LABORATORIO DE URGENCIAS

SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO - HORA DE ORO

Documento de: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Septiembre 2012

El diagnóstico y tratamiento de la Sepsis es una verdadera emergencia médica.
La Sepsis mata más gente que el SIDA y que los cánceres de mama y próstata juntos. Cada hora mueren alrededor de 1.000 personas de Sepsis alrededor del mundo.
Si se diagnostica:

• En la primera hora luego de su presentación, la Sepsis tiene 80 % de supervivencia.
• Si se diagnostica después de la sexta hora el paciente tiene sólo 30 % de posibilidades de sobrevivir.

Es por esto, que es de suma importancia que los síntomas precoces de Sepsis sean reconocidos por el público y los agentes de salud. Esto permitiria comenzar el tratamiento dentro de la primera hora - la HORA de ORO-. Si esto fuera así, el riesgo de muerte de Sepsis disminuye a la mitad.
El concepto "hora de oro" surge del enfoque terapéutico inicial de los pacientes con politraumatismos y traumatismo de cráneo. Dicho enfoque intenta transmitir que las maniobras diagnósticas y terapéuticas de los primeros momentos de la atención del paciente politraumatizado resultan en una clara disminución de la morbilidad y mortalidad cuando se implementan siguiendo recomendaciones de un protocolo estricto.
Este tipo de protocolo, que se conforma sobre la base de la evidencia científica publicada y por la experiencia de expertos en el tema, contempla no sólo, qué estrategias de diagnóstico y que tratamientos emplear, sino, y especialmente, cómo es la implementación de estas estrategias en el tiempo. La trascendencia de la precocidad con la que se realizan los tratamientos iniciales han conducido a llamar a estos primeros momentos "Horas de Oro", lenguaje ampliamente difundido y fácilmente entendido por la mayoría de los agentes de salud.
Este concepto, ha sido trascendental en los resultados del tratamiento de los politraumatizados, se ha extendido a otras patologías agudas que también se caracterizan por provocar una evolución complicada de la enfermedad aguda durante la internación, en muchos casos severa incapacidad y en otros la muerte, precoz y/o tardía.
En el Infarto Agudo de Miocardio el cuidado de los pacientes en unidades especiales (Unidades Coronarias), la sistematización, la rapidez de la detección y tratamiento de las complicaciones iniciales, la implementación de los "Trombolíticos" o la Angioplastia en las horas iniciales (Horas de oro) con el objetivo de recanalizar la arteria coronaria obstruida, han disminuido las complicaciones agudas, las secuelas y la mortalidad a cifras impensadas en el pasado.
Recientemente se ha comprobado que el uso de las drogas trombolíticas, ya mencionadas en el tratamiento del Infarto de Miocardio, ha mejorado la evolución de los accidentes cerebrales provocados por embolia o trombosis de las arterias que perfunden el sistema nervioso central. Según los datos de los que se dispone actualmente, dicho tratamiento es eficaz sólo cuando se implementa en las primeras 3 á 4,5 horas de iniciado el cuadro del accidente vascular cerebral (Horas de Oro).
Estos dos últimos ejemplos que, sin ninguna duda han sido trascendentales en mejorar las secuelas y la sobrevida de patologías graves y muy comunes, tienen el inconveniente que deben ser aplicadas en centros con complejidad importante en lo que se refiere a equipamiento y recursos humanos entrenados, hecho que dificulta la aplicación de estos protocolos sobre todo en centros asistenciales , , alejados de las grandes ciudades.

Recientemente, un grupo de expertos, actuando en representación de las sociedades científicas más importantes relacionadas con el tema que nos ocupa, decide implementar una estrategia que permita disminuir el 25 % la mortalidad de los pacientes con Sepsis Severa y/o Shock Séptico. Dicha estrategia, delineada en el año 2002 en la llamada "Declaración de Barcelona", por ser esa la ciudad de realización de la reunión de consenso mencionada, implicaba la implementación de un conjunto de medidas diagnósticas y terapéuticas con el concepto de "Horas de Oro". La diferencia fundamental con las estrategias que deben emplearse en el tratamiento del Infarto de Miocardio y el Accidente Vascular Cerebral, es que para el tratamiento de la Sepsis Severa y el Shock Séptico se necesita solamente ordenar en forma diferente los tratamientos comunes que ya se empleaban. Esto permite que la estrategia terapéutica, que contempla el concepto de las Horas de Oro en el tratamiento de la Sepsis Severa y el Shock Séptico, pueda implementarse en instituciones de baja complejidad con personal que no necesita un alto nivel de capacitación. La Sepsis Severa y el Shock Séptico son formas de extrema gravedad de una infección convencional. Las infecciones pulmonares, las infecciones de piel y partes blandas, infecciones en la infancia y en la mujer embarazada pueden presentarse con un cuadro muy grave que, según sus características clínicas se puede clasificar como Sepsis Severa o SOC Séptico. La mortalidad de estos cuadros oscila entre 40 y 50 %, una mortalidad de las más altas en la medicina crítica. Por eso este esfuerzo de las instituciones científicas para disminuir la mortalidad de esta patología se ha difundido en todo el mundo en forma de "Campaña para Sobrevivir a la Sepsis" (Surviving Sepsis Campaign). (1)

La Campaña fue patrocinada por las siguientes Sociedades Internacionales:
  * American Association of Critical-Care Nurses
  * American College of Chest Physicians
  * American College of Emergency Physicians
  * Canadian Critical Care Society
  * European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
  * European Society of Intensive Care Medicine
  * European Respiratory Society
  * International Sepsis Forum
  * Japanese Association for Acute Medicine
  * Japanese Society of Intensive Care Medicine
  * Society of Critical Care Medicine
  * Society of Hospital Medicine
  * Surgical Infection Society
  * World Federation of Societies of Intensive and Critical Care

Como consejo fundamental, esencial, la campaña establece el estado de "ALERTA" para la cura de la Sepsis. Aumentar el reconocimiento precoz de la enfermedad y aumentar el número de pacientes tratados en la "hora de oro" constituyen la medida más importante para salvar vidas.
Todos los miembros del equipo de salud deberían ser capaces de reconocer el cuadro de Sepsis Grave o el de Shock Séptico, para comenzar inmediatamente el tratamiento antibiótico y la expansión de volumen antes de llegar al hospital o a los pocos minutos de arribar. El tratamiento precoz de los pacientes con Sepsis es tan importante como el del Infarto Agudo de Miocardio el del Stroke Isquémico.
El eje de la campaña es el ordenamiento y la premura en tratar al paciente en las primeras 6 horas de la llegada de su llegada a la Institución (Horas de Oro), sin ningún elemento adicional a los que ya se están utilizando en cualquier institución.
Vale la pena volver a destacar nuevamente que uno de los elementos más importante de esta Campaña es que para aplicar el concepto de "Hora de Oro" en Sepsis se necesita "SÓLO" un ordenamiento asistencial con ningún agregado en complejidad o recurso humano especializado.

Ante el diagnostico:  INFECCIÓN + HIPOTENSIÓN ARTERIAL

TRATAMIENTO INICIAL INMEDIATO:

1) Colocar vía central (si es posible). mientras se implementa, comenzar expansión de volumen con solución salina o ringer lactato por una vía venosa simple.
2) Expandir hasta normalizar la TA (>90 de sistólica) o hasta llegar a 15 cm de H₂O de presión venosa central
3) Si no se normaliza la TA con una expansión inicial de 20 ml/kg, aproximadamente, comenzar con infusión de dopamina o noradrenalina (puede usarse una infusión de adrenalina a las mismas dosis que la noradrenalina en ausencia de las anteriores)
4) Simultáneamente deben tomarse los cultivos que la infección del paciente amerite: 2 hemocultivos (siempre),urocultivo, líquido cefalorraquídeo, punciones de zonas sopechosas, etc.
5) Comenzar con antibióticos empíricos intravenosos antes de la hora del inicio de la hipotensión arterial (aumenta aproximadamente 8 % la mortalidad por cada hora de retraso en la administración de los ATB).
6) derivar el paciente a una unidad de terapia intensiva lo antes posible

BIBLIOGRAFÍA

1. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
Intensive Care Medicine and Critical Care Medicine. R. Phillip Dellinger et al.
2. Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe. Sepsis Educational Program in Spain.
JAMA. 2008. Ricard Ferrer; Antonio Artigas; Mitchell M. Levy et al.
3. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline based performance improvement program targeting severe sepsis.
Critical
Care Medicine 2010. Mitchell M. Levy, et al. on behalf of the Surviving Sepsis Campaign