LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Síncope                                                       

                                                                                      Rose Anne Kenny,MD, D.Sc.
                                                                   * Professor School of Medicine,Trinity College Dublin, Dublin
                                                                           * St. James Hospital Dublin, Dublin

                                                                                 N Engl J Med 2026;395L6):582-591
                                                                                    DOI: 10.1056/NEJMcp2517255

 

 

El síncope es un problema clínico común causado por hipoperfusión cerebral transitoria y abarca mecanismos reflejos, ortostáticos y cardíacos. El diagnóstico preciso se basa en una anamnesis y exploración física minuciosas, así como en pruebas específicas guiadas por la estratificación del riesgo. El tratamiento del síncope se determina según el mecanismo subyacente y se centra en reducir la recurrencia y el riesgo de lesiones. En pacientes mayores, el síncope puede manifestarse como caídas inexplicables. La identificación temprana de factores de alto riesgo es fundamental para prevenir eventos cardiovasculares adversos.
El síncope, o episodio de desmayo, se define como una pérdida transitoria de la conciencia acompañada de incapacidad para mantener el tono postural, como resultado de una hipoperfusión cerebral temporal, seguida de una recuperación rápida y espontánea. Los episodios suelen ser breves, generalmente duran menos de un minuto.¹ Las causas del síncope se clasifican en síncope reflejo, síncope cardíaco y síncope por hipotensión ortostática.

PUNTOS CLAVES

* El síncope es causado por hipoperfusión cerebral transitoria y se clasifica como reflejo, ortostático o cardíaco.
* La evaluación inicial, que incluye anamnesis, exploración física, electrocardiografía y medición de la presión arterial ortostática, permite
   identificar la causa en la mayoría de los pacientes.
* La estratificación del riesgo determina la pertinencia de la hospitalización y la realización de pruebas adicionales.
* El tratamiento se adapta al mecanismo de la caída y tiene como objetivo reducir el riesgo de recurrencia y lesiones.

El síncope y las caídas suelen superponerse, especialmente en adultos mayores, lo que dificulta la distinción clínica entre ambos eventos.²
La incidencia de caídas inexplicables aumenta con la edad, es de aproximadamente un 4 % anual en adultos de 50 a 60 años y aproximadamente un 8 % anual en adultos de 70 años o más, en comparación con una incidencia de síncope del 4,4 % anual en grupos de edad similares. Aproximadamente uno de cada cinco incidentes resulta en una lesión que requiere evaluación hospitalaria.²
Las caídas representan aproximadamente el 15 % de las visitas a urgencias entre los adultos mayores,³ y entre el 20 % y el 30 % de dichas caídas pueden ser inexplicables, lo que podría reflejar un síncope subyacente.³
El síncope es frecuente y afecta a entre un tercio y la mitad de la población general a lo largo de su vida. El síncope se notifica con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con estimaciones de prevalencia del 22 % y el 15 %, respectivamente.⁴ La incidencia acumulada aumenta notablemente con la edad, oscilando entre aproximadamente el 5 % en mujeres de 20 a 29 años y casi el 50 % en mujeres de 80 años o más, siendo la incidencia acumulada a lo largo de la vida en mujeres casi el doble que la observada en hombres.²,⁵
El síncope recurrente se produce en hasta el 20 % de las personas afectadas y se asocia con mayores riesgos de muerte (cociente de riesgos instantáneos, 1,87; intervalo de confianza del 95 % [IC], 1,26 a 2,77) y de eventos cardiovasculares adversos mayores (cociente de riesgos instantáneos, 2,69; IC del 95 %, 2,02 a 3,59) que el síncope no recurrente durante un período de seguimiento de 24 meses.⁶
El síncope reflejo se produce por una desregulación del sistema nervioso autónomo que provoca vasodilatación, bradicardia o ambas. Incluye el síncope vasovagal, el síncope situacional y el síndrome del seno carotídeo.⁶ Representa más del 90 % de los casos en adultos jóvenes, pero solo aproximadamente el 40 % en adultos mayores.⁵⁻⁷
El síncope vasovagal es el tipo más común de síncope y consiste en un desmayo reflejo, mediado neuralmente, que resulta de bradicardia (exceso vagal), hipotensión (disminución de la inervación simpática) o, más comúnmente, una combinación de ambas. Si bien el síncope vasovagal generalmente tiene un pronóstico benigno, se producen lesiones en más del 30 % de los episodios, y se reportan lesiones graves en aproximadamente el 15 %.
La edad avanzada y los síncopes o caídas recurrentes aumentan la probabilidad de lesiones, al igual que la ausencia de un pródromo reconocible, que permitiría a los pacientes tomar medidas preventivas (p. ej., acostarse) antes de que se produzca el síncope.⁸
El síncope situacional es un síncope reflejo debido a una acción o situación como el estrés emocional, la micción, la deglución o la tos.
El síndrome del seno carotídeo se presenta casi exclusivamente en adultos mayores y representa entre el 9 % y el 17 % de los episodios sincopales y hasta el 30 % de las caídas sin otra explicación.⁹
La hipotensión ortostática también causa síncope y caídas.¹⁰ La prevalencia de la hipotensión ortostática aumenta con la edad, afectando a menos del 5 % de las personas menores de 50 años, a más del 20 % de las personas mayores de 70 años y hasta al 50-68 % de los adultos mayores que viven en instituciones.¹¹
El síncope cardíaco es poco frecuente en adultos jóvenes, representando hasta el 5 % de los episodios, pero su incidencia aumenta con la edad.
Con la edad, el síncope se presenta hasta en un 30 % de los casos en pacientes mayores, lo que conlleva una mayor morbilidad y mortalidad.⁷
En adultos mayores, pueden coexistir múltiples mecanismos contribuyentes potenciales en hasta un tercio de los casos, una condición denominada síncope complejo.⁹,¹⁰
A medida que las estrategias diagnósticas y las guías de manejo han evolucionado en las últimas tres décadas, el porcentaje de síncopes inexplicables ha disminuido sustancialmente, pasando de aproximadamente un 37 % en estudios iniciales¹² a menos del 10 % en cohortes más recientes en las que se utilizaron vías diagnósticas estructuradas y monitorización prolongada del ritmo cardíaco.¹³
Se recomiendan intervenciones personalizadas que abarcan desde el manejo conservador de los desencadenantes y la desprescripción en el síncope hipotensivo hasta la estimulación cardíaca y la ablación cardioneural para bradiarritmias problemáticas o el uso de desfibriladores cardíacos implantables para arritmias ventriculares graves.⁷,¹³

Tratamiento del síncope basado en la evaluación diagnóstica.
El punto de partida de la evaluación diagnóstica del síncope es la anamnesis detallada sobre episodios actuales y previos, así como los testimonios de testigos presenciales, ya sea en persona o por teléfono. A continuación, se realiza una exploración física, mediciones de la presión arterial en decúbito supino y de pie, y un electrocardiograma (ECG).¹³ Los detalles sobre los desencadenantes, los síntomas y los signos antes, durante y después del síncope, junto con los datos sobre episodios previos y antecedentes cardíacos y neurológicos, permitirán orientar el diagnóstico.
Características clínicas que pueden sugerir un diagnóstico en la evaluación inicial:
* El síncope vasovagal se produce por hipotensión vasodepresora y una presión arterial sistólica no superior a 80 mm Hg, una frecuencia cardíaca inferior a 40 latidos por minuto o asistolia de al menos 3 segundos de duración.¹³ El síndrome del seno carotídeo es un síncope reflejo asociado a hipersensibilidad del seno carotídeo, que se define por una pausa de al menos 3 segundos o por una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 50 mm Hg. durante la estimulación del seno carotídeo (masaje sobre el seno carotídeo).9,13,14
* La hipotensión ortostática se define como una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg al ponerse de pie.⁷ Puede clasificarse como hipotensión ortostática inicial, que es una disminución transitoria de la presión arterial que ocurre dentro de los 15 segundos posteriores a ponerse de pie, generalmente es benigna y se detecta mediante el registro continuo de la presión arterial latido a latido. La hipotensión ortostática clásica se define como una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg (o de ≥30 mm Hg en caso de hipertensión en decúbito supino) o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg dentro de los 3 minutos posteriores a ponerse de pie.¹⁵ La hipotensión ortostática tardía ocurre cuando la disminución de la presión arterial se produce después de permanecer en posición vertical durante un tiempo prolongado. La hipotensión ortostática neurogénica se produce por una disfunción del sistema nervioso autónomo debida a una enfermedad neurológica central o periférica.15
* La hipotensión posprandial también puede causar síncope y se define por una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg dentro de las 2 horas posteriores a una comida, debido a una compensación cardiovascular deficiente por la acumulación de sangre esplácnica durante la digestión; a menudo coexiste con la hipotensión ortostática.16
* El síncope cardíaco se produce por afecciones que reducen el gasto cardíaco o la perfusión cerebral. Estas afecciones incluyen bradiarritmias, taquiarritmias, cardiopatía estructural que causa obstrucción del flujo de salida, hipertensión pulmonar y trastornos vasculares agudos como embolia pulmonar o disección aórtica.17,18

Simulacros de síncope
Los simulacros de síncope se clasifican como causas no sincopales de pérdida transitoria de la conciencia según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2018 sobre síncope.13
El simulacro de síncope más común que se manifiesta como pérdida transitoria de la conciencia es la epilepsia. Puede resultar difícil diferenciar entre epilepsia y síncope basándose únicamente en la historia clínica del paciente. Por ejemplo, la incontinencia urinaria no permite distinguir entre síncope y epilepsia y puede presentarse en el 10 al 20 % de los episodios sincopales, especialmente en adultos mayores.¹⁹ Otras características atribuidas a la epilepsia, como morderse la lengua, movimientos espasmódicos y somnolencia posterior al episodio, también se presentan en el síncope.19

Trastornos que causan pérdida transitoria de conciencia y simulan un síncope.
La gravedad del síncope depende de la cardiopatía asociada y del riesgo de consecuencias clínicamente significativas, como lesiones.
El pronóstico a corto plazo (relacionado con los resultados en el servicio de urgencias y hasta 30 días después del síncope) se relaciona principalmente con la causa del síncope y la reversibilidad a corto plazo de la afección subyacente.
El pronóstico a largo plazo (hasta 12 meses de seguimiento) se relaciona con la eficacia del tratamiento, la gravedad y la progresión de las enfermedades subyacentes y la probabilidad de lesiones.18,20,23
* Entre las características que aumentan la probabilidad de una causa cardíaca subyacente se incluyen: edad superior a 60 años, presencia de cardiopatía (p. ej., cardiopatía isquémica, valvulopatía, cardiopatía estructural o mal funcionamiento de un dispositivo), sexo masculino, pródromos breves, palpitaciones o dolor torácico antes del síncope, síncope súbito, síncope durante el esfuerzo o en posición sentada o supina, un número bajo de episodios sincopales (uno o dos), examen cardíaco anormal, antecedentes familiares de afecciones hereditarias o muerte súbita cardíaca prematura (antes de los 50 años) y cardiopatía congénita conocida.^24,25 Se analizan las características electrocardiográficas del síncope cardíaco.
* Entre las características asociadas a una mayor probabilidad de lesión se incluyen caídas inexplicables, caídas recurrentes, pródromos breves o ausentes, como la osteoporosis y el deterioro cognitivo, y la polifarmacia. Entre los medicamentos que pueden causar síncope se incluyen diuréticos, antianginosos, psicotrópicos, anticolinérgicos, opioides, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios; la reciente introducción de medicamentos antihipertensivos o antiarrítmicos también se asocia con síncope.26,27
Según estos hallazgos, se pueden realizar exámenes adicionales de ser necesario.
La monitorización inmediata del ECG es apropiada ante la sospecha de síncope arrítmico, al igual que un ecocardiograma en pacientes con cardiopatía conocida o evidencia sugestiva de cardiopatía estructural. La duración de la monitorización cardíaca externa a largo plazo dependerá de la frecuencia de los síntomas y la probabilidad de detección de arritmias durante el período de monitorización; por ejemplo, la detección de uno o dos episodios al mes puede requerir hasta 4 semanas de monitorización. Los síntomas de cardiopatía conocida o sospechada justifican exploraciones cardíacas adicionales, como la prueba de esfuerzo y la evaluación de las arterias coronarias.
Para evaluar el síndrome del seno carotídeo, se debe realizar un masaje del seno carotídeo tanto con el paciente en decúbito supino como en posición erguida, con monitorización simultánea de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
El masaje del seno carotídeo debe realizarse en pacientes mayores de 40 años con sospecha de síncope reflejo, síncope al girar la cabeza o caídas inexplicables. La prueba de inclinación en mesa basculante está indicada ante la sospecha de síncope reflejo. La monitorización ambulatoria de la presión arterial está ayudando a determinar los patrones circadianos de la presión arterial y los episodios hipotensivos, incluida la hipotensión posprandial. En un estudio transversal de diagnóstico con pacientes con síncope reflejo establecido, una o más disminuciones diurnas de la presión arterial sistólica a menos de 90 mm Hg mostraron una especificidad del 91 % y una sensibilidad del 32 % para el diagnóstico de síncope reflejo, en comparación con controles sometidos a monitorización ambulatoria de la presión arterial por motivos no relacionados con el síncope (p. ej., hipertensión).²⁸ En este estudio, el síncope reflejo se diagnosticó cuando las características clínicas eran compatibles con un mecanismo reflejo y se habían descartado otros diagnósticos. Se realizó una prueba de mesa basculante para confirmar el diagnóstico cuando se sospechaba síncope reflejo pero no se confirmaba tras la evaluación inicial.
Se deben realizar análisis de sangre cuando estén clínicamente indicados.
Se justifica la evaluación del hematocrito o del nivel de hemoglobina cuando se sospecha hemorragia, la saturación de oxígeno y el análisis de gases en sangre cuando se sospecha hipoxemia, el nivel de troponina cuando se sospecha síncope relacionado con isquemia cardíaca, y el nivel de dímero D o la tomografía computarizada cuando se sospecha embolia pulmonar.7,13

Síncope en el paciente mayor
El abordaje para la evaluación y el tratamiento de un paciente mayor con síncope es similar al de otros grupos de edad.13,29–31 Dado que el síncope complejo se presenta en más de una cuarta parte de los pacientes mayores con síncope, se recomienda una evaluación e intervención multifactorial.10,29,30,32,33 Las mediciones ortostáticas de la presión arterial, el masaje del seno carotídeo y la prueba de la mesa basculante pueden realizarse incluso en pacientes frágiles con deterioro cognitivo.9,31,32

MANEJO Y TRATAMIENTO

En ausencia de afecciones médicas graves o riesgo de lesiones, el tratamiento de los pacientes con síncope presuntivo mediado por reflejos en el El entorno ambulatorio es razonable.⁷ En pacientes con riesgo intermedio y causa incierta de síncope, el uso de un protocolo estructurado de observación en urgencias con 6 a 12 horas de monitorización cardíaca es eficaz para reducir la incidencia de hospitalización.²⁴,³⁴,³⁵ La hospitalización solo está indicada en pacientes de alto riesgo.⁷,²⁰,³⁶ En un ensayo aleatorizado con 124 adultos mayores de 50 años que presentaron síncope, los participantes consecutivos fueron asignados aleatoriamente a observación en urgencias o a hospitalización.
Las tasas de eventos adversos graves (taquiarritmia, angina inestable, embolia pulmonar, disección aórtica e infarto cerebral) tras el alta hospitalaria o de urgencias fueron similares en ambos grupos a los 30 días y a los 6 meses. Los costos hospitalarios en el grupo de observación también fueron sustancialmente menores que en el grupo de ingreso.37,38
Una unidad especializada en el manejo del síncope permite un diagnóstico definitivo y pruebas adicionales como el masaje del seno carotídeo con el paciente en decúbito supino y en posición erguida, la prueba de inclinación en mesa basculante y la monitorización ambulatoria de la frecuencia cardíaca y arterial, junto con la implementación de un plan de tratamiento personalizado y un seguimiento. Los monitores cardíacos implantables (por ejemplo, un registrador de bucle implantable) pueden detectar arritmias durante los episodios o sugerir síncope hipotensivo o funcional cuando estos no están relacionados con arritmias.
Actualmente, cuatro empresas ofrecen dispositivos de monitorización implantables: Abbott, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic. Gracias a la duración de la batería de hasta 4 años de estos dispositivos, se pueden registrar episodios menos frecuentes.37
Dado que atribuir una causa específica al síncope puede ser difícil a menos que se registren síntomas durante la monitorización de la frecuencia cardíaca o la presión arterial, se recomienda tratar todas las posibles causas.
Tratamiento para prevenir la recurrencia del síncope se determina principalmente por el mecanismo, más que por su causa; es decir, se centra en la hipotensión, la bradicardia o la taquicardia.
El tratamiento general de la hipotensión en personas sin cardiopatía estructural conocida varía considerablemente e incluye aumentar la ingesta de líquidos y electrolitos, evitar los factores desencadenantes del síncope y suspender los medicamentos que puedan ser la causa. Tanto los medicamentos antihipertensivos como los psicotrópicos causan síncope reflejo e hipotensión ortostática.39-41 Una amplia revisión sistemática de 78 estudios con adultos mayores mostró que, de todos los agentes antihipertensivos, los riesgos más bajos de eventos hipotensivos se asociaron con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (razón de probabilidades, 0,85; IC del 95 %, 0,81 a 0,89) y los bloqueadores de los canales de calcio (razón de probabilidades, 0,81; IC del 95 %, 0,74 a 0,90).42
En algunos casos, los pacientes con síncope reflejo o con síncope debido a hipotensión ortostática pueden recibir medicamentos que aumentan los volúmenes intravasculares o actúan sobre la venoconstricción, además de medidas conservadoras y la reducción de la medicación.
En una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos para la hipotensión ortostática (25 estudios, incluidos ensayos controlados aleatorizados y estudios observacionales), la terapia con droxidopa y midodrina redujo de forma consistente los síntomas ortostáticos; La atomoxetina y la fludrocortisona mostraron una eficacia moderada; y la piridostigmina y la octreotida, como terapia combinada, mostraron potencial para el tratamiento de la hipotensión ortostática refractaria, pero no se disponía de evidencia sólida para su uso.
En un ensayo doble ciego, multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, tras dos semanas de estabilización de la dosis, los investigadores hallaron un riesgo marginalmente menor, aunque no significativo, de síncope vasovagal recurrente en el grupo de fludrocortisona (cociente de riesgos instantáneos: 0,69; IC del 95%: 0,46 a 1,03; p = 0,07).42
La estimulación cardíaca es la terapia más eficaz para la bradicardia sintomática, especialmente en pacientes de edad avanzada. En metaanálisis de ensayos aleatorizados de estimulación cardíaca en pacientes con síncope reflejo recurrente (síncope vasovagal o síndrome del seno carotídeo) y bradicardia documentada, la terapia con marcapasos se asoció con una reducción de más del 50 % en el riesgo de recurrencia del síncope.43,44
La persistencia de presíncope y síncope a pesar de la estimulación cardíaca se atribuyó a hipotensión clínicamente significativa, independientemente de la bradicardia.
La ablación cardioneural es una intervención más reciente para el síncope mediado por el nervio vago, en la que la ablación de los plexos ganglionares epicárdicos reduce la actividad vagal; Este procedimiento podría ser una herramienta prometedora para el tratamiento del síncope reflejo bradicárdico.^45,46 Se están llevando a cabo ensayos clínicos aleatorizados y controlados de ablación cardioneural (números de ClinicalTrials.gov: NCT03903744, NCT05573178, NCT05803148, NCT05461859 y NCT04642976).
El tratamiento de la arritmia ventricular depende del subtipo específico de arritmia (p. ej., complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular), la gravedad de los síntomas, la estabilidad hemodinámica y la causa subyacente, como isquemia miocárdica, cardiopatía estructural, alteraciones electrolíticas o canalopatías hereditarias. El tratamiento puede incluir la corrección de causas reversibles, fármacos antiarrítmicos, ablación por catéter, terapia con desfibrilador cardioversor implantable y desfibrilación de emergencia en casos potencialmente mortales.
Las guías de práctica clínica actuales ofrecen recomendaciones detalladas para el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento.⁴⁷

GUÍAS

Las dos guías principales y más recientes sobre síncope son las guías de la ESC para el diagnóstico y el manejo del síncope¹³ y las guías del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad de Ritmo Cardíaco (ACC-AHA-HRS) para la evaluación y el tratamiento de pacientes con síncope.⁷
Ambas guías incluyen recomendaciones sobre la superposición entre síncope y caídas, como se ilustra en el caso clínico presentado, y se alinean con la estrategia de manejo del caso.
Difieren en sus recomendaciones sobre las vías diagnósticas y las estrategias de manejo. En particular, las guías de la ESC recomiendan encarecidamente la creación de unidades especializadas en síncope para su manejo y diagnóstico, mientras que las guías de la ACC-AHA-HRS no lo hacen. Las guías de la ESC también recomiendan el uso precoz de registradores de bucle implantables para pacientes con síncope y caídas inexplicables. Las guías de la ESC hacen mayor hincapié en la educación del paciente y los cambios en el estilo de vida para el manejo del síncope reflejo. Esta revisión se ajusta más a las guías de la ESC.

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Se necesitan datos adicionales de ensayos clínicos para orientar el manejo de las caídas inexplicables y el síncope complejo en adultos mayores.13 Se requieren más estudios para determinar modelos de servicio apropiados para la evaluación y el tratamiento del síncope. Además, persiste la incertidumbre respecto a los enfoques eficaces para la reducción de la presión arterial en pacientes ancianos frágiles con hipertensión.40 Si bien la fludrocortisona se usa ampliamente para el tratamiento de la hipotensión ortostática, la evidencia de su beneficio no es concluyente.48

CONCLUSIÓN

En un paciente primero se tratan las lesiones mientras se descartan simultáneamente  causas urgentes de síncope. Si los eventos fueron repentinos y lesivos en un hombre anciano, lo consideraría de riesgo intermedio a alto y, por lo tanto, recomendaría su monitorización en una unidad de observación de urgencias, donde se le realizarían un electrocardiograma, un ecocardiograma y estudios de presión arterial ortostática.
Si no se observaran arritmias ni cardiopatía estructural, pero su presión arterial disminuyera a 80/55 mm Hg con síntomas de mareo al ponerse de pie, realizaría un masaje del seno carotídeo para evaluar la presencia de síndrome del seno carotídeo. Dicho diagnóstico se establecería con una pausa cardíaca de al menos 3 segundos durante el masaje del seno carotídeo en posición vertical, durante la cual el paciente perdería el conocimiento. Si bien una monitorización cardíaca más prolongada, como la que proporciona un registrador de bucle implantable, podría detectar la correlación entre los síntomas y el ritmo cardíaco, dada la edad y las lesiones del paciente, sería razonable proceder directamente a la implantación de un marcapasos cardíaco bicameral para el síncope atribuido al síndrome del seno carotídeo, junto con la modificación de los posibles medicamentos causantes (antihipertensivos y antidepresivos) para controlar la hipotensión ortostática.
Estas recomendaciones concuerdan con las guías más recientes de Estados Unidos y Europa para el tratamiento del síncope.

NOTA: Este es un extenso resumen de un artículo publicado.El texto completo, tablas, gráficos, figuras y más detalles se pueden encontrar
           en la revista mencionada al principio.

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