Editoriales

Buenos Aires 01 de Mayo del 2021

TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL POTASIO - HIPERPOTASEMIA

 

 
Transtornos Metabolismo


                                         HIPERKALIEMIAS

 
                                 F. Barranco Ruiz, J.Blasco Morilla, A.Merida Morales, M.Muñoz Sanchez
                             A. Jareño Chaumel,J. Cozar Carrasco,R. Guerrero Pabon

                                                   Libro: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crítico

 

La hiperkaliemia está definida por la elevación del potasio sérico por encima de 5,5 mmol/l.
La hiperkaliemia aguda, consecuencia de desórdenes orgánicos, en particular renales, farmacológicos, yatrogénicos o tóxicos, pueden poner en juego el pronóstico vital. El diagnóstico conduce a un tratamiento urgente que debe permitir controlar rapidamente, en algunos minutos, las consecuencias electrofisiológicas cardiacas de la hiperkaliemia. El electrocardiograma es un examen primordial para apreciar la gravedad de la hiperkaliemia..
Los mecanismos de regulación permiten habitualmente mantener la concentración del potasio sérico entre 3,5 y 5 mol/l. La excreción renal de un exceso de potasio permite eficazmente evitar la aparición de una hiperkaliemia. La kaliemia es un valor regulado por el riñón que asegura una excreción urinaria de potasio en caso de exceso de aporte alimenticio en el sujeto sano, o en caso de transferencia anormal de potasio elevado del sector intracelular hacia el sector extracelular. En consecuencia, una hiperkaliemia sobrevendrá más frecuentemente en caso de insuficiencia renal cuando los mecanismos de excreción urinaria de potasio no son eficaces.
Una hiperkaliemia confirmada puede ser asi la consecuencia de tres mecanismos diferentes, que a veces pueden estar asociados:

       * Un exceso de aporte de potasio
       * Una redistribución transcelular de potasio
       * Una disminución de las capacidades de excreción renal del potasio.

1. 2. Exceso de aporte de potasio de origen endógeno o exógeno

1.2.1 Exceso de aporte de origen exógeno

Una hiperkaliemia puede sobrevenir después de la administración masiva por vía oral de potasio (superior a 2,5 mmol/Kg) o por vía venosa (superior a 40 mmol/hora).
Una hiperkaliemia peligrosa puede sobrevenir si el aporte de potasio por vía oral o intravenosa es superior a 100 mmol al menos en una hora.
La hiperkaliemia aguda puede ser evitada, si la función renal es normal, limitando la velocidad de administración a 20 mol/hora.
Fuera de una sobrecarga masiva y brutal del potasio, 70-90% del potasio penetrado en el medio intracelular en 15 a 30 minutos, va seguido de una elevación de la kaliuresis. Esta regulación rápida y potente explica la ausencia de hiperkaliemia ante el aporte de potasio importante y prolongado en el sujeto normal salvo si existe anomalías en la excreción urinarias y/o cambios celular del potasio.
Las hiperkaliemias iatrogénicas han sido descriptas en:

      # Pacientes consumidores importantes de sal de régimen (conteniendo 10 a 13 mmol de potasio por gramo) o de productos dietéticos (leche de régimen)
      # El niño después de la administración intravenosa de bolos de penicilina potásica (conteniendo 1,7 mmol de potasio por millón de unidades)
      # Después de exanguino-transfusión con sangre total conservada.

1.2.2. Exceso de aporte de origen endógeno

Una destrucción tisular aguda y masiva conlleva la liberación por las células de una cantidad importante de potasio por el medio extracelular.
La concentración intracelular de potasio aproximadamente de 150 mmol/l es muy superior al plasma. Una lisis aguda como la realizada en una rabdiomiolisis, las quemaduras extensas, un síndrome de aplastamiento de miembros, una hemolisis masiva, un síndrome de lisis tumoral en el curso de una quimioterapia anticancerosa y una hemorragia digestiva severa pueden ser responsables de una hiperkaliemia amenazando el pronóstico vital. Además, en alguno de los casos mencionados las posibilidades de excreción renal podrían son reducidas por la instalación concomitante de una insuficiencia renal aguda como por ejemplo cuando hay una rabdomiolisis o una hemólisis. Sin embargo, como en los aportes excesivos de potasio de origen exógeno, si la función renal está conservada, la liberación celular de potasio es raramente responsable de una hiperkaliemia amenazante que se mantenga en el tiempo. 


1. 3. Redistribución transcelular del potasio

1.3.1. La acidosis

Está establecido que la acidosis aguda es responsable de una hiperkaliemia por transferir potasio del medio intracelular hacia el medio extracelular, los iones hidrogeniones penetran en la célula para y desde la celula sale potasio, este intercambio permite conservar la electroneutralidad.
Un antiguo trabajo clínico estima que la kaliemia aumenta de 0,5 mmol/l por cada disminución del pH arterial de 0,1 U. Estas nociones clásicas deben actualmente ser revisadas.
La acidosis respiratoria es responsable de una elevación moderada de la kaliemia (0,1 a 0,4 mmol/l) mientras que la acidosis metabólica eleva la kaliemia de 0,5 a 1,2 mmol/l..
Desde un punto de vista práctico y clínico, una acidosis aislada, en ausencia de insuficiencia renal, de un déficit de insulina o de una lisis celular, no es responsable de una hiperkaliemia.

1.3.2. El ejercicio muscular

El ejercicio muscular intenso y prolongado puede acompañarse de una elevación de la kaliemia, secundaria a una liberación de potasio por las células musculares contracturadas. La concentración de potasio arterial en el sujeto normal con el esfuerzo se eleva 2 mmol por minuto, estas modificaciones electrocardiográficas pueden apreciarse. Además en el curso de un esfuerzo, la elevación de la kaliemia es significativamente más importante en el sujeto tratado con betabloqueantes o alfa-agonistas que en los sujetos no tratados.
Fisiológicamente, el ejercicio intenso conlleva una liberación intensa de glucagón y una inhibición de la secreción de insulina, que son responsables de una hiperglucemia con hiperkaliemia. Cuando el ejercicio muscular está terminado, la secreción de insulina reaparece con la normalización de la glucemia y de la kaliemia. estos efectos hormonales parecen secundarios a la secreción de catecolaminas provocados por el ejercicio físico.
La toma de betabloqueantes, antes del inicio del ejercicio físico, conlleva una hiperkaliemia significativa. En efecto, la inhibición del sistema Beta-adrenérgico disminuye la penetración intracelular de potasio, mientras que el efecto alfa-adrenérgico, estimulado por el ejercicio físico, favorece la transferencia extracelular del potasio.

1.3.3. Diabetes insulinopriva

La insulina juega un importante papel en el mantenimiento de una distribución normal de potasio en el medio intra y extracelular. En teoria, una hiperkaliemia puede sobrevenir en el curso de una diabetes insulinopriva no tratada. Pero en la práctica clínica esta hiperkaliemia raramente constatada debido a la cantidad de insulina necesaria para regular el paso del potasio del medio extra hacia el medio intracelular es relativamente poca. Sin embargo, en ciertas circunstancias patológicas, una hiperkaliemia amenazante podría sobrevenir. Este es el caso de los enfermos diabéticos tratados con medicamentos que disminuyen la penetración intracelular de potasio como la espirolactona, el triantereno o el amiloride. Incluso los pacientes diabéticos con un hipoaldosteronismo pueden desarrollar una hiperkaliemia en el curso de una descompensación diabética por el déficit de insulina aguda o después de una sobrecarga de glucosa. En efecto, un hipertonicidad plasmática como la realizada con una hiperglucemia  (o la perfusión de manitol), es responsable de una transferencia del potasio del sector intra hacia el sector extracelular incluso al mismo tiempo que las transferencias osmóticas del agua. Por contra, en el sujeto normal, la hiperglucemia provoca un aumento de la secreción de insulina permitiendo el paso de potasio hacia el sector intracelular. Además, en caso de hipo-aldosterenismo, el riesgo de hiperkaliemia es mayor por el hecho de la ausencia de secreción de la aldosterona (estimulada normalmente por el aumento de la kaliemia) que no permite más la penetración intracelular de potasio por la estimulación de la bomba Na/K ATPasa dependiente.

1.3.4. Medicamentos e intoxicaciones

Numerosos medicamentos pueden ser responsables de una hiperkaliemia de origen celular.
Los betabloqueantes, por la acción antagonista sobre los receptores específicos celulares del tipo Beta-adrenérgico, disminuyen la tolerancia a una carga potásica, independientemente de la actividad de la renina, de la secreción de la aldosterona y de la insulina. Sin embargo los betabloqueantes, como el proponolol, no provocan más que una elevación moderada de la concentración plasmática del potasio en el sujeto normal, pero favorece la hiperkaliemia en caso de alteración de la función renal. Las intoxicaciones agudas por beta-bloqueantes con una hiperkaliemia es algo excepcional.
Los medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, que limitan la transferencia intracelular de una carga de potasio, pueden igualmente contribuir a la instalación de una hiperkaliemia.
La succinilcolina, curare de despolarización rápida, provoca una hiperkaliemia transitoria por la inhibición de la repolarización de la membrana que normalmente provoca una penetración intracelular de potasio. En el sujeto normal, después de la inyección de succinilcolina, la elevación de la kaliemia de 1 mmol/l es observada después de los 5 a 10 minutos siguientes. Sin embargo, existen factores favorecedores como un traumatismo severo, quemaduras, tétanos, una patología neuromuscular o del sistema nervioso central, una hiperkaliemia con manifestaciones cardiacas puede sobrevenir.
La intoxicación digitálica, por la inhibición de la bomba Na/K ATPasa a nivel de  todos los tejidos del organismo, puede estar complicado con una hiperkaliemia. El potasio extracelular se eleva creando una disminución del potencial de membrana, a nivel cardiaco responsable de arritmias. La instalación de esta hiperkaliemia aumenta por un deterioro de la función renal preexistente o secundaria  a la hipotensión debido a la intoxicación. Una hiperkaliemia aguda de 13,5 mmol/l después de la inyección intravenosa voluntaria de 200 mg de digoxina ha podido ser constatada. La hiperkaliemia puede ser rapidamente controlada por el tratamiento antídoto específico de la intoxicación digitálica con la inmunoterapia con fragmento Fab.
El Clorhidrato de arginina es responsable de un flujo de potasio de las células, transitorio, independientemente de las modificaciones del pH arterial y probablemente secundario a los aminoácidos catiónicos en el medio extracelular (ácido mineral). Este agente es utilizado en el tratamiento del coma hepático, de la alcalosis metabólica severa, para el test de la hormona de crecimiento con la insulina. En el sujeto normal, la kaliemia aumenta de 0,6 a 1 mmol/l después de una dosis estándar de 30 a 60 gr. Una hiperkaliemia amenazante solo se encuentra en presencia de un factor favorecedor como una insuficiencia renal o una insuficiencia hepato-celular.
La intoxicación por los floruros es responsable de una hiperkaliemia. La apertura de los canales potásicos provocado por el aumento de la concentración intracelular de calcio conlleva una transferencia del potasio del medio intracelular al medio extracelular.
La intoxicación por .los iones cianuros, venenos celulares que bloquean la producción de ATP por la inhibición de la citocromo-oxidasa, puede ser responsable de una hiperkaliemia por la transferencia extracelular del potasio secundario a la activación de un canal potásico-calcio dependiente .

1.3.5. La parálisis hiperkaliémica familiar

La parálisis periódica  familiar, o adinamia episódica hereditaria descrita por Gamstorp en 1956 es un cuadro autosómico dominante con penetración completa en los dos sexos. Los accesos paralíticos debutan a menudo en la infancia y se caracterizan por el déficit motor predominante a nivel de los miembros inferiores y una hiperkaliemia. Son favorecidos por los siguientes factores desencadenantes: la anestesia, el juego, el ejercicio muscular, el frío o la ingesta de potasio. Los accesos paralíticos están provocados por la transferencia del medio intra hacia el medio extracelular del potasio. El tratamiento de los accesos paralíticos no es necesario ya que las crisis no dura más de 60 minutos. El tratamiento profiláctico de la crisis comporta la administración de los siguientes fármacos: acetazolamida, mineralcorticoides, o los agonistas Betadrenérgicos tales como el salbutamol por vía inhalatoria 34.

1. 4. Disminución de las capacidades de excreción renal del potasio.

1.4.1. Insuficiencia Renal

1.4.1.1. La insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda oligoanúrica es responsable de una hiperkaliemia que puede rápidamente poner en juego el pronóstico vital.
Los elementos que concurren en la instalación de una hiperkaliemia en la insuficiencia renal aguda son: una disminución, al nivel del túbulo distal del débito urinario y del sodio excretado; una disminución de la filtración glomerular inferior a 10 ml/por minuto; la causa de la insuficiencia renal juega igualmente un papel; en efecto, una necrosis tubular o una nefritis intersticial aguda son responsables de lesiones del túbulo distal y del túbulo colector lugar de la excreción urinaria de potasio; la velocidad en la instalación de la insuficiencia renal que, si es rápida, no permite a los mecanismos extrarrenales de luchar contra la hiperkaliemia; en fin, una carga de potasio aumentada unida a la causa de insuficiencia renal aguda participa de la instalación de una hiperkaliemia amenazante: rabdomiolisis, hemólisis, quemaduras extensas, hemorragia digestiva. En estas condiciones, la hiperkaliemia se instala en algunas horas después  del inicio de la oliguria y viene a ser una urgencia extrema. Por contra, la kaliemia no se eleva más que moderamente (0,5 mmol/l y por día) sino existe un factor responsable de un hipercatabolismo o si la diuresis queda conservada.

1.4.1.2. La insuficiencia renal crónica.

En el curso de la insuficiencia renal crónica estable, la kaliemia queda habitualmente inferior a 5 mmol/l en razón de una adaptación renal y digestiva. La excreción digestiva de potasio por el colón que puede llegar hasta el 30% de los aportes permirte limitar la carga potásica del organismo. A nivel renal, la excreción urinaria de potasio por las nefronas funcionales restantes están aumentadas, y esto, tanto si la filtración glomerular es de 15 ml/min y si los débitos urinarios y del sodio excretado a nivel del túbulo distal son mantenidos. El aumento de la actividad de la bomba Na/K ATPasa, asi como la secreción de la aldosterona juegan igualmente un papel importante en esta regulación. Asi, que la kaliemia esta habitualmente en los limites de la normalidad en la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, entre ciertos pacientes, una hiperkaliemia significativa puede aparecer con la ausencia de un aumento de los aportes o de un hipercatabolismo. Si se trata de enfermedades donde existe una nefritis intersticial o una nefropatía diabética donde la kaliemia se eleva muy precozmente en la evolución de la enfermedad renal. Estas hiperkaliemias están asociadas a un hipoaldosteronismo con hiporreninemia.
Fuera de estos casos particulares, la llegada de una hiperkaliemia en un paciente que haya tenido una insuficiencia renal crónica debe hacer buscar un factor favorecedor tal que una alimentación rica en potasio, la utilización de sales de régimen, la toma de diuréticos ahorradores de potasio, una deshidratación extracelular aguda favorecida, entre otros, por un régimen pobre en sodio o una geofagia (ingestión de arcilla).

1.4.2. Afectación del eje renina-aldosterona

1.4.2.1. La insuficiencia cortico-suprarrenal

1.4.2.1.1. La enfermedad de Addison

El déficit de la secreción de cortisol y de aldosterona es responsable de una hiperkaliemia de origen renal y de una natriuresis aumentada. Esta pérdida de sodio urinario entraña una deshidratación extracelular con hiponatremia. Esta hiponatremia muestra un déficit de sodio pero igualmente de una hipersecreción de hormona antidiurética debido a la hipovolemia. La hiperkaliemia (5,5 mmol a 6 mmol/l) no se observa más que entre el 64% de los pacientes. La aldosterona tiene un poder kaliurético mucho más importante que el cortisol, lo que explica la ausencia de hiperkaliemia cuando la insuficiencia cortico-suprarrenal es parcial. Además, si el aporte oral cotidiano de sodio está conservado entre los pacientes, un débito de líquido tubular y un débito de sodio suficientes en la salida distal de la nefrona entraña una excreción de potasio urinario permitiendo mantener un objetivo de potasio equilibrado.

1.4.2.1.2. Déficit enzimático

Un hipo-aldosteronismo por déficit enzimático en el 21-hydroxylase, o en el 18-hidroxideshidrogenasa, se acompaña a veces de una hiperkaliemia. Si se trata de un déficit en mineralcorticoides y glucocorticoides. Este síndrome observado en el niño se asocia a una pérdida de sodio renal con hipovolemia, una hiperkaliemia con acidosis metabólica, una virilización y un retraso del crecimiento (hiperplasia congénita de las suprarrenales).
Los déficits en 11-ß-hidroxilasa o 17-alfa hidroxilasa responsables de una disminución de la secreción de cortisol y de aldosterona no entraña más que una hiperkaliemia en razón de un aumento racional de la secreción de ACTH. Un acúmulo de deoxicorticosterona secundaria al aumento de ACTH entraña una retención sodada y una pérdida de potasio urinario a veces responsable de una hipokaliemia.

1.4.2.2. Síndrome de hipo-aldosteronismo con hiporreninemia.

Hipo-aldosteronismo adquirido con una hiporreninemia
Este sindrome asociado a una hiperkaliemia (asintomática en el 75% de los casos), una acidosis hiperclorémica, una pérdida de sodio urinario favorecido por un régimen pobre en sal (pero una retención hidrosodada con hipertensión arterial se observa a menudo), una insuficiencia renal moderada (con un débito de filtración glomerular superior a 20 ml/min es insuficiente para explicar la hiperkaliemia). Las concentraciones plasmáticas de renina y de aldosterona están habitualmente disminuidas. La actividad de renina plasmática no es estimulable por el ortotatismo, la restricción sodada o los diuréticos. La función cortico-suprarrenal es por ello normal con una respuesta adaptada al cortisol después de la inyección de ACTH . 
El mecanismo de este síndrome no está claramente establecido. El hipoaldosteronismo será secundario a una hiporreninemia. Varias hipótesis se han barajado: podría tratarse igualmente de una secreción de renina inactiva, que no se convertirá en renina activa, observada entre pacientes diabéticos, una disminución de la secreción de prostaglandinas que habitualmente estimulan la liberación de renina ya que se ha descrito una disminución de secreción urinaria de prostaglandinas E2 entre los pacientes ante un hipoaldosteronismo con hiporreninemia. La inhibición de la secreción de renina podría ser secundaria a un aumento de los volúmenes extracelulares secundarios a la retención hidrosodado, pero, la correción de la hiperhidratación extracelular por los diuréticos no corrige la hiposecreción de renina y aldosterona.
Las causas renales del síndrome de hipoaldosteronismo con hiporreninemia son la nefropatía diabética el más a menudo, la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis, la uropatía obstructiva y la drepanocitosis. La hiperkaliemia y la acidosis metabólica de este síndrome son corregidos después de la administración de mineralcorticoides (fluodrocortisone). 

1.4.2.2.2. Síndrome de hipoaldosteronismo inducido por los medicamentos.

Los betabloqueantes (propanolol) por su efecto inhibidor de la actividad de la renina plasmática y secundariamente a la secreción de aldosterona podría ser responsables de una hiperkaliemia, en la práctica escasamente descrito. Parecería que el efecto de la hiperkaliemia por los Betabloqueantes son sobretodo secundario a la disminución de la transferencia hacia el sector intracelular del potasio por su acción sobre los receptores betaadrenérgicos.
Los inhibidores de la enzima convertidora como el captopril o el enalapril bloquean la conversión de la angiotensina I en angiotensina II entrañando una disminución de la secreción de la aldosterona, con aumento de la actividad de la renina plasmática. El riesgo de hiperkaliemia es importante entre los pacientes ante una reducción de la función renal preexistente, o provovando por un régimen pobre en sodio, una deshidratación aguda (diarrea) o una hipovolemia eficaz como en la insuficiencia cardiaca tratada o con el uso de los inhibidores de la enzima convertidora.
La heparina , si se utiliza de forma prolongada por vía parenteral, inhibe la síntesis cortico-suprarrenal de aldosterona bloqueando la conversión de la corticosterona en 18-hydroxycorticosterona, pero este efecto no es suficiente para crear una hiperkaliemia significativa salvo si existe ya una afectación del eje renina-aldosterona.
Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina, el ibuprofeno o el piroxicam  pueden provocar una hiperkaliemia por la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas que provoca un hipoaldosteronismo con hiporreninemia yatrogénica. Este síndrome es reversible con la suspensión del medicamento. El riesgo de hiperkaliemia es más importante si ya existe una insuficiencia renal preexistente, una diabetes, o la toma de medicación favoreciendo una hiperkaliemia.

1.4.3. Anomalías de la secreción tubular renal.

Bajo esta denominación se reagrupan las patologías responsables de una hiperkaliemia sin afectación de la filtración glomerular, con concentración normal o elevada de la renina plasmática y de aldosterona, no corregidos por el tratamiento de mineralcorticoides. La anomalía está situado en la parte distal de la nefrona y caracterizado por la alteración de la excreción renal tubular del potasio.

1.4.3.1. Pseudohipoaldosteronismo de tipo I

Las concentraciones de aldosterona y de renina están aumentadas, sin respuesta a la administración de un mineralcorticoides. Este cuadro se traduce por una resistencia a la acción celular de la aldosterona así como de la renina a nivel del colón, glándulas salivares y sudoríparas. En los adultos se describe junto con la hiperkaliemia, elevación de la aldosterona y baja excreción renal del potasio, está descrito en los enfermos de nefropatía tubulo-intersticial. Una fuga urinaria de sodio y una acidosis tubular renal distal están asociados de forma habitual.

1.4.3.2. Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 o shunt al cloro.

De carácter familiar, hiperkaliemia de origen tubular renal, sin fuga urinaria de sodio, pero con una retención hidrosodada responsable de una hipertensión arterial, sin alteración de la filtración glomerular. La actividad de la renina plasmática está disminuida, la concentración de aldosterona normal. Podría tratarse de un aumento de la reabsorción del cloro a nivel  del túbulo distal de la nefrona, entrañando un aumento de la reabsorción a este nivel del sodio responsable dela hipertensión arterial por retención  hidrosodada con disminución adaptada a la renina plasmática. Este shunt al cloro es responsable en las partes distales de la nefrona  de una negatividad intraluminal más débil limitando la excreción del potasio

1.4.3.3. Acidosis tubular renal distal con hiperkaliemia.

Este síndrome está asociado con una hiperkaliemia por defecto de secreción renal del potasio a nivel del canal colector cortical, una acidosis metabólica hiperclorémica sin aciduria. La filtración glomerular está habitualmente normal asi como la aldosterona y la renina. La anomalía tubular podría provocar una inhibición de la reabsorción del sodio a nivel del túbulo colector responsable de una fuga de sodio urinario y de una disminución de los volúmenes extracelulares con una secreción de renina y de aldosterona  adaptada a la volemia. Como la excreción distal de potasio y de los iones H+ es dependiente de la reabsorción de sodio, el aumento de la positividad intraluminal a nivel de la parte distal de la nefrona limita la excreción de potasio y de los protones responsables de la hiperkaliemia y de la acidosis sistémica observada

1.4.3.4. Uropatía obstructiva

Se trata de una uropatía obstructiva responsable de un defecto de excreción renal del potasio con hiperkaliemia y acidosis metabólica hiperclorémica 43.

1.4.3.5. Transplante renal

En los tres meses que siguen un transplante renal, una hiperkaliemia  puede ser constatada sin que exista rechazo agudo del injerto ni insuficiencia renal y el sistema renina-aldosterona es normal. Este episodio transitorio parece estar unido a una reacción tubular del injerto con presencia de anticuerpos antimembrana basal tubular en el riñón transplantado, responsable de una anomalía de secreción tubular del potasio. Estos anticuerpos han sido descritos  en el lupus eritematoso diseminado  y en la drepanocitosis.

1.4.3.6. Lupus eritematoso diseminado

Una disminución de la excreción distal de los iones H+ asi como del potasio por una anomalía tubular ha sido descrito entre los pacientes afectos de lupus eritematoso diseminado.
Estudios histológicos han mostrado reacciones inflamatorias intersticiales y la presencia de anticuerpos dirigidos contra las inmunoglobulinas o el complemento a nivel de la membrana basal tubular y del intersticio

1.4.3.7. Drepanocitosis

Varios casos de hiperkaliemia amenazante ha sido descrito entre los pacientes afectos de drepanocitosis, la anomalía está unida a un déficit renal de la secreción de potasio a nivel del túbulo distal probablemente secundario a una reacción inmunológica a nivel de las células tubulares renales.

1.4.4. Inhibición de la secreción tubular renal del potasio

Las causas de la inhibición de la excreción tubular del potasio agrupa a los efectos directos o secundarios de los medicamentos. La aparición de la hiperkaliemia está a menudo asociada a factores favorecedores tales como la insuficiencia renal moderada, una hipovolemia o aportes de potasio inapropiado.

1.4.4.1. Diuréticos ahorradores de potasio

La espirolactona inhibe la acción de la aldosterona a nivel renal.
El amiloride y el triamterene bloquean la reabsorción del sodio a nivel del túbulo distal y del tubo colector, reduce la negatividad intraluminal responsable de una disminución de la excreción de potasio.

1.4.4.2. La ciclosporina

La ciclosporina parece ser responsable de un hipoaldosteronismo pero igualmente de una toxicidad tubular distal responsable de una disminución de la excreción urinaria de potasio.

1.4.4.3. El trimetroprim

En casos de alta dosis de trimetroprim puede aparecer kaliemia elevadas por la acción directa a nivel de la parte distal de la nefrona. Bloquea el canal del sodio, inhibe la reabsorción de sodio y en consecuencia la excreción distal del potasio

1.4.4.4. El litio

Es raro que con un tratamiento de litio aparezca una hiperkaliemia, pero puede aparecer  por una disminución de la excreción renal distal

2. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS HIPERKALIEMIAS

La elevación de la kaliemia está asociado a una disminución del cociente potasio intracelular/potasio extracelular, responsable de una disminución del potencial transmembrana (que se vuelve negativo). Esta disminución genera hiperexcitabilidad de las células, a nivel cardiaco desencadena un potencial de acción para un estímulo más débil. Las consecuencias electrofisiológicas del descenso de la polarización de la membrana conlleva trastornos de la conducción y una disminución del tiempo de repolarización. 
Estos efectos electrofisológicos explican que la repercusión mayor de la hiperkaliemia sea a nivel muscular y cardiaco. 

2. 2. 1. Toxicidad cardiaca

Los signos electrocardiográficos se describen en cuatro estadios  sin corresponder siempre con un nivel determinado de la kaliemia. La velocidad de la instalación de la hiperkaliemia, la existencia de una cardiopatía subyacente o la presencia de otros
Las modificaciones precoces asociadas con trastornos de la repolarización se traducen en la instalación de una onda T grande, simétrica, de base estrecha, visible en las derivaciones precordiales. El espacio QT acortado.
Estas anomalias aparecen con una kaliemia de alrededor de 5,5 a 6 mmol/l.
A partir de 6,5 mmol/l, las modificaciones electrocardiográficas son constantes, y están dominadas por los trastornos de la conducción. La disminución de la conducción intraauricular está caracterizada por el alargamiento del espacio PR, con aplanamiento de la onda P responsable de un bloqueo auriculo-ventricular de primer grado. Después aparece un alargamiento progresivo del complejo QRS que toma un aspecto sinuosoidal englobando la onda T que desaparece.
Cuando la concentración del potasio sobrepasa de 8 mmol/l, los trastornos de la conducción son constantes. La onda P desaparece asi como la conducción auricular. El ritmo ventricular es lento, de origen nodal, evolucionando rapidamente hacia la fibrilación ventricular o la asitolia terminal.
Una base del inotropismo miocárdico está asociado con la instalación de trastornos de la conducción, responsable de un shock cardiogénico, incluso con la ausencia de una miocardiopatía de base.

2. 2. 2. Manifestaciones neuromusculares.

Los síntomas musculares aparecen en kaliemias elevadas (entre 6 a 8 mmol/l). Se asocian con un cuadro de astenia, parestesias y una debilidad muscular difusa en los miembros. Puede evolucionar hacia una parálisis flácida simétrica con afectación de las extremidades, ascendente, responsable de una tetraplegía. En este estadio, los reflejos osteotendinosos están abolidos y la afectación de los músculos respiratorios conlleva una hipoventilación alveolar.

2. 2. 3. Otras consecuencias de la hiperkaliemia

Las consecuencias hormonales de la hiperkaliemia son sobre todo una estimulación de la secreción de aldosterona directamente unida a la concentración de potasio, una inhibición de la actividad de la renina plasmática, y aumento de la secreción de la insulina.
Conlleva una elevación del GTTK superior a 8. Un resultado inferior a 6 traduce bien una anomalía o un defecto de estimulación (hipoaldosteronismo) de la secreción del potasio a nivel del tubulo cortical distal de la nefrona. La medida de la aldosterona y de la actividad de la renina plasmática y un tratamiento de prueba con mineral corticoides diferenciaran un déficit hormonal de un trastorno de la excreción renal de potasio.