LABORATORIO DE URGENCIAS

Límites de concentración de troponina cardíaca de alta sensibilidad: Es una población sana la población de referencia adecuada para aquellos con una enfermedad cardíaca subyacente?

Peter A. Kavsak , Matthew J. McQueen 

Clinical Biochemistry 43 (2012) 1037-1038

Los ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) de última generación arrojan concentraciones medibles de cTn en la mayoría de las personas [1].
Están comenzando a surgir el poder pronóstico de estos ensayos de hs-cTn tanto en las poblaciones coronarias agudas como crónicas [2,3].
Apple et al. [4] en Clinical Biochemistry, definen límite de referencia superior (es decir, el percentil 99) de un ensayo de alta sensibilidad en una población sana.
También existe evidencia de que las concentraciones bajas de Troponinas (p. ej., N10 ng/L), con ensayos de hs-cTn, pueden resultar concentraciones anormales en algunos individuos no enfermos.
Sin embargo, existe una duda: los intervalos de referencia para los ensayos de hs-cTn, derivados de personas sanas, corresponde aplicarlos a personas con enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y otras afecciones cardíacas y vasculares relacionadas, como ser: diabetes, enfermedad renal crónica e insuficiencia renal?
Para abordar esta pregunta, tal vez sería útil evaluar las concentraciones de hs-cTn en poblaciones cardíacas crónicas.
Los datos recientes generados con el ensayo hs-cTnT indican que el porcentaje de individuos con concentraciones de hs-cTnT por encima del percentil 99 es N10 % en una población con EAC estable, con concentraciones más altas que presagian un peor resultado (estudio PEACE) [3].
En pacientes con insuficiencia renal crónica dependiente de diálisis, los individuos con concentraciones de hs-cTnT superiores a 24 ng/L (concentración definida a partir del análisis ROC) tuvieron una supervivencia del 100 % hasta 4 años después de la extracción de sangre [5]. Ambos estudios indican concentraciones basales más altas de hs-cTnT en pacientes con alto riesgo de un resultado adverso.

También hemos abordado recientemente este problema midiendo los ensayos de cTnT de cuarta generación y hs-cTnT en una población de alto riesgo de eventos coronarios: el estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) [6].
En resumen, las personas inscritas en el estudio HOPE tenían ≥55 años de edad con antecedentes de CAD, accidente cerebrovascular, diabetes o enfermedad vascular periférica con al menos otro factor de riesgo (es decir, tabaquismo, hipertensión, colesterol total alto, colesterol LDL bajo, colesterol urinario). microalbúmina); con la exclusión de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular dentro de las 4 semanas posteriores a la inscripción, hipertensión no controlada o nefropatía manifiesta, o estaban tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o vitamina E [6].
Las muestras de suero basales (n=2619 sujetos) medidas con el ensayo de cTnT de 4.ª generación arrojaron solo un 1,3 % (IC del 95 %: 0,97-1,86) de individuos por encima del percentil 99 (≥0,01 μg/l) en comparación con el 17,0 % (95 % IC: 15.6-18.5) utilizando el ensayo hs-cTnT con el percentil 99 publicado (≥14 ng/L) de una población sana [7]. La mediana de la concentración de hs-cTnT fue de 6 ng/l en HOPE (similar a PEACE) y la concentración del percentil 95 superior no paramétrico calculado para el ensayo de hs-cTnT fue de 22 ng/l (IC del 95 %: 21-24) en la cohorte HOPE (nota: la estabilidad de las concentraciones de hs-cTnT después de 3 ciclos de congelación y descongelación ha sido documentada en nuestro laboratorio; datos no publicados).
Las poblaciones en riesgo de eventos cardiovasculares futuros, como en los estudios HOPE y PEACE, tienen una proporción significativa de individuos con concentraciones de hs-cTnT por encima del percentil 99 determinado en una población sana.Es importante enfatizar que estas poblaciones no son las poblaciones emergentes del síndrome coronario agudo (SCA) y, como tal, queda por establecer la consideración sobre el límite óptimo para el riesgo futuro.
Quizás sea el intervalo de referencia definido por la población donde se busca información, ajustando por variables importantes como la edad y el sexo. Alternativamente, la decisión sobre los puntos de corte podría basarse en estudios de resultados que evalúen las concentraciones de hs-cTnT en poblaciones de pacientes fuera del entorno del SCA.
Estamos a favor de este último enfoque y prevemos un momento en el que las mediciones de hs-cTn en el entorno crónico se interpreten en función de los límites de decisión médica: la estratificación del riesgo en función de los resultados de salud y no solo en una población sana de referencia.

Finalmente, estamos de acuerdo con Apple et al. [4] que un cambio en las concentraciones de hs-cTn será esencial para diferenciar las elevaciones de hs-cTn debidas a SCA en comparación con otras afecciones cardíacas crónicas, ya que es muy probable que los individuos en estas poblaciones crónicas (con niveles basales elevados de hs-cTn ) ingresará a la configuración de ACS y se necesitan datos para identificar y comprender el valor de cambio delta óptimo para el diagnóstico y el pronóstico.

Referencias 

[1] Jaffe AS, Apple FS.
High-sensitivity cardiac troponin: hype, help, and reality.
ClinChem 2010;56:339-41.
[2] Kavsak PA,Wang X,KoDT,MacRae AR, Jaffe AS.
Short- and long-termrisk stratificationusing a next-generation high-sensitivity research cardiac troponin I (hs-cTnI) assay inan emergency department chest pain population.
Clin Chem 2009;55:1809-15. 
[3] Omland T, de Lemos J, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, et al.
A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease.
N Engl J Med2009;361:2538-47.
[4] Apple FS, Simpson PA, Murakami MM.
Defining the serum 99th percentile in a normal reference population measured by a high-sensitivity cardiac troponin I assay.
Clin Biochem 2010;43:1039-44.
[5] McGill D, Talaulikar G, Potter JM, Koerbin G, Hickman PE.
Over time, highsensitivity TnT replaces NT-proBNP as the most powerful predictor of death in patients with dialysis-dependent chronic renal failure.
Clin Chim Acta 2010;411: 936-9.
[6] Blankenberg S, McQueen MJ, Smieja M, Pogue J, Balion C, Lonn E, et al.
Comparative impact of multiple biomarkers and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the context of conventional risk factors for the prediction of recurrent cardiovascular events in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study.
Circulation 2006;114:201-8.
[7] Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS, Katus HA.
Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay.
Clin Chem 2010;56:254-61. 1038 Editorial