LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Salud de los Pacientes Tras un Infarto de Miocardio

Estudio Poblacional de 56 Millones de Personas en Inglaterra

Jianhua Wu; Chris Hayward; Jonathan A. Batty; Paul C. Lambert; Harry Hemingway; Chris P. Gal
* Wolfson Institute of Population Health, Queen Mary University of London, London, United Kingdom                 
* Leeds Institute of Cardiovascular and Metabolic Medicine, University of Leeds, United Kingdom
* Leeds Institute for Health Sciences, University of Leeds, Leeds, United Kingdom
* Biostatistics Research Group, Department of Population Health Sciences, University of Leicester, United Kingdom,
* Institute of Health Informatics, University College London, London, United Kingdom
* Department of Cardiology, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, United Kingdom

PLOS-Medicine ( Feb, 2024)        
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.10043

 

Información sobre los resultados de salud de las personas con infarto de miocardio (IM) para determinar las necesidades individuales de salud, permitir la detección y el tratamiento precoces de enfermedades de nueva aparición e informar la planificación de los servicios de salud. El IM contribuye significativamente al desarrollo de otras afecciones cardiovasculares, renometabólicas y neuropsiquiátricas [1–5].
Si bien la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años es una parte establecida de la prevención primaria [6,7], se carece de evidencia integral sobre el impacto a largo plazo del IM en los principales resultados de salud posteriores. Dicha información es fundamental no solo para el desarrollo de recomendaciones de guías, sino también para sustentar la toma de decisiones compartida en el período posterior al IM [8].
La comunicación efectiva sobre la probable evolución de la enfermedad y el riesgo de resultados adversos a largo plazo entre los pacientes y los profesionales de la salud puede promover cambios positivos en el estilo de vida, facilitar el cumplimiento del tratamiento y mejorar la comprensión del paciente y su calidad de vida [9,10].
Los registros electrónicos de salud son un recurso valioso para comprender una amplia gama de resultados de salud a lo largo de muchos años de seguimiento [11]. Aunque el estudio más grande hasta la fecha sobre los resultados de salud posteriores al infarto de miocardio proporciona tendencias temporales durante dos décadas (4,3 millones de pacientes en los Estados Unidos), los resultados se limitaron a la mortalidad a un año, el reingreso y el infarto de miocardio recurrente [4].
De hecho, la mayoría de los estudios sobre la aparición de nuevas enfermedades tras un infarto de miocardio se centraron únicamente en el infarto de miocardio recurrente a corto plazo, el sangrado o el accidente cerebrovascular [12-26] La incidencia de insuficiencia cardíaca a corto y largo plazo tras un infarto de miocardio se ha estudiado ampliamente [27-32], pero las estimaciones varían ampliamente (del 14% al 36%) [33]. Si bien los estudios que informan sobre los determinantes de la insuficiencia cardíaca tienen en cuenta los factores de confusión y el riesgo competitivo de muerte, el riesgo absoluto se informó comúnmente sin ajuste, lo que es propenso a sesgos y carece de generalización [3,34-36]. Se ha informado sobre la incidencia a largo plazo de fibrilación auricular [37–39] y depresión [40–42] tras un infarto de miocardio (IM) sin ajustar por factores sociodemográficos, enfermedades preexistentes ni diferentes tiempos de exposición, y los estudios sobre depresión fueron pequeños (<300 pacientes). Si bien los datos sobre la incidencia de cáncer (9% en 17 años; n = 2,1 millones) [43] y demencia (9% en 35 años; n = 314.911) [2] tras un IM fueron más sólidos, se desconocen los riesgos absolutos específicos para cada paciente según sus características demográficas. Hasta donde sabemos, no existen estudios contemporáneos y representativos a nivel nacional sobre la aparición de enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal crónica o diabetes en supervivientes de IM (excepto un estudio sobre diabetes de nuevo diagnóstico en el momento del IM en adultos jóvenes) [44].
Hasta donde sabemos, ninguno de los estudios que informan sobre resultados de salud no fatales tras un IM hasta la fecha tiene en cuenta los factores de confusión, la censura y los riesgos competitivos de muerte para cuantificar el riesgo absoluto de los resultados durante un seguimiento continuo.
Para comprender la importancia clínica y de salud pública de los resultados de salud tras un infarto de miocardio (IM), es necesario considerar los riesgos absolutos y relativos más allá de las poblaciones generales emparejadas por edad y sexo. Hasta donde sabemos, no existen estudios a largo plazo.

MÉTODOS

Realizamos un estudio de cohortes con todos los individuos mayores de 18 años ingresados ​​en uno de los 229 hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de enero de 2017.
Analizamos 11 resultados de salud no fatales identificados a priori (IM posterior y primera hospitalización por insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, hemorragia grave, insuficiencia renal, diabetes mellitus, demencia, depresión y cáncer) y la mortalidad por todas las causas en individuos hospitalizados por IM, en comparación con una cohorte de control emparejada por riesgo.
Nuestra hipótesis de estudio fue que el riesgo de resultados de salud importantes tras un IM difería del esperado durante una vida sin IM. La hipótesis y la metodología se definieron a priori; las excepciones a esto, incluidas las decisiones basadas en datos y los análisis realizados en respuesta a la revisión por pares, se identifican como tales en todo el texto.

Acceso a los datos
Los datos de las Estadísticas de Episodios Hospitalarios (HES, por sus siglas en inglés) fueron extraídos del conjunto de datos de Atención al Paciente Ingresado por NHS Digital y vinculados con los datos de mortalidad por todas las causas de la Oficina de Estadísticas Nacionales (fecha de censura: 27 de marzo de 2017). Los datos HES contienen información clínica, demográfica y organizativa recopilada prospectivamente para cada hospitalización en hospitales del NHS en Inglaterra, como se describió anteriormente [45]. En resumen, el ingreso de un individuo al hospital se registra mediante varios episodios individuales, cada uno de los cuales contiene un diagnóstico principal, hasta 19 diagnósticos secundarios y 24 operaciones, procedimientos o intervenciones (codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10] y la Clasificación de Intervenciones y Procedimientos de la Oficina de Censos y Encuestas de Población [OPCS4.5], respectivamente) [45].

Definiciones de fenotipos
Se identificaron individuos con infarto de miocardio (IM) y cada uno de los 11 resultados de salud no fatales mediante códigos ICD-10 y OPCS4.5 derivados de la Biblioteca de Fenotipos de Health Data Research United Kingdom (HDR UK) (healthdatagateway.org) [46]. Además, se identificaron códigos ICD-10 para subgrupos clave, como accidente cerebrovascular, enfermedad aórtica, demencia vascular, hemorragia gastrointestinal,insuficiencia renal aguda y crónica, y cáncer colorrectal, de pulmón, de mama y de próstata.
El IM índice, así como la primera aparición de cada resultado, se extrajeron de todos los códigos de diagnóstico primarios y secundarios y de todos los códigos de procedimiento en todos los episodios de hospitalización por individuo. Para identificar los eventos índice dentro de nuestro período de estudio, se excluyeron todos los pacientes con IM o cualquiera de los resultados de salud predefinidos en cualquier registro HES anterior a la fecha de inicio del estudio. Se determinó el IM índice a partir de todos los campos de diagnóstico, según lo planificado previamente, dado que la presencia de otra enfermedad dominante puede afectar la determinación únicamente a partir de la primera posición diagnóstica [47]. Se definió el infarto de miocardio (IM) subsiguiente como cualquier IM ocurrido más de dos meses después del IM inicial. Realizamos análisis de sensibilidad para todos los resultados, restringiendo el seguimiento a dos o más meses posteriores al IM, con el fin de evaluar el impacto del posible sesgo derivado del elevado número de eventos observados poco después del inicio del estudio. Esta decisión se basó en los datos (Texto complementario S2). Los pasos de limpieza de datos se describen en el Texto complementario S3.

Cohorte analítica y proceso de emparejamiento
Los individuos se clasificaron en:
(1) una cohorte analítica primaria de aquellos con un registro de hospitalización por IM
(2) una cohorte de todos los individuos hospitalizados que no sufrieron IM.
Nuestros planes de análisis a priori se centraron en la comparación de los resultados entre estas dos cohortes. Sin embargo, para minimizar el sesgo derivado de las diferencias demográficas entre los grupos, así como para evitar el sesgo del tiempo inmortal, empleamos un procedimiento de emparejamiento exacto por conjunto de riesgo [48]. Esta decisión se tomó antes de la revisión por pares, a favor del emparejamiento por puntuación de propensión, para evitar la necesidad de depurar los datos, lo que resultaría en una pérdida de eficiencia y un riesgo potencial de reintroducir sesgos [49].
El emparejamiento por riesgo consistió en emparejar cualquier caso nuevo de infarto de miocardio (IM) ocurrido en el tiempo t con cualquier grupo de 5 individuos que aún no habían desarrollado IM en ese momento. El emparejamiento se basó en la edad (año), el sexo, el mes y el año de ingreso hospitalario, y el hospital del Servicio Nacional de Salud (NHS). Debido a la naturaleza longitudinal de nuestros datos, y de acuerdo con las directrices para el emparejamiento por riesgo, los individuos que posteriormente desarrollaron IM fueron excluidos del análisis en la fecha del IM para la cohorte de control, pero contribuyen tanto a la cohorte de IM como a la de control emparejada [48]. La fecha de entrada al estudio fue la del primer episodio de IM o la del primer episodio emparejado. Análisis estadísticos: Se resumieron las características demográficas de los pacientes, incluyendo edad (continua), sexo (masculino/femenino), año (año único de ingreso al estudio), privación socioeconómica (Índice de Privación Múltiple [IMD] [50]: la puntuación oficial de privación relativa para áreas pequeñas de Inglaterra categorizadas en grupos desde los menos desfavorecidos [quintil 1] hasta los más desfavorecidos [quintil 5]), mortalidad bruta (tasa de fracaso de Kaplan-Meier a los 30 días, 1 año y 5 años), diagnósticos totales por capítulo de la CIE-10, años-persona totales de seguimiento y porcentaje de datos faltantes para cada variable demográfica, para las cohortes de infarto de miocardio (IM), sin infarto de miocardio (no-IM) y controles emparejados, respectivamente. Tras la revisión por pares, se incluyeron los datos basales relativos al riesgo cardiovascular (incluyendo hipertensión, dislipidemia, obesidad, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol) y al uso de una estrategia coronaria invasiva para el infarto de miocardio índice (angiografía coronaria invasiva, intervención coronaria percutánea [ICP] o injerto de derivación de arteria coronaria [CABG]). El riesgo cardiovascular basal se basó en los diagnósticos observados antes del inicio del estudio o al momento de la entrada, dentro del período del estudio únicamente, ya que no se disponía de datos históricos internamente debido a los requisitos de minimización de la gobernanza de la información.

Tasa de exceso de eventos adversos en salud y mortalidad por todas las causas.
Se calcularon las tasas no ajustadas de enfermedad por cada 1000 personas-año de seguimiento, la edad alcanzada y la tasa de exceso ajustada de enfermedad post-IM para cada evento adverso, en comparación con controles emparejados. La tasa de exceso de enfermedad post-IM se basó en razones de riesgo ajustadas (RRA) e intervalos de confianza del 95 % (IC) de modelos de supervivencia paramétricos flexibles para cada evento adverso [51]. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, año calendario e índice de privación. La no linealidad de la edad se modeló mediante splines cúbicos restringidos (3 grados de libertad).
Para proporcionar una estimación global del riesgo de exceso de enfermedad post-IM, comparable con la literatura existente, las RRA se modelaron como riesgos proporcionales estándar (es decir, constante fija a lo largo del tiempo). Posteriormente, se flexibilizó el supuesto de riesgos proporcionales para obtener una visión más detallada del riesgo absoluto de los eventos adversos durante el seguimiento continuo (que se describe a continuación).

Riesgo absoluto de eventos adversos (salud y mortalidad por todas las causas).
El riesgo absoluto ajustado de cada resultado se calculó mediante funciones de incidencia acumulada (FIA) estandarizadas, estratificadas por cohorte durante 9 años de seguimiento, basándose en el mismo conjunto de modelos de supervivencia ajustados especificados anteriormente, considerando la muerte sin resultado como un riesgo competitivo e incluyendo adicionalmente un efecto dependiente del tiempo para el infarto de miocardio (IM) frente a controles emparejados para flexibilizar el supuesto de riesgos proporcionales de Pearson (RP) y reflejar la variación en la diferencia de incidencia acumulada entre cohortes durante el tiempo de seguimiento continuo (utilizando “standsurv” en Stata MP v17) [52].

Riesgo específicos por edad, sexo y privación socioeconómica.
La incidencia acumulada estandarizada para cada resultado se calculó para todas las combinaciones de grupo de edad (<40, 40 a <50, 50 a <60, 60 a <70, 70 a <80, 80 a <90 y ≥90 años), sexo y quintil de privación socioeconómica. Tras la revisión por pares, el riesgo específico por edad, sexo y nivel socioeconómico para la cohorte de infarto de miocardio (IM) se ajustó adicionalmente según la realización de angiografía coronaria invasiva, intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de revascularización coronaria (CABG) en el momento del IM. Se generaron gráficos de riesgo para cada cohorte a los 60 días, 1 año y 5 años de seguimiento, y se presentaron en mapas de calor y una aplicación web interactiva.
No se realizó imputación múltiple para los datos faltantes debido a (i) la mínima cantidad de datos faltantes en los campos de datos principales y (ii) el aumento significativo en la potencia computacional requerida en comparación con la mínima ganancia en precisión analítica para datos de esta magnitud.

Gobernanza de datos, infraestructura de TI, ética y estándares de informes
Esta investigación se adhiere al Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) (aviso de privacidad). Se cumplieron los estándares de minimización de datos mediante la seudonimización, la agregación de fechas por mes/año, la exclusión de pacientes menores de 18 años y de personas con afecciones preexistentes de los resultados a priori en la fuente. Los datos se almacenaron y procesaron en el Entorno Analítico Seguro para la Investigación de Leeds (LASER), Universidad de Leeds. Este estudio no requirió aprobación ética, ya que se basa exclusivamente en el uso secundario de datos sanitarios recopilados de forma rutinaria y no confidenciales.
El estudio se presenta de acuerdo con la guía RECORD (Reporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected Data) y los estándares mínimos de CODE-EHR (listas de verificación S1 y S2).

Participación e implicación de pacientes y público (PPIE).
En el periodo previo a la obtención de financiación para la investigación, el equipo de investigación consultó con personas que habían sufrido un infarto de miocardio (IM) o que habían cuidado a alguien que lo había sufrido. Las experiencias compartidas de estas personas influyeron en el diseño inicial del estudio y en la presentación de los resultados de esta investigación. Los participantes expresaron su preocupación por la falta de información sobre los riesgos para la salud a futuro tras un infarto. Señalaron que se hacía especial hincapié en los cambios en la dieta y el ejercicio en el periodo inmediatamente posterior al infarto, con escasa o nula información sobre las señales de alerta a largo plazo. Identificaron la necesidad de herramientas que permitieran a los médicos evaluar los riesgos y ofrecer más información sobre las perspectivas de salud futuras. Estas conversaciones influyeron directamente en el diseño de nuestra investigación y garantizaron que mantuviéramos un enfoque a largo plazo, en lugar de limitar los resultados al año posterior al IM para ajustarnos a la evidencia existente. Además, desarrollamos una herramienta interactiva de acceso abierto que pueden utilizar los profesionales sanitarios, los pacientes y sus cuidadores para comprender mejor y comunicar los riesgos absolutos de desarrollar diversos problemas de salud, motivados por las conversaciones mantenidas con pacientes y público (PPIE). Los participantes consideraron que este conocimiento podría incentivar cambios positivos en el estilo de vida tras un infarto, además de permitir que tanto los pacientes como los profesionales sanitarios actuaran con prontitud en lugar de reaccionar tardíamente.
Finalmente, el equipo de investigación organizó un taller al que asistieron ocho personas con enfermedades cardiovasculares y otras afecciones crónicas, quienes proporcionaron comentarios directos sobre este estudio y orientaron la estrategia de difusión y la dirección de los estudios posteriores. El grupo PPIE identificó la necesidad de una colaboración entre los diferentes profesionales sanitarios, dado el riesgo de padecer tanto enfermedades cardiovasculares como no cardiovasculares, aspecto que abordamos en la discusión de nuestro manuscrito. Señalaron que la adopción de una perspectiva a largo plazo es especialmente importante, dado que muchos esperan una buena esperanza de vida tras un infarto de miocardio. El grupo PPIE abogó por la importancia de la difusión de la información a médicos de atención primaria y cardiólogos, e identificó la necesidad de resúmenes claros y accesibles para todos. El equipo de investigación elaborará resúmenes divulgativos en colaboración con los miembros del grupo PPIE y difundirá los resultados a los grupos de pacientes pertinentes, incluyendo la red Heart Voices de la British Heart Foundation.

RESULTADOS

De los 55.619.430 habitantes de Inglaterra, 34.116.257 personas mayores de 18 años fueron hospitalizadas, lo que representa 145.912.852 episodios hospitalarios en hospitales del NHS en Inglaterra durante el período de estudio.
Las cohortes analíticas comprendieron 433.361 personas con infarto de miocardio (2.972.215 episodios), 33.429.669 personas sin infarto de miocardio (129.307.574 episodios) y un subconjunto de 2.001.310 controles emparejados (17.304.985 episodios). Hubo 18.322 controles emparejados que posteriormente desarrollaron infarto de miocardio (0,92 %) y, por lo tanto, aportaron datos a ambas cohortes. Los individuos con infarto de miocardio (IM) fueron ingresados ​​en el hospital a una edad media de 67,4 años (desviación estándar [DE] 14,4), eran predominantemente varones (65,5 % [n = 283.742]) y tenían una tasa de mortalidad a los 30 días del 9,9 % [n = 42.882]. Para los controles emparejados, el perfil de edad y sexo fue similar al de los pacientes con IM por diseño (edad media 66,8 [DE 14,2] y [65,7 % varones, n = 1.314.388]) con una mortalidad a los 30 días del 3,1 % (n = 59.991). Hubo diferencias mínimas en la privación entre las cohortes (20,7 % [n = 77.008] frente a 19,2 % [n = 375.734] se encontraban en la categoría de mayor privación para IM y controles emparejados, respectivamente). La proporción de individuos con hipertensión, dislipidemia, obesidad y tabaquismo fue mayor entre aquellos con infarto de miocardio en comparación con los controles emparejados, pero menor para el exceso de alcohol.. Un total de 319.439 (73,7%) individuos con infarto de miocardio recibieron una estrategia de manejo coronario invasivo para el infarto de miocardio índice. Los datos faltantes en los campos de datos principales fueron limitados, incluyendo 50.438 (0,1%) para la edad, 33.871 (0,1%) para el sexo, 0 faltantes para el mes y año de ingreso, pero mayor para la privación (n = 4.025.757, 11,8%).
Hubo 18.343.361 códigos de diagnóstico que abarcaban todas las afecciones de las personas con infarto de miocardio durante todo el período de estudio, de los cuales el 24,7 % [n = 4.526.829] eran códigos de diagnóstico no fatales únicos por persona (Tabla 1). La mayoría de los códigos de diagnóstico se relacionaban con el sistema circulatorio (44,3 % [n = 2.003.429]), que, junto con las "enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas" (9,6 % [n = 433.545]), aparecieron con mayor frecuencia que en los controles emparejados (20,2 % [n = 3.631.165] y 9,0 % [n = 1.616.515] para el sistema circulatorio y las "enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas", respectivamente). En los controles emparejados, los diagnósticos más frecuentes fueron los relacionados con neoplasias (20,2%, [n = 3.631.165]) y enfermedades del sistema digestivo (14,7% [n = 2.646.415]).

Tasa de exceso de resultados de salud y mortalidad por todas las causas.
Los resultados de salud más frecuentes tras un infarto de miocardio, antes de la estandarización, fueron insuficiencia cardíaca (tasa bruta 86,4; IC del 95% [85,9; 86,9] por 1.000 personas-año [1.000 pyr]), fibrilación auricular (64,3; IC del 95% [63,9; 64,7] por 1.000 pyr), insuficiencia renal (56,5; IC del 95% [56,1; 56,9] por 1.000 pyr) y diabetes mellitus (53,7; IC del 95% [53,3; 54,1] por 1.000 pyr). 1.000 pirras) (Tablas S3 y S4). Hubo una tasa excesiva de insuficiencia cardíaca (aHR 4,93; IC del 95 % [4,89,7,97]; p < 0,001), fibrilación auricular (aHR 1,98; IC del 95 % [1,97,2,00]; p < 0,001), enfermedad cerebrovascular (aHR 1,25; IC del 95 % [1,23,1,26]; p < 0,001), enfermedad arterial periférica (aHR 1,86; IC del 95 % [1,83,1,89]; p < 0,001), hemorragia grave (aHR 1,22; IC del 95 % [1,20,1,23]; p < 0,001), insuficiencia renal (aHR 1,77; IC del 95 % [1,75,1,78]; p < 0,001), diabetes mellitus (aHR 1,62; Se observó una mayor incidencia de demencia vascular (HR ajustado 1,13; IC del 95 % [1,61; 1,64]; p < 0,001) y depresión (HR ajustado 1,06; IC del 95 % [1,04; 1,07]; p < 0,001) tras un infarto de miocardio en comparación con controles emparejados (Figura 2). No se observaron diferencias en la tasa general de demencia (HR ajustado 1,01; IC del 95 % [0,99; 1,02]; p = 0,468) y se registró una menor tasa de cáncer (HR ajustado 0,56; IC del 95 % [0,56; 0,57]; p < 0,001) (Figura 2). Resultados de salud de riesgo absoluto y mortalidad por todas las causas
En general, la incidencia acumulada ajustada a los 9 años posteriores al infarto de miocardio fue mayor para la mortalidad por todas las causas (37,8%; IC del 95% [37,6,37,9]), seguida de la insuficiencia cardíaca (29,6%; IC del 95% [29,4,29,7]), la insuficiencia renal (27,2%; IC del 95% [27,0,27,4]), la fibrilación auricular (22,3%; IC del 95% [22,2,22,5]), la hemorragia grave (19,0%; IC del 95% [18,8,19,1]), la diabetes mellitus (17,0%; IC del 95% [16,9,17,1]), el cáncer (13,5%; IC del 95% [13,3,13,6]) y la enfermedad cerebrovascular (12,5%; IC del 95% [13,3,13,6]), [12,4,12,7]), depresión (8,9%; IC del 95% [8,7,9,0]), demencia (7,8%; IC del 95% [7,7,7,9]), infarto de miocardio posterior (7,1%; IC del 95% [7,0─7,2]) y enfermedad arterial periférica (6,5%; IC del 95% [6,3,6,5]) (Figs. 3 y 4 y Tabla S5). La incidencia acumulada fue mayor entre la cohorte de infarto de miocardio en comparación con los controles emparejados para todos los resultados excepto la hemorragia gastrointestinal, donde fue mayor a corto plazo (3,8%; IC del 95% [3,8,3,9] frente a 3,2% IC del 95% [3,1,3,2] al año) y similar a largo plazo (9,0%; IC del 95% [8,9,9,1] frente a 8,8%; IC del 95% [8,8,8,9]); demencia, donde la incidencia fue mayor a corto plazo (2,1%; IC del 95% [2,1,2,2] frente a 1,79; IC del 95% [1,77,1,81] a los 60 días) y menor a largo plazo (7,8%; IC del 95% [7,7,7,9] frente a 8,34%; IC del 95% [8,28,8,41] a los 9 años); y cáncer, donde la incidencia fue menor durante todo el período de seguimiento (13,5%; IC del 95% [13,3,13,6] frente a 21,5%; IC del 95% [21,4,21,6] a los 9 años.)

Gráficos de riesgo específicos por edad, sexo y nivel socioeconómico.
 11 resultados de salud no fatales y mortalidad por todas las causas después de un infarto de miocardio. Hubo un riesgo creciente con la edad después de un infarto de miocardio para hombres y mujeres en todos los quintiles de privación socioeconómica para insuficiencia cardíaca (incidencia acumulada a los 5 años que osciló entre el 13,5 %; IC del 95 % [13,0,14,0] y el 48,9 %; IC del 95 % [48,0,49,7] para hombres en el quintil de privación socioeconómica 3 de <40 años y ≥90 años, respectivamente), fibrilación auricular (2,5 %; IC del 95 % [2,3,2,7] a 36,6 %; IC del 95 % [35,8,37,4] para hombres en el quintil de privación socioeconómica 3 de <40 años y ≥90 años, respectivamente) e insuficiencia renal (4,0 %; IC del 95 % [3,7,4,3] a 46,8%; IC del 95% [45,9,47,7]) para hombres en el quintil de privación 3 de <40 años y ≥90 años, respectivamente) (Fig. 5). La asociación de la edad con el infarto de miocardio posterior, la enfermedad arterial periférica, la enfermedad cerebrovascular, la diabetes y el cáncer fue menos pronunciada. En contraste, el riesgo de depresión post-IM fue mayor entre los grupos de edad más jóvenes en cada momento, particularmente para aquellos en el quintil más desfavorecido (los CIF de 5 años para hombres en el quintil de privación 5 fueron 11,5%; IC del 95% [10,9,12,0]; 10,0%; IC del 95% [9,7,10,3]; 8,5%; IC del 95% [8,2,8,7]; 6,8%; IC del 95% [6,6,6,9]; 5,3%; IC del 95% [5,1,5,5]; 4,4%; IC del 95% [4,3,3,6]; y 3,8%; IC del 95% [3,5,4,0] para aquellos de <40 años, 40 a <50 años, 50 a <60 años, 60 <70 años, 70 a <80 años, de 80 a <90 años y ≥90 años respectivamente). El riesgo de depresión después de un infarto de miocardio también fue mayor entre las mujeres en comparación con los hombres (CIF a 5 años para mujeres 21,5%; IC del 95% [20,5,22,5], 18,9%; IC del 95% [18,3,19,5]; 16,1%; IC del 95% [15,6,16,6]; 13,0%; IC del 95% [12,6,13,4]; 10,3%; IC del 95% [10,0,10,6]; 8,7%; IC del 95% [8,4,9,0]; 7,5%; IC del 95% [7,0,7,9] para aquellos de <40 años, 40 a <50 años, 50 a <60 años, 60 a <70 años, 70 a <80 años, 80 a <90 años y ≥90 años años, respectivamente (Fig. 5).

DISCUSIÓN

En este estudio de más de 145 millones de hospitalizaciones en Inglaterra, proporcionamos evidencia a nivel nacional, proveniente de un único sistema de salud, sobre la carga específica de una amplia gama de resultados de salud tras un infarto de miocardio (IM). Hasta un tercio de los pacientes con IM desarrollaron insuficiencia cardíaca o renal, el 13% enfermedad cerebrovascular, el 9% depresión, el 7% sufrió otro IM o enfermedad arterial periférica, y el 38% falleció en un plazo de 9 años (en comparación con el 35% de fallecimientos en personas sin IM). Las tasas de todos los resultados de salud, excepto la demencia y el cáncer, fueron significativamente más altas de lo esperado durante el curso normal de la vida sin IM.
El aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca tras un IM es bien conocido [3], pero las estimaciones han sido inconsistentes, a menudo carecen de ajuste por factores de confusión y no estaban disponibles por grupos demográficos detallados. Nuestro estudio proporciona estimaciones ajustadas de insuficiencia cardíaca del 21,2% al año, que aumenta al 29,6% a los 9 años tras un IM, en comparación con el 2,9% y el 9,8% al año y a los 9 años para los controles emparejados, respectivamente. Además, nuestro estudio muestra una aparición más temprana de insuficiencia cardíaca tras un infarto de miocardio (IM) en los individuos con mayores carencias socioeconómicas. Si bien no evaluamos directamente la medicación preventiva secundaria, nuestros hallazgos podrían reflejar el subuso previamente reportado de dicha medicación entre los grupos con mayores carencias socioeconómicas tras un IM [53]. Observamos que casi una quinta parte de los pacientes fueron hospitalizados por hemorragia grave tras un IM. Aunque no pudimos estudiar la terapia antiplaquetaria dual (TAD), datos recientes indican que se puede lograr una reducción de las principales complicaciones hemorrágicas mediante regímenes de TAD más cortos [54]. La incidencia de diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal post-IM no se había reportado previamente.
En este estudio, cuantificamos un ligero exceso de incidencia de diabetes mellitus (17% frente a 14%) y enfermedad arterial periférica (6% frente a 4%) a los 9 años, y una marcada diferencia en la incidencia de insuficiencia renal (27% frente a 20%) tras un IM en comparación con los controles.
Se registraron nuevas hospitalizaciones por depresión en 1 de cada 11 individuos tras un IM, siendo más frecuentes a edades más tempranas, en aquellos con mayores carencias socioeconómicas. quintil desfavorecido y entre mujeres. Dada la tendencia creciente de factores de riesgo cardiovascular entre adultos jóvenes [55] y la creciente proporción de infarto de miocardio entre adultos jóvenes y mujeres [56], es probable que aumente la incidencia de depresión tras un infarto de miocardio.
El estudio mostró una menor incidencia de cáncer en general después de un infarto de miocardio (IM), así como para cáncer de mama, colorrectal, de pulmón y de próstata en comparación con los controles.
Dos estudios a gran escala existentes también describen riesgos significativamente reducidos de cáncer de mama y de próstata entre individuos con IM [43] y enfermedad cardiovascular en general [57]. Nuestro estudio se basa en esto, proporcionando un riesgo absoluto específico demográfico en general y para subgrupos clave de cáncer. En contraste con los datos informados previamente, mostramos adicionalmente un riesgo reducido de cáncer de pulmón y colorrectal y todos los cánceres combinados (en comparación con la mayor incidencia de cáncer de pulmón informada previamente y la diferencia no significativa en cáncer colorrectal después de un IM [43] y el mayor riesgo de cáncer de pulmón, colorrectal y todos los cánceres para individuos con enfermedad cardiovascular [57]). La razón de la evidencia contradictoria puede explicarse por (1) las diferentes características demográficas de la población de trabajos publicados previamente (población más pequeña y joven de IM [43] y población cardiovascular más amplia [57]) y (2) la falta de consideración del riesgo competitivo de muerte [57], lo que probablemente tuvo un impacto marcado en los hallazgos dada la alta tasa de mortalidad temprana observada para individuos con enfermedad cardiovascular. Los mecanismos subyacentes a la reducción del riesgo de cáncer tras un infarto de miocardio (IM) siguen sin estar claros y requieren mayor investigación. Si bien los datos de ensayos clínicos han evaluado el papel de la aspirina en la aparición, progresión y mortalidad de subtipos específicos de cáncer [58–60], la evidencia más amplia sobre su efecto beneficioso aún no es concluyente [61]. No podemos afirmar si la aspirina contribuyó a la reducción del riesgo de cáncer observada, dado que no se disponía de datos sobre la medicación. Si bien algunas evidencias apuntan a una menor realización de pruebas de detección de cáncer entre personas con enfermedad cardiovascular [62], un sesgo de vigilancia también podría actuar en sentido contrario. Finalmente, dado que nos centramos específicamente en el desarrollo de nuevos cánceres tras un IM, incluimos solo a personas que vivieron el tiempo suficiente sin cáncer como para desarrollar un IM antes de padecerlo, lo que podría explicar nuestros hallazgos.
La incidencia de demencia en general fue del 7,8 % y del 2,3 % para la demencia vascular en los 9 años posteriores a un IM. No hubo diferencias en el riesgo de demencia en general, pero sí un aumento del 13 % en el riesgo de demencia vascular tras un IM en comparación con los controles, lo que concuerda con trabajos previos [2]. Mejoramos los datos previos al demostrar un mayor riesgo de demencia en general a corto plazo (2,1 % frente a 1,8 % a los 60 días), pero un riesgo menor a largo plazo (7,8 % frente a 8,3 % a los 9 años), y un riesgo consistentemente mayor de demencia vascular en todos los momentos posteriores al infarto de miocardio, en comparación con los controles.
Si bien utilizamos datos nacionales a gran escala y una metodología sólida para obtener resultados generalizables, reconocemos las limitaciones del estudio. Nos centramos en los eventos que requirieron hospitalización y no tuvimos acceso a los diagnósticos realizados en atención primaria, lo que podría haber:
(1) subestimado la totalidad de la enfermedad posterior al infarto de miocardio
(2) provocado que algunos individuos con comorbilidades preexistentes no se incluyeran en nuestros criterios de exclusión, lo que puede variar según el resultado. Si bien el marcado aumento de eventos tras la entrada en el estudio podría reflejar, en parte, una subestimación de la enfermedad preexistente, el patrón de eventos observado era previsible, dado que los individuos ingresan en el estudio en un momento clínico clave, lo que indica una enfermedad más grave o compleja, en lugar de en un estado de salud óptimo. Para mitigar aún más este riesgo, presentamos análisis de sensibilidad que retrasan el seguimiento hasta 60 días después del ingreso al estudio, si bien reconocemos que nuestros hallazgos principales están respaldados por otros estudios que informan altas tasas de rehospitalización dentro de los 30 días posteriores al infarto de miocardio (IM) [63], lo que refleja afecciones probablemente diagnosticadas poco después del IM debido a la detección de factores de riesgo (p. ej., diabetes) y secuelas (p. ej., insuficiencia cardíaca) o debido a complicaciones (p. ej., hemorragia). Además, garantizamos una alta detección de enfermedades preexistentes mediante el uso de un período de retrospectiva superior a 10 años y la captura de afecciones a través de listas de códigos exhaustivas. Reconocemos que, para algunos individuos, el período de retrospectiva puede haber sido limitado (p. ej., debido a la inmigración), lo cual no pudimos cuantificar.
Se sabe que la detección de casos de IM dentro del HES es alta; De hecho, es más probable que las personas con afecciones de larga duración, así como con infarto de miocardio, sean detectadas por el HES que por el Proyecto Nacional de Auditoría de Isquemia Miocárdica del Reino Unido (MINAP) [47]. Reconocemos que la identificación de casos y los cambios en las prácticas de codificación pueden variar según el resultado de salud y que la dependencia de la codificación CIE únicamente puede haber llevado a una subnotificación de algunas afecciones como la demencia y la depresión. Si bien no pudimos tener esto en cuenta directamente, la inclusión del año calendario captura parcialmente la confusión de los cambios temporales en la identificación y las prácticas de codificación. Además, se ha informado de una alta sensibilidad y especificidad del registro de comorbilidades para HES, en particular para la diabetes (97,7 % de sensibilidad, 96,1 % de especificidad [64]). Si bien los diagnósticos de demencia se retrasan aproximadamente 1,6 años en HES en comparación con la atención primaria, la detección de casos es alta (85 %) [65]. No tuvimos en cuenta la gravedad de la hospitalización para individuos sin IM y no pudimos distinguir entre subtipos de IM; sin embargo, incluimos todo el rango de admisiones sin restricción a la enfermedad menos grave, y se implementaron criterios de codificación de subtipos específicos de IM hacia el final de nuestro período de estudio, lo que hace posible la estratificación futura [66]. Reconocemos la probable subnotificación de factores de riesgo relacionados con el estilo de vida en los registros de hospitalización y datos de riesgo cardiovascular basal, que se restringieron solo al período de estudio. Por lo tanto, estos datos se proporcionaron solo en formato resumido y representan solo los extremos de la distribución de la población. HES no captura información con respecto a la medicación preventiva secundaria, y actualmente no existe una base de datos nacional de prescripción hospitalaria a nivel individual para Inglaterra para vincular sin consentimiento para la investigación [45]. Si bien no pudimos cuantificar el impacto de la medicación en la incidencia de resultados de salud posteriores al infarto de miocardio (IM), sí ajustamos los datos según el tratamiento invasivo del IM. Finalmente, reconocemos que la mayor proporción de datos se relaciona con resultados dentro del primer año posterior al IM debido a una disminución en el número de personas en riesgo durante el seguimiento, pero cabe destacar que se dispuso de datos suficientes para proporcionar estimaciones estadísticamente sólidas de los resultados a largo plazo (>110 000 individuos y 2400 individuos por resultado a los 5 y 9 años, respectivamente).
El uso de datos de registros de salud representativos a nivel nacional permitió un análisis exhaustivo que posibilitó la estratificación del riesgo en grupos clínicamente relevantes para muchos resultados.
Si bien las bases de datos de atención médica de alta calidad a nivel de todo el sistema son cada vez más accesibles, persisten importantes barreras en cuanto a:
(1) el acceso oportuno a los datos;
(2) el acceso a recursos computacionales escalables para gestionar el tamaño, la complejidad y los estándares de seguridad;
(3) la estricta minimización de datos, que limitó el alcance a las afecciones identificadas a priori, en lugar de abarcar la totalidad de los posibles resultados.
Claramente un enfoque de salud pública debe ser la prevención del infarto de miocardio (IM), la evidencia de nuestro estudio tiene implicaciones para la atención clínica en cardiología y más allá. Evidenciamos la incidencia excesiva de afecciones que se abordan mediante las guías de prevención secundaria actuales (insuficiencia cardíaca), afecciones que actualmente no se incluyen directamente en las guías de prevención secundaria (insuficiencia renal crónica y enfermedad cerebrovascular), afecciones que se beneficiarían de la detección temprana para mejorar los resultados (hemorragia grave y fibrilación auricular) y afecciones que tienen un impacto significativo en la calidad de vida (depresión).
Si bien no evaluamos el impacto de la medicación de prevención secundaria en los resultados directamente, las implicaciones de nuestra investigación en el contexto de estudios previos indican que (1) una mejor medicación de prevención secundaria para individuos más jóvenes en el grupo socioeconómicamente más desfavorecido puede abordar la alta incidencia de insuficiencia cardíaca post-IM observada en este grupo demográfico [53]; y (2) una reducción en la alta incidencia a largo plazo de complicaciones hemorrágicas mayores puede lograrse mediante regímenes de DAPT más cortos [54] y vigilancia a más largo plazo después del IM.
La alta incidencia de insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica tras un infarto de miocardio sugiere la necesidad de intensificar la prevención secundaria de los factores de riesgo modificables comunes y mejorar la vigilancia de la salud posterior al infarto para mitigar el aumento del uso de los servicios sanitarios y la mortalidad prematura. Además, deberían considerarse las intervenciones de cribado para las personas con mayor riesgo de depresión post-infarto (incluidas las personas más jóvenes, las mujeres y las personas con desventajas socioeconómicas). Si bien la incidencia de demencia vascular representa solo una pequeña proporción de la carga de morbilidad posterior al infarto, los vínculos causales y las oportunidades de prevención secundaria entre el infarto de miocardio y la demencia vascular justifican una mayor investigación, dada la elevada incidencia observada. Al extrapolar nuestros datos a los 1,4 millones de supervivientes de infarto de miocardio en el Reino Unido en 2022, nuestro estudio implica un estimado de 414.400 nuevos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, 312.200 de fibrilación auricular, 175.000 de enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, 266.000 de hemorragia grave, 380.800 de insuficiencia renal, 238.000 de diabetes mellitus, 109.200 de demencia, 124.600 de depresión y 189.000 de cáncer en la próxima década, además de 99.400 personas con infarto de miocardio posterior y hasta 529.200 que fallecerán dentro de los 9 años posteriores al primer infarto de miocardio.
Nuestros gráficos de riesgo estratificados sociodemográficamente constituyen un paso crucial para traducir los resultados de salud futuros en apoyo de la toma de decisiones informadas y compartidas en materia de atención médica.
La comunicación efectiva sobre la probable evolución de la enfermedad y el riesgo de resultados adversos a largo plazo entre los individuos y los profesionales de la salud promueve cambios positivos en el estilo de vida, facilita el cumplimiento del tratamiento y mejora la comprensión del paciente y su calidad de vida [9,10]. Con base en la información proporcionada por el programa PPIE, nuestros gráficos se han diseñado en un formato fácil de usar a través de un sitio web de acceso público, proporcionando a los profesionales de la salud y a los pacientes una herramienta para analizar el riesgo relevante específico de cada demografía y así orientar la atención adecuada. Además, estos datos tienen el potencial de sustentar políticas de salud pública destinadas a reducir las desigualdades en salud observadas y la importante carga de enfermedad que sigue padeciendo el creciente número de supervivientes de infarto de miocardio (IM), algunos de los cuales tienen muchos años de vida por delante. El trabajo futuro debería centrarse en estratificar el riesgo según el fenotipo específico del IM e identificar los factores de riesgo modificables asociados con la mayor carga de resultados de salud evidenciada.

CONCLUSIÓN:

En la década posterior a un infarto de miocardio (IM), las personas suelen desarrollar comorbilidades importantes en diversos sistemas corporales: 3 de cada 10 desarrollan insuficiencia cardíaca o renal y 4 de cada 10 fallecen.
Se evidencian claramente las desigualdades en salud relacionadas con la edad, el sexo y la privación socioeconómica: las personas con privación socioeconómica tienen mayor probabilidad de sufrir un IM a una edad más temprana y experimentan una mayor carga de consecuencias para la salud posteriores al IM a una edad más temprana. Se requieren mejores estrategias preventivas posteriores al IM, que incluyan una mayor vigilancia y detección, para abordar la alta incidencia de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal observada en esta población.
Finalmente, se deben utilizar tablas de riesgo estratificadas sociodemográficamente para fundamentar la toma de decisiones sobre la salud y el bienestar de grupos específicos de pacientes en el periodo posterior al IM y para sustentar las políticas de salud pública destinadas a reducir las desigualdades en salud.

NOTA: Este es un resumen general de un artículo publicado. El texto y referencias completas,, tablas, gráficos, figuras y más detalles se
           pueden encontrar en la revista mencionada al principio.

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