Laboratorio de Urgencias

Editoriales

Buenos Aires 01 de Agosto del 2026

MECANISMOS DE ACUMULACION DE LIQUIDO PLEURAL EN LA ENFERMEDAD - PARTE II

Mecanismos de Acumulación de Líquido Pleural en la Enfermedad – Parte II

Courtney Broaddus, MD
Professor Emeritus - Medicine,
Rich Award, American Thoracic Society, 2018
Professor University of California, San Francisco

Up To Date Mayo 2026
This topic last updated: Feb 27, 2025.

INTERACCIÓN DE MECANISMOS PATOGÉNICOS EN ESTADOS DE ENFERMEDAD

Una enfermedad o una combinación de enfermedades.
Como se mencionó anteriormente, es improbable que un solo mecanismo explique el desarrollo de un derrame pleural. Es probable que, en muchos casos, múltiples factores contribuyan a su formación. Además, la alteración de un mecanismo puede disminuir el umbral para la formación de un derrame posteriormente por otro mecanismo. Por ejemplo, una disminución en la tasa de salida debido a la infiltración maligna o la fibrosis de los vasos linfáticos puede reducir gradualmente la capacidad de estos para drenar el líquido pleural. Mientras la tasa de entrada se mantenga baja, no se formará un derrame; sin embargo, si la tasa de entrada aumenta, la limitación de la tasa de salida reduciría la capacidad de los vasos linfáticos para manejar el exceso de líquido, lo que podría provocar la acumulación de un derrame. Por lo tanto, se ha propuesto que una sola enfermedad puede alterar tanto la tasa de entrada como la de salida y producir un derrame clínicamente relevante, o que más de una enfermedad puede cooperar para formar un derrame, quizás con una afección aumentando la entrada mientras que la otra disminuye la salida [1]. Existen algunos datos sobre las tasas de entrada y salida de líquido pleural en pacientes con derrames pleurales. En dos estudios iniciales sobre el recambio de líquido pleural en derrames de pacientes con diversas enfermedades, las tasas de entrada fueron más altas en la tuberculosis, pero similares entre los demás trastornos [19,20]. Las tasas de salida fueron bajas en los derrames malignos y tuberculosos en comparación con las tasas en los derrames debidos a insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar (EP).
En un estudio, por ejemplo, el flujo linfático calculado para pacientes con EP fue de 0,18 mL/kg por hora, similar a la tasa máxima de salida medida en ovejas (0,28 mL/kg por hora); en comparación, el flujo linfático fue menor en los pacientes con carcinoma o tuberculosis (0,06 y 0,08 mL/kg por hora, respectivamente), lo que sugiere que una capacidad linfática reducida contribuyó a la formación de estos derrames [20]. Curiosamente, en pacientes con derrames tuberculosos, la tasa de entrada disminuyó y la de salida aumentó tras el tratamiento con prednisona.
También se han implicado múltiples causas en la formación de derrames pleurales clínicos, y las causas de un derrame pueden cambiar con el tiempo [21].
En un estudio de derrames bilaterales, exudativos como transudativos, se consideró que 47 % y 83 % (respectivamente) tenían múltiples causas, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), insuficiencia renal, hipoalbuminemia y cáncer [22].
En un estudio observacional prospectivo de 130 pacientes consecutivos con derrames pleurales unilaterales, se determinó que el 30 % tenía más de una causa subyacente para el derrame [23]. A menudo, esta causa adicional era ICC, pero a veces también infección pleural o neoplasia maligna.

Enfermedad de las membranas pleurales
La afectación directa de las membranas pleurales por una enfermedad puede provocar un derrame pleural al aumentar la formación de líquido e interferir con la función linfática de la pleura parietal. En pacientes con neoplasias pleurales o tuberculosis, la combinación sinérgica de un mayor ingreso y una menor salida de líquido puede explicar los derrames masivos que pueden acumularse.

Malignidad
Los derrames malignos probablemente se deban a ambos mecanismos: un mayor ingreso y una menor salida de líquido. Existen pacientes con tasas de ingreso rápidas, que pueden reconocerse clínicamente porque el derrame se acumula rápidamente después del drenaje o presenta una alta tasa de drenaje del tubo torácico. En este contexto, se presume que el tumor ha infiltrado extensamente las membranas pleurales, lo que provoca un aumento de la filtración, o está produciendo citocinas, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que aumentan la permeabilidad capilar [24,25].
Un estudio indicó que el mastocito podría ser la célula clave en la producción de citocinas, como la triptasa AB1 y la IL1 beta, lo que provoca un aumento de la permeabilidad [26]. La disminución de la presión osmótica plasmática o de la presión pleural podría contribuir al aumento de la entrada de líquido.
Por otro lado, la malignidad puede provocar la formación de derrames al infiltrar los vasos linfáticos de drenaje o los ganglios linfáticos, disminuyendo así la tasa de salida. En algunos casos de afectación linfática, la disminución de la tasa de salida parece ser un mecanismo importante en la formación de derrames, ya que estos pueden resolverse tras la irradiación mediastínica de los ganglios linfáticos afectados.
En ciertos derrames malignos, la afectación extrapleural de los vasos linfáticos de drenaje puede ser el único mecanismo de formación del derrame. Este bloqueo aislado de la salida podría explicar la existencia de derrames transudativos, descritos en aproximadamente el 10 % de los pacientes con derrames malignos [27].

Tuberculosis
En los derrames pleurales tuberculosos, las membranas pleurales se infiltran con granulomas, una infiltración que puede provocar tanto un aumento de la tasa de entrada como una disminución de la tasa de salida de líquido. La alta concentración de proteínas en los derrames pleurales tuberculosos indica su origen en microvasos alterados por una inflamación intensa [20]. Por otro lado, se ha observado una baja tasa de drenaje tanto en pacientes como en animales con modelos experimentales de pleuritis inducida por la vacuna BCG [19,20,28].
La baja tasa de drenaje podría indicar que la inflamación de la pleura parietal por tuberculosis es lo suficientemente extensa e intensa como para comprometer la función linfática pleural.

Aumento de la presión hidrostática de los microvasos pleurales
Un aumento de la presión microvascular de los vasos pleurales puede incrementar la filtración de diversas maneras. El aumento de la presión venosa sistémica incrementa la filtración desde los microvasos de la pleura parietal y disminuye el drenaje linfático hacia el sistema venoso. En comparación, un aumento de la presión venosa pulmonar incrementa la filtración hacia el pulmón y el paso a través de la pleura visceral hacia el espacio pleural.

Embolia pulmonar
La embolia pulmonar (EP) puede aumentar la velocidad de entrada de líquido al lesionar la circulación sistémica pulmonar y pleural adyacente, al elevar las presiones hidrostáticas en las venas pulmonares y/o sistémicas, y posiblemente al disminuir la presión pleural debido a atelectasia. La EP también puede disminuir la velocidad de salida del líquido pleural al aumentar la presión venosa sistémica (dificultando así el drenaje linfático) o posiblemente al disminuir la presión pleural (dificultando así el llenado linfático).
La observación de que todos los derrames debidos a la EP son exudados sugiere un papel clave de la lesión vascular [29]; sin embargo, los cambios en la presión hidrostática probablemente también contribuyen a la formación de los derrames. Un estudio retrospectivo que comparó pacientes con EP encontró que aquellos con derrames tenían más probabilidades de presentar una EP más grave e infarto pulmonar que aquellos sin derrames [30]. Cuando los microvasos se lesionan, pequeños cambios en la presión hidrostática pueden tener un gran efecto en el flujo de líquido.

Síndrome de la vena cava superior
El mecanismo de formación de derrame en pacientes con síndrome de la vena cava superior solo se ha estudiado en unos pocos casos [31]. Aparentemente, aumenta la velocidad de entrada de líquido al espacio pleural.
El estudio más detallado se realizó en un paciente que presentó un derrame transudativo con un flujo a través del tubo de toracostomía de aproximadamente 500 ml/día [32].
En otro estudio con perros con sobrecarga de volumen, una elevación de la presión venosa sistémica durante dos horas, junto con una disminución de la presión osmótica plasmática, provocó un aumento significativo de la entrada de líquido pleural y la formación de un derrame [33].
La tasa de salida también puede disminuir de forma aguda, ya que los vasos linfáticos deben bombear contra una mayor presión aguas abajo. Sin embargo, con elevaciones crónicas de la presión, los vasos linfáticos pueden adaptarse y recuperar una capacidad más normal.
En una serie de 27 pacientes con elevación crónica de la presión venosa sistémica debido a hipertensión pulmonar (HP), por ejemplo, no se encontraron derrames en la ecografía [34].
En otro estudio en el que pacientes consecutivos con HP se sometieron a cateterismo cardíaco derecho y ecografía torácica, la presencia de un derrame pleural se asoció con una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar elevada [35].
Por lo tanto, la elevación de la presión venosa sistémica por sí sola no parece ser una causa importante de derrames pleurales.

Obstrucción venosa braquiocefálica
La obstrucción venosa braquiocefálica se ha identificado como una causa de derrames transudativos persistentes (a veces intratables). En particular, se cree que la obstrucción venosa, que suele desarrollarse en pacientes sometidos a hemodiálisis, aumenta la presión hidrostática microvascular pleural y, por lo tanto, incrementa la formación de líquido pleural y disminuye la depuración linfática [36]. Es importante tener en cuenta esta entidad, ya que el derrame puede resolverse tras la angioplastia del vaso ocluido [37,38].

Enfermedades pulmonares
El pulmón es una fuente potencialmente importante de líquido inmediatamente adyacente al espacio pleural. El líquido intersticial pulmonar puede desplazarse hacia el espacio pleural siguiendo un gradiente de presión y a través de membranas pleurales permeables [39].

Lesión pulmonar aguda
Estudios en animales con lesiones limitadas al pulmón demuestran que grandes cantidades de líquido pulmonar pueden desplazarse hacia el espacio pleural. Tras una lesión pulmonar inducida químicamente o por hiperoxia en animales, se desarrolló un edema pulmonar con aumento de la permeabilidad, seguido de derrames pleurales con alto contenido proteínico en aproximadamente dos horas [40-42].
En ratas con lesión pulmonar hiperóxica, el movimiento de líquido del pulmón al espacio pleural pudo rastrearse mediante ovimiento de un marcador específico [43].
En ovejas a las que se les administró ácido oleico por vía intravenosa, el líquido que salía del pulmón a través de la pleura visceral pudo recolectarse en bolsa circundante y cuantificarse como representativo de casi el 20 % del edema pulmonar [42].
Estas observaciones sugieren que los derrames pleurales deberían ser frecuentes en pacientes con lesión pulmonar aguda. En un estudio radiográfico de pacientes con edema pulmonar, por ejemplo, se encontró que los derrames pleurales eran tan frecuentes en pacientes con lesión pulmonar aguda (36 %) como en pacientes con edema pulmonar hidrostático (40 %) [44].
Otras lesiones pulmonares, como la neumonía o la embolia pulmonar, también pueden provocar la formación de derrames debido al movimiento de líquido intersticial pulmonar con alto contenido de proteínas hacia el espacio pleural.

Edema pulmonar hidrostático
En la insuficiencia cardíaca, a diferencia de la lesión pulmonar, las anomalías no se limitan al pulmón; por lo tanto, la identificación del origen del líquido pleural ha sido más difícil. Un aumento en las presiones venosas sistémicas y pulmonares puede provocar un incremento de la filtración a través de ambas membranas pleurales, una disminución de la absorción por los vasos linfáticos pleurales y un aumento de la filtración hacia el pulmón, con el consiguiente desplazamiento del edema pulmonar hacia el espacio pleural.
Varios estudios han analizado la contribución del edema pulmonar a los derrames pleurales transudativos en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En un estudio experimental en el que se elevaron las presiones en la circulación venosa sistémica, la venosa pulmonar o ambas, se observó que la mayor cantidad de líquido aparecía tras el aumento de la presión sistémica [33]. Sin embargo, este estudio duró solo dos horas, y el edema pulmonar tarda al menos dos horas en acumularse y fluir hacia el espacio pleural [9,40,42]. Por lo tanto, es probable que la contribución del pulmón aún no fuera evidente. La observación en un estudio clínico de pacientes con insuficiencia cardíaca de que la presencia de derrames pleurales detectados por ecografía se correlacionaba mejor con las presiones venosas pulmonares elevadas que con las presiones venosas sistémicas es compatible con la importancia de la contribución pulmonar [45]. Un estudio posterior en pacientes con hipertensión pulmonar (HP) demostró que los aumentos aislados de la presión venosa sistémica, al menos cuando eran crónicos, no causaban la formación de derrames [34]. Un estudio similar en pacientes con HP halló que la presencia de derrames pleurales se asociaba con elevaciones de la presión venosa pulmonar [35].
La contribución del pulmón se evaluó directamente mediante estudios en ovejas anestesiadas en las que el pulmón se aisló en una bolsa impermeable [9]. El edema pulmonar se creó mediante sobrecarga de volumen para elevar la presión de enclavamiento capilar pulmonar en 10, 20 o 30 cm H2O. El líquido comenzó a filtrarse del pulmón y, dos horas después de la elevación estable de la presión, el flujo de líquido pulmonar alcanzó un estado estacionario. El líquido pulmonar tenía la misma concentración de proteínas que la linfa pulmonar y el líquido intersticial extraído posteriormente de los espacios peribroncovasculares ("manguitos").La cantidad de líquido que fluye desde el pulmón podría explicar los derrames pleurales observados en otras ovejas con tórax cerrado y sobrecarga de volumen. El edema que vació el pulmón hacia el espacio pleural representó entre el 23 y el 29 por ciento del edema total formado. Por lo tanto, la contribución de la vía pleural a la eliminación del edema parece ser similar tanto para el edema hidrostático como para el edema por aumento de la permeabilidad formado debido a una lesión pulmonar aguda [42]. Estas observaciones sugieren que la vía pleural de eliminación del edema podría ser un importante factor de seguridad adicional que protege contra la inundación alveolar.
Uno de los argumentos más sólidos a favor de la contribución del edema pulmonar a los derrames transudativos en la insuficiencia cardíaca es que la concentración de proteínas es muy similar a la del líquido intersticial pulmonar. Como se mencionó anteriormente, se esperaría que el líquido derivado del aumento de la filtración a través de los vasos sistémicos tuviera una concentración de proteínas muy baja, con una relación de concentración de proteínas pleura/suero inferior a 0,15.
Sin embargo, los derrames transudativos presentan una mayor concentración de proteínas (aproximadamente de 0,4 a 0,5), similar a la del filtrado pulmonar (p. ej., en la linfa pulmonar) [9].
La concentración de proteínas del líquido pleural y la relación entre la concentración de proteínas pleura y suero pueden aumentar con la terapia diurética aguda, de modo que un verdadero transudado puede presentar índices sugestivos de un exudado [46-48]. Si bien no todos los estudios han demostrado un cambio de la química transudativa a la exudativa tras la diuresis [49], este fenómeno debe tenerse en cuenta al interpretar la química pleural en pacientes tras una diuresis significativa [50]. También debe tenerse precaución para evitar pasar por alto un verdadero exudado en el contexto de insuficiencia cardíaca congestiva, lo que podría indicar una embolia pulmonar, una neoplasia o una infección concomitantes.

Enfermedades extrapleurales o extrapulmonares
El exceso de líquido de cualquier tejido del cuerpo puede llegar al espacio pleural por flujo pasivo hacia la baja presión de dicho espacio. Una vez adyacente a las membranas pleurales, el exceso de líquido puede desplazarse hacia el espacio pleural, ya sea a través de orificios o desgarros en la pleura mediastínica o el diafragma, o mediante el flujo directo a través de las membranas pleurales permeables.

Inflamación mediastínica
Se han descrito derrames tras la inflamación mediastínica debida a la escleroterapia de varices esofágicas y a la perforación esofágica. El quilo también puede acumularse en el mediastino por una rotura del conducto torácico y, posteriormente, descomprimirse drenando hacia el espacio pleural, produciendo un quilotórax.
El líquido de un pseudoquiste pancreático también puede fluir hacia el mediastino mediante gradientes de presión y luego descomprimirse hacia el espacio pleural. Generalmente, la descompresión de la colección mediastínica se logra cuando hay flujo hacia un solo espacio pleural; por lo tanto, estos derrames tienden a ser unilaterales. Patología peritoneal (a través del diafragma)
El líquido puede atravesar el diafragma por difusión o por movimiento a través de orificios macroscópicos, ya sean adquiridos o congénitos.
El líquido peritoneal puede potencialmente alcanzar el espacio pleural por difusión a través de las dos capas mesoteliales, proceso que probablemente sería lento.
El líquido peritoneal también puede moverse rápidamente a través del diafragma mediante defectos adquiridos o congénitos [51].
Los defectos aparentemente se forman en puntos débiles de la red muscular del diafragma. Según las observaciones realizadas durante la toracoscopia videoasistida, los defectos presentan diversas morfologías, desde ampollas hasta fenestraciones [52]. Pueden pasar desapercibidos, incluso en la inspección directa del diafragma, a menos que se aumente la presión subdiafragmática para expandirlos. Aunque algunos han especulado que el líquido podría cruzar el diafragma a través de los vasos linfáticos, no hay evidencia de canales linfáticos directos que conecten los espacios peritoneal y pleural a través del diafragma [53,54].
En estudios en los que se instila un medio de contraste radiológico en el espacio peritoneal, el contraste drena claramente hacia los vasos linfáticos que se dirigen al mediastino; por lo general, no entra contraste en el espacio pleural. Por lo tanto, el único mecanismo probable para el movimiento rápido de líquido a través del diafragma es a través de defectos reales en el diafragma [51].

REFERENCIAS