Editoriales

Buenos Aires 01 de Septiembre del 2021

TRANSFUSIONES DE SANGRE EN ADULTOS

 


Transfusiones de Sangre en Adultos

Steven Kleinman, Addison K. May, Arthur J. Silvergleid
                                               
Up Date to Enero 2013

 

Durante más de 40 años, la decisión de transfundir glóbulos rojos se basaba en la "regla 10/30": la transfusión estaba indicada en todos los pacientes para mantener una concentración de hemoglobina en sangre superior a 10 g/dL y un hematocrito superior al 30%. Sin embargo, la preocupación por la transmisión de patógenos sanguíneos y los esfuerzos por contener los costes hicieron que se reexaminaran las prácticas de transfusión en la década de 1980. La Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de 1988 sobre Transfusiones Perioperatorias de Glóbulos Rojos sugirió que no se debería utilizar un único criterio como indicación para la terapia de componentes de glóbulos rojos y que se deberían considerar múltiples factores relacionados con el estado clínico del paciente y las necesidades de suministro de oxígeno [1]. En consecuencia, la decisión de transfundir eritrocitos debe basarse en una evaluación de los riesgos de la anemia frente a los riesgos de la transfusión [1-3].

FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA -

Las principales consideraciones fisiológicas relevantes para los pacientes anémicos son el grado en el que el suministro de oxígeno a los tejidos es adecuado y los mecanismos compensatorios para mantener el suministro de oxígeno no se verán desbordados o serán perjudiciales.
El suministro de oxígeno (DO2) se determina mediante la fórmula:
           DO2 = Gasto cardíaco x contenido de oxígeno arterial
El contenido de oxígeno arterial está formado por el oxígeno unido a la hemoglobina y, en menor medida, por el oxígeno disuelto. Por lo tanto:
           DO2 = Gasto cardíaco x [(1,39 x [Hb] x saturación arterial de oxígeno + (PaO2 x 0,0031)]
En los pacientes críticos, la utilización del oxígeno puede volverse patológicamente dependiente de la DO2; cuando esto ocurre, pueden observarse concentraciones elevadas de lactato arterial y un cambio en la pendiente de la relación de extracción de oxígeno. Un lactato arterial elevado, una relación de extracción de oxígeno superior a 0,3 [4] y una DO2 inferior a 10-12 mL/kg por minuto son indicadores de una mala perfusión tisular, y debe intentarse aumentar la DO2 mediante transfusión de glóbulos rojos, mejora de la saturación de oxihemoglobina o aumento del gasto cardíaco.
En reposo, existe una gran redundancia en el suministro de oxígeno, ya que la tasa de suministro normalmente supera el consumo por un factor de cuatro. Por lo tanto, si el volumen intravascular se mantiene durante la hemorragia y el estado cardiovascular no está deteriorado, el suministro de oxígeno será teóricamente adecuado hasta que el hematocrito caiga por debajo del 10%, ya que el mayor gasto cardíaco, el desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina y el aumento de la extracción de oxígeno pueden compensar la disminución del contenido de oxígeno arterial.
Estas predicciones se confirmaron en un estudio en el que humanos sanos en reposo fueron sometidos a una reducción isovolémica aguda de la hemoglobina a 5 g/dL (equivalente a un hematocrito de aproximadamente el 15 por ciento) [5]. No hubo pruebas de un suministro inadecuado de oxígeno, ya que el descenso de la hemoglobina se asoció con aumentos progresivos del volumen de la carrera y de la frecuencia cardíaca (y, por tanto, del gasto cardíaco) y con una reducción progresiva de la resistencia vascular sistémica.
Se comprobó que la frecuencia cardíaca aumentaba linealmente en respuesta a la anemia isovolémica aguda, podía describirse mediante la siguiente fórmula [6]
                Frecuencia cardíaca (latidos/min) = 116 - 4,0 x Hgb (g/dL)
Las consideraciones anteriores representan la respuesta clínica óptima. En la práctica, las transfusiones de glóbulos rojos deben iniciarse cuando el paciente desarrolla síntomas de anemia (por ejemplo, fatiga fácil, disnea de esfuerzo, taquicardia), independientemente del grado de anemia. El nivel en el que esto ocurre varía con la edad y la enfermedad subyacente. Los pacientes jóvenes pueden no desarrollar síntomas hasta que el hematocrito desciende por debajo del 20%, un nivel que sería mal tolerado por la mayoría de los pacientes de edad avanzada. Se prefiere un hematocrito de al menos el 25 por ciento, y quizás hasta el 33 por ciento, en pacientes con una enfermedad cardiovascular subyacente importante
Aunque existe la preocupación de que los mecanismos de compensación puedan estar deteriorados en los pacientes críticos, lo que justifica la transfusión profiláctica hasta una hemoglobina de 10 g/dl, los datos a favor de este enfoque son escasos. Por ejemplo, un estudio multicéntrico de 838 pacientes en estado crítico no encontró diferencias en la mortalidad entre los pacientes asignados aleatoriamente a una estrategia de transfusión diseñada para mantener la hemoglobina en 7 a 9 o 10 a 12 g/dL [7].

SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN UNA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

#Transfusión perioperatoria
Se han propuesto criterios para las transfusiones perioperatorias, que en general no se recomiendan cuando la hemoglobina es ≥10 g/dL en sujetos por lo demás sanos, pero deben administrarse cuando la hemoglobina es inferior a 7 g/dL [1]. Un estudio retrospectivo de casi 9000 pacientes operados de fractura de cadera reveló un alto grado de cumplimiento de estas recomendaciones. Se administraron transfusiones al 95% de los pacientes con una hemoglobina inferior a 7 g/dL, frente a sólo el 6,6% de los que tenían una hemoglobina ≥10 g/dL [8]. Hubo una mayor variabilidad en las concentraciones de hemoglobina entre 7 y 9,9 g/dL, ya que el 56 por ciento de estos pacientes fueron transfundidos. Las transfusiones de glóbulos rojos no se asociaron con una reducción de la mortalidad en concentraciones de hemoglobina de 8 g/dL o superiores.
# Nivel óptimo de transfusión
El nivel óptimo al que debe administrarse una transfusión de sangre perioperatoria es incierto [9]. Se han propuesto valores tanto más bajos (hemoglobina ≤6 g/dL) como más altos (hematocrito del 30% en sujetos sanos) [10,11].
Ensayos aleatorios arrojan algo de luz sobre esta cuestión:
* Estudio 1: el ensayo asignó aleatoriamente a 418 pacientes euvolémicos en estado crítico a una estrategia de transfusión "restrictiva" (es decir, glóbulos rojos transfundidos para una concentración de Hgb <7 g/dL y Hgb mantenida en 7 a 9 g/dL) y a 420 pacientes a una estrategia "liberal" (glóbulos rojos transfundidos para Hgb <10 g/dL y Hgb mantenida en 10 a 12 g/dL) [7]. Las tasas de mortalidad fueron significativamente menores con la estrategia restrictiva entre los pacientes que estaban menos graves (puntuación APACHE II ≤20; 9 frente a 16 por ciento) y entre los pacientes <55 años de edad (6 frente a 13 por ciento), pero no entre los pacientes con enfermedad cardíaca clínicamente significativa (20 frente a 23 por ciento).
La tasa de mortalidad global durante la hospitalización fue significativamente menor en el grupo de la estrategia restrictiva (22 frente al 28%), aunque la mortalidad a los 30 días fue similar. Estos resultados sugieren que una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos es al menos tan eficaz, y posiblemente superior, a una estrategia liberal de transfusión en pacientes críticos, con la posible excepción de los pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable.
* Estudio 2: el ensayo asignó aleatoriamente a 428 pacientes consecutivos sometidos a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) a un grupo de estudio (212 pacientes) que recibió una transfusión de glóbulos rojos (RBC) en el postoperatorio con una concentración de hemoglobina <8 g/dL o a un grupo de control (216 pacientes) transfundido según el criterio clínico y las directrices institucionales (Hgb <9 g/dL) [12]. Se realizaron las exclusiones pertinentes por condiciones preoperatorias en ambos grupos y por inestabilidad hemodinámica en el grupo de estudio.
No hubo diferencias en la morbilidad, la mortalidad o la autoevaluación de la fatiga o la anemia entre los dos grupos. Las tasas de transfusión postoperatoria fueron significativamente menores en el grupo de estudio (0,9 frente a 1,4 unidades de glóbulos rojos/paciente), lo que supone un ahorro de 500 unidades de glóbulos rojos por cada 1.000 pacientes de CABG en el grupo de estudio más restrictivo.
El efecto nocivo de la anemia postoperatoria grave sobre la mortalidad se demostró en un estudio de 300 pacientes con una concentración de hemoglobina (Hgb) postoperatoria ≤8,0 g/dL que rechazaron la transfusión de sangre por motivos religiosos [13]. Mientras que una hemoglobina entre 7 y 8 g/dL no parecía tener un efecto adverso inmediato sobre la mortalidad, había un claro riesgo de muerte en el periodo postoperatorio cuando la hemoglobina caía por debajo de 7 g/dL. En este estudio, la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días de los pacientes con diversos niveles de hemoglobina postoperatoria fue:
          Hgb 7,1 a 8,0 (n = 99) cero por ciento
          Hgb 5,1 a 7,0 (n = 110) 9 por ciento
          Hgb 3,1 a 5,0 (n = 60) 30 por ciento
          Hgb ≤3,0 (n = 31) 64 por ciento
* Estudio con conclusión algo diferente, retrospectivo de 10.179 pacientes inicialmente no anémicos sometidos a cirugía cardíaca con bomba en un entorno académico. Los resultados fueron [14]:
a) No hubo un aumento estadísticamente significativo del riesgo de un resultado adverso (es decir, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, muerte) para los sujetos que desarrollaron una hemoglobina intraoperatoria nadir <7,0 g/dl (OR 1,15; IC del 95%: 0,84-1,56).
b) Hubo un mayor riesgo de un resultado adverso, según la definición anterior, para aquellos sujetos que tuvieron una disminución intraoperatoria de su concentración de hemoglobina (respecto a los niveles preoperatorios) de más del 50% (OR 1,53; IC del 95%: 1,12-2,08).
c) Conclusión: el riesgo de un resultado adverso estaba relacionado con la reducción intraoperatoria relativa de la hemoglobina, más que con el nadir de hemoglobina en sí mismo, debe confirmarse en otros estudios y en otros entornos antes de cambiar la práctica de las transfusiones para reflejar este hallazgo.
* Estudios anteriores sugieren que puede haber una serie de variables específicas de los pacientes (por ejemplo, la edad, la presencia de enfermedades cardiovasculares o de factores de riesgo cardiovascular) que influyen en el nivel óptimo de transfusión. Esto se ilustró en un estudio aleatorio de un umbral de transfusión liberal (10 g/dL) frente a uno restrictivo (8 g/dL) en 120 pacientes de edad avanzada (mediana de edad de 81 años) sometidos a fractura de cadera [15]. Hubo una tasa significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en el grupo del umbral restrictivo (10 frente al 2%) y una mayor mortalidad a los 30 días (8 frente al 0%). De los cinco pacientes del grupo del umbral restrictivo que murieron, ninguno tenía una enfermedad cardiovascular conocida antes de la fractura.
* Ensayo FOCUS: La cuestión del nivel de transfusión "óptimo" para los pacientes perioperatorios con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular se abordará en el ensayo Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture (ensayo FOCUS), patrocinado por el NHLBI [16].
Los pacientes elegibles ≥50 años de edad con una concentración de Hb <10 g/dL en los tres días posteriores a la cirugía serán asignados aleatoriamente a una de las dos estrategias de transfusión
      - Grupo de activación de la hemoglobina - Transfusión inmediata de una unidad de glóbulos rojos empaquetados más suficientes glóbulos rojos posteriores para elevar el nivel de Hb a >10 g/dL en cualquier momento de la hospitalización cuando el nivel de Hb caiga por debajo de 10 g/dL.
      - Grupo de transfusión sintomática - Los pacientes recibirán transfusiones de una unidad sólo si desarrollan síntomas de anemia o, en ausencia de síntomas, cuando el nivel de Hb caiga por debajo de 8 g/dL.

USO DE ERITROPOYETINA SUPLEMENTARIA

La eritropoyetina (EPO) aumenta la eritropoyesis siempre que las reservas de vitamina B12, folato y hierro sean adecuadas. Por ejemplo, la EPO es el tratamiento estándar para la anemia de la insuficiencia renal, y su uso ha reducido notablemente la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos en este grupo de pacientes [17].
Es posible reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos en el entorno postoperatorio si el paciente recibe un tratamiento preoperatorio con EPO humana recombinante y hierro suplementario, con o sin recuperación de sangre operativa y/o donación de sangre autóloga [18-20]. Como ejemplo, en un estudio multicéntrico, 201 pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con cuatro dosis semanales de EPO en dosis alta (40.000 unidades), dosis baja (20.000 unidades) o placebo [18]. Todos recibieron suplementos de hierro (450 mg/día PO) durante 42 o más días antes de la cirugía. En comparación con el grupo tratado con placebo (tasa de transfusión del 45%), se requirió una transfusión de sangre con una frecuencia significativamente menor en los pacientes asignados a los grupos de dosis alta o baja de EPO (11 y 23%, respectivamente).
La EPO administrada en el postoperatorio a pacientes anémicos puede aumentar la tasa de recuperación de los niveles normales de hemoglobina [21].
No se ha determinado adecuadamente ni la eficacia, ni la seguridad, ni la rentabilidad de su uso en pacientes críticos [22,23]. En la actualidad, no se puede recomendar el uso de EPO para intentar reducir las necesidades de transfusión en la UCI.

MISCELANEAS

* Enfermedad cardiovascular
Estudios que evalúan la importancia de la anemia y el papel de la transfusión en el contexto de un síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio) han llegado a conclusiones divergentes, diferentes. 
Aunque la anemia es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, se dispone de pocos datos sobre el tratamiento de la anemia en esta población. Las indicaciones generales para la transfusión de glóbulos rojos pueden aplicarse a los pacientes con IC; sin embargo, está indicado prestar una atención especial al estado de la volemia cuando se requiera la transfusión.
* Hiperpotasemia
La hiperpotasemia relacionada con la transfusión puede minimizarse seleccionando la sangre extraída menos de cinco días antes de la transfusión. Una mejor alternativa para eliminar el potasio extracelular de los hematíes almacenados es lavar la unidad con solución salina inmediatamente antes de la infusión.
Esta cuestión puede ser especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal, lactantes y niños, y en aquellos que reciben una transfusión masiva o sangre previamente irradiada [24].
* Anemia crónica
Los pacientes con anemia crónica (por ejemplo, síndromes de insuficiencia de la médula ósea) pueden depender de la sustitución de glóbulos rojos durante un período de meses o años, lo que puede provocar una sobrecarga de hierro. Se aportan aproximadamente 200 mg de hierro por unidad de glóbulos rojos; este hierro se libera cuando la hemoglobina de los glóbulos rojos transfundidos se metaboliza tras la muerte de los mismos. Dada la pérdida progresiva de viabilidad de los hematíes que se produce durante el almacenamiento, deben seleccionarse las unidades "más frescas disponibles" para maximizar la supervivencia postransfusional. Esta estrategia reducirá con el tiempo el número total de unidades que el paciente necesitará recibir y, por tanto, reducirá la cantidad total de hierro suministrada al paciente. La hemosiderosis puede producir daños en los órganos cuando el hierro total suministrado se acerca a los 15 o 20 gramos, la cantidad de hierro que contienen entre 75 y 100 unidades de glóbulos rojos.
El tema de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con anemia hemolítica adquirida o congénita es más complejo y se discute por separado.

GUIA PARA TRANSFUSIÓN - 

Las únicas directrices de transfusión generalmente disponibles fueron publicadas en 2001 por el Blood Transfusion Task Force del British Committee for Standards in Hematology [25]. Aunque no han sido actualizadas desde entonces, proporcionan un marco general, generalmente aceptado, para la toma de decisiones de transfusión en el paciente anémico y/o con hemorragia activa, basado en los principios fisiológicos discutidos anteriormente. Sin embargo, siguen existiendo importantes lagunas en nuestros conocimientos sobre cuándo transfundir y cuándo no, especialmente en pacientes con enfermedades cardíacas subyacentes.
* Efecto sobre la Hgb y el Hct
Cada unidad de concentrado de células con un volumen de 300 mL contiene aproximadamente 200 mL de glóbulos rojos y, en un adulto, aumentará el hematocrito (Hct) en aproximadamente 3 a 4 puntos porcentuales y la hemoglobina (Hgb) en aproximadamente 1 gm/dl, a menos que haya una hemorragia continua. Un estudio realizado en 52 pacientes no sangrantes confirmó el aumento de 1 g/dl de Hgb por unidad de hematíes transfundida (media de 1,0; IC del 95%: 0,85-1,10) y demostró que los niveles de hemoglobina tomados a los 15 minutos después de la transfusión no eran significativamente diferentes de los tomados a las 1, 2 ó 24 horas después de la transfusión [26].
* Elección del componente
Una vez tomada la decisión de transfundir, se puede elegir entre hematíes (RBC), sangre completa (WB) [27] o sangre autóloga recuperada. Además, las preparaciones de hematíes pueden ser leucorreducidas, irradiadas o lavadas antes de la transfusión.
En general, un paciente con anemia crónica debe ser reemplazado con preparaciones de glóbulos rojos que contengan un mínimo de plasma, ya que la reposición de volumen no es necesaria. Además, como el paciente ya tiene un volumen sanguíneo ampliado para compensar la anemia, la insuficiencia congestiva puede ser un riesgo si también se administra plasma. Sólo debe considerarse la posibilidad de administrar sangre total cuando se trata de un adulto que ha sangrado de forma aguda y masiva, y sólo después de que el paciente haya recibido aproximadamente de cinco a siete unidades de hematíes más cristaloides.
Preparados de hematíes leucorreducidos: los productos leucorreducidos son más costosos pero son preferibles en pacientes con transfusiones crónicas, posibles receptores de trasplantes, pacientes con reacciones transfusionales previas y pacientes de riesgo seronegativos al citomegalovirus (CMV) para los que no se dispone de componentes seronegativos.
* Reinfusión de glóbulos rojos autólogos
Los dispositivos de recogida de sangre autóloga deben utilizarse siempre que sea posible. Estos dispositivos permiten la transfusión rápida de inmensas cantidades de sangre autóloga recogida a través de tubos torácicos o aspirada de las cavidades pleural y peritoneal, reduciendo así la necesidad de productos alogénicos. Esta técnica puede ser especialmente valiosa para los pacientes con anticuerpos que impiden el uso de sangre compatible con la prueba cruzada; también es considerada aceptable por algunos Testigos de Jehová, siempre que la sangre no salga de la cabecera para ser procesada.
Los sistemas de autotransfusión dañan las células en cierta medida, y se recomienda limitar la autotransfusión a menos de 10 a 15 litros cuando sea posible.
* Uso de medicación previa
Los posibles usos de medicación previa y otras técnicas en un intento de prevenir las reacciones febriles no hemolíticas a la transfusión (p. ej., acetominofén y/o antihistamínicos) o la sobrecarga de volumen asociada a la transfusión (p. ej., diuréticos, reducciones en la tasa de transfusión) son discutidas hasta el momento actual.

PACIENTES QUE NO QUIEREN O NO PUEDEN SER TRANSFUNDIDOS - 

Algunos pacientes rechazan la transfusión de glóbulos rojos alogénicos por razones religiosas o de otro tipo (p. ej., miedo a la infección relacionada con la transfusión u otros efectos secundarios). Otros pueden ser incapaces de ser transfundidos debido a la falta de disponibilidad de sangre compatible. El manejo de estos pacientes, especialmente los que tienen una hemorragia activa o que pueden requerir cirugía o quimioterapia, puede ser extraordinariamente difícil. Este tema se trata en profundidad por separado.

 REFERENCIAS