulmonar pueden provocar un aumento de la filtración y, por consiguiente, una mayor entrada de líquido en el espacio pleural. Las afecciones clínicas con presión venosa sistémica elevada incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con insuficiencia cardíaca derecha, la embolia pulmonar y la obstrucción venosa central. La principal afección clínica asociada con el aumento de la presión venosa pulmonar es la ICC.
Las elevaciones de la presión venosa sistémica por sí solas (que afectarían principalmente a la pleura parietal) se asociarían con un mayor filtrado de proteínas, lo que daría lugar a un filtrado con una concentración de proteínas inferior a la normal (con una relación proteína-líquido pleural/proteína-suero <0,15). Por supuesto, la mayoría de los derrames transudativos tienen una relación proteína-líquido pleural/proteína-suero mucho mayor que esta, entre 0,4 y 0,5. Este hecho demuestra que la mayor parte del líquido debe provenir de una fuente distinta a la circulación sistémica de las membranas pleurales. La fuente probable es la gran circulación no sistémica adyacente al espacio pleural, es decir, la circulación pulmonar del pulmón cercano. En estado normal, el líquido intersticial pulmonar (p. ej., linfa) filtrado de la circulación pulmonar de baja presión tiene una relación de concentración de proteínas (relación concentración de proteínas pulmón/suero) de 0,7, pero esta relación disminuye a 0,4 a 0,5 con el aumento del flujo debido al aumento de las presiones microvasculares pulmonares [8]. Como se ha demostrado en estudios con ovejas anestesiadas, este líquido de edema intersticial pulmonar es la fuente probable de la mayor parte del derrame pleural hidrostático [9].
El líquido de edema intersticial pulmonar llega al espacio pleural de forma compleja. Cuando la tasa de formación de filtrado supera la capacidad de absorción de los vasos linfáticos pulmonares, el filtrado se acumula en los espacios peribroncovasculares ("manguitos") [10]. Una vez en estos espacios intersticiales, el líquido no es accesible a los vasos linfáticos pulmonares [11]. Por lo tanto, aunque los vasos linfáticos son importantes para eliminar el líquido a medida que se filtra de la circulación pulmonar, no pueden explicar la eliminación del edema ya establecido en el pulmón [12]. Este edema intersticial probablemente abandona el pulmón fluyendo en respuesta a los gradientes de presión a lo largo de los espacios intersticiales (tabiques interlobulares, haces peribroncovasculares y pleura visceral) del pulmón hacia el mediastino o el espacio pleural. La entrada de grandes cantidades de líquido intersticial pulmonar en el espacio pleural eleva la concentración proteica total del líquido pleural, dando como resultado una proporción de 0,4-0,5, rango esperado para un derrame transudativo [9].
La gran mayoría de los derrames transudativos se deben a la elevación de la presión venosa pulmonar por insuficiencia cardíaca congestiva y presentan proporciones proteicas de aproximadamente 0,4. Si un derrame transudativo tiene una concentración proteica menor, puede deberse a una elevación de la presión venosa sistémica, como por ejemplo, por una obstrucción venosa central.

Disminución de la presión pleural
La disminución de la presión pleural es la explicación probable de la formación de derrames pleurales en el contexto de atelectasia.
Una disminución de la presión pleural, como la que se observa en la atelectasia significativa, altera el equilibrio de fuerzas descrito en la ecuación de Starling al reducir las presiones que rodean a los microvasos adyacentes. Esta disminución de las presiones perimicrovasculares (Ppmv) mejora la filtración a través de la barrera microvascular. Por lo tanto, el líquido se acumulará hasta que se restablezca el equilibrio de presión.

Disminución de la presión osmótica plasmática
Si bien una baja concentración de albúmina o proteínas puede ser una causa infrecuente de derrames por sí sola, puede contribuir a la formación de derrames por otras causas [13].
La hipoproteinemia (debido a la hipoalbuminemia) disminuirá la presión oncótica plasmática (πmv), aumentando así las fuerzas que favorecen la filtración hasta que se restablezca el equilibrio. Por sí sola, la hipoproteinemia probablemente puede inducir pequeños derrames con una baja concentración de proteínas. Además, la hipoproteinemia puede disminuir el umbral para la formación de derrames cuando se modifican otras fuerzas de Starling.
En un estudio de pacientes hospitalizados con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por ejemplo, la hipoproteinemia por sí sola fue la causa aparente del 19 % de todos los derrames pleurales [14]. Sin embargo, junto con otros factores, una menor concentración de proteína sérica puede haber contribuido a la formación de derrames en muchos más pacientes porque, en general, los pacientes con derrames tenían una menor concentración de albúmina sérica que aquellos sin derrame (2,5 frente a 3,4 g/dL).
En otro estudio, la hipoalbuminemia puede haber aumentado el tamaño de los derrames pleurales, tal vez desplazando el equilibrio hacia una mayor filtración; en niños con derrames pleurales parapneumónicos, aquellos con derrames grandes tenían una menor concentración media de albúmina sérica que aquellos con derrames pequeños (2,7 frente a 3,7 g/dL) [15].
Otro estudio en pacientes de la unidad de cuidados intensivos médicos, aquellos con derrames tenían una menor concentración de albúmina sérica que aquellos sin derrame (2,4 frente a 3 g/dL) [16].

DISMINUCIÓN DE LA SALIDA DE LÍQUIDO

Una disminución en la tasa de salida indica una reducción en la eliminación de líquido del espacio pleural, un proceso que se produce principalmente a través de los vasos linfáticos de la pleura parietal. Dado que la función linfática no se comprende completamente, gran parte de esta discusión es especulativa. A diferencia de los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos poseen válvulas unidireccionales.
La linfa es impulsada activamente por las contracciones musculares rítmicas del músculo liso linfático y pasivamente por las compresiones producidas por los movimientos respiratorios de la pared torácica.
Además, el flujo se ve afectado por la permeabilidad linfática, la disponibilidad de líquido en los orificios linfáticos de la pleura parietal y las presiones que influyen en el llenado (presión pleural) y el vaciado (presión venosa sistémica) de los vasos linfáticos [17,18].

Factores intrínsecos
Diversos factores pueden inhibir la capacidad de contracción de los vasos linfáticos, entre ellos:
●Citocinas y productos de la inflamación (p. ej., endotoxinas)
●Anomalías endocrinas (p. ej., hipotiroidismo)
●Lesiones causadas por radiación o fármacos (p. ej., agentes quimioterapéuticos)
●Infiltración de los vasos linfáticos por cáncer
●Anomalías anatómicas (p. ej., síndrome de las uñas amarillas)

Factores extrínsecos
Múltiples factores extrínsecos pueden inhibir la función linfática incluso cuando los propios vasos linfáticos son normales. Entre estas se incluyen:
● Limitación del movimiento respiratorio (p. ej., parálisis diafragmática, colapso pulmonar, neumotórax)
● Compresión mecánica de los vasos linfáticos (p. ej., fibrosis pleural, granulomas pleurales)
● Obstrucción de los estomas linfáticos (p. ej., depósito de fibrina en la superficie pleural, neoplasia pleural)
● Disminución de la presión intrapleural (p. ej., atelectasia)
● Aumento de la presión venosa sistémica: de forma aguda, el aumento de la presión venosa puede disminuir el flujo linfático debido a las
   mayores presiones distales en las que desembocan los vasos linfáticos; de forma crónica, los vasos linfáticos pueden adaptarse.
● Disminución de la disponibilidad de líquido en los vasos linfáticos: tras un neumotórax, por ejemplo, el líquido puede no permanecer en       contacto con los estomas linfáticos y acumularse en la porción declive del espacio pleural formando un pequeño derrame.