LABORATORIO DE URGENCIAS

Espacios Azules y Verdes Urbanos y Calcificación de Arterias Coronarias.

El estudio se realizó en poblaciones negras y en barrios desfavorecidos.

Kyeezu Kim,PhD; Brian Joyce,PhD; Yiman Zheng,PhD; Drew Nannini,OD,PhD; Penny Gordon-Larsen,PhD; Jun Wang, PhD; Lifang Hou,MD,PhD; et al
       * Department of Preventive Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Suwon-si, Gyeongg-do, South Korea
        * Department of Nutrition, Gillings School of Public Health, University of  North Carolina at ChapelHill ,USA
        * Department of Preventive Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, USA
        * Division of Preventive Medicine, Heersink School of Medicine,University of Alabama, Birmingham, USA.
        * Department of Health Systems Management, Ariel University, Israel (O.R.).

Circulation (June,2024); vol:150;Number:3
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067992

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de muerte en Estados Unidos y en todo el mundo, y con frecuencia se han observado disparidades raciales en la incidencia y la mortalidad por ECV. Estudios previos han detectado disparidades raciales en la carga de ECV, mostrando una mayor prevalencia de ECV y mortalidad asociada entre las personas de raza negra. La evidencia sugiere que las desventajas sociales, como un menor nivel socioeconómico (NSE) y vivir en barrios desfavorecidos, históricamente asociados con la falta de inversión sistémica y el acceso limitado a la atención médica, contribuyen a estas disparidades raciales en las ECV.
Con el creciente interés en el medio ambiente natural y su papel en la salud humana, cada vez hay más evidencia que propone que los entornos naturales que rodean las zonas residenciales, los llamados espacios azules (ríos, costas, etc.) y verdes (parques, bosques, etc.), son determinantes de la salud en las áreas urbanas. La exposición a los espacios azules y verdes se ha asociado con factores y resultados de salud, incluyendo la incidencia de ECV y los factores de riesgo de ECV. Estudios previos también han demostrado que una mayor exposición a espacios azules y verdes podría beneficiar la salud cardiovascular de personas con menos recursos socioeconómicos o que viven en barrios más desfavorecidos.
A pesar de algunos esfuerzos por explorar el papel de los espacios azules y verdes en relación con las enfermedades cardiovasculares (ECV), pocos estudios han abordado los signos tempranos de ECV, incluida la calcificación de las arterias coronarias (CAC). Dilucidar la posible contribución de la exposición a espacios azules y verdes al desarrollo de ECV subclínica en la juventud y la mediana edad ayudará a orientar las intervenciones para reducir la incidencia de ECV. Si bien muchos estudios previos han vinculado los barrios desfavorecidos con los espacios verdes y la salud, la investigación en estudios longitudinales es escasa. Además, se sabe poco sobre las diferencias raciales en el acceso a espacios azules y verdes y su relación con la aterosclerosis subclínica. Comprender el papel de las diferencias raciales y vecinales en la asociación entre la exposición a largo plazo a espacios azules y verdes urbanos y la CAC, un precursor de las ECV ateroscleróticas, proporcionará evidencia científica para mejorar las estrategias de prevención de las ECV.
En este estudio, planteamos la hipótesis de que una mayor exposición a espacios azules y verdes se asocia favorablemente con la salud cardiovascular (menor probabilidad de CAC) y nos propusimos investigar si esta asociación era mayor en individuos con determinantes sociales de la salud desfavorecidos, representados por personas de raza negra y residentes en barrios desfavorecidos. Examinamos las asociaciones entre los espacios azules y verdes urbanos y la presencia de CAC en adultos de mediana edad en cuatro ciudades de Estados Unidos, según la raza (negra y blanca) y el nivel socioeconómico del barrio, para explorar si la asociación difiere según los factores que podrían explicar las discrepancias en la distribución de la exposición a estos espacios. Nuestra investigación puede proporcionar información científica importante para los esfuerzos por reducir la carga de ECV en poblaciones desatendidas mediante intervenciones ambientales (por ejemplo, políticas públicas), en lugar de depender únicamente de intervenciones a nivel individual.

MÉTODOS

Población de estudio
Los datos provienen del estudio CARDIA (Desarrollo del Riesgo de Arteriopatía Coronaria en Adultos Jóvenes). CARDIA es un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico y de base poblacional realizado en cuatro ciudades de Estados Unidos: Birmingham, AL; Chicago, IL; Minneapolis, MN; y Oakland, CA. Los objetivos del estudio CARDIA incluyen comprender la distribución de los factores de riesgo en la adultez temprana para identificar factores demográficos, conductuales, psicosociales y ambientales asociados con las ECV y examinar la evolución y progresión de estos factores de riesgo. El estudio CARDIA se diseñó para incluir una muestra representativa de adultos jóvenes negros y blancos en los Estados Unidos, y el reclutamiento se realizó mediante marcación aleatoria de números telefónicos o contacto personal en los centros de campo para lograr números equilibrados de raza autodeclarada (negra y blanca), sexo (masculino y femenino) y nivel educativo (menos de bachillerato, bachillerato y más de bachillerato). Desde su inicio en 1985 a 1986 (año de examen [Y] 0; edad media±DE, 24,8±3,7 años) con 5115 personas negras y blancas autodeclaradas de 18 a 30 años de edad al momento del reclutamiento, se han realizado 9 exámenes de seguimiento: Y2 (1987–1988), Y5 (1990–1991), Y7 (1992–1993), Y10 (1995–1996), Y15 (2000–2001), Y20 (2005–2006), Y25 (2010–2011), Y30 (2015–2016) y Y35 (2020–2022). Cada examen presencial recopiló información de los participantes sobre factores de riesgo de ECV, incluidos determinantes sociales de la salud, comportamientos relacionados con la salud, historial médico y mediciones clínicas. La información detallada sobre el estudio CARDIA ya se ha publicado anteriormente.
De los 5115 participantes iniciales, 3499 regresaron para el examen de seguimiento del año 25. Excluimos a los participantes sin evaluación de CAC en el año 25 (n=310). Además, excluimos a los participantes con datos demográficos incompletos (n=1), variables socioeconómicas individuales y del vecindario incompletas (n=11) y comportamientos relacionados con la salud y morbilidad incompletas (n=257), lo que resultó en 2920 participantes para los análisis posteriores.

Medición de CAC mediante tomografía computarizada
La presencia de CAC en los participantes del estudio se midió mediante tomografía computarizada cardíaca sin contraste en el año 25 (2010-2011). Los detalles de los sistemas y el protocolo para la tomografía computarizada se han descrito previamente. En el año 25, se realizó una sola exploración debido a la preocupación por la posible exposición a la radiación. Para la estimación de la calcificación de las arterias coronarias (CAC), se adoptó la puntuación de Agatston, que corrige el grosor de corte con una región de >4 píxeles adyacentes (área de calcificación, ≥1,87 mm²) y un número de tomografía computarizada ≥130 unidades Hounsfield. La puntuación de CAC (puntuación total de Agatston, suma de las puntuaciones de todas las arterias coronarias: tronco principal izquierdo, descendente anterior izquierda, circunfleja izquierda y coronaria derecha) fue revisada y verificada por un médico para comprobar la presencia de CAC (puntuación >0), que fue el resultado de interés en el presente estudio.

Estimación de los espacios azules y verdes circundantes a las viviendas
Las direcciones residenciales de los participantes del estudio se geocodificaron en los años 0, 7, 10, 15, 20 y 25. Las direcciones residenciales de los participantes se vincularon con los datos de los espacios azules y verdes circundantes en cada año de examen. Para investigar la exposición y accesibilidad de los participantes a los espacios azules, utilizamos dos mediciones: (1) porcentaje de cobertura de espacios azules (proporción de espacios azules de cuerpos de agua dentro de 1 km) y (2) distancia al río más cercano desde el domicilio de los participantes. Los datos sobre espacios azules se obtuvieron del Conjunto de Datos Hidrográficos Nacionales del Servicio Geológico de los Estados Unidos (USGS). Este conjunto de datos es una base de datos basada en características que identifica e interconecta los segmentos o tramos de los arroyos del sistema de drenaje superficial en todo Estados Unidos. Las direcciones de los tramos (códigos de tramo) en el Conjunto de Datos Hidrográficos Nacionales indican las características de los cuerpos de agua, incluyendo nombres, dirección del flujo y ubicación. Combinado con sistemas de información geográfica, este conjunto de datos puede utilizarse para obtener información relacionada con el agua a nivel poblacional. Posteriormente, categorizamos las variables de porcentaje de espacios azules (proporción de espacios azules de cuerpos de agua) y distancia al río más cercano (hidrografía lineal, subconjunto de ríos y arroyos) utilizando terciles (bajo, medio y alto). Para evaluar la exposición y accesibilidad de los participantes a los espacios verdes, utilizamos dos indicadores: (1) la antigüedad de la cobertura vegetal, medida mediante el Índice de Vegetación de Diferencia Normalizada (NDVI, por sus siglas en inglés), descargado de la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA), y (2) la distancia al parque principal más cercano (≥200 acres). El NDVI es un índice derivado de imágenes satelitales que representa el grado general de vegetación de la superficie terrestre.
Se utilizaron dos sistemas diferentes para los datos NDVI entre antes y después del año 2000: el Sistema Global de Modelado y Cartografía de Inventario (GIM) para los datos anteriores a 2000 (años 0, 7 y 10) y el Espectrorradiómetro de Imágenes de Resolución Moderada (MODIS) para los datos posteriores a 2000 (años 15, 20 y 25). El NDVI se calcula como una relación entre la luz infrarroja cercana y la luz roja visible, con un valor mínimo de -1 y un valor máximo de 1, donde valores mayores indican mayor vegetación. Un NDVI < 0 representa suelo congelado, suelo sin vegetación o agua, y reemplazamos estos valores negativos por cero para nuestro análisis, a fin de representar la proporción de vegetación dentro de un área de influencia. En este estudio, utilizamos un área de influencia de 5 km del promedio anual del NDVI (NDVI5km; grado de vegetación general en un radio de 5 km) alrededor de las direcciones de los participantes para calcular el porcentaje de cobertura de espacios verdes en un radio de 5 km de sus domicilios. Esto se debe a que el NDVI5km estuvo disponible para todos los años de examen incluidos en el presente estudio (Y0–Y25) debido a la limitada resolución de las imágenes satelitales en periodos anteriores.
La distancia euclidiana al parque principal más cercano desde el domicilio de cada participante se obtuvo mediante StreetMap Pro (versión 5.2) del Environmental Systems Research Institute. Al igual que con las variables de espacios azules, categorizamos la cobertura de espacios verdes y la distancia al parque mediante terciles.

Covariables
Incluimos tres dominios de covariables en el estudio:
(1) datos demográficos básicos e índice de masa corporal (IMC),
(2) nivel socioeconómico individual y del vecindario,
(3) comportamientos relacionados con la salud y medidas de riesgo cardiovascular. Para los datos demográficos básicos, incluimos la edad, la raza (negra o blanca) y el sexo (hombres o mujeres) según la autodeclaración, y el centro de estudio. Para las variables socioeconómicas, incluimos el máximo de años de educación, el estado civil y los ingresos anuales del hogar para los índices socioeconómicos individuales, y el índice de privación del vecindario para el índice socioeconómico del vecindario.
El índice de privación del vecindario osciló entre -1 y 1 (valores más altos representan mayor privación), y se derivó de un análisis de componentes principales utilizando indicadores a nivel de distrito censal (ingreso medio del hogar, nivel de pobreza del vecindario y nivel educativo del vecindario, según la dirección residencial de los participantes en cada visita, vinculados y normalizados a los datos del Censo de EE. UU. de 2010 a nivel de distrito censal mediante ArcGIS 10.6 [Environmental Systems Research Institute Inc]). Los comportamientos relacionados con la salud y la morbilidad incluyeron el estado de tabaquismo (no fumadores, exfumadores y fumadores actuales), el consumo de alcohol (cantidad diaria en mililitros), la actividad física (puntuación de intensidad total), la diabetes (definida como cualquiera de los siguientes: glucosa en ayunas ≥126 mg/dL, glucosa a las 2 horas ≥200 mg/dL, hemoglobina glicosilada ≥6,5% o estar tomando medicamentos para la diabetes), el colesterol alto (colesterol total ≥200 mg/dL o estar tomando medicamentos hipolipemiantes) y la hipertensión arterial (presión arterial sistólica ≥130 mmHg, presión arterial diastólica ≥80 mmHg o estar tomando medicamentos antihipertensivos).

Análisis estadístico
Las características de los participantes según la calcificación de las arterias coronarias (CAC) se examinaron mediante pruebas t para variables continuas (edad, años de educación, consumo de alcohol, actividad física, IMC, índice de privación del vecindario, porcentaje de cobertura de espacios azules, distancia a un río, porcentaje de espacios verdes y distancia a un parque) y pruebas χ² para variables categóricas (sexo, raza, estado civil, ingresos, tabaquismo, hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia). Las correlaciones entre las variables de espacios azules y verdes se evaluaron mediante coeficientes de correlación de Pearson. También se investigaron las diferencias en la distribución de espacios azules y verdes según la raza (negra o blanca) y el índice de privación del vecindario (vecindarios más y menos desfavorecidos; dicotomizados en la mediana) mediante pruebas t.
Investigamos las asociaciones (desde el año 0 [1985–1986] hasta el año 25 [2010–2011]) de los espacios azules y verdes (variables independientes) con la calcificación de las arterias coronarias (CAC) en el año 25 (variable dependiente) utilizando una regresión de ecuaciones de estimación generalizadas con un enlace logit y una matriz de correlación de trabajo intercambiable.
Realizamos análisis separados para cada variable de espacio azul y verde, y adoptamos modelos secuenciales para los análisis, controlando diferentes conjuntos de covariables:
En modelo 1, incluimos datos demográficos (edad, raza, sexo y estudio) e IMC.
En modelo 2 (modelo principal), ajustamos adicionalmente por variables socioeconómicas individuales y del vecindario (educación, estado civil, ingresos familiares y puntuación de privación del vecindario). Utilizando el grafo acíclico dirigido,
En modelo 3, para el análisis de sensibilidad, ajustamos por comportamientos relacionados con la salud y morbilidad (tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, diabetes, hipertensión arterial y colesterol alto).
En este estudio, realizamos análisis estratificados a priori por raza y nivel socioeconómico del vecindario para examinar si las asociaciones de los espacios azules y verdes con la calcificación de las arterias coronarias (CAC) diferían según las características demográficas y socioeconómicas de los participantes que pudieran afectar la asociación. Primero realizamos análisis estratificados separados por raza y nivel socioeconómico del vecindario, y luego realizamos un análisis estratificado de dos factores por raza y privación del vecindario utilizando nuestro modelo principal (modelo 2).
En nuestros análisis principales, tratamos los terciles de las variables de espacios azules y verdes como categorías nominales (medio versus bajo y alto versus bajo), y también calculamos los valores de Ptrend mediante una prueba de tendencia lineal para los modelos. Además, evaluamos las asociaciones temporales de los espacios azules y verdes en cada examen con la calcificación de las arterias coronarias (CAC) a los 25 años para identificar los momentos de mayor impacto en la exposición a estos espacios en relación con la CAC por subgrupos.
Se consideró significancia estadística un valor de P<0,05 en pruebas bilaterales. Todos los análisis se realizaron con SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).

RESULTADOS

Entre los 2920 participantes con tomografía computarizada sin contraste disponible a los 25 años (edad media ± desviación estándar: 50,2 ± 3,6 años), 819 presentaban CAC (definida como una puntuación de calcio > 0).
Los participantes con CAC tendían a ser mayores, tener menor nivel educativo, haber fumado o fumar en el momento del estudio y consumir alcohol activamente. Presentan un IMC más elevado, son más activos físicamente y tienen una mayor prevalencia de hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia. Además, los hombres y los participantes blancos tenían mayor probabilidad de presentar una mayor prevalencia de CAC en comparación con las mujeres y los participantes negros, respectivamente. Observamos correlaciones moderadas entre la cobertura de espacios verdes y la distancia a un río (r = -0,47), y entre los espacios verdes y la distancia a un parque (r = 0,31). En nuestros análisis sobre la correlación entre el nivel socioeconómico y los espacios azules y verdes, la exposición y la accesibilidad a estos espacios variaron según la raza y los subgrupos de vecindario. En promedio, los participantes negros tendían a tener un menor acceso a espacios azules (1,1 % frente a 2,9 % en porcentaje de espacio azul [P<0,001] y 1,7 km frente a 1,4 km en distancia a un río [P<0,001]) y verdes (36,0 % frente a 38,0 % en cobertura de espacios verdes [P<0,001] y 5,7 km frente a 5,0 km en distancia a un parque [P=0,001]) en comparación con los participantes blancos. Independientemente de la raza, los participantes de barrios más desfavorecidos también tendían a tener una menor exposición a espacios azules y verdes en comparación con los de barrios menos desfavorecidos. Las asociaciones entre la exposición a largo plazo a espacios azules y verdes y CAC en la mediana edad, a medida que la distancia a un río disminuyó en 1,45 km (1 rango intercuartil), las probabilidades de tener CAC disminuyeron en un 4% en promedio después del ajuste por demografía, IMC y SES individual y del vecindario (OR, 0,96 [IC del 95%, 0,93–1,00]; P=0,053, en el modelo 2). Observamos una asociación entre un mayor espacio verde y menores probabilidades de CAC cuando comparamos a los participantes con exposición media con aquellos con la exposición más baja (OR, 0,81 [IC del 95%, 0,66–0,99]; P=0,048 para media versus baja, en el modelo 2). Los resultados de los análisis de sensibilidad que incluyeron covariables adicionales (modelo 3) arrojaron hallazgos consistentes.
Observamos asociaciones específicas por raza entre la distancia al río y la cobertura de espacios verdes con menores probabilidades de CAC en adultos negros. Entre los participantes negros, las probabilidades de tener CAC disminuyeron en promedio un 10% por cada disminución del rango intercuartil después del ajuste por datos demográficos, IMC y SES individual y del vecindario (OR, 0,90 [IC del 95%, 0,84–0,96]; P=0,004). Además, los participantes negros con mayor accesibilidad a un río tuvieron las menores probabilidades de CAC en comparación con aquellos con menor accesibilidad (OR, 0,68 [IC del 95%, 0,53–0,88]; P=0,003).
También observamos que una mayor cantidad de espacios verdes se asoció con menores probabilidades de CAC entre los participantes negros; por cada aumento de 10 puntos porcentuales de espacio verde, las probabilidades de tener CAC disminuyeron en un 15% en promedio (OR, 0,85 [IC del 95%, 0,75–0,95]; P=0,007). Entre los participantes blancos, una menor distancia a un parque se asoció con una probabilidad un 7 % mayor de desarrollar calcificación de las arterias coronarias (CAC) por cada disminución del rango intercuartil (OR: 1,07[IC del 95 %:1,00-1,14]; p=0,044). No se observaron interacciones estadísticas con la raza en ninguna asociacion estudiada.
Los resultados de nuestros análisis de sensibilidad fueron cualitativamente similares a los de los modelos principales; el ajuste adicional por comportamientos relacionados con la salud y otros factores de riesgo cardiovascular atenuó algunas de las asociaciones observadas en nuestros modelos principales. En nuestro análisis estratificado de dos factores, considerando tanto la raza como el nivel de privación del vecindario, una menor distancia a un río se asoció con una probabilidad hasta un 33 % menor de padecer CAC (OR: 0,69 [IC del 95 %: 0,50-0,94]; p = 0,021 para niveles medios frente a bajos), y una mayor cobertura de espacios verdes se asoció con una probabilidad hasta un 38 % menor de padecer CAC (OR: 0,62 [IC del 95 %: 0,42-0,90]; p = 0,013 para niveles medios frente a bajos) entre los participantes negros en vecindarios más desfavorecidos.
Observamos asociaciones similares, aunque atenuadas, entre los espacios azules y verdes entre los participantes negros en vecindarios menos desfavorecidos. Las asociaciones entre los espacios verdes y el CAC fueron cualitativamente similares entre los participantes blancos en vecindarios más desfavorecidos, mientras que en los participantes blancos en vecindarios menos desfavorecidos se encontraron asociaciones prácticamente nulas.

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio longitudinal que investiga la asociación entre los espacios azules y verdes y la calcificación de las arterias coronarias (CAC), un marcador subclínico de enfermedad cardiovascular (ECV). Un aspecto único de nuestro estudio es la inclusión de adultos afroamericanos y adultos que viven en barrios desfavorecidos. Nuestro estudio proporciona evidencia epidemiológica que puede contribuir a promover y ampliar los espacios azules y verdes para reducir las disparidades raciales y vecinales y promover la salud pública. Nuestros análisis estratificados mostraron asociaciones protectoras de los espacios azules y verdes con la CAC entre los participantes afroamericanos y los participantes que viven en barrios más desfavorecidos.
Los resultados de nuestros análisis de asociación específicos por tiempo sugieren que la exposición temprana y prolongada a espacios azules puede desempeñar un papel más importante, y que la exposición más reciente a espacios verdes probablemente sea relevante para la salud cardiovascular. Estos hallazgos proporcionan información novedosa sobre la asociación entre la exposición prolongada a espacios azules y verdes urbanos y la ECV subclínica, particularmente entre poblaciones afectadas por determinantes sociales de la salud desfavorecidos, racismo estructural y desinversión histórica que pueden subyacer a las disparidades en la salud cardiovascular y los factores de riesgo relacionados. Al asociar la calcificación de las arterias coronarias (CAC) con los espacios azules y verdes, prevemos que nuestro estudio contribuirá a una mejor comprensión del papel de estos espacios urbanos en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares subclínicas. Junto con la evidencia de una peor salud cardiovascular en personas con recursos limitados, las políticas para ampliar los espacios azules y verdes residenciales podrían contribuir a mejorar la salud cardiovascular entre las poblaciones vulnerables.
Nuestros hallazgos coinciden con estudios previos que examinan la relación entre los espacios azules y verdes y los resultados de salud. Los resultados que indican una menor distancia a un río y una mayor cobertura de espacios verdes, relacionadas con una menor probabilidad de calcificación de las arterias coronarias (CAC), son consistentes con la evidencia previa que reportó asociaciones protectoras de los espacios azules y verdes con los resultados de salud, incluyendo la salud cardiovascular. Se necesita investigación futura para identificar la cantidad óptima de espacio verde para maximizar el beneficio de la exposición a la vegetación y, por lo tanto, el uso efectivo de las políticas ambientales. A diferencia de los resultados sobre la cobertura de ríos y espacios verdes, una menor distancia a un parque se asoció con una mayor probabilidad de padecer CAC, particularmente entre los participantes de barrios más desfavorecidos. El mal estado de los parques y los problemas de seguridad en barrios urbanos de bajos ingresos pueden disuadir el uso de los parques e impedir que los residentes se beneficien plenamente de ellos. Las asociaciones no lineales de los espacios verdes con los resultados de salud observadas en nuestros resultados también se han reportado en un estudio previo, lo que subraya la necesidad de investigación futura para optimizar las ventajas de la vegetación y mejorar la salud general de las poblaciones urbanas. No observamos asociación con el porcentaje de cobertura de espacios azules, lo cual coincide con los resultados de un estudio previo. Pequeñas variaciones en el porcentaje de espacios azules en nuestra población de estudio podrían explicar los hallazgos. El papel de otros componentes que podrían influir en la percepción de la residencia, como la calidad y los tipos de espacios azules, podría ser una línea de investigación futura para dilucidar los efectos de estos espacios en la salud cardiovascular.
Los resultados resaltan las diferentes asociaciones entre los espacios azules y verdes urbanos y la calcificación de las arterias coronarias (CAC) según la raza y el nivel de privación del vecindario. Se observó que una menor distancia a un río y una mayor cobertura de espacios verdes se asociaban con una menor probabilidad de CAC en los participantes negros y en aquellos que vivían en vecindarios más desfavorecidos, mientras que la distancia a un parque se asoció con una mayor probabilidad de CAC en los participantes blancos. Estos hallazgos concuerdan con otros estudios que observaron asociaciones más fuertes de entornos naturales entre poblaciones con un nivel socioeconómico (NSE) individual y del vecindario más bajo. Si bien las personas pertenecientes a minorías y las que viven en vecindarios desfavorecidos tienen recursos limitados para mejorar su salud, los espacios azules y verdes que rodean sus residencias pueden aumentar las oportunidades para la actividad física y el alivio del estrés, factores que contribuyen a una mejor salud. En conjunto con los resultados de una menor distancia a un parque y una mayor probabilidad de CAC entre los participantes en barrios más desfavorecidos, nuestros hallazgos implican que una mayor exposición a espacios azules y verdes puede ser beneficiosa para la salud cardiovascular. Sin embargo, se necesitan acciones para mejorar la calidad y la seguridad de los entornos, ya que los entornos mal mantenidos pueden mitigar o incluso revertir estas asociaciones. Además, según los resultados de nuestros análisis de asociación específicos del tiempo, la exposición temprana y a largo plazo a espacios azules (por ejemplo, ríos) puede tener un impacto más significativo en la salud cardiovascular, y la exposición más reciente a espacios verdes puede desempeñar un papel importante. Estos hallazgos sugieren que las relaciones entre el entorno natural y la salud cardiovascular pueden variar según el momento y el tipo de exposición. Más específicamente, observamos asociaciones protectoras entre los espacios azules y verdes y el CAC entre los participantes negros en barrios desfavorecidos a partir de nuestros análisis estratificados de dos factores. Las asociaciones de la cobertura de ríos y espacios verdes con una menor probabilidad de CAC fueron consistentes entre los participantes negros en diferentes barrios, y las asociaciones de los parques con una mayor probabilidad de CAC fueron más similares entre los participantes en barrios más desfavorecidos. En conjunto con los resultados de nuestros análisis estratificados de un solo factor, nuestro estudio propone una intervención ambiental específica para espacios verdes y azules urbanos bien mantenidos que podría contribuir a la promoción de la salud entre las poblaciones con menos recursos y desventajas sociales.
Si bien nuestro estudio no evaluó directamente los impactos del racismo estructural, es posible que la asociación entre los participantes negros esté relacionada con el racismo estructural como barrera para el acceso habitual a espacios verdes y azules u otros recursos ambientales y de salud (por ejemplo, desventajas sociales).
Se justifican estudios futuros para medir estas posibles variables explicativas.Aunque los mecanismos subyacentes entre la exposición a espacios azules y verdes y la salud cardiovascular siguen siendo en gran medida desconocidos, investigaciones previas han propuesto posibles mecanismos biológicos, como la disminución de los niveles de peroxidación lipídica y estrés oxidativo derivada de una mayor exposición al entorno natural. También se han sugerido factores conductuales, como el aumento de oportunidades para la actividad física, una mejor calidad de la dieta, la interacción social y el alivio y la recuperación del estrés, como factores que asocian los espacios azules y verdes circundantes con mejor salud física, incluida la función cardiovascular.
En nuestro análisis de sensibilidad, las asociaciones de los espacios azules y verdes con la calcificación de las arterias coronarias (CAC), controlando las conductas relacionadas con la salud, la hipertensión y los perfiles lipídicos, fueron generalmente consistentes con los resultados principales y sugirieron que los entornos naturales urbanos se asociaron de forma independiente con una mejor salud cardiovascular.
Una posible explicación es que la exposición a espacios azules y verdes podría reducir la inflamación crónica de bajo grado o alterar los procesos epigenéticos, disminuyendo la glucosa y la presión arterial y, por consiguiente, mejorando la salud cardiovascular. Identificar los mecanismos biológicos y el papel de otros factores no medidos en el presente estudio que intervienen en las relaciones entre los entornos naturales y la salud cardiovascular constituye otra línea de investigación futura en este campo.

El estudio presenta múltiples fortalezas.
El diseño longitudinal de CARDIA nos permitió evaluar la relación entre los espacios azules y verdes y la calcificación de las arterias coronarias (CAC) en la mediana edad. La implementación de estrategias de promoción de la salud dirigidas a marcadores subclínicos de enfermedades cardiovasculares (ECV), como la CAC, en la juventud y la mediana edad en poblaciones vulnerables puede contribuir a reducir las disparidades en la carga de ECV en etapas posteriores de la vida.
Pudimos investigar las diferencias raciales en la exposición a espacios azules y verdes en relación con la CAC, utilizando la población birracial equilibrada de CARDIA. Además, al evaluar múltiples aspectos de los espacios azules y verdes, como la cobertura general de estos espacios y la accesibilidad a ríos y parques, nuestro estudio puede orientar intervenciones efectivas y la gestión de los entornos naturales circundantes para promover la salud pública, especialmente en poblaciones con menos recursos.

El estudio presenta varias limitaciones.
Analizamos múltiples variables relacionadas con los espacios azules y verdes, lo que podría generar dudas sobre las comparaciones múltiples. Si bien nuestros resultados mostraron una dirección consistente de las asociaciones, lo que implica que estos hallazgos no son falsos positivos, se requiere precaución en la interpretación de nuestros resultados. Nuestras mediciones de los niveles de exposición a espacios azules y verdes se basaron en la cobertura del paisaje y la distancia a un río y un parque; por lo tanto, pueden existir desviaciones de la exposición real y del uso de esos entornos. Además, solo incluimos tipos limitados de espacios azules y verdes, y la calidad de estos espacios no se incorporó al presente estudio. Una evaluación más completa de los espacios azules y verdes urbanos, que incluya efectos conjuntos y la adopción de diferentes enfoques, como modelos de retardo entre los distintos tipos de entornos, debería ser una línea de investigación futura. También reconocemos que otros factores individuales y sociales que no se incorporaron en este estudio (por ejemplo, contaminación ambiental, redes sociales y acceso a la atención médica) podrían afectar o mediar las asociaciones que identificamos. Además, no abordamos las posibles diferencias en las asociaciones entre personas que se mudaron y las que no lo hicieron durante el período de estudio de 1985-1986 a 2010-2011; sin embargo, asumimos que el sesgo se inclina solo hacia el valor nulo porque solo una pequeña proporción (<10%) de los participantes permaneció en sus direcciones iniciales durante todo ese período.
El estudio tampoco abordó el sesgo de selectividad residencial ni sesgos relacionados con la asignación residencial de individuos con menor nivel socioeconómico o menos recursos a barrios desfavorecidos con menos espacios verdes y azules y de menor acceso. Sería valioso explorar el papel de la selección residencial y la movilidad en relación con los espacios verdes y azules circundantes como determinante de la salud. Por último, el estudio CARDIA incluye principalmente adultos negros y blancos de mediana edad en áreas urbanas de Estados Unidos, lo que limita la generalización de los hallazgos a otros grupos raciales (por ejemplo, poblaciones asiáticas e hispanas) y poblaciones rurales. Las investigaciones futuras deberían explorar el impacto de los entornos naturales en la salud en diversos grupos raciales y étnicos, tanto en áreas urbanas como rurales. Además, a medida que se disponga de más datos de los participantes mayores del estudio CARDIA, los estudios sobre la progresión de la calcificación de las arterias coronarias (CAC) en asociación con la exposición a espacios verdes y azules mejorarán nuestra comprensión de este campo. Investigar el uso de los espacios verdes y azules circundantes a nivel individual y una evaluación más completa de otros determinantes sociales en asociación con la CAC deberían ser otras líneas de investigación futuras.

CONCLUSIONES

En este estudio longitudinal, los espacios verdes y azules urbanos, como los ríos y la cobertura vegetal general, se asociaron con una mejor salud cardiovascular, reflejada en una menor probabilidad de calcificación de las arterias coronarias (CAC), entre los participantes afroamericanos y las personas que residen en barrios más desfavorecidos. Las asociaciones protectoras de los espacios verdes y azules urbanos con la CAC en nuestro estudio resaltan las ventajas potenciales de la infraestructura de estos espacios, especialmente para las poblaciones marginadas que ya presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Nuestros hallazgos proporcionan evidencia cuantitativa para que las políticas ambientales mejoren la accesibilidad y la calidad de los espacios verdes y azules que rodean las zonas residenciales, lo que puede contribuir a promover la salud pública y abordar las desigualdades raciales y vecinales.
Estudios adicionales que investiguen el papel del entorno urbano con aspectos más integrales de los espacios verdes y azules, como la percepción de su presencia y su uso individual, su relación con el cambio climático y la selección de la vivienda, contribuirán a una comprensión más profunda de la asociación con los resultados de salud.

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