Editoriales

Buenos Aires 01 de Septiembre del 2021

BLOOD TRANSFUSIONS IN ADULTS / TRANSFUSIONES DE SANGRE EN ADULTOS

 

 Transfusiones de Sangre en Adultos
  

                                                                     Steven Kleinman, Addison K. May, Arthur J. Silvergleid
                                             
 
                                                                                    Up Date to enero 2013

 

INTRODUCTION - 

For over 40 years, the decision to transfuse red blood cells was based upon the "10/30 rule": transfusion was indicated in all patients in order to maintain a blood hemoglobin concentration above 10 g/dL and a hematocrit above 30 percent. However, concern regarding transmission of blood-borne pathogens and efforts at cost containment caused a reexamination of transfusion practices in the 1980s. The 1988 National Institutes of Health Consensus Conference on Perioperative Red Blood Cell Transfusions suggested that no single criterion should be used as an indication for red cell component therapy and that multiple factors related to the patient's clinical status and oxygen delivery needs should be considered [1]. Accordingly, the decision to transfuse erythrocytes must be based upon an assessment of the risks of anemia versus the risks of transfusion [1-3].

PHYSIOLOGY OF ANEMIA - 

The major physiologic considerations relevant to anemic patients are the degree to which oxygen  delivery to the tissues is adequate and compensatory mechanisms for maintaining oxygen delivery will not become overwhelmed or deleterious. Oxygen delivery (DO2) is determined by the formula:

                                DO2 = Cardiac output x arterial oxygen content

The arterial oxygen content consists of both hemoglobin-bound oxygen and, to a much lesser extent, dissolved oxygen. Thus:

            DO2 = Cardiac output x [(1.39 x [Hb] x arterial oxygen saturation +  (PaO2  x 0.0031)]

In critically ill patients, oxygen utilization may become pathologically dependent upon DO2; elevated arterial lactate concentrations and a change in the slope of the oxygen extraction ratio may be noted as this occurs. An elevated arterial lactate, an oxygen extraction ratio of greater than 0.3 [4], and a DO2 of less than 10 to 12 mL/kg per minute are each indicators of poor tissue perfusion, and attempts should be made to increase DO2 by red cell transfusion, improvement of oxyhemoglobin saturation, or augmentation of cardiac output.
At rest, there is a large redundancy in oxygen delivery, since the rate of delivery normally exceeds consumption by a factor of four. Thus, if intravascular volume is maintained during bleeding and cardiovascular status is not impaired, oxygen delivery theoretically will be adequate until the hematocrit falls below 10 percent because greater cardiac output, rightward shift of the oxygen-hemoglobin dissociation curve, and increased oxygen extraction can compensate for the decrease in arterial oxygen content.
These predictions were confirmed in a study in which healthy resting humans underwent acute isovolemic reduction in the hemoglobin to 5 g/dL (equivalent to an hematocrit of about 15 percent) [5]. There was no evidence of inadequate oxygen delivery, since the fall in hemoglobin was associated with progressive increases in stroke volume and heart rate (and therefore cardiac output) and a progressive reduction in the systemic vascular resistance. Heart rate was found to increase linearly in response to the acute isovolemic anemia, and could be described by the following formula [6]:

                               Heart rate (beats/min) = 116  -  4.0 x Hgb (g/dL)

The preceding considerations represent the optimal clinical response. In practice, red cell transfusions should be initiated when the patient develops symptoms of anemia (eg, easy fatigue, dyspnea on exertion, tachycardia), regardless of the degree of anemia. The level at which this occurs varies with age and underlying disease. Young patients may not develop symptoms until the hematocrit drops below 20 percent, a level that would be poorly tolerated by most older patients. A hematocrit of at least 25 percent, and perhaps as high as 33 percent, is preferred in patients with significant underlying cardiovascular disease
While there is concern that compensatory mechanisms may be impaired in critically ill patients, thereby justifying prophylactic transfusion to a hemoglobin of 10 g/dL, data in favor of this approach are sparse. As an example, a multicenter study of 838 critically ill patients found no difference in mortality between patients randomly assigned to a transfusion strategy designed to maintain hemoglobin at either 7 to 9 or 10 to 12 g/dL [7].

CLINICAL SITUATIONS REQUIRING RED CELL TRANSFUSION

Perioperative transfusion - Criteria have been proposed for perioperative transfusions, which are generally not recommended when the hemoglobin is ≥10 g/dL in otherwise healthy subjects, but should be given when the hemoglobin is less than 7 g/dL [1]. A retrospective survey of almost 9000 patients who underwent surgery for hip fracture found a high degree of adherence to these recommendations. Transfusions were given to 95 percent of patients with a hemoglobin below 7 g/dL versus only 6.6 percent of those with a hemoglobin ≥10 g/dL [8]. There was greater variability at hemoglobin concentrations between 7 and 9.9 g/dL as 56 percent of such patients were transfused. Red cell transfusions were not associated with reduced mortality at hemoglobin concentrations of 8 g/dL or greater.

Optimal transfusion level - The optimal level at which perioperative blood transfusion should be given is uncertain [9]. Both lower (hemoglobin ≤6 g/dL) and higher (hematocrit of 30 percent in healthy subjects) values have been proposed [10,11].
Two randomized trials shed some light on this issue:

* Study 1: trial randomly assigned 418 critically ill euvolemic patients to a "restrictive" transfusion strategy (ie, red cells transfused for Hgb concentration <7 g/dL and Hgb maintained at 7 to 9 g/dL) and 420 patients to a "liberal" strategy (red cells transfused for Hgb <10 g/dL and Hgb maintained at 10 to 12 g/dL) [7]. Mortality rates were significantly lower with the restrictive strategy among patients who were less severely ill (APACHE II score ≤20; 9 versus 16 percent) and among patients <55 years of age (6 versus 13 percent), but not among patients with clinically significant cardiac disease (20 versus 23 percent).
The overall mortality rate during hospitalization was significantly lower in the restrictive strategy group (22 versus 28 percent), although 30-day mortality was similar. These results suggest that a restrictive strategy of red cell transfusion is at least as effective as, and possibly superior to, a liberal transfusion strategy in critically ill patients, with the possible exception of patients with acute myocardial infarction and unstable angina.

* Study 2:trial randomly assigned 428 consecutive patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) to a study group (212 patients) which received a red blood cell (RBC) transfusion postoperatively at a hemoglobin concentration <8 g/dL or a control group (216 patients) transfused per clinical judgment and institutional guidelines (Hgb <9 g/dL) [12]. Appropriate exclusions were made for preoperative conditions in both groups and hemodynamic instability in the study group.
There was no difference in morbidity, mortality, or self-assessment for fatigue or anemia between the two groups. Postoperative transfusion rates were significantly lower for the study group (0.9 versus 1.4 RBC units/patient), amounting to a savings of 500 RBC units per 1000 CABG patients for the more restrictive study group.
The deleterious effect of severe postoperative anemia on mortality was shown in a study of 300 patients with a postoperative hemoglobin (Hgb) concentration ≤8.0 g/dL who refused blood transfusion for religious reasons [13]. While a hemoglobin between 7 and 8 g/dL appeared to have no immediate adverse effect on mortality, there was a clear risk of death in the post-operative period when the hemoglobin fell below 7 g/dL. In this study, 30-day in-hospital mortality for patients with various postoperative hemoglobin levels was:

  • Hgb 7.1 to 8.0 (n = 99)         zero percent
  • Hgb 5.1 to 7.0 (n = 110)       9 percent
  • Hgb 3.1 to 5.0 (n = 60)         30 percent
  • Hgb ≤3.0 (n = 31)               64 percent

A somewhat different conclusion was reached in a retrospective study of 10,179 initially non-anemic patients undergoing on-pump cardiac surgery in an academic setting. Results included [14]:

  • There was no statistically significant increased risk of an adverse outcome (ie, stroke, kidney failure, death) for subjects who developed a nadir intraoperative hemoglobin <7.0 g/dL (OR 1.15; 95% CI 0.84-1.56).
  • In contrast, there was an increased risk of an adverse outcome, as defined above, for those subjects who had an intraoperative decrease in their hemoglobin concentration (from preoperative levels) of greater than 50 percent (OR 1.53; 95% CI 1.12-2.08).

The conclusion that the risk for an adverse outcome was related to the relative intraoperative reduction in hemoglobin, rather than the hemoglobin nadir itself, needs to be confirmed in other studies and other settings before transfusion practice is changed to reflect this finding.
The above studies suggest that there may be a number of patient-specific variables (eg, age, presence of cardiovascular disease or cardiovascular risk factors) that have impact on the optimal transfusion level. This was illustrated in a randomized study of a liberal (10 g/dL) versus a restrictive (8 g/dL) transfusion threshold in 120 elderly patients (median age 81) undergoing hip fracture [15]. There was a significantly higher rate of cardiovascular complications in the restrictive threshold group (10 versus 2 percent) and a higher 30-day mortality (eight versus zero percent). Of the five patients in the restrictive threshold group who died, none had any known prefracture cardiovascular disease.
FOCUS trial - The issue of the "optimal" transfusion level for perioperative patients with cardiovascular disease or cardiovascular risk factors will be approached in the NHLBI-sponsored Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS trial) [16]. Eligible patients ≥50 years of age with a Hb concentration <10 g/dL within three days after surgery will be randomly assigned to one of two transfusion strategies:

  • Hemoglobin trigger group - Immediate transfusion of one unit of packed RBCs plus enough subsequent RBCs to raise the Hb level to >10 g/dL at any time during the hospitalization when the Hb level falls below 10 g/dL.
  • Symptomatic transfusion group - Patients will receive single unit transfusions only if they develop symptoms of anemia or, in the absence of symptoms, when the Hb level falls below 8 g/dL.

Use of supplemental erythropoietin - Erythropoitin (EPO) increases erythropoiesis provided that stores of vitamin B12, folate, and iron are adequate. As an example, EPO is standard therapy for the anemia of renal failure, and its use has markedly reduced the need for red cell transfusions in this group of patients [17].
It is possible to reduce the need for red blood cell transfusion in the postoperative setting if the patient is treated preoperatively with recombinant human EPO and supplemental iron with or without operative blood salvage and/or autologous blood donation [18-20]. As an example, in a multicenter study, 201 patients undergoing total hip joint arthroplasty were randomly assigned to receive treatment with four weekly doses of EPO at high dose (40,000 units), low dose (20,000 units), or placebo [18]. All received iron supplementation (450 mg/day PO) for 42 or more days before surgery. Compared with the placebo- treated group (45 percent transfusion rate), blood transfusion was required significantly less often in patients assigned to the high or low-dose EPO groups (11 and 23 percent, respectively).
EPO given postoperatively to anemic patients can increase the rate of recovery to normal hemoglobin levels [21]. However, neither the efficacy, safety, nor the cost-effectiveness of its use in critically ill patients has been adequately determined [22,23]. At present, use of EPO cannot be recommended in an attempt to reduce transfusion requirements in the ICU.

Cardiovascular disease and myocardial infarction - Studies evaluating the importance of anemia and the role of transfusion in the setting of an acute coronary syndrome (ie, unstable angina, myocardial infarction) have reached differing conclusions. This important and controversial subject is discussed in detail separately.
Although anemia occurs frequently in patients with heart failure, limited data are available on treatment of anemia in this population. General indications for red cell transfusion may be applied to patients with HF; however careful attention to volume status is indicated when transfusion is required.

Avoiding hyperkalemia - Transfusion-related hyperkalemia can be minimized by selecting blood collected less than five days prior to transfusion. A better alternative for removing extracellular potassium from stored red cells is to wash the unit with saline immediately before infusion.
This issue may be especially important in patients with renal failure, infants and children, and in those receiving massive transfusion or previously irradiated blood [24].

Chronic anemia - Patients with chronic anemia (eg, bone marrow failure syndromes) may be dependent upon red cell replacement over a period of months of years, which can lead to iron overload. Approximately 200 mg of iron are delivered per unit of RBC; this iron is released when hemoglobin from the transfused RBCs is metabolized after red cell death. Given the progressive loss of red cell viability which occurs during storage, the "freshest-available" units should be selected in order to maximize posttransfusion survival. This strategy will reduce over time the total number of units the patient will need to receive and therefore reduce the total amount of iron delivered to the patient. Hemosiderosis can produce organ damage when the total iron delivered approaches 15 to 20 grams, the amount of iron in 75 to 100 units of red cells.
The issue of red cell transfusion in patients with acquired or congenital hemolytic anemia is more complex, and is discussed separately.

TRANSFUSION GUIDELINES - 

The only generally available transfusion guidelines were published in 2001 by the Blood Transfusion Task Force of the British Committee for Standards in Hematology [25]. Although they have not been updated since that time, they provide an overall, generally accepted framework for transfusion decision making in the anemic and/or actively bleeding patient, based upon the physiologic principles discussed above. However, significant gaps in our knowledge concerning when, and when not, to transfuse still exist, especially in patients with underlying cardiac disease.

Effect on Hgb and Hct - Each unit of packed cells with a volume of 300 mL contains approximately 200 mL of red cells and, in an adult, will raise the hematocrit (Hct) by roughly 3 to 4 percentage points and the hemoglobin (Hgb) by about 1 gm/dl, unless there is continued bleeding. One study in 52 non-bleeding patients confirmed the 1 g/dL increase in Hgb per unit of red cells transfused (mean 1.0; 95% CI 0.85-1.10) and demonstrated that hemoglobin levels taken at 15 minutes post-transfusion were not significantly different from those taken at 1, 2, or 24 hours post-transfusion [26].

Choice of component - Once a decision to transfuse has been made, the choice is between red cells (RBC), whole blood (WB) [27], or autologous salvaged blood. In addition, red cell preparations may be leukoreduced, irradiated, or washed prior to transfusion.
In general, a patient with chronic anemia should be replaced with red cell preparations containing minimal plasma, since volume replacement is not required. Furthermore, since the patient already has an expanded blood volume to compensate for the anemia, congestive failure may be a risk if plasma is also given. Whole blood should be considered only when dealing with an adult who has bled acutely and massively and then only after the patient has received approximately five to seven units of red cells plus crystalloids.

Leukoreduced red cell preparations - Leukoreduced products are more costly but are preferable in chronically transfused patients, potential transplant recipients, patients with previous transfusion reactions, and cytomegalovirus (CMV) seronegative at-risk patients for whom seronegative components are not available.

Reinfusion of autologous red cells - Autologous blood collecting devices should be used whenever possible. These devices allow rapid transfusion of immense quantities of autologous blood collected via chest tubes or aspirated from the pleural and peritoneal cavities, thereby reducing the need for allogeneic products. This technique may be particularly valuable for the patients with antibodies which preclude the use of crossmatch-compatible blood; it is also considered acceptable by some Jehovah's Witnesses, provided that the blood does not leave the bedside for processing.
Autotransfusion systems damage cells to some degree, and limitation of autotransfusion to less than 10 to 15 liters is recommended when possible.

Use of premedication - The possible uses of premedication and other techniques in an attempt to prevent febrile nonhemolytic transfusion reactions (eg, acetominophen and/or antihistamines) or transfusion-associated volume overload (eg, diuretics, reductions in the rate of transfusion) are discussed separately.

PATIENTS UNWILLING OR UNABLE TO BE TRANSFUSED - 

Some patients refuse allogeneic red cell transfusion for religious or other reasons (eg, fear of transfusion-related infection or other side effects). Others may be unable to be transfused because of unavailability of compatible blood. Management of such patients, especially those with active bleeding, or who may require surgery or chemotherapy, can be extraordinarily difficult. This subject is discussed in depth separately.


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INTRODUCCIÓN 

Durante más de 40 años, la decisión de transfundir glóbulos rojos se basaba en la "regla 10/30": la transfusión estaba indicada en todos los pacientes para mantener una concentración de hemoglobina en sangre superior a 10 g/dL y un hematocrito superior al 30%. Sin embargo, la preocupación por la transmisión de patógenos sanguíneos y los esfuerzos por contener los costes hicieron que se reexaminaran las prácticas de transfusión en la década de 1980. La Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de 1988 sobre Transfusiones Perioperatorias de Glóbulos Rojos sugirió que no se debería utilizar un único criterio como indicación para la terapia de componentes de glóbulos rojos y que se deberían considerar múltiples factores relacionados con el estado clínico del paciente y las necesidades de suministro de oxígeno [1]. En consecuencia, la decisión de transfundir eritrocitos debe basarse en una evaluación de los riesgos de la anemia frente a los riesgos de la transfusión [1-3].

FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA -

Las principales consideraciones fisiológicas relevantes para los pacientes anémicos son el grado en el que el suministro de oxígeno a los tejidos es adecuado y los mecanismos compensatorios para mantener el suministro de oxígeno no se verán desbordados o serán perjudiciales. El suministro de oxígeno (DO2) se determina mediante la fórmula

                                DO2 = Gasto cardíaco x contenido de oxígeno arterial

El contenido de oxígeno arterial está formado por el oxígeno unido a la hemoglobina y, en menor medida, por el oxígeno disuelto. Por lo tanto:

            DO2 = Gasto cardíaco x [(1,39 x [Hb] x saturación arterial de oxígeno + (PaO2 x 0,0031)]

En los pacientes críticos, la utilización del oxígeno puede volverse patológicamente dependiente de la DO2; cuando esto ocurre, pueden observarse concentraciones elevadas de lactato arterial y un cambio en la pendiente de la relación de extracción de oxígeno. Un lactato arterial elevado, una relación de extracción de oxígeno superior a 0,3 [4] y una DO2 inferior a 10-12 mL/kg por minuto son indicadores de una mala perfusión tisular, y debe intentarse aumentar la DO2 mediante transfusión de glóbulos rojos, mejora de la saturación de oxihemoglobina o aumento del gasto cardíaco.
En reposo, existe una gran redundancia en el suministro de oxígeno, ya que la tasa de suministro normalmente supera el consumo por un factor de cuatro. Por lo tanto, si el volumen intravascular se mantiene durante la hemorragia y el estado cardiovascular no está deteriorado, el suministro de oxígeno será teóricamente adecuado hasta que el hematocrito caiga por debajo del 10%, ya que el mayor gasto cardíaco, el desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina y el aumento de la extracción de oxígeno pueden compensar la disminución del contenido de oxígeno arterial.
Estas predicciones se confirmaron en un estudio en el que humanos sanos en reposo fueron sometidos a una reducción isovolémica aguda de la hemoglobina a 5 g/dL (equivalente a un hematocrito de aproximadamente el 15 por ciento) [5]. No hubo pruebas de un suministro inadecuado de oxígeno, ya que el descenso de la hemoglobina se asoció con aumentos progresivos del volumen de la carrera y de la frecuencia cardíaca (y, por tanto, del gasto cardíaco) y con una reducción progresiva de la resistencia vascular sistémica. Se comprobó que la frecuencia cardíaca aumentaba linealmente en respuesta a la anemia isovolémica aguda, y podía describirse mediante la siguiente fórmula [6]

                               Frecuencia cardíaca (latidos/min) = 116 - 4,0 x Hgb (g/dL)

Las consideraciones anteriores representan la respuesta clínica óptima. En la práctica, las transfusiones de glóbulos rojos deben iniciarse cuando el paciente desarrolla síntomas de anemia (por ejemplo, fatiga fácil, disnea de esfuerzo, taquicardia), independientemente del grado de anemia. El nivel en el que esto ocurre varía con la edad y la enfermedad subyacente. Los pacientes jóvenes pueden no desarrollar síntomas hasta que el hematocrito desciende por debajo del 20%, un nivel que sería mal tolerado por la mayoría de los pacientes de edad avanzada. Se prefiere un hematocrito de al menos el 25 por ciento, y quizás hasta el 33 por ciento, en pacientes con una enfermedad cardiovascular subyacente importante
Aunque existe la preocupación de que los mecanismos de compensación puedan estar deteriorados en los pacientes críticos, lo que justifica la transfusión profiláctica hasta una hemoglobina de 10 g/dl, los datos a favor de este enfoque son escasos. Por ejemplo, un estudio multicéntrico de 838 pacientes en estado crítico no encontró diferencias en la mortalidad entre los pacientes asignados aleatoriamente a una estrategia de transfusión diseñada para mantener la hemoglobina en 7 a 9 o 10 a 12 g/dL [7].

SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN UNA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

Transfusión perioperatoria - Se han propuesto criterios para las transfusiones perioperatorias, que en general no se recomiendan cuando la hemoglobina es ≥10 g/dL en sujetos por lo demás sanos, pero deben administrarse cuando la hemoglobina es inferior a 7 g/dL [1]. Un estudio retrospectivo de casi 9000 pacientes operados de fractura de cadera reveló un alto grado de cumplimiento de estas recomendaciones. Se administraron transfusiones al 95% de los pacientes con una hemoglobina inferior a 7 g/dL, frente a sólo el 6,6% de los que tenían una hemoglobina ≥10 g/dL [8]. Hubo una mayor variabilidad en las concentraciones de hemoglobina entre 7 y 9,9 g/dL, ya que el 56 por ciento de estos pacientes fueron transfundidos. Las transfusiones de glóbulos rojos no se asociaron con una reducción de la mortalidad en concentraciones de hemoglobina de 8 g/dL o superiores.

Nivel óptimo de transfusión - El nivel óptimo al que debe administrarse una transfusión de sangre perioperatoria es incierto [9]. Se han propuesto valores tanto más bajos (hemoglobina ≤6 g/dL) como más altos (hematocrito del 30% en sujetos sanos) [10,11].
Dos ensayos aleatorios arrojan algo de luz sobre esta cuestión:
* Estudio 1: el ensayo asignó aleatoriamente a 418 pacientes euvolémicos en estado crítico a una estrategia de transfusión "restrictiva" (es decir, glóbulos rojos transfundidos para una concentración de Hgb <7 g/dL y Hgb mantenida en 7 a 9 g/dL) y a 420 pacientes a una estrategia "liberal" (glóbulos rojos transfundidos para Hgb <10 g/dL y Hgb mantenida en 10 a 12 g/dL) [7]. Las tasas de mortalidad fueron significativamente menores con la estrategia restrictiva entre los pacientes que estaban menos graves (puntuación APACHE II ≤20; 9 frente a 16 por ciento) y entre los pacientes <55 años de edad (6 frente a 13 por ciento), pero no entre los pacientes con enfermedad cardíaca clínicamente significativa (20 frente a 23 por ciento).
La tasa de mortalidad global durante la hospitalización fue significativamente menor en el grupo de la estrategia restrictiva (22 frente al 28%), aunque la mortalidad a los 30 días fue similar. Estos resultados sugieren que una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos es al menos tan eficaz, y posiblemente superior, a una estrategia liberal de transfusión en pacientes críticos, con la posible excepción de los pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable.
* Estudio 2: el ensayo asignó aleatoriamente a 428 pacientes consecutivos sometidos a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) a un grupo de estudio (212 pacientes) que recibió una transfusión de glóbulos rojos (RBC) en el postoperatorio con una concentración de hemoglobina <8 g/dL o a un grupo de control (216 pacientes) transfundido según el criterio clínico y las directrices institucionales (Hgb <9 g/dL) [12]. Se realizaron las exclusiones pertinentes por condiciones preoperatorias en ambos grupos y por inestabilidad hemodinámica en el grupo de estudio.
No hubo diferencias en la morbilidad, la mortalidad o la autoevaluación de la fatiga o la anemia entre los dos grupos. Las tasas de transfusión postoperatoria fueron significativamente menores en el grupo de estudio (0,9 frente a 1,4 unidades de glóbulos rojos/paciente), lo que supone un ahorro de 500 unidades de glóbulos rojos por cada 1.000 pacientes de CABG en el grupo de estudio más restrictivo.
El efecto nocivo de la anemia postoperatoria grave sobre la mortalidad se demostró en un estudio de 300 pacientes con una concentración de hemoglobina (Hgb) postoperatoria ≤8,0 g/dL que rechazaron la transfusión de sangre por motivos religiosos [13]. Mientras que una hemoglobina entre 7 y 8 g/dL no parecía tener un efecto adverso inmediato sobre la mortalidad, había un claro riesgo de muerte en el periodo postoperatorio cuando la hemoglobina caía por debajo de 7 g/dL. En este estudio, la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días de los pacientes con diversos niveles de hemoglobina postoperatoria fue:

Hgb 7,1 a 8,0 (n = 99) cero por ciento
Hgb 5,1 a 7,0 (n = 110) 9 por ciento
Hgb 3,1 a 5,0 (n = 60) 30 por ciento
Hgb ≤3,0 (n = 31) 64 por ciento

Se llegó a una conclusión algo diferente en un estudio retrospectivo de 10.179 pacientes inicialmente no anémicos sometidos a cirugía cardíaca con bomba en un entorno académico. Los resultados fueron [14]:

No hubo un aumento estadísticamente significativo del riesgo de un resultado adverso (es decir, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, muerte) para los sujetos que desarrollaron una hemoglobina intraoperatoria nadir <7,0 g/dl (OR 1,15; IC del 95%: 0,84-1,56).
Por el contrario, hubo un mayor riesgo de un resultado adverso, según la definición anterior, para aquellos sujetos que tuvieron una disminución intraoperatoria de su concentración de hemoglobina (respecto a los niveles preoperatorios) de más del 50% (OR 1,53; IC del 95%: 1,12-2,08).
La conclusión de que el riesgo de un resultado adverso estaba relacionado con la reducción intraoperatoria relativa de la hemoglobina, más que con el nadir de hemoglobina en sí mismo, debe confirmarse en otros estudios y en otros entornos antes de cambiar la práctica de las transfusiones para reflejar este hallazgo.
Los estudios anteriores sugieren que puede haber una serie de variables específicas de los pacientes (por ejemplo, la edad, la presencia de enfermedades cardiovasculares o de factores de riesgo cardiovascular) que influyen en el nivel óptimo de transfusión. Esto se ilustró en un estudio aleatorio de un umbral de transfusión liberal (10 g/dL) frente a uno restrictivo (8 g/dL) en 120 pacientes de edad avanzada (mediana de edad de 81 años) sometidos a fractura de cadera [15]. Hubo una tasa significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en el grupo del umbral restrictivo (10 frente al 2%) y una mayor mortalidad a los 30 días (8 frente al 0%). De los cinco pacientes del grupo del umbral restrictivo que murieron, ninguno tenía una enfermedad cardiovascular conocida antes de la fractura.
Ensayo FOCUS: La cuestión del nivel de transfusión "óptimo" para los pacientes perioperatorios con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular se abordará en el ensayo Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture (ensayo FOCUS), patrocinado por el NHLBI [16]. Los pacientes elegibles ≥50 años de edad con una concentración de Hb <10 g/dL en los tres días posteriores a la cirugía serán asignados aleatoriamente a una de las dos estrategias de transfusión:

     * Grupo de activación de la hemoglobina - Transfusión inmediata de una unidad de glóbulos rojos empaquetados más suficientes glóbulos rojos posteriores para elevar el nivel de Hb a >10 g/dL en cualquier momento de la hospitalización cuando el nivel de Hb caiga por debajo de 10 g/dL.
     * Grupo de transfusión sintomática - Los pacientes recibirán transfusiones de una unidad sólo si desarrollan síntomas de anemia o, en ausencia de síntomas, cuando el nivel de Hb caiga por debajo de 8 g/dL.

Uso de eritropoyetina suplementaria - La eritropoyetina (EPO) aumenta la eritropoyesis siempre que las reservas de vitamina B12, folato y hierro sean adecuadas. Por ejemplo, la EPO es el tratamiento estándar para la anemia de la insuficiencia renal, y su uso ha reducido notablemente la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos en este grupo de pacientes [17].
Es posible reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en el entorno postoperatorio si el paciente recibe un tratamiento preoperatorio con EPO humana recombinante y hierro suplementario, con o sin recuperación de sangre operativa y/o donación de sangre autóloga [18-20]. Como ejemplo, en un estudio multicéntrico, 201 pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con cuatro dosis semanales de EPO en dosis alta (40.000 unidades), dosis baja (20.000 unidades) o placebo [18]. Todos recibieron suplementos de hierro (450 mg/día PO) durante 42 o más días antes de la cirugía. En comparación con el grupo tratado con placebo (tasa de transfusión del 45%), se requirió una transfusión de sangre con una frecuencia significativamente menor en los pacientes asignados a los grupos de dosis alta o baja de EPO (11 y 23%, respectivamente).
La EPO administrada en el postoperatorio a pacientes anémicos puede aumentar la tasa de recuperación de los niveles normales de hemoglobina [21]. Sin embargo, no se ha determinado adecuadamente ni la eficacia, ni la seguridad, ni la rentabilidad de su uso en pacientes críticos [22,23]. En la actualidad, no se puede recomendar el uso de EPO para intentar reducir las necesidades de transfusión en la UCI.

Enfermedad cardiovascular e infarto de miocardio - Los estudios que evalúan la importancia de la anemia y el papel de la transfusión en el contexto de un síndrome coronario agudo (es decir, angina inestable, infarto de miocardio) han llegado a conclusiones diferentes. Este importante y controvertido tema se discute en detalle por separado.
Aunque la anemia es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, se dispone de pocos datos sobre el tratamiento de la anemia en esta población. Las indicaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos pueden aplicarse a los pacientes con IC; sin embargo, está indicado prestar una atención especial al estado de la volemia cuando se requiera la transfusión.

Evitar la hiperpotasemia - La hiperpotasemia relacionada con la transfusión puede minimizarse seleccionando la sangre extraída menos de cinco días antes de la transfusión. Una mejor alternativa para eliminar el potasio extracelular de los hematíes almacenados es lavar la unidad con solución salina inmediatamente antes de la infusión.
Esta cuestión puede ser especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal, lactantes y niños, y en aquellos que reciben una transfusión masiva o sangre previamente irradiada [24].

Anemia crónica: los pacientes con anemia crónica (por ejemplo, síndromes de insuficiencia de la médula ósea) pueden depender de la sustitución de glóbulos rojos durante un período de meses o años, lo que puede provocar una sobrecarga de hierro. Se aportan aproximadamente 200 mg de hierro por unidad de glóbulos rojos; este hierro se libera cuando la hemoglobina de los glóbulos rojos transfundidos se metaboliza tras la muerte de los mismos. Dada la pérdida progresiva de viabilidad de los hematíes que se produce durante el almacenamiento, deben seleccionarse las unidades "más frescas disponibles" para maximizar la supervivencia postransfusional. Esta estrategia reducirá con el tiempo el número total de unidades que el paciente necesitará recibir y, por tanto, reducirá la cantidad total de hierro suministrada al paciente. La hemosiderosis puede producir daños en los órganos cuando el hierro total suministrado se acerca a los 15 o 20 gramos, la cantidad de hierro que contienen entre 75 y 100 unidades de glóbulos rojos.
El tema de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con anemia hemolítica adquirida o congénita es más complejo y se discute por separado.

GUIA PARA TRANSFUSIÓN - 

Las únicas directrices de transfusión generalmente disponibles fueron publicadas en 2001 por el Blood Transfusion Task Force del British Committee for Standards in Hematology [25]. Aunque no han sido actualizadas desde entonces, proporcionan un marco general, generalmente aceptado, para la toma de decisiones de transfusión en el paciente anémico y/o con hemorragia activa, basado en los principios fisiológicos discutidos anteriormente. Sin embargo, siguen existiendo importantes lagunas en nuestros conocimientos sobre cuándo transfundir y cuándo no, especialmente en pacientes con enfermedades cardíacas subyacentes.

Efecto sobre la Hgb y el Hct - Cada unidad de concentrado de células con un volumen de 300 mL contiene aproximadamente 200 mL de glóbulos rojos y, en un adulto, aumentará el hematocrito (Hct) en aproximadamente 3 a 4 puntos porcentuales y la hemoglobina (Hgb) en aproximadamente 1 gm/dl, a menos que haya una hemorragia continua. Un estudio realizado en 52 pacientes no sangrantes confirmó el aumento de 1 g/dl de Hgb por unidad de hematíes transfundida (media de 1,0; IC del 95%: 0,85-1,10) y demostró que los niveles de hemoglobina tomados a los 15 minutos después de la transfusión no eran significativamente diferentes de los tomados a las 1, 2 ó 24 horas después de la transfusión [26].

Elección del componente - Una vez tomada la decisión de transfundir, se puede elegir entre hematíes (RBC), sangre completa (WB) [27] o sangre autóloga recuperada. Además, las preparaciones de hematíes pueden ser leucorreducidas, irradiadas o lavadas antes de la transfusión.
En general, un paciente con anemia crónica debe ser reemplazado con preparaciones de glóbulos rojos que contengan un mínimo de plasma, ya que la reposición de volumen no es necesaria. Además, como el paciente ya tiene un volumen sanguíneo ampliado para compensar la anemia, la insuficiencia congestiva puede ser un riesgo si también se administra plasma. Sólo debe considerarse la posibilidad de administrar sangre total cuando se trata de un adulto que ha sangrado de forma aguda y masiva, y sólo después de que el paciente haya recibido aproximadamente de cinco a siete unidades de hematíes más cristaloides.

Preparados de hematíes leucorreducidos: los productos leucorreducidos son más costosos pero son preferibles en pacientes con transfusiones crónicas, posibles receptores de trasplantes, pacientes con reacciones transfusionales previas y pacientes de riesgo seronegativos al citomegalovirus (CMV) para los que no se dispone de componentes seronegativos.

Reinfusión de glóbulos rojos autólogos - Los dispositivos de recogida de sangre autóloga deben utilizarse siempre que sea posible. Estos dispositivos permiten la transfusión rápida de inmensas cantidades de sangre autóloga recogida a través de tubos torácicos o aspirada de las cavidades pleural y peritoneal, reduciendo así la necesidad de productos alogénicos. Esta técnica puede ser especialmente valiosa para los pacientes con anticuerpos que impiden el uso de sangre compatible con la prueba cruzada; también es considerada aceptable por algunos Testigos de Jehová, siempre que la sangre no salga de la cabecera para ser procesada.
Los sistemas de autotransfusión dañan las células en cierta medida, y se recomienda limitar la autotransfusión a menos de 10 a 15 litros cuando sea posible.

Uso de medicación previa - Los posibles usos de medicación previa y otras técnicas en un intento de prevenir las reacciones febriles no hemolíticas a la transfusión (p. ej., acetominofén y/o antihistamínicos) o la sobrecarga de volumen asociada a la transfusión (p. ej., diuréticos, reducciones en la tasa de transfusión) se discuten por separado.

PACIENTES QUE NO QUIEREN O NO PUEDEN SER TRANSFUNDIDOS - 

Algunos pacientes rechazan la transfusión de glóbulos rojos alogénicos por razones religiosas o de otro tipo (p. ej., miedo a la infección relacionada con la transfusión u otros efectos secundarios). Otros pueden ser incapaces de ser transfundidos debido a la falta de disponibilidad de sangre compatible. El manejo de estos pacientes, especialmente los que tienen una hemorragia activa o que pueden requerir cirugía o quimioterapia, puede ser extraordinariamente difícil. Este tema se trata en profundidad por separado.

 

REFERENCES