Editoriales

Buenos Aires 01 de Octubre del 2021

DIABETES MELLITUS

 

Diabetes Mellitus

                      
                         Clasificación y diagnóstico

 

                                                                                       American Diabetes Association

                                                                                      
Diabetes Care - 2010;33 (sup 1):62-69

 


Definición y descripción de la diabetes mellitus

De acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), la diabetes (DBT) es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia resultante de los defectos de la secreción o la acción de la insulina, o ambas. Existen muchos procesos fisiopatogénicos involucrados en su aparición, que varían desde la destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas hasta alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de la insulina. La base de todas las alteraciones metabólicas es la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos blanco. Esto último se debe a la secreción inadecuada de insulina o a la disminución de la respuesta tisular en alguno de los distintos puntos de la compleja vía de la hormona.
Entre las consecuencias agudas y potencialmente mortales de la DBT no controlada se encuentra la hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico. Entre las complicaciones a largo plazo, la retinopatía, la neuropatía periférica y la neuropatía autonómica, que causa síntomas gastrointestinales, cardiovasculares y disfunción sexual, entre otros. Los pacientes con DBT tienen mayor incidencia de enfermedad aterosclerótica cardiovascular, arterial periférica y cerebrovascular.
Si bien la gran mayoría de los casos de DBT se clasifican en dos categorías, la ADA considera que esta enfermedad podría estar presente pero sin haber alcanzado el suficiente grado de desarrollo para causar hiperglucemia. Así, distingue la glucemia  alterada en ayunas (GAA) o la tolerancia alterada a la glucosa (TAG), que no alcanzan la categoría de DBT. De esta forma, el grado de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metabólico subyacente y su tratamiento, más que la naturaleza del proceso en sí mismo.

Clasificación y otras categorías de la regulación glucídica

La asignación del tipo de DBT a un individuo, con frecuencia depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico y muchos sujetos no pueden ser ubicados fácilmente en una clase. Por este motivo, la ADA considera que tanto para el médico como para el paciente es menos importante determinar el tipo particular de DBT que comprender la patogenia de la hiperglucemia y tratarla de forma eficaz.

* DBT tipo 1 (destrucción de células beta y posterior deficiencia absoluta de insulina).

La forma de DBT autoinmune representa el 5% al 10% de los pacientes diabéticos y es la resultante de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. El 85% al 90% de estos individuos presenta uno o más tipos de autoanticuerpos al momento de la detección de la hiperglucemia en ayunas. Además, esta enfermedad tiene una fuerte asociación con el sistema de histocompatibilidad HLA.
La velocidad de destrucción de las células beta pancreáticas es variable, en algunos sujetos es rápida (bebés y niños) y algo más lenta en otros (adultos). La primera manifestación de la enfermedad, especialmente en el primer grupo, puede ser la cetoacidosis. Otros pueden presentar hiperglucemia moderada en ayunas, capaz de cambiar rápidamente a hiperglucemia grave o a cetoacidosis, en presencia de causas desencadenantes. La destrucción autoinmune de las células beta tiene múltiples factores de predisposición y también se relaciona con factores ambientales poco definidos. Algunos pacientes presentan DBT1 idiopática y cursan su enfermedad con insulinopenia y propensión a la cetoacidosis, mas sin evidencias de daño autoinmune.

* DBT tipo 2 (desde resistencia a la insulina predominante con deficiencia relativa hasta un defecto secretor de la insulina con resistencia).

Esta forma de DBT representa el 90% al 95% de la población diabética y abarca a los sujetos que presentan resistencia a la insulina acompañada por deficiencia relativa. Los pacientes no requieren de insulina en las primeras etapas de la enfermedad y no se observan lesiones autoinmunes en el páncreas.
La mayoría de los casos presentan disposición adiposa central u obesidad, y la obesidad en sí misma provoca cierto grado de resistencia a la insulina. La cetoacidosis raramente aparece de forma espontánea; su presencia se asocia con el estrés o con otra enfermedad. Debido a que esta forma de DBT cursa sin diagnóstico por varios años, los individuos están en riesgo de presentar complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. La secreción de insulina es defectuosa y no alcanza a compensar la resistencia a la insulina. El riesgo de presentar este tipo de DBT aumenta con el envejecimiento, la obesidad y el sedentarismo. Comúnmente se asocia con una predisposición genética fuerte, aunque esto último no está del todo definido.

* Otros tipos específicos de DBT

     - Defectos genéticos de las células beta
. Muchas formas de DBT se asocian con defectos monogénicos de la función de las células beta. Se denominan maturity-onset diabetes of the young (MODY) y se caracterizan por la secreción alterada de insulina con defectos mínimos o nulos de la acción de la hormona. Se heredan en forma autosómica dominante y se conocen defectos en 6 loci de distintos cromosomas. Los dos defectos más comunes se hallan en los genes del factor nuclear hepatocítico-1alfa y de la glucoquinasa.
La ADA reconoce que las mutaciones puntuales del ADN mitocondrial se asociaron con DBT y sordera. En unas pocas familias también se identificaron alteraciones genéticas que impiden la conversión de la proinsulina en insulina.

     - Defectos genéticos en la acción de la insulina. Existen casos inusuales de DBT resultantes de alteraciones genéticas en la acción de la insulina. Las alteraciones metabólicas asociadas con las mutaciones en los receptores de la insulina producen diversos grados de hiperglucemia.

     - Enfermedades del páncreas exocrino. Cualquier proceso que afecte de forma difusa el páncreas puede causar DBT. Entre los procesos adquiridos, la pancreatitis, el trauma, las infecciones, la pancreatectomía y el carcinoma pancreático. La fibrosis quística y la hemocromatosis, cuando afectan todo el órgano, pueden causar DBT.

     - Endocrinopatías. Diversas hormonas (somatotrofina, cortisol, glucagón, epinefrina) antagonizan el efecto de la insulina y su exceso puede causar DBT.

     - DBT inducida por drogas o químicos. Las drogas que alteran la secreción de insulina no causan DBT en sí mismas, sino más bien la precipitan en los individuos con resistencia a la insulina. Entre las toxinas, ciertos raticidas, mientras que entre los fármacos más comunes se hallan los glucocorticoides y el ácido nicotínico.

     - Infecciones. Algunos virus se asocian con la destrucción de las células beta, por ejemplo, el la rubeola, el coxsackievirus tipo B y el citomegalovirus, entre otros.

     - DBT gestacional: Durante muchos años, la DBT gestacional (DG) se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa durante el embarazo. Sin embargo, la ADA recomienda que las mujeres de alto riego que presenten DBT en su primera consulta obstétrica, sean catalogadas como tales.

Categorías con alto riesgo de aparición de DBT

Los pacientes con GAA (glucemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl) o TAG (prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa con valores a las 2 horas de 140 a 199 mg/dl) representan un grupo intermedio que no cumple con los criterios para el diagnóstico de DBT. Por lo tanto, son denominados prediabéticos, lo que implica un riesgo relativamente alto de presentar DBT en el futuro. Los cambios en el estilo de vida, la reducción de peso y ciertas drogas han probado ser capaces de prevenir o demorar la aparición de la DBT.
Los pacientes con un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo del valor requerido para diagnosticar DBT (6.0% a menos de 6.5%) tienen riesgo muy alto de presentar esta enfermedad. Ciertos estudios prospectivos informaron que los pacientes con un nivel de HbA1c del 5.5% al 6.0% tienen incidencia acumulada del 12% al 25% a 5 años de presentar DBT. Tras analizar muchos estudios sobre el valor más apropiado de HbA1c para iniciar intervenciones preventivas, la ADA considera que éste es del 5.5% al 6.0%.
Para diagnosticar DBT, el umbral de glucemia en ayunas de 100 mg/dl demostró ser más sensible pero menos específico que un valor de HbA1c del 5.7%. Además, este último tiene un mayor valor predictivo positivo para identificar a las personas en riesgo de evolucionar a DBT. Por lo tanto, la ADA considera que un valor de HbA1c del 5.7% al 6.4% es útil para identificar los sujetos con prediabetes.

Criterios diagnósticos de DBT*]

Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl y la confirmación subsiguiente con glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia establecen el diagnóstico de DBT. Recientemente, luego de varias investigaciones, se incorporó al diagnóstico de la DBT un valor de HbA1c > 6.5%, que marca un punto de inflexión para presentar retinopatía.
La HbA1c tiene más ventajas que la glucemia en ayunas para el seguimiento de los pacientes diabéticos ya que es más cómoda, es más estable y presenta menos variaciones diarias. Sin embargo, puede no ser lo suficientemente fidedigna en ciertas hemoglobinopatías.
A su vez, los pacientes con los síntomas característicos de hiperglucemia grave o crisis hiperglucémicas también pueden ser considerados diabéticos cuando presenten una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl. Además, este diagnóstico también se basa en los valores de glucemia en ayunas y de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa.
La ADA afirma que no hay una concordancia total entre los valores de glucemia en ayunas y las determinaciones de tolerancia oral, como tampoco entre los valores de HbA1c y cualquiera de las dos pruebas anteriores. Además, menciona que se necesitan más investigaciones para determinar el por qué de la incongruencia entre las distintas pruebas glucémicas. Posiblemente, esto se deba a que cada una evalúa distintos procesos fisiológicos.
Al igual que en la mayoría de los estudios diagnósticos, es necesario repetir la prueba para confirmar el diagnóstico de DBT, salvo que exista una fuerte presunción clínica. Cuando las dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnóstico, éste se confirma. Cuando los resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre sobre el umbral. Es importante no sólo que el médico sepa qué prueba utilizar, sino también cuándo hacerlo.

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Las embarazadas que cumplan con cada uno de los siguientes criterios no deberían ser sometidas a pruebas de pesquisa de DG, ya que, en tal caso, no serían rentables: < 25 años, peso corporal normal, sin antecedentes familiares de DBT ni de alteraciones del metabolismo de la glucosa, no tener antecedentes de resultados obstétricos adversos y no pertenecer a un etnia con alta prevalencia de DBT.
En la primera visita prenatal debe evaluarse el riesgo de DG. Las mujeres con características clínicas de alto riesgo (obesidad notoria, antecedentes personales de DG, glucosuria o antecedente familiar fuerte de DBT) deben ser evaluadas lo antes posible. Si la primera prueba resulta negativa, deben ser revaluadas en las semanas 24 a 28 de gestación. Las mujeres con un riesgo promedio deberían ser evaluadas en las semanas 24 a 28 de gestación.
Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia al azar > 200 mg/dl confirma el diagnóstico de DBT. Cuando no se encuentre hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico deberá confirmarse en un día subsiguiente.
En caso de que no se observe un grado de hiperglucemia como el mencionado anteriormente, la evaluación de la DG en las mujeres con riesgo promedio o elevado deberá optarse por uno de los siguientes pasos. Realizar una prueba de tolerancia a la glucosa sin determinación de glucemia. Esta forma diagnóstico es rentable en las poblaciones de alto riesgo.
Otra opción es efectuar una pesquisa de la glucemia plasmática una hora después de administrar a la paciente una dosis de carga de 50 g de glucosa por vía oral (prueba de apremio de glucosa [PAG]) y luego realizar una prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa en aquellas mujeres que superen el umbral de la PAG. Con cualquier alternativa, el diagnóstico de DG se basa en la prueba por vía oral de tolerancia.
Debido a que las complicaciones materno fetales de la hiperglucemia aumentan de forma continua en función de la glucemia en las semanas 24 a 28, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recomiendan sin diagnóstico de DBT sean sometidas a una prueba por vía oral de tolerancia con 75 g de glucosa a las 24 a 28 semanas de gestación.


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Definition and description of diabetes mellitus

According to the American Diabetes Association (ADA), diabetes (DMD) is a group of metabolic disorders characterized by hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion or insulin action, or both. There are many pathophysiological processes involved in its occurrence, ranging from autoimmune destruction of pancreatic beta cells to alterations leading to resistance to insulin action. The basis of all metabolic alterations is the deficient action of insulin on target tissues. The latter is due to inadequate insulin secretion or impaired tissue response at one of the various points along the hormone's complex pathway.
Acute and life-threatening consequences of uncontrolled DBT include hyperglycemia with ketoacidosis or nonketotic hyperosmolar syndrome. Long-term complications include retinopathy, peripheral neuropathy, and autonomic neuropathy, which causes gastrointestinal symptoms, cardiovascular symptoms, and sexual dysfunction, among others. Patients with DBT have a higher incidence of cardiovascular, peripheral arterial and cerebrovascular atherosclerotic disease.
Although the vast majority of cases of DBT fall into two categories, the ADA considers that this disease may be present but has not reached a sufficient degree of development to cause hyperglycemia. Thus, it distinguishes impaired fasting blood glucose (IFG) or impaired glucose tolerance (IGT), which do not reach the category of DBT. Thus, the degree of hyperglycemia reflects the severity of the underlying metabolic process and its treatment, rather than the nature of the process itself.

Classification and other categories of glycemic regulation

The assignment of the type of DBT to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis, and many subjects cannot easily be placed into a class. For this reason, the ADA believes that it is less important for both the physician and the patient to determine the particular type of DBT than it is to understand the pathogenesis of hyperglycemia and to treat it effectively.

* Type 1 DBT (beta-cell destruction and subsequent absolute insulin deficiency).

The autoimmune form of DBT accounts for 5% to 10% of diabetic patients and is the result of autoimmune destruction of pancreatic beta cells. Eighty-five to 90% of these individuals present one or more types of autoantibodies at the time of detection of fasting hyperglycemia. In addition, this disease has a strong association with the HLA histocompatibility system.
The rate of destruction of pancreatic beta cells is variable, in some subjects it is rapid (infants and children) and somewhat slower in others (adults). The first manifestation of the disease, especially in the first group, may be ketoacidosis. Others may present with moderate fasting hyperglycemia, capable of rapidly changing to severe hyperglycemia or ketoacidosis, in the presence of triggering causes. Autoimmune beta-cell destruction has multiple predisposing factors and is also related to poorly defined environmental factors. Some patients present with idiopathic DBT1 and present with insulinopenia and a propensity to ketoacidosis, but without evidence of autoimmune damage.

 * Type 2 DBT (from predominant insulin resistance with relative deficiency to an insulin secretory defect with resistance).

This form of DBT represents 90% to 95% of the diabetic population and encompasses subjects with insulin resistance accompanied by relative deficiency. Patients do not require insulin in the early stages of the disease and no autoimmune lesions are observed in the pancreas.
Most cases have central adipose disposition or obesity, and obesity itself causes some degree of insulin resistance. Ketoacidosis rarely occurs spontaneously; its presence is associated with stress or other illness. Because this form of DBT goes undiagnosed for several years, individuals are at risk for both macrovascular and microvascular complications. Insulin secretion is defective and fails to compensate for insulin resistance. The risk of developing this type of DBT increases with aging, obesity and sedentary lifestyle. It is commonly associated with a strong genetic predisposition, although the latter is not fully defined.

* Other specific types of DBT

     - Genetic defects of the beta cells. Many forms of DBT are associated with monogenic defects of beta-cell function. They are called maturity-onset diabetes of the young (MODY) and are characterized by impaired insulin secretion with minimal or no defects in the hormone's action. They are inherited in an autosomal dominant manner and defects are known at 6 loci on different chromosomes. The two most common defects are in the hepatocyte nuclear factor-1alpha and glucokinase genes.
The ADA recognizes that point mutations in mitochondrial DNA were associated with DBT and deafness. Genetic alterations that prevent the conversion of proinsulin to insulin were also identified in a few families.

     - Genetic defects in insulin action. There are unusual cases of DBT resulting from genetic alterations in insulin action. Metabolic alterations associated with mutations in insulin receptors produce varying degrees of hyperglycemia.

     - Diseases of the exocrine pancreas. Any process that diffusely affects the pancreas can cause DBT. Acquired processes include pancreatitis, trauma, infections, pancreatectomy, and pancreatic carcinoma. Cystic fibrosis and hemochromatosis, when they affect the whole organ, can cause DBT.

     - Endocrinopathies. Various hormones (somatotrophin, cortisol, glucagon, epinephrine) antagonize the effect of insulin and their excess can cause DBT.

     - Drug- or chemical-induced DBT. Drugs that alter insulin secretion do not cause DBT per se, but rather precipitate it in individuals with insulin resistance. Toxins include certain rodenticides, while common drugs include glucocorticoids and nicotinic acid.

     - Infections. Some viruses are associated with beta-cell destruction, for example, rubella, coxsackievirus type B and cytomegalovirus, among others.

     - Gestational DBT: For many years, gestational DBT (GD) was defined as any degree of glucose intolerance during pregnancy. However, the ADA recommends that high-risk women who present with GDD at their first obstetric visit be classified as such.

Categories at high risk of developing DBT

Patients with OAG (fasting blood glucose of 100 to 125 mg/dL) or OGTT (oral glucose tolerance test with 2-hour values of 140 to 199 mg/dL) represent an intermediate group that does not meet the criteria for the diagnosis of DBT. Therefore, they are called prediabetic, which implies a relatively high risk of developing DBT in the future. Lifestyle changes, weight reduction and certain drugs have proven to be able to prevent or delay the onset of DBT.
Patients with a glycosylated hemoglobin (HbA1c) level below the value required to diagnose DBT (6.0% to less than 6.5%) are at very high risk of developing this disease. Prospective studies reported that patients with an HbA1c level of 5.5% to 6.0% have a 12% to 25% 5-year cumulative incidence of developing DBT. After reviewing many studies on the most appropriate HbA1c value for initiating preventive interventions, the ADA considers this to be 5.5% to 6.0%.
For diagnosing DBT, the fasting blood glucose threshold of 100 mg/dL proved to be more sensitive but less specific than an HbA1c value of 5.7%. Moreover, the latter has a higher positive predictive value for identifying individuals at risk of progressing to DBT. Therefore, the ADA considers an HbA1c value of 5.7% to 6.4% to be useful for identifying subjects with prediabetes.

Diagnostic criteria for DBT

A fasting blood glucose value > 126 mg/dl and subsequent confirmation with blood glucose > 200 mg/dl at 2 hours after the tolerance test establishes the diagnosis of DBT. Recently, after several investigations, an HbA1c value > 6.5% was incorporated into the diagnosis of DBT, which marks a tipping point for retinopathy.
HbA1c has more advantages than fasting blood glucose for the follow-up of diabetic patients since it is more convenient, more stable and has fewer daily variations. However, it may not be sufficiently reliable in certain hemoglobinopathies.
In turn, patients with the characteristic symptoms of severe hyperglycemia or hyperglycemic crisis can also be considered diabetic when they have a random blood glucose measurement > 200 mg/dL. In addition, this diagnosis is also based on fasting blood glucose and oral glucose tolerance test values.
The ADA states that there is no complete agreement between fasting blood glucose values and oral glucose tolerance determinations, nor between HbA1c values and either of the two tests. Furthermore, he mentions that further research is needed to determine why there is inconsistency between the different glycemic tests. Possibly, this is because each assesses different physiological processes.
As with most diagnostic studies, a repeat test is necessary to confirm the diagnosis of DBT unless there is a strong clinical presumption. When the two tests are different but exceed the threshold for diagnosis, the diagnosis is confirmed. When the results are discordant, the test above the threshold needs to be repeated. It is important not only for the physician to know which test to use, but also when to use it.

Diagnosis of Gestational DBT

Pregnant women who meet each of the following criteria should not be screened for GD, as they would not be cost-effective: < 25 years, normal body weight, no family history of DBT or impaired glucose metabolism, no history of adverse obstetric outcomes, and not belonging to an ethnicity with a high prevalence of DBT.
At the first prenatal visit, the risk of GD should be assessed. Women with high-risk clinical features (marked obesity, personal history of GD, glycosuria, or strong family history of DBT) should be evaluated as early as possible. If the first test is negative, they should be reevaluated at 24 to 28 weeks' gestation. Women at average risk should be evaluated at 24 to 28 weeks' gestation.
A fasting blood glucose value > 126 mg/dL or random blood glucose > 200 mg/dL confirms the diagnosis of DBT. When no unequivocal hyperglycemia is found, the diagnosis should be confirmed on a subsequent day.
In the event that a degree of hyperglycemia as above is not observed, the evaluation of GD in women at average or elevated risk should opt for one of the following steps. Perform a glucose tolerance test without blood glucose determination. This diagnostic approach is cost-effective in high-risk populations.
Another option is to perform a plasma blood glucose screening one hour after giving the patient a 50-g oral glucose loading dose (glucose-appetite test [GLT]) and then perform an oral glucose tolerance test in those women who exceed the GLT threshold. With either alternative, the diagnosis of GD is based on the oral glucose tolerance test.
Because maternal-fetal complications of hyperglycemia increase steadily as a function of blood glucose at 24 to 28 weeks, the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommend that women without a diagnosis of DBT undergo an oral glucose tolerance test with 75 g of glucose at 24 to 28 weeks of gestation.