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Editoriales

Buenos Aires 01 de Octubre del 2026

COLECTASIS EN NEONATOS Y LACTANTES - Parte II

Colectasis en Neonatos y Lactantes - Parte II

Amit A. Shah,MD,MSHP,1.2; Kathleen M. Loomes,MD.1.3.
1. Division of GI, Hepatology and Nutrition, Children's Hospital of Philadelphia. Pediatric Transplant Hepatology
2. 2023 - National Mentoring Month Certificate of Appreciation
3. Principal investigator at CHOP for the NIH-funded Childhood Liver Disease Research Network(ChiLDReN)

UpDated - 2026
Literature review current through: Jul 2026.

CATEGORÍAS FISIOPATOLÓGICAS

Las causas de la colestasis neonatal se pueden dividir en las siguientes categorías:
- Obstructivas (p. ej., atresia biliar) ¡
- Infecciosas (p. ej., citomegalovirus congénito) ¡
- Genéticas/metabólicas(p.ej., síndrome de Alagille, colestasis intrahepática familiar progresiva [PFIC] y errores innatos del metabolismo)
- Aloinmunes (p. ej., enfermedad hepática aloinmune gestacional [GALD])
- Tóxicas (p. ej., enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal [IFALD], relacionada con la nutrición parenteral)
- Misceláneas (p. ej., hepatitis neonatal idiopática, shock/hipoperfusión)

TRASTORNOS GENÉTICOS/METABÓLICOS

* Síndrome de Alagille
El síndrome de Alagille (MIM #118450) es un trastorno genético asociado a variantes patogénicas en los genes JAG1 o NOTCH2.
Las principales manifestaciones clínicas están relacionadas con la enfermedad hepática colestásica debido a la escasez de conductos biliares (p. ej., prurito y fibrosis hepática progresiva). Otras características comunes incluyen anomalías cardíacas, vértebras en mariposa, embriotoxón posterior del ojo y riñón. Anomalías y rasgos faciales característicos.
Las manifestaciones clínicas y la gravedad varían ampliamente, incluso entre individuos de la misma familia.
* Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Algunas formas de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) (MIM #613490) se presentan con colestasis neonatal. La frecuencia de deficiencia de AAT en lactantes con colestasis neonatal oscila entre el 1 y el 10 por ciento en diferentes series [15-17]. La AAT es una antiproteasa y el inhibidor natural de las serina proteasas liberadas por los neutrófilos activados [18]. En pacientes con enfermedad hepática por deficiencia de AAT, la proteína anormal se acumula en el retículo endoplasmático, lo que provoca daño hepático en un subgrupo de pacientes por un mecanismo aún desconocido [19].
El diagnóstico de deficiencia de AAT se establece mediante el sistema de fenotipado de inhibidores de proteasa (PI), definido por el enfoque isoeléctrico del plasma [19].
Los alelos primarios asociados con la enfermedad hepática son la homocigosidad PI*Z o la heterocigosidad PI*SZ [19]. Cabe señalar que los genotipos "nulos", que resultan en la ausencia de producción de proteínas, no se asocian con enfermedad hepática, aunque sí causan enfermedad pulmonar grave que se manifiesta en la edad adulta.
Las personas con deficiencia de AAT suelen presentar una concentración plasmática reducida de AAT debido a una producción hepática deficiente. Sin embargo, un nivel normal de AAT no excluye el diagnóstico, ya que la inflamación y el daño tisular pueden aumentar notablemente las concentraciones plasmáticas de AAT.
Los homocigotos PI*Z se presentan con mayor frecuencia como hepatitis neonatal con colestasis que comienza en los primeros meses de vida, y la enfermedad hepática es grave en aproximadamente el 65 %. Otras presentaciones clínicas en recién nacidos incluyen hepatomegalia con niveles elevados de aminotransferasas (pero sin hiperbilirrubinemia) y evidencia temprana de enfermedad hepática moderada a grave con ascitis y diátesis hemorrágica. Curiosamente, la enfermedad hepática asociada a la deficiencia de AAT que se presenta en el período neonatal a menudo se resuelve espontáneamente, y esta presentación no se asocia necesariamente con un peor pronóstico en comparación con la presentación posterior durante la infancia.
En un estudio de 46 lactantes con colestasis neonatal debido a casos de deficiencia de AAT, la colestasis se resolvió durante la infancia en el 87 % de los casos.
No obstante, muchos de estos lactantes presentaron enfermedad hepática progresiva con hipertensión portal y retraso del crecimiento (41 %). Se realizó trasplante hepático a siete lactantes (15 %), incluyendo cuatro de aquellos cuya colestasis neonatal se había resuelto.
El trasplante hepático ha mejorado el pronóstico de los lactantes con enfermedad hepática grave.

* Síndrome de artrogriposis, disfunción renal y colestasis
Las características principales del síndrome de artrogriposis, disfunción renal y colestasis (MIM #208085) son artrogriposis (contracciones articulares múltiples), disfunción renal y colestasis. Anteriormente se creía que este síndrome era raro, pero se detectó en el 7 % de los lactantes con colestasis atendidos en un centro de Corea.
El trastorno es causado por mutaciones en los genes VPS33B o VIPAR y es un rasgo autosómico recesivo; muchos pacientes provienen de familias consanguíneas.
Además de las tres características principales, los lactantes afectados generalmente presentan retraso grave del crecimiento, ictiosis y anomalías del sistema nervioso central, y pueden tener defectos cardíacos, infecciones recurrentes y diarrea. A diferencia de muchas otras afecciones colestásicas, los niveles séricos de GGTP suelen ser normales.
Los lactantes también tienen tendencia al sangrado, y los pacientes sometidos a biopsia hepática a menudo experimentan hemorragias graves. Por lo tanto, el diagnóstico debe realizarse mediante análisis de mutaciones y debe evitarse la biopsia de órganos. Aunque la gravedad del fenotipo varía, prácticamente todos los lactantes afectados fallecen durante la infancia.

* Fibrosis quística
La colestasis neonatal es una presentación poco común de la fibrosis quística (FQ), que ocurre en menos del 5 % de los pacientes con FQ [30]. En los lactantes afectados, la ictericia y la hepatomegalia se resuelven lentamente. Los lactantes con FQ a veces presentan íleo meconial o esteatorrea y retraso del crecimiento. El regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) se localiza en la superficie apical del epitelio biliar, lo que explica algunas de las enfermedades de las vías biliares observadas en pacientes con FQ [31].

* Errores congénitos del metabolismo
Diversos errores congénitos del metabolismo pueden presentarse con colestasis neonatal. Estos incluyen trastornos del metabolismo de los carbohidratos (p. ej., galactosemia), los aminoácidos (p. ej., tirosinemia) y los lípidos, así como trastornos de la síntesis de ácidos biliares y mitocondriales.
- La galactosemia (MIM #230400) suele ser consecuencia de una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT). Los lactantes afectados presentan hiperbilirrubinemia mixta (conjugada y no conjugada) al ingerir una dieta que contiene galactosa (p. ej., leche materna o de vaca); la sepsis también es frecuente al momento del diagnóstico. Entre los síntomas asociados se incluyen vómitos, diarrea, retraso del crecimiento, acidosis tubular renal, cataratas y coagulopatía.
El diagnóstico se sospecha por la presencia de sustancias reductoras en la orina y se confirma mediante un análisis de la actividad de la GALT en eritrocitos, leucocitos o hígado. El cribado neonatal de galactosemia se realiza de forma rutinaria en todo Estados Unidos, pero los lactantes afectados pueden presentar síntomas antes de que se disponga de los resultados. El tratamiento requiere la eliminación de la galactosa y los productos lácteos de la dieta, sustituyéndolos por fórmula de soja (que no contiene lactosa).
- La tirosinemia hereditaria tipo 1 (también conocida como tirosinemia hepatorrenal; MIM #276700) es causada por la deficiencia de fumarilacetoacetato hidrolasa y se manifiesta en la infancia. Se caracteriza por enfermedad hepática progresiva, acidosis tubular renal y deterioro neurológico. Los lactantes pequeños presentan colestasis y coagulopatía, a menudo desproporcionada al grado aparente de la enfermedad hepática. Los lactantes mayores y los niños pueden presentar enfermedad hepática crónica (con o sin colestasis) y crisis dolorosas que simulan una porfiria.
Las personas afectadas presentan una mayor excreción urinaria de succinilacetona y una concentración sanguínea de tirosina marcadamente elevada. El cribado neonatal para la tirosinemia tipo 1 está disponible en la mayoría de los estados de Estados Unidos.
- La deficiencia de citrina (citrulinemia tipo II de inicio neonatal; MIM #605814) es causada por una mutación del gen SLC25A13. Los lactantes con deficiencia de citrina presentan colestasis intrahepática transitoria, hígado graso difuso e infiltración celular parenquimatosa asociada a fibrosis hepática, bajo peso al nacer y retraso del crecimiento [32]. La deficiencia de citrina como causa de colestasis intrahepática neonatal es más frecuente en lactantes de ascendencia japonesa o china, pero también se ha descrito en otras poblaciones y se reconoce como panétnica [33].
La función hepática puede ser anormal (p. ej., hipoproteinemia, disminución de las concentraciones de factores de coagulación y/o hipoglucemia).
Los síntomas remiten con la suplementación de vitaminas liposolubles y el uso de fórmulas sin lactosa o fórmulas que contienen triglicéridos de cadena media. Más adelante, algunos de estos pacientes pueden desarrollar citrulinemia tipo II de inicio en la edad adulta.
- Los trastornos del metabolismo lipídico, como la enfermedad de Wolman, la enfermedad de Niemann-Pick tipo C y la enfermedad de Gaucher tipo 2, ocasionalmente pueden presentar colestasis. La enfermedad de Wolman (también conocida como deficiencia de lipasa ácida lisosomal y deficiencia de colesterol éster hidrolasa; MIM #278000) es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por hepatoesplenomegalia, fibrosis hepática, calcificación suprarrenal, insuficiencia suprarrenal, malabsorción y bajo aumento de peso, y suele ser mortal en la infancia.

* Trastornos del metabolismo de los ácidos biliares
Los trastornos primarios de la síntesis de ácidos biliares se deben a defectos hereditarios en las enzimas necesarias para la síntesis de los dos principales ácidos biliares (ácido cólico y ácido quenodesoxicólico). La colestasis se produce por una producción insuficiente de estos ácidos biliares, esenciales para el flujo biliar, y por una mayor producción de ácidos biliares anómalos, que son hepatotóxicos.
Los lactantes afectados suelen desarrollar ictericia colestásica grave desde el nacimiento e insuficiencia hepática progresiva, a veces con heces blandas, grasas (esteatorrea) o pálidas (acólicas), y ocasionalmente con prurito.
Las pruebas de laboratorio suelen revelar hiperbilirrubinemia conjugada y una actividad elevada de aminotransferasas (alanina transaminasa [ALT] y aspartato transaminasa [AST]), con niveles paradójicamente normales de GGTP. La presentación clínica de estos trastornos es variable. Las formas más leves pueden presentarse en niños escolares anictéricos como deficiencia de vitaminas liposolubles, prurito y/o enfermedad neurológica con afectación hepática menos pronunciada. Los tipos de defectos enzimáticos únicos incluyen:

Defecto de síntesis de ácidos biliares tipo 1 (MIM #607765): deficiencia de 3-beta-hidroxi-delta-5-C27-esteroide oxidorreductasa debido a una mutación en el gen HSD3B7.
Defecto de síntesis de ácidos biliares tipo 2 (MIM #235555): deficiencia de delta[4]-3-oxosteroide 5-beta reductasa debido a una mutación en el gen AKR1D1.
Defecto de síntesis de ácidos biliares tipo 3 (MIM #613812): deficiencia de oxisterol 7-alfa-hidroxilasa debido a una mutación en el gen CYP7B1. Las mutaciones en este gen también se asocian con un tipo de paraplejia espástica hereditaria (SPG5).
Defecto de la síntesis de ácidos biliares tipo 4 (MIM #214950): deficiencia de alfa-metilacil-CoA racemasa debido a una mutación en el gen AMACR.
Defecto de la síntesis de ácidos biliares tipo 5 (MIM #616278): debido a una mutación en el gen ABCD3.
Defecto de la síntesis de ácidos biliares tipo 6 (MIM #617308): debido a una mutación en el gen ACOX2.
Defecto de la esterol 27-hidroxilasa (MIM #213700): también conocido como xantomatosis cerebrotendinosa.
Defectos de amidación:
+ Deficiencia de aminoácido n-aciltransferasa (MIM 602938): debido a una mutación en el gen BAAT.
+ Deficiencia de la ligasa de la CoA de ácidos biliares (MIM 603314): causada por una mutación en el gen SLC27A5.

El diagnóstico de un trastorno de la síntesis de ácidos biliares se realiza mediante espectrometría de masas por bombardeo de átomos rápidos y cromatografía de gases/espectrometría de masas para detectar ácidos biliares anormales en la orina. Si el paciente recibe tratamiento con ácidos biliares exógenos (p. ej., ácido cólico, ácido ursodesoxicólico), este debe suspenderse una semana antes de la recolección de orina para este análisis, ya que los ácidos biliares exógenos interferirán con el análisis de ácidos biliares mediante este método. Las pruebas genéticas también están cada vez más disponibles.
El tratamiento con ácidos biliares primarios (ácido cólico, no ursodesoxicólico [ursodiol]) administrados por vía oral normaliza la función hepática en algunos pacientes, dependiendo del defecto específico y la gravedad de la enfermedad al momento del diagnóstico. El ácido cólico (Cholbam) fue aprobado para este fin por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2015. Se ha demostrado su eficacia en los defectos de síntesis de ácidos biliares de tipo 1, 2 y 4. Los defectos de amidación (deficiencia de aminoácido N-aciltransferasa o deficiencia de ácido biliar CoA ligasa) responden al tratamiento con ácido glicocólico oral, en lugar de ácido cólico. Otros trastornos se clasifican como defectos secundarios de los ácidos biliares porque implican defectos en el transporte de estos. Entre ellos se incluyen:
+ Trastornos del espectro de Zellweger
+ Síndrome de Smith-Lemli-Opitz

* Trastornos mitocondriales
Diversos trastornos mitocondriales pueden manifestarse en el periodo neonatal o en la primera infancia con hiperbilirrubinemia conjugada y disfunción hepática, acompañadas de elevación de las aminotransferasas séricas, hipoglucemia, coagulopatía y acidosis láctica. Los lactantes afectados suelen presentar letargo y vómitos, y a menudo signos neurológicos como llanto débil, dificultad para succionar, hipotonía, apnea y convulsiones. Sin embargo, el tipo y el grado de afectación orgánica varían entre estos trastornos.
También existe una considerable variabilidad en el fenotipo clínico dentro de un mismo trastorno debido al contenido diferencial de ADN mitocondrial mutante (conocido como heteroplasmia). Los principales trastornos mitocondriales que se presentan con enfermedad hepática en la infancia se describen en la tabla.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hipoglucemia, acidosis, aumento del lactato plasmático, relación molar elevada de lactato plasmático a piruvato (superior a 20), elevación de la relación arterial de cuerpos cetónicos beta-hidroxibutirato a acetoacetato (superior a 2) y elevación de la creatina quinasa.
El diagnóstico se confirma mediante genotipado del gen sospechoso (p. ej., DGUOK, POLG1, MPV17, TWINKLE o TRMU); esta información se puede consultar en el sitio web del Registro de Pruebas Genéticas. También existen varios paneles disponibles para la secuenciación paralela de múltiples genes implicados en trastornos mitocondriales. Alternativamente, se puede realizar la medición directa de la actividad de las enzimas de la cadena respiratoria en muestras congeladas de tejidos afectados (hígado, músculo y, en ocasiones, fibroblastos o linfocitos de la piel). Los defectos de la oxidación de ácidos grasos deben considerarse en el diagnóstico diferencial, ya que pueden presentar un cuadro clínico similar.
El trasplante hepático tiene éxito en algunos pacientes, pero puede estar contraindicado en aquellos con afectación neurológica o cardíaca.

* Colestasis intrahepática familiar progresiva
La colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP) es un grupo heterogéneo de trastornos genéticos que provocan una alteración del flujo biliar. La CIFP representa entre el 1 y el 15 % de los casos de colestasis neonatal y entre el 10 y el 15 % de los trasplantes de hígado en niños.
La CIFP se clasifica en varios subtipos según su etiología genética. Inicialmente, los tipos de CIFP se clasificaban numéricamente (tipos 1 a 5), pero con el creciente uso de la secuenciación del exoma y otras pruebas genómicas avanzadas, el número de trastornos genéticos distintos ha superado la capacidad del sistema de clasificación.
- CIFP2: El tipo más común que se presenta en la infancia es la CIFP2 (MIM #601847), causada por variantes patogénicas bialélicas en el gen ABCB11, que codifica la bomba de exportación de sales biliares. Los lactantes afectados suelen presentar una evolución rápida y grave, con elevaciones marcadas de los ácidos biliares séricos y prurito intratable, y en ocasiones coagulopatía debido a la malabsorción de vitamina K. A pesar de la colestasis grave, las concentraciones de GGTP son paradójicamente normales.
- PFIC1 y PFIC4: Algo menos frecuentes son la PFIC1 (MIM #211600; debida a variantes patogénicas bialélicas en el gen ATP8B1, también conocida como enfermedad de Byler) y la PFIC4 (MIM #615878; debida a variantes patogénicas bialélicas en el gen TJP2). Estos tipos pueden manifestarse en cualquier momento de la infancia y también suelen presentar colestasis grave. Al igual que en la PFIC2, la GGTP es normal.
- PFIC3 – El tipo menos frecuente de colestasis neonatal es la PFIC3, también conocida como deficiencia de MDR3 (MIM #602347), causada por variantes patogénicas bialélicas en el gen ABCB4. Se distingue de otros tipos de PFIC por elevaciones marcadas de GGTP.
Además de estas asociaciones genéticas de PFIC tradicionalmente reconocidas, se han identificado varios genes nuevos que causan un fenotipo de PFIC.

ALOINMUNE

* Hepatitis aloinmune gestacional (hemocromatosis neonatal)
Se produce por el paso transplacentario de inmunoglobulinas maternas reactivas. Anteriormente se la conocía como hemocromatosis neonatal o enfermedad neonatal por acumulación de hierro, pero estos términos son engañosos y ya no se utilizan, dado que el trastorno no está relacionado con la hemocromatosis hereditaria y la acumulación de hierro es una consecuencia, y no una causa, de la lesión hepática.
- Presentación clínica: La HAG se caracteriza por insuficiencia hepática y acumulación de hierro hepática y extrahepática (hemosiderosis) durante el periodo neonatal. El inicio es intrauterino y los recién nacidos presentan signos de insuficiencia hepática grave, como coagulopatía, ascitis e hipoalbuminemia. La hiperbilirrubinemia suele ser tanto conjugada como no conjugada, aunque los niveles de bilirrubina conjugada pueden estar solo ligeramente elevados. La cirrosis hepática neonatal es frecuente, lo que subraya la importancia del momento prenatal para la prevención de la lesión hepática.
- Diagnóstico: El diagnóstico puede sospecharse en neonatos con insuficiencia hepática basándose en niveles elevados de ferritina y evidencia de hierro extrahepático en las pruebas de imagen o en la biopsia bucal. Tradicionalmente, se requería la demostración de hierro extrahepático (o extrarretículo-endotelial) para el diagnóstico. Sin embargo, ahora que se ha reconocido el mecanismo aloinmune, los casos pueden identificarse mediante las características inmunohistoquímicas típicas de la enfermedad aloinmune (específicamente, el complejo antihumano C5b-9), si se dispone de esta prueba. Se han notificado casos con estos hallazgos inmunohistoquímicos, tanto leves como graves, sin sobrecarga de hierro.
En casos con alta sospecha clínica de enfermedad hepática asociada a la aloinmune (EHA), se debe administrar inmunoglobulina intravenosa (IGIV) de inmediato, sin esperar los resultados de las pruebas confirmatorias, para evitar retrasos en el tratamiento.
- Patogenia: La enfermedad hepática aloinmune gestacional (EHAG) es causada por una lesión aloinmune en el hígado fetal debido al paso transplacentario de inmunoglobulina G (IgG) materna reactiva específica.
El aloanticuerpo materno activa la cascada del complemento fetal, produciendo un complejo de ataque de membrana y daño hepático fetal. La característica distintiva de la EHAG es la alta inmunotinción del complejo anti-C5b-9 humano (la cascada terminal del complemento). Aún no se ha identificado la proteína diana de la respuesta inmunitaria materna.
La EHAG puede presentarse tanto en el primer embarazo como en embarazos posteriores, lo que sugiere que la sensibilización ocurre durante el embarazo y no solo en el parto (como se cree que sucede con la mayoría de las demás enfermedades aloinmunes gestacionales, incluida la enfermedad hemolítica aloinmune del recién nacido). La tasa de recurrencia de la EHAG en embarazos posteriores al caso índice es de aproximadamente el 95 %, incluyendo la pérdida fetal y la insuficiencia hepática neonatal. La alta tasa de recurrencia es consistente con el mecanismo de lesión aloinmune fetal, más que con un patrón de herencia genética.
- Tratamiento: El tratamiento para la GALD puede incluir terapia prenatal y/o posnatal, según el momento en que se identifique el trastorno:
+ Terapia prenatal: En mujeres embarazadas con un embarazo previo que resultó en un bebé con GALD, la terapia prenatal con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en dosis altas reduce drásticamente el riesgo de recurrencia de la enfermedad y también el riesgo de pérdida fetal.
En una serie de 188 embarazos tratados con IVIG (1 g/kg de peso corporal/semana a partir de la semana 14 o 18 de gestación), el 94 % no presentó evidencia de enfermedad hepática, en comparación con el 30 % de los bebés nacidos de embarazos no tratados. De los 11 embarazos con resultados adversos a pesar de la terapia prenatal, dos terminaron en pérdida fetal y los nueve recién nacidos vivos presentaron enfermedad hepática grave relacionada con la GALD.
+ Manejo posnatal: La combinación de exanguinotransfusión e IVIG es el tratamiento de elección actual para los neonatos con GALD. El trasplante de hígado sigue siendo una opción para los bebés que no responden al tratamiento con IVIG. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en dosis altas, generalmente administrada en combinación con exanguinotransfusión, se describió en una serie de 16 lactantes con enfermedad hepática asociada a la gestación (EHGNA). Los lactantes tratados presentaron una tasa de supervivencia sin trasplante hepático significativamente mayor (75 %) en comparación con los controles históricos (17 %). Una actualización posterior sugiere una supervivencia sin trasplante de hasta el 79 % (35 de 44 lactantes tratados con IGIV). Si bien este enfoque se basa en evidencia clínica limitada, resulta lógico considerando el mecanismo aloinmune de la enfermedad y la eficacia de la IGIV en la terapia gestacional.
- El pronóstico para los lactantes que no reciben exanguinotransfusión ni inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es desfavorable, con una supervivencia aproximada del 10 % sin trasplante hepático. El trasplante hepático puede ser curativo, pero resulta difícil en este grupo de edad debido a la escasez de donantes adecuados y al mayor riesgo de complicaciones vasculares e infecciosas.
Por lo tanto, la derivación temprana es fundamental. Los resultados del trasplante hepático para la enfermedad hepática asociada a la insuficiencia intestinal (EHA) son aceptables, pero similares a los de otras causas de insuficiencia hepática aguda en este grupo de edad.

TÓXICO

* Enfermedad hepática asociada a la insuficiencia intestinal (nutrición parenteral)
La enfermedad hepática asociada a la insuficiencia intestinal (EHAI) se define como la enfermedad hepática que surge como consecuencia de las estrategias de tratamiento médico y quirúrgico para la insuficiencia intestinal, incluido el síndrome de intestino corto. A veces se la conoce como enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral, ya que la nutrición parenteral (y en particular la emulsión lipídica a base de soja) desempeña un papel importante en la patogenia de la enfermedad. EHAI es el término preferido, reconociendo que otros factores contribuyen al trastorno, como la inmadurez, las infecciones intercurrentes y la falta de alimentación enteral.
La enfermedad hepática asociada a la insuficiencia biliar (EHAB) es particularmente frecuente en recién nacidos prematuros con síndrome de intestino corto. La patogenia y el tratamiento de la EHAB se abordan en detalle en una revisión temática aparte.

MISCELANEAS

trastornos que pueden asociarse a la colestasis neonatal incluyen:
* Hepatitis neonatal idiopática
La hepatitis neonatal idiopática se define como hiperbilirrubinemia conjugada prolongada sin una etiología evidente tras una evaluación completa que ha descartado causas infecciosas y metabólicas/genéticas identificables. Los hallazgos característicos en la biopsia hepática son células gigantes multinucleadas; inflamación variable con infiltración de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos; y escasa o nula proliferación de los conductos biliares. Sin embargo, estos hallazgos también se observan en otras afecciones, como la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) y la colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP), entre otras.
Con la identificación de trastornos específicos que antes se incluían en esta categoría, la incidencia notificada de hepatitis neonatal idiopática ha disminuido. En un estudio de lactantes con colestasis idiopática, los resultados fueron favorables, con una alta tasa de resolución espontánea. Con los continuos avances diagnósticos y la identificación de otras causas específicas, esta entidad, que es un diagnóstico de exclusión, será cada vez más rara.

* Derivación portosistémica congénita (DPSC)
La DPSC provoca una derivación anormal de sangre desde la circulación portal a la circulación sistémica, evitando el hígado. Las complicaciones incluyen hiperamonemia, síndrome hepatopulmonar, neoplasias hepáticas, entre otras.
Dependiendo del tipo y grado de derivación, se ha informado de colestasis neonatal. Aproximadamente entre el 20 y el 30 por ciento de los lactantes con DPSC presentan colestasis neonatal. La DPSC también se asocia con diversas anomalías y síndromes congénitos.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

- Indicaciones para la evaluación: Todo lactante con ictericia a las dos semanas de edad debe ser evaluado para detectar colestasis mediante la medición de la bilirrubina sérica total y la bilirrubina conjugada (o directa). La evaluación de laboratorio en lactantes amamantados con un examen físico normal, heces y orina de color normal y que pueden ser monitoreados de cerca puede posponerse hasta las tres semanas de edad.
- Detección inicial: En un lactante pequeño, un umbral razonable para iniciar una evaluación clínica es una bilirrubina conjugada (o directa) >1,0 mg/dL (17,1 µmol/L). Durante el período neonatal, un nivel de elevación de la bilirrubina conjugada es anormal y justifica un seguimiento estricto.
- Causas: Las causas de colestasis en neonatos y lactantes pequeños incluyen varios tipos de obstrucción biliar, infección hepática o sistémica, enfermedades metabólicas y agresiones tóxicas o aloinmunes. La atresia biliar y la hepatitis neonatal representan la mayoría de los casos de colestasis en recién nacidos a término. En los prematuros, la colestasis suele ser consecuencia de la nutrición parenteral total o la sepsis.
- Evaluación: La evaluación de la ictericia colestásica en lactantes mayores de dos semanas debe realizarse de forma escalonada, guiada por una anamnesis detallada, un examen físico y pruebas de laboratorio.
+ El primer paso es el diagnóstico rápido y el inicio precoz del tratamiento de los trastornos tratables (p. ej., sepsis, hipotiroidismo, errores innatos del metabolismo). Si se dispone de pruebas genéticas para detectar trastornos colestásicos neonatales, deben considerarse al inicio de la evaluación de la colestasis neonatal, mientras se continúa con el resto del estudio diagnóstico.
+ El siguiente paso es diferenciar la atresia biliar de otras causas de colestasis neonatal, ya que la intervención quirúrgica temprana para la atresia biliar antes de los 60 días de edad mejora el pronóstico. Los pasos clave son la ecografía y la biopsia hepática. •La gammagrafía hepatobiliar proporciona información complementaria sobre la obstrucción biliar y puede realizarse si la prueba está disponible y no retrasa los pasos diagnósticos posteriores. Sin embargo, esta prueba se asocia con un número considerable de resultados falsos positivos y falsos negativos, por lo que no debe utilizarse únicamente para confirmar o descartar el diagnóstico de atresia biliar.
- Pruebas adicionales
+ Las pruebas adicionales están dirigidas al diagnóstico de afecciones específicas y a la evaluación de complicaciones asociadas (p. ej., coagulopatía). Si la ictericia no remite en un lactante con una afección tratable (p. ej., infección del tracto urinario o galactosemia) diagnosticada y tratada, se debe realizar una evaluación adicional. La selección de estas pruebas depende de la presentación clínica.
+ La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no se recomienda de forma rutinaria. Sin embargo, si dispone de experiencia en CPRE neonatal, este procedimiento puede utilizarse para detectar obstrucciones extrahepáticas, incluida la atresia biliar.

REFERENCES