LABORATORIO DE URGENCIAS

 
Contaminación de Hemocultivos

D. Caldeira. David A.B, C. Sampaio

J.of Hospital Infection 2013; 77: 223-31

Resumido por: Dra. Marta Papponetti

Introducción
Las punciones venosas son procedimientos hospitalarios comunes y pueden utilizarse para recoger la sangre para cultivo microbiológico.
Los hemocultivos son esenciales para detectar bacteriemias y útiles para la toma de  decisiones terapéuticas. Sin embargo, un resultado falso positivo, por la contaminación de los hemocultivos (CHC) por microorganismos que habitan en otros lugares diferentes de la sangre, es un problema difícil para el médico ya que puede conducir a una interpretación errónea y a un tratamiento inadecuado. Puede contribuir a considerables gastos financieros, ya que se pueden hacer pruebas adicionales inadecuadas e indicar antibióticos innecesariamente.
La dimensión del problema no está bien determinada ya que puede variar del 0,6% al 6%. Los microorganismos que contaminan los hemocultivos pueden provenir de la piel del paciente, del personal de atención sanitaria, recipientes o procedimientos de laboratorio contaminados.
El proceso de desinfección de la piel de los pacientes disminuye el número de hemocultivos falsos positivos. Para este propósito, los productos comúnmente utilizados son: alcohol, clorhexidina y  yodo.

Material y métodos
Se hizo una revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados de antisépticos cutáneos para la prevención de la contaminación de la punción venosa destinada a extraer sangre para hemocultivos.
Se utilizaron las bases de datos de CENTRAL (Cochrane Library Abril 2010), MEDLINE, EMBASE y estudios aleatorizados y controlados de Junio de 2010 y se eligieron los estudios controlados y aleatorizados que se ocuparon de antisépticos cutáneos en las venopunturas para extraer sangre para hemocultivo.
Se analizó el riesgo relativo (RR) de CHC por el método de efectos aleatorios usando el intervalo de confianza CI de 95%. Los estudios fueron evaluados y chequeados por otro profesional.

Resultados
Se identificaron seis estudios en condiciones válidas. El metanálisis mostró:
* Solo un ensayo mostró que la tintura alcohólica de yodo era mejor que la povidona yodada no alcohólica y que isopropil/acetona/povidona yodada mostró superioridad frente a isopropil/povidona yodada.
* Dos ensayos con 4.757 hemocultivos, mostró que la clorhexidina alcohólica fue mejor que la povidona yodada no alcohólica (RR: 0,33, CI 95%: 0,24-0,46).
* En 4 estudios de 21.300 hemocultivos, las soluciones alcohólicas fueron mejores que los productos sin alcohol (0,53; 0,31-0,90)
* Dos ensayos con 13.418 hemocultivos mostraron que la tintura de yodo no fue superior a la povidona yodada en la prevención de la CHC (0,79; 0,54-1,18). El yodo alcohólico no fue diferente del yodo no-alcohólico (0,79; 0,53-1,17).
* La comparación de los compuestos con clorhexidina vs. yodo no fue concluyente.
* El alcohol por sí solo no fue inferior a los productos yodados para la prevención de la CHC.
* La asociación de alcohol y povidona yodada no parece ser útil.
* La solución de clorhexidina alcohólica redujo los resultados positivos falsos de los hemocultivos en comparación con una solución acuosa de povidona yodada.

Comentarios
Esta revisión sistemática analiza un tema de largo debate: 

Qué antiséptico cutáneo es superior para obtener menor número de hemocultivos falsos positivos?

Entre los estudios hubo algunas diferencias en la definición de contaminación de los hemocultivos. En el futuro, los investigadores de los ensayos clínicos en esta área deben tener en cuenta una definición única, como el estudio de cohortes Q-Tracks hizo para 356 laboratorios clínicos.
El 20% de las bacterias de la piel están en las capas más profundas, protegidas de los antisépticos.
La tasa de CHC debe ser lo más baja posible, pero se acepta como razonable un límite de 2-3%.
Todas las tasas de contaminación con povidona yodada estuvieron por encima del 3%, con excepción del estudio de Calfee y Farr. Una intervención con tintura de yodo alcohólica dio una tasa <2% y todos los grupos de clorhexidina alcohólica tuvieron una tasa de contaminación <2%.
Cuando se agruparon los resultados, las soluciones alcohólicas mostraron una tasa de 2,3% y los compuestos sin alcohol una tasa del 3,4%.
El análisis agrupado en comparación directa mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de los resultados de la clorhexidina alcohólica vs. la povidona yodada acuosa. Un estudio retrospectivo anterior ha demostrado que la clorhexidina alcohólica es superior en los pacientes de emergencias pediátricas.
El alcohol para desinfectar la piel para extraer sangre para hemocultivos, solución de alcohol isopropílico al 70%, solo alcanzó una tasa baja de CHC, similar a otros productos de desinfección yodados alcohólicos y no alcohólicos. Los productos alcohólicos mostraron superioridad comparados con las soluciones no alcohólicas. Esto sugiere que el alcohol puede jugar un papel importante en la reducción de la tasa de CHC. La heterogeneidad estadística y de las intervenciones destaca la necesidad de realizar más estudios con alcohol solo y otras soluciones alcohólicas para confirmar esto.
Se analizaron compuestos de yodo para determinar la eficacia de cada producto en la tasa de disminución de la CHC, independientemente del uso concomitante de alcohol.
En una muestra grande de 13.418 hemocultivos, la tintura de yodo y la povidona yodada fueron similares, pero hubo una tendencia a mejores resultados con la tintura de yodo.
En un estudio no aleatorizado anterior de 8.467 hemocultivos se observó una superioridad significativa de la tintura de yodo sobre la povidona yodada.
Se ha analizado la influencia del alcohol en los compuestos de yodo y se comprobó que hubo una tendencia no significativa hacia la solución alcohólica. La povidona yodada alcohólica fue similar a la povidona yodada acuosa y al alcohol solo. Este resultado permite especular que la asociación del alcohol con la povidona yodada para la desinfección de la piel no puede tener un efecto sinérgico para disminuir la CHC.
En el metaanálisis, la tendencia hallada en la comparación se debe a la tintura de yodo alcohólica, porque fue superior a la povidona yodada sin alcohol. Más allá de esto, no fue inferior a la clorhexidina alcohólica a pesar de la tendencia a obtener mejores resultados con esta última.
La comparación de la clorhexidina con los compuestos de yodo, todas las soluciones de clorhexidina eran alcohólicos, mientras que los compuestos de yodo eran tanto alcohólicos como no alcohólicos. El metaanálisis no puede confirmar la superioridad de la clorhexidina sobre los compuestos de yodo. Más del 97% del peso estadístico correspondió a la clorhexidina alcohólica vs. povidona yodada no alcohólica, lo que debilita la comparación. El único ensayo de clorhexidina alcohólica con alcohol yodado (tintura de yodo) no fue concluyente. Este estudio incluyó una pequeña muestra (430 hemocultivos) con una tasa de contaminación total muy baja (0,9%) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones.
Shifman y PIndur también evaluaron la desinfección de la piel con productos distintos de los del metaanálisis; se analizaron 1.546 muestras para hemocultivo. El método de frotar con isopropil 70% /acetona 10% además de un aplicador de povidona yodada fue superior al hisopado con isopropílico/povidona yodada (método convencional). La disminución de la tasa de contaminación podría haberse debido al frotado o a la eficacia de la solución de isopropil/acetona. Este fue el único estudio con isopropíl/acetona para la prevención de la CHC desde 1993.

Implicancias para la práctica clínica
Los productos de soluciones alcohólicos fueron mejores para reducir la tasa de CHC.
Entre la clorhexidina alcohólica y la povidona yodada, se debe preferir la primera. Los estudios de rentabilidad de esta comparación demostraron que la clorhexidina alcohólica es mejor. La clorhexidina ha demostrado ser bien tolerada, mientras que los productos de yodo pueden ser irritantes para la piel y provocar disfunción tiroidea en los niños. A diferencia de los cuidados del catéter y la desinfección del sitio quirúrgico, que requieren antisépticos de acción prolongada, la desinfección de la piel para hemocultivos requiere la desinfección potente inmediata antes de insertar la aguja. Por lo tanto, el tiempo de secado del antiséptico cutáneo para lograr un poder bactericida máximo puede ser importante. El alcohol parece acelerar el tiempo de secado. La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar; la tintura de yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min. Para mayor comodidad, la clorhexidina alcohólica parece ser el mejor antiséptico para el personal médico, ya que se requiere maximizar la eficiencia y los recursos en el menor tiempo posible.

Implicancias para la investigación
El alcohol parece tener un papel importante para alcanzar tasas más bajas de CHC. Por sí solo ha demostrado tener una eficacia similar a la povidona yodada, el yodo y la tintura alcohólica de povidona yodada. El análisis combinado de soluciones no alcohólicas vs. soluciones alcohólicas mostró la importancia de la limpieza de la piel con alcohol/productos alcohólicos. Un estudio controlado y aleatorizado que compare el alcohol con la clorhexidina alcohólica ayudará a determinar si el alcohol es suficiente o si es necesario el agregado de clorhexidina para ayudar a lograr menores tasas de CHC. Esto puede ser importante en términos económicos porque el alcohol es más barato que los antisépticos cutáneos.
Los estudios controlados y aleatorizados de clorhexidina alcohólica y povidona yodada alcohólica en el cuidado del catéter venoso central mostraron que la clorhexidina alcohólica fue superior para la prevención de la CHC en ese contexto. Sin embargo, se requieren estudios controlados y aleatorizados que comparen la clorhexidina alcohólica y la tintura de yodo no alcohólica, los que serán importantes para arribar a conclusiones bien definidas sobre la comparación de las punciones venosas para hemocultivos.
En las estrategias de evaluación de los ensayos futuros para la reducción de la CHC, los investigadores deberían adoptar una definición específica y consensuada para reducir el sesgo.

Limitaciones
El hecho de agrupar los resultados de diferentes productos y concentraciones implica llegar a conclusiones con limitaciones. Trautner et al. y Suwanpimolkul et al. utilizaron clorhexidina al 2% mientras que Mimoz et al. utilizaron soluciones de chlorhexidina al 0,5%. En las dos ramas de su estudio, Little et al. utilizaron antisépticos con diferentes presentaciones: povidona yodada en apósitos de gasa y tintura de yodo alcohólica en un botiquín de desinfección. Trautner et al. también probaron dos botiquines: un botiquín con aplicador único (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%) vs. un botiquín con dos aplicadores (un aplicador con tintura de yodo al 2% y un segundo aplicador con alcohol isopropílico al 70%).
Las diferencias entre la clorhexidina y los productos de yodo pueden estar sesgadas debido a la naturaleza alcohólica o no alcohólica de las soluciones. En diferentes estudios, los hemocultivos fueron tomados de pacientes de unidades hospitalarias diferentes, tales como habitaciones de servicios médicos de emergencia y muchas unidades de cuidados intensivos, cada una con su propio riesgo de CHC.
Las diferencias en las definiciones de los hemocultuvos entre los estudios fueron pequeñas, pero se debería haber usado una definición específica para disminuir el sesgo.
Los métodos no ciegos para los pacientes y extraccionistas de sangre pudieron haber sesgado los resultados. Los ensayos tenían diferentes diseños, y algunas deficiencias en la calidad metodológica de los estudios incluidos.
Otros factores relacionados con las prácticas de laboratorio podrían haber influido en forma diferente en el resultado.
No todos los ensayos informaron que las CHC procedían de diferentes pacientes.
La extrapolación de conclusiones a nivel del paciente debe ser prudente, ya que la magnitud de las diferencias entre los tratamientos puede ser sobreestimada.

Conclusiones
El alcohol no es inferior a las soluciones yodadas.
La asociación de alcohol y povidona yodada no parece ser útil.
Es probable que sea útil la asociación del alcohol con tintura de yodo.
Las soluciones alcohólicas de clorhexidina mostraron una reducción estadísticamente significativa de los hemocultivos positivos falsos en comparación con la solución acuosa de povidona yodada, y una reducción de los resultados no significativa pero potencialmente importante desde el punto de vista clínico en comparación con el alcohol yodado.
En general, como antisépticos cutáneos, los productos alcohólicos parecen ser superiores a las soluciones no alcohólicas antes de la punción venosa en la prevención de la contaminación de los hemocultivos. 

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