Editoriales

Buenos Aires 01 de Noviembre del 2021

HIPERPOTASEMIAS / HYPERKALEMIA

 

Hiperpotasemias

 

                                                  Moffat Nyirenda, Justin Tang, Paul Padfield, Jonathan Seck 
                                           
                                                                              BMJ 2009; 339 b   
                                                            
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

 

La hiperpotasemia se define como la concentración de potasio sérico > 5,5 mmol/l.
Su prevalencia en la población general es desconocida, pero se cree que ocurre en el 1-10% de los pacientes ingresados en el hospital.1
La tasa de morbilidad y mortalidad asociadas a la hiperpotasemia ha aumentado considerablemente con el uso de fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Hace 10 años se publicó un ensayo aleatorizado que demostró que el resultado del tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca congestiva mejora con el agregado de un antagonista del receptor de la aldosterona.
El potasio es el catión más abundante en el cuerpo humano y tiene un papel clave en la propiedad de excitación necesaria para la conducción de los impulsos nerviosos y la contracción muscular.
El 98% del  potasio del cuerpo se encuentra en el líquido intracelular, en una concentración de alrededor de 140 mmol/l), con sólo el 2% en el líquido extracelular (3.8-5.0 mmol/l). Se requiere una interacción compleja del mecanismo de regulación para mantener el equilibrio del potasio normal, lo que implica la transferencia de potasio entre los compartimentos extracelular e intracelulares. En el largo plazo la homeostasis de potasio se rige principalmente por la regulación de la excreción renal de potasio, sobre todo por acción de la aldosterona. Estos mecanismos aseguran que aunque el total de la ingesta diaria de potasio puede variar de 40 a 200 mmol/día, los niveles séricos de potasio permanecen dentro de márgenes. Las alteraciones en la regulación del potasio y por lo tanto en su sérica pueden alterar la excitabilidad de la membrana.
Los trastornos del potasio plasmático pueden tener efectos profundos en los nervios, músculos y la función cardíaca.

Causas más frecuentes de hiperpotasemia

Existen muchos factores que están implicados en la patogénesis de la hiperpotasemia, la que comúnmente resulta de la disminución de la excreción de potasio o el aumento de su liberación celular.
Causas:

  • Redistribución de potasio (intracelular del líquido extracelular)
  • Ejercicio
  • Necrosis de tejido o de lisis (rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, quemaduras graves)
  • Deficiencia de insulina
  • Acidosis metabólica (especialmente con los ácidos minerales)
  • Hiperosmolaridad (hiperglucemia, la infusión de manitol) Drogas (por ejemplo, la succinilcolina, bloqueaantes β,Toxicidad de la digoxina
  • Parálisis hiperpotasémica periódico
  • Reducción de la excreción de potasio
  • nsuficiencia renal (IFG <20 ml/min)
  • Disminución de la actividad de mineralocorticoides Hipoaldosteronismo
  • Hiporreninémico (insuficiencia renal crónica, la nefropatía diabética, AINE)
  • Insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison, defectos congénitos de enzimas)
  • Drogas de bloqueo de aldosterona
  • Falta de respuesta del órgano de extremo a la aldosterona (anemia de células falciformes, lupus eritematoso sistémico, la amiloidosis y nefropatía obstructiva)
  • Disminución de la tasa de flujo de orina o la entrega de sodio al nefrón distal
  • Contracción de volumen grave
  • Raros desórdenes genéticos, como el síndrome de Gordon

Hiperpotasemias espurias

La hiperpotasemia espuria (también denominada seudohiperpotasemia) se produce cuando los valores de potasio informados por el laboratorio no reflejan las concentraciones reales en vivo, debido generalmente a que las plaquetas, los leucocitos o los hematíes han liberado de potasio intracelular in vitro. La concentración de potasio sérico suele ser de 0.2-0.4 mmol/l más elevada que la del plasma, debido a la liberación durante la coagulación normal.
Causas:

  • Error de laboratorio
  • Análisis tardíos
  • Sangre extraída de la vena en la que se está infundiendo potasio
  • Torniquete excesivo o apretar repetitivo del puño Hemólisis por una pequeña aguja a través de la punción venosa o traumática
  • Almacenamiento prolongado de la sangre
  • Leucocitosis severa o trombocitosi 
  • Trastornos genéticos poco  frecuentes (seudohiperpotasemia familiar)

Hiperpotasemia debida a una  mayor ingesta de potasio

La ingestión excesiva de potasio es una causa poco frecuente de hiperpotasemia, a menos que exista una disminución concurrente de su excreción. En los pacientes con función renal comprometida puede evitarse la hiperpotasemia teniendo en cuenta los alimentos ricos en potasio.
La hiperpotasemia también puede ocurrir con la transfusión de sangre (debido a la liberación de potasio por la hemólisis), cuando se administra potasio por vía intravenosa con demasiada rapidez durante el tratamiento de la hipopotasemia o, cuando se realiza nutrición parenteral total, con una gran concentración de potasio.
Alimentos con alto contenido de potasio:

  • Sustitutos de la sal
  • Higos
  • Melaza
  • Algas
  • Chocolates
  • Cereal de salvado, germen de trigo
  • Verduras (espinacas, tomates, champiñones, zanahorias, patatas, brócoli, habas, coliflor)
  • Frutas secas, nueces y semillas
  • Frutas (plátano, kiwi, naranja, mango, melón)

Hiperpotasemia por salida del potasio intracelular

Son varios los factores endógenos y exógenos que pueden influir en la transferencia de potasio entre el líquido extracelular y el líquido intracelular para aumentar la concentración en el suero. Sin embargo, rara vez es éste el único mecanismo causante de hiperpotasemia grave, salvo que la liberación excesiva de potasio intracelular se produzca junto con la lesión tisular o la necrosis, como sucede en la rabdomiolisis, la lisis tumoral y las quemaduras graves.

Hiperpotasemia reducción de la excreción de potasio

Los riñones son la principal vía de eliminación del potasio, siendo la insuficiencia renal la causa principal de hiperpotasemia, representando hasta un 75% de los casos de hiperpotasemia grave. En los pacientes con enfermedad renal crónica, la capacidad para excretar el potasio está  razonablemente bien manejada hasta que sobreviene el fallo renal avanzado (índice de filtración glomerular (IFG) <15-20 ml/min). Hasta entonces, no suele observarse hiperpotasemia a menos que la ingesta de potasio sea elevada o el paciente esté tomando un medicamento que facilita la hiperpotasemia. El daño al aparato yuxtaglomerular produce un déficit de la producción de renina que puede causar hipoaldosteronismo hiporreninémico, como así hiperpotasemia en ausencia de insuficiencia renal grave. El hipoaldosteronismo hiporreninémico también se conoce como acidosis tubular renal tipo 4, ya que a menudo, pero no siempre, se asocia la acidosis metabólica leve a moderada, con una brecha aniónica normal. La nefropatía diabética es la causa más común. El hipoaldosteronismo también puede estar causado por trastornos primarios de la glándula suprarrenal (como la enfermedad de Addison o los defectos congénitos de la enzima esteroidogénica, siendo la más frecuente la deficiencia de hidroxilasa 21), o por la disminución de la actividad mineralocorticoide debido a la resistencia a la acción de la aldosterona en el riñón. Este último problema se observa a menudo en la anemia de células falciformes, el lupus eritematoso sistémico, la amiloidosis y la neuropatía obstructiva o con el uso de diuréticos ahorradores de potasio. En casos raros, está provocada por las mutaciones en el gen que codifica el receptor de mineralocorticoides o de sus principales objetivos intermedios, entre ellos el canal de sodio epitelial ENaC. En general, una anormalidad en el nivel de mineralocorticoides por sí misma no produce hiperpotasemia si existe un aporte suficiente de sodio al nefrón distal. Así, los pacientes con enfermedad de Addison no suelen presentar hiperpotasemia si tienen una ingesta de sal adecuada, es sólo cuando la ingesta de sodio está restringida o hay depleción de volumen que se desarrolla la hiperpotasemia. En la patogénesis de la hiperpotasemia también son importantes las alteraciones del flujo urinario o de la llegada de sodio al nefrón distal. Estos defectos pueden ser intrínsecos o, (más comúnmente) causados por fármacos.

Medicamentos causan hiperpotasemia

Los fármacos pueden interferir con la homeostasis del potasio, con cambios en el potasio intracelular o por afectación de la excreción renal de potasio (por ej., a través de los efectos sobre la acción de laldosterona, la llegada de sodio al nefrón distal, o la función de los tubuelos colectores).
En un estudio prospectivo de 242 pacientes consecutivos ingresados con hiperpotasemia, el 63% estaban tomando medicamentos que interfieren con el balance de potasio. El riesgo de hiperpotasemia es especialmente grande cuando estos fármacos se administran a pacientes con insuficiencia renal subyacente. Los ancianos y los diabéticos son especialmente susceptibles. Por lo tanto, los médicos deben prescribir estos fármacos con precaución en estas poblaciones. Es mejor comenzar con dosis bajas y volver a determinar la potasemia dentro de la semana de haber comenzado la administración del medicamento, y también con cada incremento de la dosis.
No existen guías de consenso sobre lo que constituye un seguimiento oportuno, pero la frecuencia con la que el potasio sérico se controla dependerá del grado de insuficiencia renal, la presencia de diabetes, y el uso concomitante de otros medicamentos que inducen la hiperpotasemia. Hay que tener especial precaución en pacientes con defectos de la conducción cardíaca, en quienes el menor aumento del potasio sérico puede precipitar una arritmia grave. A continuación se examinan brevemente algunos de los medicamentos de más frecuente prescripción.
La enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II) son cada vez más utilizado para la renoprotección y para reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo, especialmente los diabéticos. Estos fármacos también se utilizan para el tratamiento estándar de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. IECA y ARA II predisponen a la hiperpotasemia, ya que alteran la secreción de aldosterona y reducen la perfusión renal (y por tanto el IFG), lo cual disminuye la excreción de potasio por los riñones. Sin embargo, en los pacientes con función renal normal no suele producirse hiperpotasemia; de hecho, en general, es común que el grado de supresión de la aldosterona no es suficiente para alterar significativamente la excreción de potasio a menos que haya un hipoaldosteronismo preexistente por otras causas. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con indicación de estos fármacos de acción renovascular (como aquellos con diabetes, insuficiencia renal o cardíaca) están en alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia. Casi el 10% de los pacientes ambulatorios desarrolla hiperpotasemia dentro del año de iniciado el tratamiento con IECA o ARB. Por otra parte, estos fármacos contribuyen la a hiperpotasemia en el 10-38% de los pacientes ingresados en el hospital con esa condición, con un riesgo cada vez más importante cuando se utilizan dosis más elevadas o cuando se utilizan en combinación o con otros inductores de hiperpotasemia.
Los antagonistas de los receptores la aldosterona (mineralocorticoides) también son prescritos con frecuencia para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, a partir del estudio aleatorizado Aldactone Evaluation, en el que se demostró que el agregado de espironolactona al tratamiento estándar se acompaña de una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad. La hiperpotasemia ocurrió solo en el 2% de los pacientes del estudio, donde el promedio de la concentración de creatinina sérica fue de 106 mmol/L y la dosis de espironolactona no superó los 25 mg/día. Por el contrario, un análisis poblacional halló un aumento significativo de la disminución de los índices de hospitalización y mortalidad de la hiperpotasemia. Es probable que esto se deba a que  estos estudios incluyeron pacientes con disfunción renal más grave y que recibieron dosis más elevadas de espironolactona. Estos pacientes también eran más propensos que los pacientes que en el ensayo clínico habían tomando suplementos de potasio u otros fármacos que alteran la excreción de potasio. El riesgo fue mayor en los pacientes que tomaron espironolactona combinada con IECA o ARA II, especialmente en ancianos con insuficiencia renal.
 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la secreción de renina (que conduce al hipoaldosteronismo y reducen la excreción de potasio) y puede deteriorar la función renal. Estos agentes deben ser prescritos con cautela en pacientes con diabetes o insuficiencia renal, en al mismo tiempo reciben IECA o ARB.
Fármacos que producen hiperpotasemia

  • Drogas que alteran el movimiento de potasio transmembrana Bloqueantes β
  • Digoxina
  • Soluciones hiperosmolares (manitol, glucosa)
  • Suxametonio
  • Aminoácidos catiónicos intravenosos
  • Agentes que contienen potasio
  • Suplementos de potasio Sustitutos de la sal
  • Hierbas medicinales (la alfalfa, diente de león, cola de caballo, algodoncillo, y ortigas)
  • Glóbulos rojos almacenados (hemolisados liberan de potasio)
  • Medicamentos que reducen la secreción de aldosterona
  • EECA
  • Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
  • AINE
  • Heparinas
  • Antifúngicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol)
  • Ciclosporina
  • Tacrolimus

 Diagnostico de la hiperpotasemia

La hiperpotasemia es a menudo asintomática, y se detecta en los análisis de laboratorio. Cuando los síntomas están presentes, no son específicos y están principalmente relacionados con la función muscular (parestesias, debilidad muscular, fatiga) o la función cardiaca (palpitaciones). La hiperpotasemia puede producir anormalidades progresivas en el electrocardiograma (ECG), incluyendo ondas T picudas, aplanamiento o ausencia de la onda P, ensanchamiento de los complejos QRS y ondas sinusoidales. Como siempre, un ECG no es un método sensible para la detección de la hiperpotasemia. En un estudio de Acer y col., casi la mitad de los pacientes con potasemia >6,5 mmol/l no mostró cambios en el ECG. Por otra parte, mientras que algunos pacientes muestran una progresión gradual los cambios, otros pasan de arritmias benignas a arritmias ventriculares potencialmente mortales sin previo aviso.
La evaluación de un paciente con hiperpotasemia incluye la revisación a fondo de la historia clínica para identificar los posibles factores contribuyentes, como la insuficiencia renal, la diabetes, insuficiencia suprarrenal y medicamentos que causan hiperpotasemia. Los análisis de sangre deben ser los apropiados para investigar la causas sospechadas y deben incluir la uremia, la creatininemia, el monograma y la osmolaridad (el aumento brusco de la osmolaridad puede causar la salida de potasio de las células).
El ionograma en orina podría ayudar a determinar si la eliminación renal de potasio es la adecuada. En pacientes seleccionados, están indicadas pruebas complementarias especializadas, como la medición de la fracción de excreción de potasio o del gradiente de potasio transtubular, con el fin de distinguir entre las causas renal y extrarrenal de hiperpotasemia

Manejo de la hiperpotasemia grave
 
Las guías para el tratamiento de la hiperpotasemia se basan en el consenso o la opinión de los expertos debido a la falta de estudios clínicos controlados. El tratamiento debe estar dirigido a restaurar el balance normal del potasio, prevenir las complicaciones graves, y tratar las causas subyacentes.
La hiperpotasemia leve a moderada puede ser tratada con un diurético de asa para aumentar la excreción urinaria de potasio. Hay que restringir el potasio en la dieta y reducir al mínimo la dosis de los fármacos hiperpotasémicos o en ocasiones suspenderlos Es posible que los diuréticos no sean efectivos en pacientes con insuficiencia renal, y deba recurrirse a diálisis.
La hiperpotasemia grave es una amenaza para la vida porque puede causar efectos cardíacos y neuromusculares catastróficos, tales como paro cardíaco y parálisis de los músculos respiratorias. Por lo tanto, es necesario un tratamiento rápido e intensivo. La mayoría de los especialistas sostiene que la concentración de potasio sérico > 6,0 mmol/l con cambios en el ECG o > 6,5 mmol/l independiente de los cambios en el ECG, representan hiperpotasemia grave que justifica el tratamiento urgente. Si el ECG o las manifestaciones clínicas del paciente sugieren hiperpotasemia (por ej., paro cardíaco en un paciente sometido a diálisis crónica), a menudo el tratamiento se inicia sin esperar la confirmación del laboratorio de la existencia de hiperpotasemia. Otros factores que podrían requerir el tratamiento preventivo de la hiperpotasemia son el aumento rápido del potasio sérico, la presencia de acidosis significativa, y un rápido deterioro de la función renal.
La mayoría de las guías y de los especialistas aconsejan que la hiperpotasemia grave debe ser tratada en un entorno hospitalario para permitir la monitorización cardiaca continua, porque incluso los pacientes sin síntomas o cambios en el ECG pueden desarrollar rápidamente arritmias que ponen en riesgo la vida. Aunque la diálisis urgente para eliminar el potasio del cuerpo sería el tratamiento definitivo, el retraso en el inicio de este tratamiento es inevitable. Una revisión sistemática de Cochrane de 2005 de las intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia recomienda iniciar de inmediato 3 acciones importantes. El primer paso es lograr una estabilización del miocardio para reducir su susceptibilidad a las arritmias ventriculares. Se utiliza calcio por vía intravenosa directamente para antagonizar los efectos de membrana de la hiperpotasemia y  estabilizar la conductividad cardiaca. Se inyectan 10 ml de una solución de gluconato de calcio al 10% en 3-5 minutos, con monitoreo cardíaco. La infusión de calcio no afecta la concentración sérica de potasio pero produce cambios beneficiosos en el ECG que pueden verse después de 1-3 minutos de la administración; el efecto puede durar 30-60 minutos Si no se observa el efecto deseado a los 5-10 minutos, se puede repetir la infusión. Se debe tener precaución cuando se reemplaza el calcio en pacientes que están recibiendo digoxina porque el calcio potencia la toxicidad de la digoxina sobre el miocardio.
El segundo paso es cambiar el potasio del compartimiento extracelular al intracelular, con el fin de disminuir rápidamente el potasio sérico. Este cambio se logra mediante la administración de insulina o de un agonista β2, los que estimulan la bomba Na+/K+. La insulina se administra en forma de bolo intravenoso junto con suficiente glucosa para prevenir el desarrollo de hipoglucemia (usualmente 10 unidades de insulina con 50 ml de dextrosa al 50%, administrado durante 5 minutos).
El efecto hipopotasémico de este tratamiento puede observarse ya a los 20 minutos hasta un máximo de 30-60 minnutos, y puede durar 6 horas. El salbutamol es el agonista β2 selectivo más comúnmente usado. Generalmente, se administra mediante un nebulizador (10-20 mg en 4 ml de solución salina). Su efecto puede observarse a los 30 minutos, con un efecto máximo a los 90-120 minutos. El salbutamol puede utilizarse solo o para aumentar el efecto de la insulina. Los pacientes con acidosis también pueden ser tratado con bicarbonato de sodio intravenoso (500 ml de una solución al 1,26% durante 60 minutos), aunque el beneficio es incierto y el tratamiento de rutina de la hiperpotasemia con bicarbonato de sigue siendo controvertido.
En tercer lugar, se implementan otras intervenciones para eliminar el potasio del cuerpo. Los diuréticos de asa potentes (por ejemplo, 40-80 mg de furosemida intravenosa) aumentan la excreción renal de potasio, aumentando el flujo de orina y la llegada de sodio al nefrón distal. Sin embargo, los diuréticos  funcionan si el paciente tiene una adecuada función renal, y muchos pacientes con hiperpotasemia tienen insuficiencia renal aguda o crónica. Las resinas de intercambio catiónico, que eliminan el potasio del líquido extracelular a través de los intestinos a cambio de sodio, también son de uso común, aunque su todavía está en duda su eficacia. Actúan con mayor rapidez cuando se administra en forma de enema (por ej., 30 mg de resonium de calcio) que cuando se administran por vía oral (15 mg, 4 veces/día), ya que puede tomar 6 horas para conseguir un efecto completo. La diálisis es un tratamiento definitivo para los pacientes con hiperpotasemia grave y enfermedad renal crónica avanzada.

Manejo a largo plazo de la hiperpotasemia

Después del tratamiento agudo, las medidas deben estar destinadas a prevenir la recurrencia de la hiperpotasemia. El primer paso es revisar cuidadosamente la medicación del paciente y evitar o reducir al mínimo los fármacos que aumentan la retención de potasio. Debido a  que los IECA y los ARA retardan la progresión de la enfermedad renal crónica, es preferible el uso de otras medidas para controlar o reducir la hiperpotasemia la dosis son preferibles a la interrupción de estas drogas.  El asesoramiento dietético para restringir la ingesta de potasio a 40-60 mmol al día es prudente.
Los diuréticos pueden ser eficaces en la promoción de potasio renal la pérdida para prevenir la recurrencia de hiperpotasemia. Los diuréticos tiazídicos  pueden ser utilizados en pacientes con conservación de la función renal, pero suelen ser ineficaces cuando el IFG es < 40 ml/min, siendo el diurético de asa preferido la furosemida. La fludrocortisona puede ser utilizada en pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico. Sin embargo, este fármaco puede causar retención de líquidos e hipertensión, y debe utilizarse con precaución, particularmente en pacientes con diabetes tipo 2, que a menudo tienen también hipertensión

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Hyperkalemia is defined as serum potassium concentration > 5.5 mmol/l.
Its prevalence in the general population is unknown, but it is thought to occur in 1-10% of patients admitted to hospital.1
The morbidity and mortality rate associated with hyperkalemia has increased considerably with the use of drugs acting on the renin-angiotensin system. A randomized trial was published 10 years ago that demonstrated that the outcome of the usual treatment of congestive heart failure improves with the addition of an aldosterone receptor antagonist.
Potassium is the most abundant cation in the human body and plays a key role in the excitatory property necessary for nerve impulse conduction and muscle contraction.
Ninety-eight percent of the body's potassium is found in the intracellular fluid, at a concentration of about 140 mmol/l), with only 2% in the extracellular fluid (3.8-5.0 mmol/l). A complex interplay of the regulatory mechanism is required to maintain normal potassium balance, involving the transfer of potassium between the extracellular and intracellular compartments. In the long term potassium homeostasis is governed primarily by the regulation of renal potassium excretion, mainly by the action of aldosterone. These mechanisms ensure that although total daily potassium intake may vary from 40 to 200 mmol/day, serum potassium levels remain within range. Alterations in potassium regulation and thus in serum potassium can alter membrane excitability.
Disorders of plasma potassium can have profound effects on nerve, muscle and cardiac function.

Most common causes of hyperkalemia

There are many factors that are involved in the pathogenesis of hyperkalemia, which commonly results from decreased potassium excretion or increased cellular release.
Causes:
* Potassium redistribution (intracellular from extracellular fluid).
* Exercise
* Tissue necrosis or lysis (rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome, severe burns)
* Insulin deficiency
* Metabolic acidosis (especially with mineral acids)
* Hyperosmolarity (hyperglycemia, mannitol infusion) Drugs (e.g., succinylcholine, β-blockers, digoxin       toxicity)
* Periodic hyperkalemic paralysis
* Reduced potassium excretion.
* Renal insufficiency (IFG <20 ml/min)
* Decreased mineralocorticoid activity Hypoaldosteronism
* Hyporreninemic (chronic renal failure, diabetic nephropathy, NSAIDs)
* Adrenal insufficiency (Addison's disease, congenital enzyme defects)
* Aldosterone blocking drugs
* Lack of end-organ response to aldosterone (sickle cell anemia, systemic lupus erythematosus,               amyloidosis and obstructive nephropathy)
* Decreased urine flow rate or sodium delivery to the distal nephron
* Severe volume contraction
* Rare genetic disorders, such as Gordon's syndrome

Spurious hyperkalemia

Spurious hyperkalemia (also called pseudohyperkalemia) occurs when laboratory-reported potassium values do not reflect actual in vivo concentrations, usually because platelets, leukocytes, or red blood cells have released intracellular potassium in vitro. Serum potassium concentration is usually 0.2-0.4 mmol/l higher than plasma, due to release during normal coagulation.
Causes:
* Laboratory error
* Late analysis
* Blood drawn from the vein into which potassium is being infused.
* Excessive tourniquet or repetitive clenching of the fist Hemolysis from a small needle through venous     puncture or traumatic puncture
* Prolonged storage of blood
* Severe leukocytosis or thrombocytosis 
* Rare genetic disorders (familial pseudohyperkalemia)
* Hyperkalemia due to increased potassium intake

Excessive potassium intake

It is a rare cause of hyperkalemia, unless there is a concurrent decrease in potassium excretion. In patients with compromised renal function, hyperkalemia can be avoided by considering potassium-rich foods.
Hyperkalemia can also occur with blood transfusion (due to the release of potassium by hemolysis), when potassium is administered intravenously too rapidly during treatment of hypokalemia or, when total parenteral nutrition is performed, with a high potassium concentration.
Foods with high potassium content:
* Salt substitutes
* Figs
* Molasses
* Seaweed
* Chocolates
* Bran cereal, wheat germ
* Vegetables (spinach, tomatoes, mushrooms, carrots, potatoes, broccoli, beans, cauliflower)
* Dried fruits, nuts and seeds
* Fruits (banana, kiwi, orange, mango, melon)

Hyperkalemia due to the outflow of intracellular potassium.

Several endogenous and exogenous factors can influence the transfer of potassium between the extracellular fluid and the intracellular fluid to increase the serum concentration. This is rarely the sole mechanism causing severe hyperkalemia, unless excessive intracellular potassium release occurs in conjunction with tissue injury or necrosis, as in rhabdomyolysis, tumor lysis, and severe burns.

Hyperkalemia reduced potassium excretion

The kidneys are the main route of potassium elimination, with renal failure being the main cause of hyperkalemia, accounting for up to 75% of cases of severe hyperkalemia. In patients with chronic kidney disease, the ability to excrete potassium is reasonably well managed until advanced renal failure (glomerular filtration rate (GFR) <15-20 ml/min) occurs. Until then, hyperkalemia is not usually observed unless potassium intake is high or the patient is taking a drug that facilitates hyperkalemia. Damage to the juxtaglomerular apparatus results in a deficit of renin production that can cause hyporeninemic hypoaldosteronism, as well as hyperkalemia in the absence of severe renal failure. Hyporeninemic hypoaldosteronism is also known as type 4 renal tubular acidosis, since mild to moderate metabolic acidosis is often, but not always, associated with a normal anion gap. Diabetic nephropathy is the most common cause. Hypoaldosteronism may also be caused by primary disorders of the adrenal gland (such as Addison's disease or congenital steroidogenic enzyme defects, the most common being 21-hydroxylase deficiency), or by decreased mineralocorticoid activity due to resistance to aldosterone action in the kidney. The latter problem is often seen in sickle cell anemia, systemic lupus erythematosus, amyloidosis and obstructive neuropathy or with the use of potassium-sparing diuretics. In rare cases, it is caused by mutations in the gene encoding the mineralocorticoid receptor or its major intermediate targets, including the epithelial sodium channel ENaC. In general, an abnormality in the mineralocorticoid level by itself does not produce hyperkalemia if there is sufficient sodium supply to the distal nephron. Thus, patients with Addison's disease do not usually present with hyperkalemia if they have adequate salt intake; it is only when sodium intake is restricted or there is volume depletion that hyperkalemia develops. Also important in the pathogenesis of hyperkalemia are alterations in urine flow or sodium influx to the distal nephron. These defects may be intrinsic or, (more commonly) drug-induced.

Drugs cause hyperkalemia

Drugs can interfere with potassium homeostasis, with changes in intracellular potassium or by affecting renal potassium excretion (e.g., through effects on laldosterone action, sodium influx to the distal nephron, or collecting tubule function).
In a prospective study of 242 consecutive patients admitted with hyperkalemia, 63% were taking drugs that interfere with potassium balance. The risk of hyperkalemia is especially great when these drugs are administered to patients with underlying renal insufficiency. The elderly and diabetics are especially susceptible. Therefore, physicians should prescribe these drugs with caution in these populations. It is best to start with low doses and re-determine potassemia within a week of starting the drug, and also with each dose increase.
There are no consensus guidelines on what constitutes timely follow-up, but the frequency with which serum potassium is monitored will depend on the degree of renal insufficiency, the presence of diabetes, and the concomitant use of other medications that induce hyperkalemia. Particular caution should be exercised in patients with cardiac conduction defects, in whom the slightest increase in serum potassium may precipitate a serious arrhythmia. Some of the most frequently prescribed drugs are briefly reviewed below.
Angiotensin-converting enzyme (ACE) and angiotensin II receptor blockers (ARA II) are increasingly used for renoprotection and to reduce cardiovascular mortality in high-risk patients, especially diabetics. These drugs are also used for standard treatment of patients with chronic heart failure. ACEI and ARA II predispose to hyperkalemia, as they alter aldosterone secretion and reduce renal perfusion (and thus IFG), which decreases potassium excretion by the kidneys. However, hyperkalemia does not usually occur in patients with normal renal function; in fact, in general, it is common that the degree of aldosterone suppression is not sufficient to significantly alter potassium excretion unless there is pre-existing hypoaldosteronism from other causes. Unfortunately, most patients with an indication for these renovascular-acting drugs (such as those with diabetes, renal or heart failure) are at high risk of developing hyperkalemia. Nearly 10% of ambulatory patients develop hyperkalemia within one year of initiating ACEI or ARB therapy. Moreover, these drugs contribute to hyperkalemia in 10-38% of patients admitted to the hospital with that condition, with an increasing risk when higher doses are used or when used in combination or with other hyperkalemia inducers.
Aldosterone receptor antagonists (mineralocorticoids) are also frequently prescribed for the treatment of patients with congestive heart failure, starting with the randomized Aldactone Evaluation study, which demonstrated that the addition of spironolactone to standard therapy is accompanied by a significant reduction in morbidity and mortality. Hyperkalemia occurred in only 2% of the patients in the study, where the mean serum creatinine concentration was 106 mmol/L and the dose of spironolactone did not exceed 25 mg/day. In contrast, a population-based analysis found a significant increase in the decreased hospitalization and mortality rates of hyperkalemia. This is likely because these studies included patients with more severe renal dysfunction and who received higher doses of spironolactone. These patients were also more likely than patients in the clinical trial to have taken potassium supplements or other drugs that alter potassium excretion. The risk was higher in patients taking spironolactone combined with ACEI or ARA II, especially in elderly patients with renal insufficiency.
 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) inhibit renin secretion (leading to hypoaldosteronism and reduced potassium excretion) and may impair renal function. These agents should be prescribed with caution in patients with diabetes or renal insufficiency, while receiving ACE inhibitors or ARBs.
Drugs that produce hyperkalemia.
* Drugs that alter transmembrane potassium movement β-blockers
* Digoxin
* Hyperosmolar solutions (mannitol, glucose)
* Suxamethonium
* Intravenous cationic amino acids
* Potassium-containing agents
* Potassium supplements Salt substitutes
* Medicinal herbs (alfalfa, dandelion, horsetail, milkweed, and nettles)
* Stored red blood cells (hemolysate release of potassium)
* Medications that reduce aldosterone secretion
* ACE INHIBITORS
* Angiotensin II receptor blockers
* NSAIDS
* Heparins
* Antifungals (ketoconazole, fluconazole, itraconazole)
* Cyclosporine
* Tacrolimus
 * Diagnosis of hyperkalemia

Hyperkalemia is often asymptomatic and is detected on laboratory tests.
When symptoms are present, they are non-specific and are mainly related to muscle function (paresthesias, muscle weakness, fatigue) or cardiac function (palpitations). Hyperkalemia can produce progressive abnormalities on the electrocardiogram (ECG), including spiky T waves, flattening or absence of the P wave, widening of the QRS complexes, and sinusoidal waves. As always, an ECG is not a sensitive method for the detection of hyperkalemia. In a study by Acer et al, almost half of the patients with potassemia >6.5 mmol/L showed no ECG changes. Moreover, while some patients show a gradual progression of changes, others go from benign arrhythmias to life-threatening ventricular arrhythmias without warning.
Evaluation of a patient with hyperkalemia includes thorough review of the medical history to identify possible contributing factors, such as renal failure, diabetes, adrenal insufficiency, and medications that cause hyperkalemia. Blood tests should be appropriate to investigate suspected causes and should include uremia, creatininemia, monogram, and osmolarity (sudden increases in osmolarity can cause potassium to leak out of cells).
Urine ionogram may help to determine whether renal potassium elimination is adequate. In selected patients, specialized complementary tests, such as measurement of the potassium excretion fraction or transtubular potassium gradient, are indicated in order to distinguish between renal and extrarenal causes of hyperkalemia.

Diagnosis of hyperkalemia

Hyperkalemia is often asymptomatic, and is detected in laboratory tests.
When symptoms are present, they are non-specific and are mainly related to muscle function (paresthesias, muscle weakness, fatigue) or cardiac function (palpitations). Hyperkalemia can produce progressive abnormalities on the electrocardiogram (ECG), including spiky T waves, flattening or absence of the P wave, widening of the QRS complexes, and sinusoidal waves. As always, an ECG is not a sensitive method for the detection of hyperkalemia. In a study by Acer et al, almost half of the patients with potassemia >6.5 mmol/L showed no ECG changes. Moreover, while some patients show a gradual progression of changes, others go from benign arrhythmias to life-threatening ventricular arrhythmias without warning.
Evaluation of a patient with hyperkalemia includes thorough review of the medical history to identify possible contributing factors, such as renal failure, diabetes, adrenal insufficiency, and medications that cause hyperkalemia. Blood tests should be appropriate to investigate suspected causes and should include uremia, creatininemia, monogram, and osmolarity (sudden increases in osmolarity can cause potassium to leak out of cells).
Urine ionogram may help to determine whether renal potassium elimination is adequate. In selected patients, specialized complementary tests, such as measurement of the potassium excretion fraction or transtubular potassium gradient, are indicated in order to distinguish between renal and extrarenal causes of hyperkalemia.

Management of severe hyperkalemia
 
Guidelines for the treatment of hyperkalemia are based on consensus or expert opinion due to the lack of controlled clinical studies. Treatment should be aimed at restoring normal potassium balance, preventing severe complications, and treating underlying causes.
Mild to moderate hyperkalemia can be treated with a loop diuretic to increase urinary potassium excretion. Dietary potassium should be restricted and the dose of hyperkalemic drugs should be minimized or sometimes discontinued. Diuretics may not be effective in patients with renal failure, and dialysis should be used.
Severe hyperkalemia is life-threatening because it can cause catastrophic cardiac and neuromuscular effects, such as cardiac arrest and respiratory muscle paralysis. Therefore, prompt and intensive treatment is necessary. Most specialists hold that serum potassium concentration > 6.0 mmol/l with ECG changes or > 6.5 mmol/l independent of ECG changes represent severe hyperkalemia warranting urgent treatment. If the patient's ECG or clinical manifestations suggest hyperkalemia (e.g., cardiac arrest in a patient undergoing chronic dialysis), treatment is often initiated without waiting for laboratory confirmation of hyperkalemia. Other factors that may require preventive treatment of hyperkalemia include a rapid rise in serum potassium, the presence of significant acidosis, and a rapid deterioration of renal function.
Most guidelines and specialists advise that severe hyperkalemia should be treated in a hospital setting to allow continuous cardiac monitoring, because even patients without symptoms or ECG changes can rapidly develop life-threatening arrhythmias. Although urgent dialysis to remove potassium from the body would be the definitive treatment, delay in initiating this treatment is inevitable. A 2005 Cochrane systematic review of emergency interventions for hyperkalemia recommends initiating 3 important actions immediately. The first step is to achieve stabilization of the myocardium to reduce its susceptibility to ventricular arrhythmias. Intravenous calcium is used directly to antagonize the membrane effects of hyperkalemia and stabilize cardiac conductivity. Ten ml of a 10% calcium gluconate solution is injected over 3-5 minutes, with cardiac monitoring. Calcium infusion does not affect serum potassium concentration but produces beneficial ECG changes that can be seen after 1-3 minutes of administration; the effect may last 30-60 minutes If the desired effect is not seen at 5-10 minutes, the infusion can be repeated. Caution should be exercised when replacing calcium in patients receiving digoxin because calcium potentiates digoxin toxicity on the myocardium.
The second step is to shift potassium from the extracellular to the intracellular compartment in order to rapidly decrease serum potassium. This shift is accomplished by administration of insulin or a β2-agonist, both of which stimulate the Na+/K+ pump. Insulin is administered as an intravenous bolus along with sufficient glucose to prevent the development of hypoglycemia (usually 10 units of insulin with 50 ml of 50% dextrose, administered over 5 minutes).
The hypokalemic effect of this treatment can be observed as early as 20 minutes up to a maximum of 30-60 minutes, and can last for 6 hours. Salbutamol is the most commonly used β2-selective β2-agonist. It is usually administered by nebulizer (10-20 mg in 4 ml of saline). Its effect can be seen at 30 minutes, with a peak effect at 90-120 minutes. Salbutamol can be used alone or to augment the effect of insulin. Patients with acidosis can also be treated with intravenous sodium bicarbonate (500 ml of a 1.26% solution over 60 minutes), although the benefit is uncertain and routine treatment of hyperkalemia with bicarbonate remains controversial.
Third, other interventions are implemented to remove potassium from the body. Potent loop diuretics (e.g., 40-80 mg intravenous furosemide) increase renal excretion of potassium, increasing urine flow and sodium influx to the distal nephron. However, diuretics work if the patient has adequate renal function, and many patients with hyperkalemia have acute or chronic renal failure. Cation exchange resins, which remove potassium from extracellular fluid through the intestines in exchange for sodium, are also commonly used, although their efficacy is still in question. They act more quickly when administered as an enema (e.g., 30 mg calcium resonium) than when administered orally (15 mg, 4 times/day), as it can take 6 hours to achieve full effect. Dialysis is a definitive treatment for patients with severe hyperkalemia and advanced chronic kidney disease.

Long-term management of hyperkalemia

After acute treatment, measures should be aimed at preventing recurrence of hyperkalemia. The first step is to carefully review the patient's medication and avoid or minimize drugs that increase potassium retention. Because ACEIs and ARBs slow the progression of chronic kidney disease, other measures to control or reduce hyperkalemia are preferable to discontinuation of these drugs.  Dietary advice to restrict potassium intake to 40-60 mmol per day is prudent.
Diuretics may be effective in promoting renal potassium loss to prevent recurrence of hyperkalemia. Thiazide diuretics can be used in patients with preserved renal function, but are usually ineffective when the IFG is < 40 ml/min, with the preferred loop diuretic being furosemide. Fludrocortisone can be used in patients with hyporeninemic hypoaldosteronism. However, this drug can cause fluid retention and hypertension, and should be used with caution, particularly in patients with type 2 diabetes, who often have hypertension as well

 

Referencias

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