LABORATORIO DE URGENCIAS

Hiperpotasemia

Moffat Nyirenda, Justin Tang, Paul Padfield, Jonathan Seck 
                                           
BMJ 2009; 339 b   
                                                           
Resumido por: Dra. Marta Papponetti

La hiperpotasemia se define como la concentración de potasio sérico > 5,5 mmol/l.

Su prevalencia en la población general es desconocida, pero se cree que ocurre en el 1-10% de los pacientes ingresados en el hospital.1
La tasa de morbilidad y mortalidad asociadas a la hiperpotasemia ha aumentado considerablemente con el uso de fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Hace 10 años se publicó un ensayo aleatorizado que demostró que el resultado del tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca congestiva mejora con el agregado de un antagonista del receptor de la aldosterona.
El potasio es el catión más abundante en el cuerpo humano y tiene un papel clave en la propiedad de excitación necesaria para la conducción de los impulsos nerviosos y la contracción muscular.
El 98% del  potasio del cuerpo se encuentra en el líquido intracelular, en una concentración de alrededor de 140 mmol/l), con sólo el 2% en el líquido extracelular (3.8-5.0 mmol/l). Se requiere una interacción compleja del mecanismo de regulación para mantener el equilibrio del potasio normal, lo que implica la transferencia de potasio entre los compartimentos extracelular e intracelulares. En el largo plazo la homeostasis de potasio se rige principalmente por la regulación de la excreción renal de potasio, sobre todo por acción de la aldosterona. Estos mecanismos aseguran que aunque el total de la ingesta diaria de potasio puede variar de 40 a 200 mmol/día, los niveles séricos de potasio permanecen dentro de márgenes. Las alteraciones en la regulación del potasio y por lo tanto en su sérica pueden alterar la excitabilidad de la membrana.
Los trastornos del potasio plasmático pueden tener efectos profundos en los nervios, músculos y la función cardíaca.

Causas más frecuentes de hiperpotasemia
Existen muchos factores que están implicados en la patogénesis de la hiperpotasemia, la que comúnmente resulta de la disminución de la excreción de potasio o el aumento de su liberación celular.
Causas:
     * Redistribución de potasio (intracelular del líquido extracelular)
     * Ejercicio
     * Necrosis de tejido o de lisis (rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral, quemaduras graves)  
     * Deficiencia de insulina
     * Acidosis metabólica (especialmente con los ácidos minerales)
     * Hiperosmolaridad (hiperglucemia, la infusión de manitol) Drogas (por ejemplo, la succinilcolina,
        bloqueaantes β,Toxicidad de la digoxina
     * Parálisis hiperpotasémica periódico
     * Reducción de la excreción de potasio
     * Insuficiencia renal (IFG <20 ml/min)
     * Disminución de la actividad de mineralocorticoides Hipoaldosteronismo
     * Hiporreninémico (insuficiencia renal crónica, la nefropatía diabética, AINE)
     * Insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison, defectos congénitos de enzimas)
     * Drogas de bloqueo de aldosterona
     * Falta de respuesta del órgano de extremo a la aldosterona (anemia de células falciformes, lupus
        eritematoso sistémico, la amiloidosis y nefropatía obstructiva)
     * Disminución de la tasa de flujo de orina o la entrega de sodio al nefrón distal
     * Contracción de volumen grave
     * Raros desórdenes genéticos, como el síndrome de Gordon

Hiperpotasemias espurias
La hiperpotasemia espuria (también denominada seudohiperpotasemia) se produce cuando los valores de potasio informados por el laboratorio no reflejan las concentraciones reales en vivo, debido generalmente a que las plaquetas, los leucocitos o los hematíes han liberado de potasio intracelular in vitro. La concentración de potasio sérico suele ser de 0.2-0.4 mmol/l más elevada que la del plasma, debido a la liberación durante la coagulación normal.
Causas:
     * Error de laboratorio
     * Sangre extraída de la vena en la que se está infundiendo potasio
     * Torniquete excesivo o Hemólisis por una punción venosa o traumática
     * Almacenamiento prolongado de la sangre
     * Leucocitosis severa o trombocitosi 
     * Trastornos genéticos poco  frecuentes (seudohiperpotasemia familiar)

Hiperpotasemia debida a una  mayor ingesta de potasio
La ingestión excesiva de potasio es una causa poco frecuente de hiperpotasemia, a menos que exista una disminución concurrente de su excreción. En los pacientes con función renal comprometida puede evitarse la hiperpotasemia teniendo en cuenta los alimentos ricos en potasio.
La hiperpotasemia también puede ocurrir con la transfusión de sangre (debido a la liberación de potasio por la hemólisis), cuando se administra potasio por vía intravenosa con demasiada rapidez durante el tratamiento de la hipopotasemia o, cuando se realiza nutrición parenteral total, con una gran concentración de potasio.
Alimentos con alto contenido de potasio:
    * Sustitutos de la sal
    * Higos
    * Melaza
    * Algas
    * Chocolates
    * Cereal de salvado, germen de trigo
    * Verduras (espinacas, tomates, champiñones, zanahorias, patatas, brócoli, habas, coliflor)
    * Frutas secas, nueces y semillas
    * Frutas (plátano, kiwi, naranja, mango, melón)

Hiperpotasemia por salida del potasio intracelular
Son varios los factores endógenos y exógenos que pueden influir en la transferencia de potasio entre el líquido extracelular y el líquido intracelular para aumentar la concentración en el suero. Sin embargo, rara vez es éste el único mecanismo causante de hiperpotasemia grave, salvo que la liberación excesiva de potasio intracelular se produzca junto con la lesión tisular o la necrosis, como sucede en la rabdomiolisis, la lisis tumoral y las quemaduras graves.

Hiperpotasemia reducción de la excreción de potasio
Los riñones son la principal vía de eliminación del potasio, siendo la insuficiencia renal la causa principal de hiperpotasemia, representando hasta un 75% de los casos de hiperpotasemia grave. En los pacientes con enfermedad renal crónica, la capacidad para excretar el potasio está  razonablemente bien manejada hasta que sobreviene el fallo renal avanzado (índice de filtración glomerular (IFG) <15-20 ml/min). Hasta entonces, no suele observarse hiperpotasemia a menos que la ingesta de potasio sea elevada o el paciente esté tomando un medicamento que facilita la hiperpotasemia. El daño al aparato yuxtaglomerular produce un déficit de la producción de renina que puede causar hipoaldosteronismo hiporreninémico, como así hiperpotasemia en ausencia de insuficiencia renal grave. El hipoaldosteronismo hiporreninémico también se conoce como acidosis tubular renal tipo 4, ya que a menudo, pero no siempre, se asocia la acidosis metabólica leve a moderada, con una brecha aniónica normal. La nefropatía diabética es la causa más común. El hipoaldosteronismo también puede estar causado por trastornos primarios de la glándula suprarrenal (como la enfermedad de Addison o los defectos congénitos de la enzima esteroidogénica, siendo la más frecuente la deficiencia de hidroxilasa 21), o por la disminución de la actividad mineralocorticoide debido a la resistencia a la acción de la aldosterona en el riñón. Este último problema se observa a menudo en la anemia de células falciformes, el lupus eritematoso sistémico, la amiloidosis y la neuropatía obstructiva o con el uso de diuréticos ahorradores de potasio. En casos raros, está provocada por las mutaciones en el gen que codifica el receptor de mineralocorticoides o de sus principales objetivos intermedios, entre ellos el canal de sodio epitelial ENaC. En general, una anormalidad en el nivel de mineralocorticoides por sí misma no produce hiperpotasemia si existe un aporte suficiente de sodio al nefrón distal. Así, los pacientes con enfermedad de Addison no suelen presentar hiperpotasemia si tienen una ingesta de sal adecuada, es sólo cuando la ingesta de sodio está restringida o hay depleción de volumen que se desarrolla la hiperpotasemia. En la patogénesis de la hiperpotasemia también son importantes las alteraciones del flujo urinario o de la llegada de sodio al nefrón distal. Estos defectos pueden ser intrínsecos o, (más comúnmente) causados por fármacos.

Medicamentos causan hiperpotasemia
Los fármacos pueden interferir con la homeostasis del potasio, con cambios en el potasio intracelular o por afectación de la excreción renal de potasio (por ej., a través de los efectos sobre la acción de laldosterona, la llegada de sodio al nefrón distal, o la función de los tubuelos colectores).
En un estudio prospectivo de 242 pacientes consecutivos ingresados con hiperpotasemia, el 63% estaban tomando medicamentos que interfieren con el balance de potasio. El riesgo de hiperpotasemia es especialmente grande cuando estos fármacos se administran a pacientes con insuficiencia renal subyacente. Los ancianos y los diabéticos son especialmente susceptibles. Por lo tanto, los médicos deben prescribir estos fármacos con precaución en estas poblaciones. Es mejor comenzar con dosis bajas y volver a determinar la potasemia dentro de la semana de haber comenzado la administración del medicamento, y también con cada incremento de la dosis.
No existen guías de consenso sobre lo que constituye un seguimiento oportuno, pero la frecuencia con la que el potasio sérico se controla dependerá del grado de insuficiencia renal, la presencia de diabetes, y el uso concomitante de otros medicamentos que inducen la hiperpotasemia. Hay que tener especial precaución en pacientes con defectos de la conducción cardíaca, en quienes el menor aumento del potasio sérico puede precipitar una arritmia grave. A continuación se examinan brevemente algunos de los medicamentos de más frecuente prescripción.
La enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II) son cada vez más utilizado para la renoprotección y para reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo, especialmente los diabéticos. Estos fármacos también se utilizan para el tratamiento estándar de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. IECA y ARA II predisponen a la hiperpotasemia, ya que alteran la secreción de aldosterona y reducen la perfusión renal (y por tanto el IFG), lo cual disminuye la excreción de potasio por los riñones. Sin embargo, en los pacientes con función renal normal no suele producirse hiperpotasemia; de hecho, en general, es común que el grado de supresión de la aldosterona no es suficiente para alterar significativamente la excreción de potasio a menos que haya un hipoaldosteronismo preexistente por otras causas. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con indicación de estos fármacos de acción renovascular (como aquellos con diabetes, insuficiencia renal o cardíaca) están en alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia. Casi el 10% de los pacientes ambulatorios desarrolla hiperpotasemia dentro del año de iniciado el tratamiento con IECA o ARB. Por otra parte, estos fármacos contribuyen la a hiperpotasemia en el 10-38% de los pacientes ingresados en el hospital con esa condición, con un riesgo cada vez más importante cuando se utilizan dosis más elevadas o cuando se utilizan en combinación o con otros inductores de hiperpotasemia.
Los antagonistas de los receptores la aldosterona (mineralocorticoides) también son prescritos con frecuencia para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, a partir del estudio aleatorizado Aldactone Evaluation, en el que se demostró que el agregado de espironolactona al tratamiento estándar se acompaña de una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad. La hiperpotasemia ocurrió solo en el 2% de los pacientes del estudio, donde el promedio de la concentración de creatinina sérica fue de 106 mmol/L y la dosis de espironolactona no superó los 25 mg/día. Por el contrario, un análisis poblacional halló un aumento significativo de la disminución de los índices de hospitalización y mortalidad de la hiperpotasemia. Es probable que esto se deba a que  estos estudios incluyeron pacientes con disfunción renal más grave y que recibieron dosis más elevadas de espironolactona. Estos pacientes también eran más propensos que los pacientes que en el ensayo clínico habían tomando suplementos de potasio u otros fármacos que alteran la excreción de potasio. El riesgo fue mayor en los pacientes que tomaron espironolactona combinada con IECA o ARA II, especialmente en ancianos con insuficiencia renal.
 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la secreción de renina (que conduce al hipoaldosteronismo y reducen la excreción de potasio) y puede deteriorar la función renal. Estos agentes deben ser prescritos con cautela en pacientes con diabetes o insuficiencia renal, en al mismo tiempo reciben IECA o ARB.
Fármacos que producen hiperpotasemia

• Drogas que alteran el movimiento de potasio transmembrana Bloqueantes β
• Digoxina
• Soluciones hiperosmolares (manitol, glucosa)
• Suxametonio
• Aminoácidos catiónicos intravenosos
• Agentes que contienen potasio
• Suplementos de potasio Sustitutos de la sal
• Hierbas medicinales (la alfalfa, diente de león, cola de caballo, algodoncillo, y ortigas)
• Glóbulos rojos almacenados (hemolisados liberan de potasio)
• Medicamentos que reducen la secreción de aldosterona
• EECA
• Bloqueantes de los receptores de angiotensina II
• AINE
• Heparinas
• Antifúngicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol)
• Ciclosporina
• Tacrolimus

 Diagnostico de la hiperpotasemia
La hiperpotasemia es a menudo asintomática, y se detecta en los análisis de laboratorio.
Cuando los síntomas están presentes, no son específicos y están principalmente relacionados con la función muscular (parestesias, debilidad muscular, fatiga) o la función cardiaca (palpitaciones). La hiperpotasemia puede producir anormalidades progresivas en el electrocardiograma (ECG), incluyendo ondas T picudas, aplanamiento o ausencia de la onda P, ensanchamiento de los complejos QRS y ondas sinusoidales. Como siempre, un ECG no es un método sensible para la detección de la hiperpotasemia. En un estudio de Acer y col., casi la mitad de los pacientes con potasemia >6,5 mmol/l no mostró cambios en el ECG. Por otra parte, mientras que algunos pacientes muestran una progresión gradual los cambios, otros pasan de arritmias benignas a arritmias ventriculares potencialmente mortales sin previo aviso.
La evaluación de un paciente con hiperpotasemia incluye la revisación a fondo de la historia clínica para identificar los posibles factores contribuyentes, como la insuficiencia renal, la diabetes, insuficiencia suprarrenal y medicamentos que causan hiperpotasemia. Los análisis de sangre deben ser los apropiados para investigar la causas sospechadas y deben incluir la uremia, la creatininemia, el monograma y la osmolaridad (el aumento brusco de la osmolaridad puede causar la salida de potasio de las células).
El ionograma en orina podría ayudar a determinar si la eliminación renal de potasio es la adecuada. En pacientes seleccionados, están indicadas pruebas complementarias especializadas, como la medición de la fracción de excreción de potasio o del gradiente de potasio transtubular, con el fin de distinguir entre las causas renal y extrarrenal de hiperpotasemia

Manejo de la hiperpotasemia grave
Las guías para el tratamiento de la hiperpotasemia se basan en el consenso o la opinión de los expertos debido a la falta de estudios clínicos controlados.
El tratamiento debe estar dirigido a restaurar el balance normal del potasio, prevenir las complicaciones graves y tratar las causas subyacentes.
La hiperpotasemia leve a moderada puede ser tratada con un diurético de asa para aumentar la excreción urinaria de potasio. Hay que restringir el potasio en la dieta y reducir al mínimo la dosis de los fármacos hiperpotasémicos o en ocasiones suspenderlos Es posible que los diuréticos no sean efectivos en pacientes con insuficiencia renal, y deba recurrirse a diálisis.
La hiperpotasemia grave es una amenaza para la vida porque puede causar efectos cardíacos y neuromusculares catastróficos, tales como paro cardíaco y parálisis de los músculos respiratorias. Por lo tanto, es necesario un tratamiento rápido e intensivo. La mayoría de los especialistas sostiene que la concentración de potasio sérico > 6,0 mmol/l con cambios en el ECG o > 6,5 mmol/l independiente de los cambios en el ECG, representan hiperpotasemia grave que justifica el tratamiento urgente. Si el ECG o las manifestaciones clínicas del paciente sugieren hiperpotasemia (por ej., paro cardíaco en un paciente sometido a diálisis crónica), a menudo el tratamiento se inicia sin esperar la confirmación del laboratorio de la existencia de hiperpotasemia. Otros factores que podrían requerir el tratamiento preventivo de la hiperpotasemia son el aumento rápido del potasio sérico, la presencia de acidosis significativa, y un rápido deterioro de la función renal.
La mayoría de las guías y de los especialistas aconsejan que la hiperpotasemia grave debe ser tratada en un entorno hospitalario para permitir la monitorización cardiaca continua, porque incluso los pacientes sin síntomas o cambios en el ECG pueden desarrollar rápidamente arritmias que ponen en riesgo la vida. Aunque la diálisis urgente para eliminar el potasio del cuerpo sería el tratamiento definitivo, el retraso en el inicio de este tratamiento es inevitable. Una revisión sistemática de Cochrane de 2005 de las intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia recomienda iniciar de inmediato 3 acciones importantes. El primer paso es lograr una estabilización del miocardio para reducir su susceptibilidad a las arritmias ventriculares. Se utiliza calcio por vía intravenosa directamente para antagonizar los efectos de membrana de la hiperpotasemia y  estabilizar la conductividad cardiaca. Se inyectan 10 ml de una solución de gluconato de calcio al 10% en 3-5 minutos, con monitoreo cardíaco. La infusión de calcio no afecta la concentración sérica de potasio pero produce cambios beneficiosos en el ECG que pueden verse después de 1-3 minutos de la administración; el efecto puede durar 30-60 minutos Si no se observa el efecto deseado a los 5-10 minutos, se puede repetir la infusión. Se debe tener precaución cuando se reemplaza el calcio en pacientes que están recibiendo digoxina porque el calcio potencia la toxicidad de la digoxina sobre el miocardio.
El segundo paso es cambiar el potasio del compartimiento extracelular al intracelular, con el fin de disminuir rápidamente el potasio sérico. Este cambio se logra mediante la administración de insulina o de un agonista β2, los que estimulan la bomba Na+/K+. La insulina se administra en forma de bolo intravenoso junto con suficiente glucosa para prevenir el desarrollo de hipoglucemia (usualmente 10 unidades de insulina con 50 ml de dextrosa al 50%, administrado durante 5 minutos).
El efecto hipopotasémico de este tratamiento puede observarse ya a los 20 minutos hasta un máximo de 30-60 minnutos, y puede durar 6 horas. El salbutamol es el agonista β2 selectivo más comúnmente usado. Generalmente, se administra mediante un nebulizador (10-20 mg en 4 ml de solución salina). Su efecto puede observarse a los 30 minutos, con un efecto máximo a los 90-120 minutos. El salbutamol puede utilizarse solo o para aumentar el efecto de la insulina. Los pacientes con acidosis también pueden ser tratado con bicarbonato de sodio intravenoso (500 ml de una solución al 1,26% durante 60 minutos), aunque el beneficio es incierto y el tratamiento de rutina de la hiperpotasemia con bicarbonato de sigue siendo controvertido.
En tercer lugar, se implementan otras intervenciones para eliminar el potasio del cuerpo. Los diuréticos de asa potentes (por ejemplo, 40-80 mg de furosemida intravenosa) aumentan la excreción renal de potasio, aumentando el flujo de orina y la llegada de sodio al nefrón distal. Sin embargo, los diuréticos  funcionan si el paciente tiene una adecuada función renal, y muchos pacientes con hiperpotasemia tienen insuficiencia renal aguda o crónica. Las resinas de intercambio catiónico, que eliminan el potasio del líquido extracelular a través de los intestinos a cambio de sodio, también son de uso común, aunque su todavía está en duda su eficacia. Actúan con mayor rapidez cuando se administra en forma de enema (por ej., 30 mg de resonium de calcio) que cuando se administran por vía oral (15 mg, 4 veces/día), ya que puede tomar 6 horas para conseguir un efecto completo. La diálisis es un tratamiento definitivo para los pacientes con hiperpotasemia grave y enfermedad renal crónica avanzada.

Manejo a largo plazo de la hiperpotasemia
Después del tratamiento agudo, las medidas deben estar destinadas a prevenir la recurrencia de la hiperpotasemia. El primer paso es revisar cuidadosamente la medicación del paciente y evitar o reducir al mínimo los fármacos que aumentan la retención de potasio. Debido a  que los IECA y los ARA retardan la progresión de la enfermedad renal crónica, es preferible el uso de otras medidas para controlar o reducir la hiperpotasemia la dosis son preferibles a la interrupción de estas drogas.  El asesoramiento dietético para restringir la ingesta de potasio a 40-60 mmol al día es prudente.
Los diuréticos pueden ser eficaces en la promoción de potasio renal la pérdida para prevenir la recurrencia de hiperpotasemia. Los diuréticos tiazídicos  pueden ser utilizados en pacientes con conservación de la función renal, pero suelen ser ineficaces cuando el IFG es < 40 ml/min, siendo el diurético de asa preferido la furosemida. La fludrocortisona puede ser utilizada en pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico. Sin embargo, este fármaco puede causar retención de líquidos e hipertensión, y debe utilizarse con precaución, particularmente en pacientes con diabetes tipo 2, que a menudo tienen también hipertensión

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