Editoriales

Buenos Aires 01 de Junio del 2021

DIMER D / DIMERO D

 

 Dimer D        

 

                                                           Shiu-Ki Rocky Hui, MD, and Alan E. Mast, MD, PhD

                                                               Clinical laboratory News 2009: Volume 35, Number 4

 

Deep venous thrombosis (DVT) affects more than 250,000 people in the U.S. each year. In particular, pregnant women, the elderly, and patients with malignancy are at increased risk for developing DVT; however, the condition can occur at any age. It mainly affects the large veins in the lower leg and thigh.

Undiagnosed and untreated DVT is particularly dangerous because of the risk of a pulmonary embolism. Not only can a clot block blood flow in the lower extremities, but it also can break off and move through the bloodstream, lodging in the lungs, leading to severe damage and even death. Patients can also develop postphlebitic syndrome if DVT causes structural damage to the venous valves.

While timely antithrombotic therapy significantly reduces both DVT morbidity and mortality, the treatment poses the risk of bleeding, making accurate diagnosis of patients with suspected DVT critical. However, diagnosis presents a number of challenges for physicians. The clinical symptoms of lower extremity DVT, such as leg swelling and pain, are non-specific and can be confused with other conditions, including cellulitis, Baker's cyst, musculoskeletal injury, and lymphedema.

Currently, the gold standard test for diagnosis of DVT is contrast venography, a procedure that requires injection of a contrast material. Because it is time-consuming, expensive, and, perhaps most importantly, risky for patients with poor renal function, contrast venography is only used rarely as a screening test, especially in ambulatory care or emergency settings. Compression ultrasound has become the diagnostic method of choice for suspected DVT, despite the fact that this procedure is also time-consuming and expensive. True DVT is identified in only 10% to 25% of patients receiving a diagnostic evaluation for DVT, although many patients present with the typical symptoms.

A rapid, low-cost, and simple peripheral blood test with good accuracy and reproducibility would provide a valuable tool for physicians to rule out the presence of DVT, as well as reduce the need for more time-consuming and expensive testing. Testing for plasma D-dimer in the ambulatory care or emergency setting has emerged as an excellent non-invasive triage test for patients with suspected DVT. The test has a high negative-predictive value (NPV) for DVT when used properly.
Here we describe how laboratorians can help ensure accurate diagnosis of this common and potentially life-threatening condition.

Biochemistry of D-dimer

Fibrinogen consists of a six-peptide molecule with two terminal D domains and a central E domain Thrombin cleaves fibrinopeptides A and B from E domain region, producing the soluble fibrin monomer. These monomers are then assembled with end-to-end and side-to-side association to form non-covalent fibrin polymers.
Factor XIIIa crosslinks these fibrin polymers by catalyzing isopeptide bond formation between the γ-chains in the D domain of the adjacent monomers, which result in an insoluble cross-linked fibrin clot. When plasmin, the end product of the fibrinolytic system, is formed, it degrades insoluble, cross-linked fibrin via cleavage of the α-, β-, and γ-chains and results in the liberation of a variety of fibrin degradation products (FDPs) with a large range of molecular weights. Among these FDPs is the D-dimer, a fragment with a molecular weight of ~180kDa .

Given this biochemical scheme, the presence of D-dimer in blood corresponds to the in vivo formation and degradation of a fibrin clot.
Since 2% to 3% of plasma fibrinogen is physiologically converted to cross-linked fibrin and then degraded, small amounts of D-dimer are normally present in the plasma of healthy individuals. But when the coagulation and fibrinolytic cascades are activated in vivo, as is the case with DVT, the plasma concentration of D-dimer increases dramatically.
The converse is also true: plasma D-dimer concentration decreases in response to anticoagulant therapy and the resolution of symptoms.
The protein has a plasma half-life of approximately 8 hours and clearance occurs mainly via the kidneys and reticulo-endothelial system.

Measurement of D-dimer

D-dimer contains a neo-epitope that is formed following the cross-linking of adjacent D domains by factor XIIIa. It is this epitope that is recognized by specific antisera used in clinical assays. Koopman and coworkers introduced one of the first clinical assays for D-dimer in 1987, a solid-phase EIA containing a mouse monoclonal antibody that specifically recognized cross-linked fibrin degradation products and not degradation products of fibrinogen or uncross-linked fibrin.
Currently, more than 30 different D-dimer assays are commercially available. While these assays represent a wide range of techniques (Table 1), the fundamental principle of the D-dimer assay has remained largely unchanged: recognition of the unique neo-epitope in D-dimer by specific antisera.

Table 1
Commercially Available D-dimer Assays*

Technique

Examples

Specificity

Comments

Microplate ELISA

Asserachrom Ddi (Stago)

Enzygnost (Dade-Behring)

Low

Gold standard; batch analysis not used in real-time single testing

ELISA and Fluorescence (ELFA)

Vidas DD (bioMerieux)

Stratus D-dimer (Dade-Behring)

Low

Similar sensitivity to classic microplate ELISA; suitable for real-time use

ELISA and Chemiluminescence

Pathfast (Mitsubishi)

Immulite (Siemens)

Low

Similar sensitivity to classic microplate ELISA; suitable for real-time use

Immunofiltration and Sandwich-type

NycoCard (Nycomed)

Cardiac D-dimer (Roche)

High

Less sensitive than classic microplate ELISA; suitable for real-time use

Semi-Quantitative Latex Agglutination

Dimertest latex (IL)

Fibrinosticon (bioMerieux)

Intermediate

Rapid; but insufficiently sensitive to be clinically useful

Manual, Whole- Blood Agglutination

SimpliRED (Agen)

Clearview Simplify D-dimer (Agen)

High-Intermediate

Rapid; can be performed on whole blood; observer dependent

Second-Generation Latex Agglutination (immuno-turbidimetric)

TinaQuant (Roche)

Liatest (Stago)

MDA D-dimer (bioMerieux)

Intermediate

Rapid; Similar sensitivity to classic microplate ELISA

*Adapted from Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059-1071.

The classic microplate ELISA was considered the gold standard for measuring D-dimer. However, due to the time-consuming and labor-intensive nature of the ELISA technique, it has limited utility in the rapid diagnosis of DVT, especially in outpatient and emergency room settings.
Modified ELISA methods have now replaced the microplate ELISA method.
These newer assays use more robust final detection methods such as fluorescence, chemiluminescence, or time-resolved fluorescence, allowing the assays to be automated and reducing the turn-around time to approximately 30 minutes.

Quantitative latex agglutination with photometric or turbidimetric detection provides a fully automated and rapid method for D-dimer assays that can be performed on routine coagulation or clinical chemistry analyzers and eliminates the need for dedicated instruments.

Point-of-care (POC) methods, such as the semi-quantitative latex agglutination-based system, provide very rapid bedside testing that does not require complicated instrumentation. However, since most of these POC systems require subjective visual reading of agglutination, inter-observer variability makes them less sensitive than automated methods and greatly limits their clinical utility.
Recently, manufacturers have developed a POC D-dimer assay that eliminates visual reading of agglutination and provides fully automated bedside testing. These POC devices can quantitatively measure D-dimer in plasma and whole blood and have minimal turn-around times. Such POC devices may be valuable for rapid rule-out of DVT in the outpatient clinic without the need of more costly and time-consuming imaging studies.

Standardization of D-dimer Assays

Labs typically determine the diagnostic cutoff values for D-dimer from assay-specific reference curves established using the manufacturer's calibrators. The numeric results of D-dimer assays are reported either as D-dimer concentration (assays that use purified fibrin fragment D-dimer as the calibrator) or fibrinogen-equivalent units (FEUs)-assays that use purified fibrinogen for preparation of a fibrin clot and degradation by plasmin as the calibrator. Laboratorians can transform D-dimer concentration to FEU based on the concept that one unit of FEU is approximately twice the mass of one unit of D-dimer (2FEU=1 D-dimer). Therefore, multiplying the D-dimer concentration by 2 converts the mass to the approximate FEU concentration.

Walker and Nesheim have demonstrated that there is a wide spectrum of D-dimer-containing FDPs released from a fibrin clot via the fibrinolytic action of plasmin. All of these D-dimer-containing FDPs react with the specific D-dimer antibodies. Therefore, the reported D-dimer concentration or FEU actually represents the measurement of a heterogeneous mixture of D-dimer-containing FDPs, while the "true" D-dimer concentration is the amount of cross-linked D-domains present in a sample, irrespective of the size of the FDPs. Since each assay has its own calibrator that is made from either purified D-dimer or plasmin proteolysis products of fibrin clots, these calibrators do not necessarily mirror the heterogeneous nature of D-dimer-containing FDPs in a clinical sample. As a result, the value of D-dimer measured in a sample can vary greatly depending on which assay was used and how it was calibrated. Currently, there is no established reference method, primary standard, or a standard universal calibrator for the D-dimer assay.

This lack of standardization is well illustrated in the 2007 College of American Pathologists (CAP) survey results. The 196 labs participating in the survey used 12 different methods to measure D-dimer. The reported mean D-dimer value for these assays varied from 269.69 ng/mL to 2,449.92 ng/mL. On the other hand, the intra-assay variability between labs was much lower, with the majority of assays having CV of <10%, indicating that intra-assay precision is generally good.

The manufacturers typically recommended that each lab establish its own reference range. Without a universal standardization of D-dimer, it can be difficult for individual labs to determine a proper cut-off value to rule out DVT. There have been multiple attempts to standardize the various quantitative D-dimer methods; however, none is currently in place.

Because of the inherent differences in the various D-dimer assays, laboratorians need to pay close attention to the specific D-dimer methods used in published clinical studies. The same cutoff values may not apply unless the lab uses the same manufacturer's assay.

D-Dimer for Diagnosis of DVT

False-negative results from a D-dimer assay can lead to serious and potentially fatal clinical consequences.

When a lab picks a D-dimer assay for diagnosing DVT, it is important to select an assay with high sensitivity and a low CV at the cutoff to minimize false-negative results. The specificity of the assay should also not be overlooked, because a high rate of false-positive results can lead to unnecessary imaging studies and anticoagulation treatments.

While there are some trade-offs between sensitivity and specificity among the various methods, all the commercially available assays have comparable clinical utility. In general, in the setting where the D-dimer will serve as a first-step diagnostic tool to rule out DVT, labs should select an assay with high sensitivity. However, if the D-dimer test is used in conjunction with other tests, a less sensitive and more specific assay should be used to avoid unnecessary additional testing.

Multiple clinical studies have produced efficient algorithms that integrate D-dimer testing into the diagnosis of DVT in ambulatory care and emergency settings . Wells and co-workers demonstrated that the use of a manual, whole-blood agglutination D-dimer test in combination with a scoring system for clinical pretest probability, known as the Wells score, resulted in a significant reduction in the number of patients having compression ultrasound testing performed. In another study, Bates and co-workers demonstrated that a negative immuno-turbidimetric D-dimer test, along with a low-to-moderate pretest probability effectively rules out the presence of DVT.

While the use of D-dimer testing to rule out DVT in the ambulatory care setting is well established, its use in the elderly, pregnant women, and patients with recurrent DVT is less clear. Researchers hypothesized that these patients may have increased D-dimer in the absence of DVT compared to general patients in the outpatient setting. However, several recent studies aimed at resolving these issues have not proven this to be the case.

Carrier and co-workers found that among patients ages 60 to 80, a low-to-unlikely Wells score in combination with a negative D-dimer test (manual, whole-blood agglutination, or immuno-turbidimetric) result had a 99% NPV. However, in patients greater than 80 years, the NPV of a low-to-unlikely Wells score in combination with a negative D-dimer result has an NPV of only 21 to 31%.
Chan and co-workers performed a similar study of pregnant patients and found that a low pretest probability and a negative D-dimer (manual, whole-blood agglutination) had an NPV of 100%.
Rathbun and co-workers also studied the effectiveness of D-dimer (immuno-turbidimetric assay) in excluding recurrent DVT. They demonstrated that of the patients with a negative D-dimer test at presentation only 0.75% had a confirmed diagnosis of symptomatic venous thromboembolism at 3 months follow-up. Therefore, it appears that measurement of D-dimer is useful for ruling out DVT in these more complicated patient populations.

Making the Right Choice

Despite the lack of assay standardization, D-dimer testing is an effective, inexpensive, and rapid diagnostic tool for ruling out the presence of DVT in ambulatory care and emergency patients.

In combination with a low-to-moderate pretest probability, a negative D-dimer test can efficiently eliminate the need for more expensive and time-consuming imaging studies.

In selecting a D-dimer assay, it is important to understand what clinical role D-dimer testing will play. If the intention is to rule out the diagnosis of DVT without the need for further studies, then labs should select an assay with high sensitivity and NPV to minimize false-negative results.

But no matter which assay a lab chooses to use, laboratorians need to emphasize to their physician customers that a proper clinical evaluation and evidence-based pretest probability is vital for the proper interpretation of D-dimer assay results.


   ________________________________________________________________________________

 

La trombosis venosa profunda (TVP) afecta cada año a más de 250.000 personas en Estados Unidos. En particular, las mujeres embarazadas, los ancianos y los pacientes con enfermedades malignas corren un mayor riesgo de desarrollar una TVP; pero la enfermedad puede producirse a cualquier edad. Afecta principalmente a las venas grandes de la parte inferior de la pierna y el muslo.

La TVP no diagnosticada ni tratada es especialmente peligrosa por el riesgo de embolia pulmonar. Un coágulo no sólo puede bloquear el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores, sino que también puede desprenderse y desplazarse por el torrente sanguíneo, alojándose en los pulmones, provocando daños graves e incluso la muerte. Los pacientes también pueden desarrollar el síndrome postflebítico si la TVP provoca daños estructurales en las válvulas venosas.

Aunque el tratamiento antitrombótico oportuno reduce significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad de la TVP, el tratamiento plantea el riesgo de hemorragia, por lo que es fundamental el diagnóstico preciso de los pacientes con sospecha de TVP. Sin embargo, el diagnóstico presenta una serie de retos para los médicos. Los síntomas clínicos de la TVP de las extremidades inferiores, como la hinchazón y el dolor en las piernas, son inespecíficos y pueden confundirse con otras afecciones, como la celulitis, el quiste de Baker, las lesiones musculoesqueléticas y el linfedema.


Actualmente, la prueba de referencia para el diagnóstico de la TVP es la venografía con contraste, un procedimiento que requiere la inyección de un material de contraste. Debido a que requiere mucho tiempo, es elevado el costo y, lo más importante, es arriesgado para los pacientes con una función renal deficiente, la venografía con contraste sólo se utiliza en raras ocasiones como prueba de cribado, especialmente en los entornos de atención ambulatoria o de urgencias. La ecografía de compresión se ha convertido en el método diagnóstico de elección para la sospecha de TVP, a pesar de que este procedimiento también es largo y caro. La verdadera TVP se identifica sólo en el 10% al 25% de los pacientes que reciben una evaluación diagnóstica de TVP, aunque muchos pacientes presentan los síntomas típicos.

Un análisis de sangre periférica rápido, de bajo costo y sencillo, con buena precisión y reproducibilidad, proporcionaría una valiosa herramienta a los médicos para descartar la presencia de TVP, así como para reducir la necesidad de realizar pruebas más largas y costosas. La prueba del dímero D plasmático en el ámbito de la atención ambulatoria o de urgencias ha surgido como una excelente prueba de triaje no invasiva para los pacientes con sospecha de TVP. La prueba tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) para la TVP cuando se utiliza correctamente.

Aquí describimos cómo los laboratoristas pueden ayudar a asegurar el diagnóstico preciso de esta condición común y potencialmente mortal.

Bioquímica del dímero D

El fibrinógeno consiste en una molécula de seis péptidos con dos dominios D terminales y un dominio E central
La trombina escinde los fibrinopéptidos A y B de la región del dominio E, produciendo el monómero de fibrina soluble. A continuación, estos monómeros se ensamblan con una asociación de extremo a extremo y de lado a lado para formar polímeros de fibrina no covalentes.
El factor XIIIa reticula estos polímeros de fibrina catalizando la formación de enlaces isopéptidos entre las cadenas γ del dominio D de los monómeros adyacentes, lo que da lugar a un coágulo de fibrina reticulado insoluble.
Cuando se forma la plasmina, el producto final del sistema fibrinolítico, degrada la fibrina insoluble y reticulada mediante la escisión de las cadenas α-, β- y γ- y da lugar a la liberación de una variedad de productos de degradación de la fibrina (FDP) con una amplia gama de pesos moleculares. Entre estos FDPs se encuentra el dímero D, un fragmento con un peso molecular de ~180kDa .

Según este esquema bioquímico, la presencia del dímero D en la sangre corresponde a la formación y degradación in vivo de un coágulo de fibrina.
Dado que entre el 2% y el 3% del fibrinógeno plasmático se convierte fisiológicamente en fibrina reticulada y luego se degrada, normalmente hay pequeñas cantidades de dímero D en el plasma de los individuos sanos. Pero cuando las cascadas de coagulación y fibrinolítica se activan in vivo, como es el caso de la TVP, la concentración plasmática de dímero D aumenta drásticamente.
Lo contrario también es cierto: la concentración plasmática de dímero D disminuye en respuesta al tratamiento anticoagulante y a la resolución de los síntomas.
La proteína tiene una vida media plasmática de aproximadamente 8 horas y su eliminación se produce principalmente a través de los riñones y el sistema reticuloendotelial.

Medición del dímero D

El dímero D contiene un neo-epítopo que se forma tras la reticulación de los dominios D adyacentes por el factor XIIIa. Este epítopo es el que reconocen los antisueros específicos utilizados en los ensayos clínicos. Koopman y sus colaboradores introdujeron uno de los primeros ensayos clínicos para el dímero D en 1987, un EIA en fase sólida que contenía un anticuerpo monoclonal de ratón que reconocía específicamente los productos de degradación de la fibrina reticulada y no los productos de degradación del fibrinógeno o de la fibrina no reticulada.
En la actualidad, hay más de 30 ensayos diferentes de dímero D disponibles en el mercado. Si bien estos ensayos representan una amplia gama de técnicas (Tabla 1), el principio fundamental del ensayo de dímero D ha permanecido prácticamente inalterado: el reconocimiento del neoepítopo único del dímero D por parte de antisueros específicos.

El clásico ELISA en microplaca se consideraba el estándar de oro para medir el dímero D. Sin embargo, debido a que la técnica ELISA requiere mucho tiempo y trabajo, su utilidad es limitada en el diagnóstico rápido de la TVP, especialmente en los entornos de pacientes externos y de urgencias.
Los métodos ELISA modificados han sustituido al método ELISA en microplaca.
Estos nuevos ensayos utilizan métodos de detección final más robustos, como la fluorescencia, la quimioluminiscencia o la fluorescencia resuelta en el tiempo, lo que permite automatizar los ensayos y reducir el tiempo de respuesta a aproximadamente 30 minutos.

La aglutinación de látex cuantitativa con detección fotométrica o turbidimétrica proporciona un método totalmente automatizado y rápido para los ensayos de dímero D que puede realizarse en analizadores rutinarios de coagulación o de química clínica y elimina la necesidad de instrumentos dedicados.

Los métodos en el punto de atención (POC), como el sistema semicuantitativo basado en la aglutinación del látex, proporcionan pruebas muy rápidas a pie de cama que no requieren una instrumentación complicada. Sin embargo, como la mayoría de estos sistemas POC requieren una lectura visual subjetiva de la aglutinación, la variabilidad entre observadores los hace menos sensibles que los métodos automatizados y limita en gran medida su utilidad clínica.
Recientemente, los fabricantes han desarrollado un ensayo de dímero D POC que elimina la lectura visual de la aglutinación y proporciona una prueba de cabecera totalmente automatizada. Estos dispositivos POC pueden medir cuantitativamente el dímero D en el plasma y en la sangre total y tienen un tiempo de respuesta mínimo. Estos dispositivos POC pueden ser valiosos para descartar rápidamente la TVP en la consulta externa sin necesidad de realizar estudios de imagen más costosos y que requieren más tiempo.

Estandarización de los ensayos de dímero D

Los laboratorios suelen determinar los valores de corte para el diagnóstico del dímero D a partir de las curvas de referencia específicas del ensayo, establecidas utilizando los calibradores del fabricante.
Los resultados numéricos de los ensayos de dímero D se informan como concentración de dímero D (ensayos que utilizan fragmentos de fibrina purificados de dímero D como calibrador) o unidades equivalentes de fibrinógeno (UEF) - ensayos que utilizan fibrinógeno purificado para la preparación de un coágulo de fibrina y la degradación por plasmina como calibrador. Los laboratorios pueden transformar la concentración de dímero D en FEU basándose en el concepto de que una unidad de FEU es aproximadamente el doble de la masa de una unidad de dímero D (2FEU=1 dímero D). Por lo tanto, al multiplicar la concentración de dímero D por 2 se convierte la masa en la concentración aproximada de FEU.

Walker y Nesheim han demostrado que existe un amplio espectro de FDP que contienen dímero-D liberados de un coágulo de fibrina a través de la acción fibrinolítica de la plasmina. Todos estos FDP que contienen D-dímero reaccionan con los anticuerpos específicos del D-dímero. Por lo tanto, la concentración de dímero D o FEU notificada representa en realidad la medición de una mezcla heterogénea de FDP que contienen dímero D, mientras que la "verdadera" concentración de dímero D es la cantidad de dominios D reticulados presentes en una muestra, independientemente del tamaño de los FDP.
Dado que cada ensayo tiene su propio calibrador que se elabora a partir de productos de proteólisis de dímero D purificado o de plasmina de coágulos de fibrina, estos calibradores no reflejan necesariamente la naturaleza heterogénea de los FDP que contienen dímero D en una muestra clínica. Como resultado, el valor del dímero D medido en una muestra puede variar enormemente dependiendo de qué ensayo se haya utilizado y cómo se haya calibrado. Actualmente, no existe un método de referencia establecido, un estándar primario o un calibrador universal estándar para el ensayo del dímero D.

Esta falta de estandarización queda bien ilustrada en los resultados de la encuesta del Colegio de Patólogos Americanos (CAP) de 2007. Los 196 laboratorios que participaron en la encuesta utilizaron 12 métodos diferentes para medir el dímero D. El valor medio de dímero D notificado para estos ensayos variaba entre 269,69 ng/mL y 2.449,92 ng/mL. Por otro lado, la variabilidad intra-ensayo entre laboratorios fue mucho menor, con la mayoría de los ensayos con un CV de <10%, lo que indica que la precisión intra-ensayo es generalmente buena.

Los fabricantes suelen recomendar que cada laboratorio establezca su propio rango de referencia. Sin una estandarización universal del dímero D, puede ser difícil para los laboratorios individuales determinar un valor de corte adecuado para descartar la TVP. Ha habido múltiples intentos de estandarizar los distintos métodos cuantitativos del dímero D; sin embargo, actualmente no existe ninguno.

Debido a las diferencias inherentes a los distintos ensayos de dímero D, los laboratoristas deben prestar mucha atención a los métodos específicos de dímero D utilizados en los estudios clínicos publicados. Los mismos valores de corte pueden no aplicarse a menos que el laboratorio utilice el mismo ensayo del fabricante.

Dímero D para el diagnóstico de la TVP

Los resultados falsos negativos de un ensayo de dímero D pueden tener consecuencias clínicas graves y potencialmente mortales.

Cuando un laboratorio elige un ensayo de dímero D para diagnosticar la TVP, es importante seleccionar un ensayo con alta sensibilidad y un CV bajo en el punto de corte para minimizar los resultados falsos negativos. La especificidad del ensayo tampoco debe pasarse por alto, ya que una alta tasa de resultados falsos positivos puede conducir a estudios de imagen y tratamientos de anticoagulación innecesarios.

Aunque existen algunas compensaciones entre la sensibilidad y la especificidad de los distintos métodos, todos los ensayos disponibles en el mercado tienen una utilidad clínica comparable. En general, cuando el dímero D sirva como herramienta diagnóstica de primer paso para descartar la TVP, los laboratorios deben seleccionar un ensayo con alta sensibilidad. Sin embargo, si la prueba del dímero D se utiliza junto con otras pruebas, debe utilizarse un ensayo menos sensible y más específico para evitar pruebas adicionales innecesarias.

Múltiples estudios clínicos han producido algoritmos eficientes que integran la prueba del dímero D en el diagnóstico de la TVP en la atención ambulatoria y los entornos de emergencia . Wells y colaboradores demostraron que el uso de una prueba manual de aglutinación del dímero D en sangre completa en combinación con un sistema de puntuación de la probabilidad clínica previa a la prueba, conocido como puntuación de Wells, dio lugar a una reducción significativa del número de pacientes a los que se les realizaba una prueba de ultrasonido de compresión. En otro estudio, Bates y colaboradores demostraron que una prueba inmunoturbidimétrica de dímero D negativa, junto con una probabilidad preprueba de baja a moderada, descarta eficazmente la presencia de TVP.

Aunque el uso de la prueba del dímero D para descartar la TVP en el ámbito de la atención ambulatoria está bien establecido, su uso en los ancianos, las mujeres embarazadas y los pacientes con TVP recurrente está menos claro. Los investigadores plantearon la hipótesis de que estos pacientes podrían tener un aumento del dímero D en ausencia de TVP en comparación con los pacientes generales en el ámbito ambulatorio. Sin embargo, varios estudios recientes destinados a resolver estas cuestiones no han demostrado que esto sea así.

Carrier y colaboradores descubrieron que, entre los pacientes de 60 a 80 años, una puntuación de Wells de baja a improbable en combinación con un resultado negativo de la prueba del dímero D (manual, aglutinación de sangre completa o inmunoturbidimétrica) tenía un VPN del 99%. Sin embargo, en pacientes mayores de 80 años, el VPN de una puntuación de Wells baja o improbable en combinación con un resultado negativo del dímero D tiene un VPN de sólo el 21 al 31%.
Chan y sus colaboradores realizaron un estudio similar en pacientes embarazadas y descubrieron que una baja probabilidad previa a la prueba y un dímero D negativo (aglutinación manual de toda la sangre) tenían un VPN del 100%.
Rathbun y colaboradores también estudiaron la eficacia del dímero D (ensayo inmuno-turbidimétrico) para excluir la TVP recurrente. Demostraron que de los pacientes con una prueba de dímero D negativa en el momento de la presentación, sólo el 0,75% tenía un diagnóstico confirmado de tromboembolismo venoso sintomático a los 3 meses de seguimiento. Por lo tanto, parece que la medición del dímero D es útil para descartar la TVP en estas poblaciones de pacientes más complicadas.

La elección correcta

A pesar de la falta de estandarización del ensayo, la prueba del dímero D es una herramienta de diagnóstico eficaz, económica y rápida para descartar la presencia de TVP en pacientes de atención ambulatoria y de urgencias.

En combinación con una probabilidad previa a la prueba de baja a moderada, una prueba de dímero D negativa puede eliminar eficazmente la necesidad de realizar estudios de imagen más costosos y que requieren más tiempo.

A la hora de seleccionar un ensayo de dímero D, es importante entender qué papel clínico desempeñará la prueba de dímero D. Si la intención es descartar el diagnóstico de TVP sin necesidad de estudios adicionales, los laboratorios deben seleccionar un ensayo con alta sensibilidad y VPN para minimizar los resultados falsos negativos.

Pero independientemente del ensayo que un laboratorio elija utilizar, los laboratoristas deben enfatizar a sus clientes médicos que una evaluación clínica adecuada y una probabilidad previa a la prueba basada en la evidencia son vitales para la interpretación adecuada de los resultados del ensayo de dímero D.

 

REFERENCE

  • * Bates SM, Kearon C, Crowther M, Linkins L, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2003;138:787-795.
  • * Carrier M, Le Gal G, Bates SM, Anderson DR, et al. D-dimer testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008;6: 1072-1076.
  • * Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M, et al. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med 2007;147:165-170.
  • * Dempfle CE. D-dimer assays: The current status and new assay technologies. Thrombosis Research 2006;118: 569-571.
  • * Hargett CW, Tapson VF. Clinical probability and D-dimer testing: How should we use them in clinical practice? Semin Respir Crit Care Med 2008;29:15-24.
  • * Koopman J, Haverkate F, Koppert P, Neiuwennhuizen W, et al. New enzyme immunoassay of fibrin-fibrinogen degradation products in plasma using a monoclonal antibody. J Lab Clin Med 1978;109:75-84.
  • * Meijer P, Haverkate F, Kluft C, de Moreloose P, et al. A model for the harmonization of test results of different quantitative D-dimer methods. Thromb Haemost 2006;95:567-572.
  • * Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: A management trial. Ann Intern Med 2004;141:839-845.
  • * Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059-1071.
  • * Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie MF, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New Engl J Med 2003;349: 1227-1235.
  • * Walker JB, Nesheim ME. The molecular weights, mass distribution, chain composition, and structure of soluble fibrin degradation products released from a fibrin clot perfused with plasmin. J Biol Chem 1999;274:5201-5212.