LABORATORIO DE URGENCIAS

Acidosis Láctica        

Burton D. Rose ,Theodore W. Post

Libro: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders

La acidosis láctica es la causa más común de acidosis metabólica en pacientes hospitalizados. Se asocia con un desequilibrio aniónico elevado y una concentración de lactato plasmático superior a 4 meq/L. La oxigenación deficiente de los tejidos, que conduce a un aumento del metabolismo anaeróbico, suele ser responsable del aumento de la producción de lactato. La fisiopatología y las causas de la acidosis láctica se revisarán aquí. El posible papel de la terapia con bicarbonato en tales pacientes se analiza por separado.

FISIOPATOLOGIA

Una revisión de la bioquímica de la generación y el metabolismo del lactato es importante para comprender la patogenia de la acidosis láctica. Tanto la sobreproducción como la infrautilización de lactato parecen operar en la mayoría de los pacientes.
El ácido láctico se deriva del metabolismo del ácido pirúvico; esta reacción es catalizada por la lactato deshidrogenasa e implica la conversión de NADH en NAD+ (dinucleótido de nicotina y adenina reducido y oxidado, respectivamente). Los sujetos normales producen de 15 a 20 mmol/kg de ácido láctico al día, la mayor parte del cual se genera a partir de la glucosa a través de la vía glucolítica o de la desaminación de la alanina [1,2].
El ácido láctico se amortigua rápidamente, en parte por el bicarbonato extracelular, lo que da como resultado la generación de lactato. En el hígado y, en menor grado, en el riñón, el lactato se metaboliza nuevamente a piruvato, que luego se convierte en dióxido de carbono y agua (80 por ciento, catalizada en parte por la piruvato deshidrogenasa) o glucosa (20 por ciento, catalizada en parte por piruvato carboxilasa).Ambos procesos dan como resultado la regeneración del bicarbonato perdido en la amortiguación inicial del ácido láctico.
El exceso de lactato puede acumularse cuando hay una mayor producción de lactato y/o una menor utilización de lactato [1-4]. Tres mecanismos pueden ser la base de la acumulación [1,2]:

  *Producción mejorada de piruvato
  *Conversión reducida de piruvato a dióxido de carbono y agua o a glucosa
  *Un estado redox alterado dentro de la célula y el piruvato se convierte preferentemente en lactato.

En ciertos trastornos, el papel principal de la sobreproducción de lactato es claro. Como ejemplo, los niveles de lactato en plasma pueden ser transitoriamente tan altos como 15 meq/L durante una convulsión de gran mal [5], y 20 a 25 meq/L con ejercicio máximo, con el pH sistémico cayendo hasta 6.80 [6, 7]. Los estudios en estos pacientes han demostrado una rápida recuperación del equilibrio ácido-base con una tasa máxima de utilización de lactato que puede alcanzar los 320 meq/h [1].
La alta capacidad metabólica del lactato sugiere que debe haber algún componente de disminución de la utilización en aquellos trastornos en los que la sobreproducción de lactato ocurre más lentamente. La importancia de la alteración del metabolismo se ilustra con la observación de que la infusión de ácido láctico en animales normales a un ritmo similar al de sobreproducción en estado de shock se asocia con una mayor utilización hepática de lactato con una pequeña reducción del pH [4]. En estado de shock, por ejemplo, la reducción de la perfusión del hígado y la acidosis intracelular asociada pueden combinarse para disminuir sustancialmente el metabolismo del lactato hepático [3,4,8].

CAUSAS

La concentración normal de lactato en plasma es de 0,5 a 1,5 meq/L.
Se considera que hay acidosis láctica si la concentración plasmática de lactato excede de 4 a 5 meq/L, incluso entre pacientes sin acidosis sistémica.
Las causas de la acidosis láctica se pueden dividir en:
# Asociadas con alteración de la oxigenación tisular (tipo A)
# Asociadas con NO evidencias de una alteración sistémica de la oxigenación (tipo B)
Acidosis láctica tipo A: la mayoría de los casos de acidosis láctica se deben a una marcada hipoperfusión tisular en estado de shock (debido a hipovolemia, insuficiencia cardíaca o sepsis) o durante un paro cardiopulmonar [1,2,9,10]. En algunos de estos pacientes, la acidosis respiratoria concurrente contribuye a la acidemia [9].
Las manifestaciones clínicas del shock incluyen:
* Una reducción de la presión arterial sistémica, cuyo grado puede minimizarse mediante una marcada vasoconstricción.
* Extremidades frías y húmedas, con la excepción de la piel enrojecida e hiperémica del shock séptico temprano
* Oligoanuria
* Deterioro del estado mental
El pronóstico generalmente es malo a menos que la perfusión tisular pueda restaurarse rápido

Acidosis láctica tipo B: los hallazgos de hipoperfusión sistémica no son evidentes en la acidosis láctica tipo B. Entre los mecanismos que pueden estar implicados se encuentran una alteración del metabolismo celular inducida por toxinas o áreas regionales de isquemia.
Diabetes mellitus y metformina: la terapia con biguanida en la diabetes tipo 2 con fenformina en el pasado o actualmente con metformina puede provocar acidosis láctica tipo B [11,12].
Las concentraciones de lactato sérico suelen ser inferiores a 2 meq/l con el tratamiento con metformina, valores que no son clínicamente importantes.La acumulación de ácido láctico más grave ocurre con shock superpuesto o en presencia de condiciones predisponentes a la toxicidad por metformina, como insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL [133 µmol/L]) o insuficiencia cardíaca concurrente que requiere tratamiento farmacológico, enfermedad hepática, o abuso de alcohol [11].
La acidosis láctica sigue siendo un problema en parte porque varios pacientes tratados con metformina (22 por ciento en una revisión) tienen una o más de estas contraindicaciones [13].
La incidencia de acidosis láctica en usuarios de metformina parece ser muy baja en general [12,14,15]. En una revisión de 11 800 pacientes tratados con metformina durante una media de dos años en Saskatchewan, Canadá, solo dos pacientes desarrollaron acidosis láctica (incidencia de 9 casos por 100 000 años de exposición) [12]. Ambos pacientes tenían otros factores que podrían haber contribuido a la acidosis.
Este hallazgo es consistente con una revisión sistemática de 2006 de 206 ensayos comparativos o estudios de cohortes con casi 48 000 años-paciente de exposición a metformina [15]. No hubo casos de acidosis láctica fatal o no fatal. Casi la mitad de los estudios permitieron la inclusión de pacientes con una creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL (133 µmol/L) y casi todos permitieron la inclusión de pacientes con al menos una contraindicación para el tratamiento con metformina. Sin embargo, no se presentó el número de pacientes que realmente tenían estas contraindicaciones.
En resumen, el riesgo de acidosis láctica en la población general de pacientes con diabetes tipo 2 tratados con metformina es muy bajo.Aunque solo los pacientes con uno o más de los factores predisponentes citados anteriormente están en riesgo, la incidencia de acidosis láctica en estos pacientes no se conoce y puede ser baja en pacientes con factores de riesgo limítrofes. Este es un tema importante debido a que los beneficios de la metformina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 pueden superar el riesgo en dichos pacientes.
Además de la terapia con metformina, se puede observar un grado moderado de acidosis láctica en:
* Algunos pacientes con cetoacidosis diabética [1,16]. No está claro cómo ocurre esto, aunque es probable que la hipovolemia marcada desempeñe un papel importante.
* Malignidad
La patogenia de la acidosis láctica que rara vez ocurre en la leucemia, el linfoma y las neoplasias malignas sólidas no está clara [17-21]. Se ha propuesto el metabolismo anaeróbico debido a grupos densos de células tumorales y/o sustitución metastásica del parénquima hepático, pero se ha producido acidosis láctica en pacientes con cargas tumorales relativamente pequeñas [17,19]. También se ha sugerido la producción directa de lactato por las células neoplásicas, pero esto no explicaría la rareza de la acidosis láctica inducida por tumores. La deficiencia de tiamina o riboflavina también se ha sugerido en algunos de estos casos [21]. Independientemente del mecanismo, la extirpación del tumor (mediante quimioterapia, irradiación o cirugía) conduce a la corrección de la acidosis [17,19-21].
*Alcoholismo
Se puede observar un grado leve de acidosis láctica con el alcoholismo. La producción de lactato suele ser normal, pero la utilización de lactato está disminuida debido a la alteración de la gluconeogénesis hepática. Aunque los niveles de lactato generalmente no superan los 3 meq/L en este contexto, la ingestión de alcohol puede potenciar la gravedad de otros trastornos asociados con la sobreproducción de lactato.
*Infección por VIH
Dada la mayor propensión a infecciones graves, puede ocurrir acidosis láctica inducida por sepsis en pacientes con sida. Además, existen casos en los que la acidosis láctica parece ser el resultado de una disfunción mitocondrial inducida por fármacos (acidosis láctica tipo B) , con ausencia de sepsis o hipoperfusión 
*Acidosis D-láctica
Una forma única de acidosis láctica puede ocurrir en pacientes con derivación yeyunoileal o, con menos frecuencia, resección del intestino delgado u otra causa del síndrome del intestino corto.
En estos entornos, la glucosa y el almidón se metabolizan en el colon en ácido D-láctico, que luego se absorbe en la circulación sistémica [22-24]. La acidemia resultante tiende a persistir, ya que el D-lactato no es reconocido por la L-lactato deshidrogenasa, la enzima que cataliza la conversión del L-lactato que se produce fisiológicamente en piruvato.
NO se evidencia con los métodos habituales de laboratorio para medir Acido láctico, requiere un Kit específico.

REFERENCIAS

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