LABORATORIO DE URGENCIAS

Dimero D       

Shiu-Ki Rocky Hui, MD, and Alan E. Mast, MD, PhD

Clinical laboratory News 2011: Volume 35, Number 4

La trombosis venosa profunda (TVP) afecta cada año a más de 250.000 personas en Estados Unidos. En particular, las mujeres embarazadas, los ancianos y los pacientes con enfermedades malignas corren un mayor riesgo de desarrollar una TVP; pero la enfermedad puede producirse a cualquier edad. Afecta principalmente a las venas grandes de la parte inferior de la pierna y el muslo.
La TVP no diagnosticada ni tratada es especialmente peligrosa por el riesgo de embolia pulmonar. Un coágulo no sólo puede bloquear el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores, sino que también puede desprenderse y desplazarse por el torrente sanguíneo, alojándose en los pulmones, provocando daños graves e incluso la muerte. Los pacientes también pueden desarrollar el síndrome postflebítico si la TVP provoca daños estructurales en las válvulas venosas.
Aunque el tratamiento antitrombótico oportuno reduce significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad de la TVP, el tratamiento plantea el riesgo de hemorragia, por lo que es fundamental el diagnóstico preciso de los pacientes con sospecha de TVP. Sin embargo, el diagnóstico presenta una serie de retos para los médicos. Los síntomas clínicos de la TVP de las extremidades inferiores, como la hinchazón y el dolor en las piernas, son inespecíficos y pueden confundirse con otras afecciones, como la celulitis, el quiste de Baker, las lesiones musculoesqueléticas y el linfedema.
Actualmente, la prueba de referencia para el diagnóstico de la TVP es la venografía con contraste, un procedimiento que requiere la inyección de un material de contraste. Debido a que requiere mucho tiempo, es elevado el costo y, lo más importante, es arriesgado para los pacientes con una función renal deficiente, la venografía con contraste sólo se utiliza en raras ocasiones como prueba de cribado, especialmente en los entornos de atención ambulatoria o de urgencias. La ecografía de compresión se ha convertido en el método diagnóstico de elección para la sospecha de TVP, a pesar de que este procedimiento también es largo y caro. La verdadera TVP se identifica sólo en el 10% al 25% de los pacientes que reciben una evaluación diagnóstica de TVP, aunque muchos pacientes presentan los síntomas típicos.
Un análisis de sangre periférica rápido, de bajo costo y sencillo, con buena precisión y reproducibilidad, proporcionaría una valiosa herramienta a los médicos para descartar la presencia de TVP, así como para reducir la necesidad de realizar pruebas más largas y costosas. La prueba del dímero D plasmático en el ámbito de la atención ambulatoria o de urgencias ha surgido como una excelente prueba de triaje no invasiva para los pacientes con sospecha de TVP. La prueba tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) para la TVP cuando se utiliza correctamente.

Bioquímica del dímero D

El fibrinógeno consiste en una molécula de seis péptidos con dos dominios D terminales y un dominio E central
La trombina escinde los fibrinopéptidos A y B de la región del dominio E, produciendo el monómero de fibrina soluble. A continuación, estos monómeros se ensamblan con una asociación de extremo a extremo y de lado a lado para formar polímeros de fibrina no covalentes.
El factor XIIIa reticula estos polímeros de fibrina catalizando la formación de enlaces isopéptidos entre las cadenas γ del dominio D de los monómeros adyacentes, lo que da lugar a un coágulo de fibrina reticulado insoluble.
Cuando se forma la plasmina, el producto final del sistema fibrinolítico, degrada la fibrina insoluble y reticulada mediante la escisión de las cadenas α-, β- y γ- y da lugar a la liberación de una variedad de productos de degradación de la fibrina (FDP) con una amplia gama de pesos moleculares. Entre estos FDPs se encuentra el dímero D, un fragmento con un peso molecular de ~180kDa .
Según este esquema bioquímico, la presencia del dímero D en la sangre corresponde a la formación y degradación in vivo de un coágulo de fibrina.
Dado que entre el 2% y el 3% del fibrinógeno plasmático se convierte fisiológicamente en fibrina reticulada y luego se degrada, normalmente hay pequeñas cantidades de dímero D en el plasma de los individuos sanos. Pero cuando las cascadas de coagulación y fibrinolítica se activan in vivo, como es el caso de la TVP, la concentración plasmática de dímero D aumenta drásticamente.
Lo contrario también es cierto: la concentración plasmática de dímero D disminuye en respuesta al tratamiento anticoagulante y a la resolución de los síntomas.
La proteína tiene una vida media plasmática de aproximadamente 8 horas y su eliminación se produce principalmente a través de los riñones y el sistema reticuloendotelial.

Medición del dímero D

El dímero D contiene un neo-epítopo que se forma tras la reticulación de los dominios D adyacentes por el factor XIIIa. Este epítopo es el que reconocen los antisueros específicos utilizados en los ensayos clínicos. Koopman y sus colaboradores introdujeron uno de los primeros ensayos clínicos para el dímero D en 1987, un EIA en fase sólida que contenía un anticuerpo monoclonal de ratón que reconocía específicamente los productos de degradación de la fibrina reticulada y no los productos de degradación del fibrinógeno o de la fibrina no reticulada.
En la actualidad, hay más de 30 ensayos diferentes de dímero D disponibles en el mercado. Si bien estos ensayos representan una amplia gama de técnicas (Tabla 1), el principio fundamental del ensayo de dímero D ha permanecido prácticamente inalterado: el reconocimiento del neoepítopo único del dímero D por parte de antisueros específicos.
El clásico ELISA en microplaca se consideraba el estándar de oro para medir el dímero D. Sin embargo, debido a que la técnica ELISA requiere mucho tiempo y trabajo, su utilidad es limitada en el diagnóstico rápido de la TVP, especialmente en los entornos de pacientes externos y de urgencias.
Los métodos ELISA modificados han sustituido al método ELISA en microplaca.
Estos nuevos ensayos utilizan métodos de detección final más robustos, como la fluorescencia, la quimioluminiscencia o la fluorescencia resuelta en el tiempo, lo que permite automatizar los ensayos y reducir el tiempo de respuesta a aproximadamente 30 minutos.
La aglutinación de látex cuantitativa con detección fotométrica o turbidimétrica proporciona un método totalmente automatizado y rápido para los ensayos de dímero D que puede realizarse en analizadores rutinarios de coagulación o de química clínica y elimina la necesidad de instrumentos dedicados.
Los métodos en el punto de atención (POC), como el sistema semicuantitativo basado en la aglutinación del látex, proporcionan pruebas muy rápidas a pie de cama que no requieren una instrumentación complicada. Sin embargo, como la mayoría de estos sistemas POC requieren una lectura visual subjetiva de la aglutinación, la variabilidad entre observadores los hace menos sensibles que los métodos automatizados y limita en gran medida su utilidad clínica.
Recientemente, los fabricantes han desarrollado un ensayo de dímero D POC que elimina la lectura visual de la aglutinación y proporciona una prueba de cabecera totalmente automatizada. Estos dispositivos POC pueden medir cuantitativamente el dímero D en el plasma y en la sangre total y tienen un tiempo de respuesta mínimo. Estos dispositivos POC pueden ser valiosos para descartar rápidamente la TVP en la consulta externa sin necesidad de realizar estudios de imagen más costosos y que requieren más tiempo.

Estandarización de los ensayos de dímero D

Los laboratorios suelen determinar los valores de corte para el diagnóstico del dímero D a partir de las curvas de referencia específicas del ensayo, establecidas utilizando los calibradores del fabricante.
Los resultados numéricos de los ensayos de dímero D se informan como concentración de dímero D (ensayos que utilizan fragmentos de fibrina purificados de dímero D como calibrador) o unidades equivalentes de fibrinógeno (UEF) - ensayos que utilizan fibrinógeno purificado para la preparación de un coágulo de fibrina y la degradación por plasmina como calibrador. Los laboratorios pueden transformar la concentración de dímero D en FEU basándose en el concepto de que una unidad de FEU es aproximadamente el doble de la masa de una unidad de dímero D (2FEU=1 dímero D). Por lo tanto, al multiplicar la concentración de dímero D por 2 se convierte la masa en la concentración aproximada de FEU.
Walker y Nesheim han demostrado que existe un amplio espectro de FDP que contienen dímero-D liberados de un coágulo de fibrina a través de la acción fibrinolítica de la plasmina. Todos estos FDP que contienen D-dímero reaccionan con los anticuerpos específicos del D-dímero. Por lo tanto, la concentración de dímero D o FEU notificada representa en realidad la medición de una mezcla heterogénea de FDP que contienen dímero D, mientras que la "verdadera" concentración de dímero D es la cantidad de dominios D reticulados presentes en una muestra, independientemente del tamaño de los FDP.
Dado que cada ensayo tiene su propio calibrador que se elabora a partir de productos de proteólisis de dímero D purificado o de plasmina de coágulos de fibrina, estos calibradores no reflejan necesariamente la naturaleza heterogénea de los FDP que contienen dímero D en una muestra clínica. Como resultado, el valor del dímero D medido en una muestra puede variar enormemente dependiendo de qué ensayo se haya utilizado y cómo se haya calibrado. Actualmente, no existe un método de referencia establecido, un estándar primario o un calibrador universal estándar para el ensayo del dímero D.
Esta falta de estandarización queda bien ilustrada en los resultados de la encuesta del Colegio de Patólogos Americanos (CAP) de 2007. Los 196 laboratorios que participaron en la encuesta utilizaron 12 métodos diferentes para medir el dímero D. El valor medio de dímero D notificado para estos ensayos variaba entre 269,69 ng/mL y 2.449,92 ng/mL. Por otro lado, la variabilidad intra-ensayo entre laboratorios fue mucho menor, con la mayoría de los ensayos con un CV de <10%, lo que indica que la precisión intra-ensayo es generalmente buena.
Los fabricantes suelen recomendar que cada laboratorio establezca su propio rango de referencia. Sin una estandarización universal del dímero D, puede ser difícil para los laboratorios individuales determinar un valor de corte adecuado para descartar la TVP. Ha habido múltiples intentos de estandarizar los distintos métodos cuantitativos del dímero D; sin embargo, actualmente no existe ninguno.
Debido a las diferencias inherentes a los distintos ensayos de dímero D, los laboratoristas deben prestar mucha atención a los métodos específicos de dímero D utilizados en los estudios clínicos publicados. Los mismos valores de corte pueden no aplicarse a menos que el laboratorio utilice el mismo ensayo del fabricante.

Dímero D para el diagnóstico de la TVP

Los resultados falsos negativos de un ensayo de dímero D pueden tener consecuencias clínicas graves y potencialmente mortales.
Cuando un laboratorio elige un ensayo de dímero D para diagnosticar la TVP, es importante seleccionar un ensayo con alta sensibilidad y un CV bajo en el punto de corte para minimizar los resultados falsos negativos. La especificidad del ensayo tampoco debe pasarse por alto, ya que una alta tasa de resultados falsos positivos puede conducir a estudios de imagen y tratamientos de anticoagulación innecesarios.
Aunque existen algunas compensaciones entre la sensibilidad y la especificidad de los distintos métodos, todos los ensayos disponibles en el mercado tienen una utilidad clínica comparable. En general, cuando el dímero D sirva como herramienta diagnóstica de primer paso para descartar la TVP, los laboratorios deben seleccionar un ensayo con alta sensibilidad. Sin embargo, si la prueba del dímero D se utiliza junto con otras pruebas, debe utilizarse un ensayo menos sensible y más específico para evitar pruebas adicionales innecesarias.
Múltiples estudios clínicos han producido algoritmos eficientes que integran la prueba del dímero D en el diagnóstico de la TVP en la atención ambulatoria y los entornos de emergencia . Wells y colaboradores demostraron que el uso de una prueba manual de aglutinación del dímero D en sangre completa en combinación con un sistema de puntuación de la probabilidad clínica previa a la prueba, conocido como puntuación de Wells, dio lugar a una reducción significativa del número de pacientes a los que se les realizaba una prueba de ultrasonido de compresión. En otro estudio, Bates y colaboradores demostraron que una prueba inmunoturbidimétrica de dímero D negativa, junto con una probabilidad preprueba de baja a moderada, descarta eficazmente la presencia de TVP.
Aunque el uso de la prueba del dímero D para descartar la TVP en el ámbito de la atención ambulatoria está bien establecido, su uso en los ancianos, las mujeres embarazadas y los pacientes con TVP recurrente está menos claro. Los investigadores plantearon la hipótesis de que estos pacientes podrían tener un aumento del dímero D en ausencia de TVP en comparación con los pacientes generales en el ámbito ambulatorio. Sin embargo, varios estudios recientes destinados a resolver estas cuestiones no han demostrado que esto sea así.
Carrier y colaboradores descubrieron que, entre los pacientes de 60 a 80 años, una puntuación de Wells de baja a improbable en combinación con un resultado negativo de la prueba del dímero D (manual, aglutinación de sangre completa o inmunoturbidimétrica) tenía un VPN del 99%. Sin embargo, en pacientes mayores de 80 años, el VPN de una puntuación de Wells baja o improbable en combinación con un resultado negativo del dímero D tiene un VPN de sólo el 21 al 31%.
Chan y sus colaboradores realizaron un estudio similar en pacientes embarazadas y descubrieron que una baja probabilidad previa a la prueba y un dímero D negativo (aglutinación manual de toda la sangre) tenían un VPN del 100%.
Rathbun y colaboradores también estudiaron la eficacia del dímero D (ensayo inmuno-turbidimétrico) para excluir la TVP recurrente. Demostraron que de los pacientes con una prueba de dímero D negativa en el momento de la presentación, sólo el 0,75% tenía un diagnóstico confirmado de tromboembolismo venoso sintomático a los 3 meses de seguimiento. Por lo tanto, parece que la medición del dímero D es útil para descartar la TVP en estas poblaciones de pacientes más complicadas.

La elección correcta

A pesar de la falta de estandarización del ensayo, la prueba del dímero D es una herramienta de diagnóstico eficaz, económica y rápida para descartar la presencia de TVP en pacientes de atención ambulatoria y de urgencias.
En combinación con una probabilidad previa a la prueba de baja a moderada, una prueba de dímero D negativa puede eliminar eficazmente la necesidad de realizar estudios de imagen más costosos y que requieren más tiempo.
A la hora de seleccionar un ensayo de dímero D, es importante entender qué papel clínico desempeñará la prueba de dímero D. Si la intención es descartar el diagnóstico de TVP sin necesidad de estudios adicionales, los laboratorios deben seleccionar un ensayo con alta sensibilidad y VPN para minimizar los resultados falsos negativos.
Pero independientemente del ensayo que un laboratorio elija utilizar, los laboratoristas deben enfatizar a sus clientes médicos que una evaluación clínica adecuada y una probabilidad previa a la prueba basada en la evidencia son vitales para la interpretación adecuada de los resultados del ensayo de dímero D.

REFERENCE

• Bates SM, Kearon C, Crowther M, Linkins L, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2003;138:787-795.
• Carrier M, Le Gal G, Bates SM, Anderson DR, et al. D-dimer testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008;6: 1072-1076.
• Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M, et al. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med 2007;147:165-170.
• Dempfle CE. D-dimer assays: The current status and new assay technologies. Thrombosis Research 2006;118: 569-571.
• Hargett CW, Tapson VF. Clinical probability and D-dimer testing: How should we use them in clinical practice? Semin Respir Crit Care Med 2008;29:15-24.
• Koopman J, Haverkate F, Koppert P, Neiuwennhuizen W, et al. New enzyme immunoassay of fibrin-fibrinogen degradation products in plasma using a monoclonal antibody. J Lab Clin Med 1978;109:75-84.
• Meijer P, Haverkate F, Kluft C, de Moreloose P, et al. A model for the harmonization of test results of different quantitative D-dimer methods. Thromb Haemost 2006;95:567-572.
• Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: A management trial. Ann Intern Med 2004;141:839-845.
• Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059-1071.
• Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie MF, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New Engl J Med 2003;349: 1227-1235.
• Walker JB, Nesheim ME. The molecular weights, mass distribution, chain composition, and structure of soluble fibrin degradation products released from a fibrin clot perfused with plasmin. J Biol Chem 1999;274:5201-5212.