LABORATORIO DE URGENCIAS

Eliminación de la Determinación: CK-MB

Alvin M, Jaffe A, Trost J et al. 
                                                                   
Jama Internal Medicine - Ago. 2017

El síndrome coronario agudo (SCA) es una de las causas principales de mortalidad.
La definición de infarto agudo de miocardio (IAM), actualizada en 2012, le otorga un papel preponderante a la Troponina cardiaca (TnC), se debe a la especificidad por el tejido cardíaco y a su elevada sensibilidad clínica.
La TnC también es el biomarcador elegido por diferentes sociedades científicas, tanto del campo de la medicina como de la bioquímica.
La banda miocárdica de la creatinquinasa (CK-MB [creatine kinase-myocardial band]) solo se postula como una alternativa si no se cuenta con la posibilidad de determinar la TnC.
Según la American Heart Association, la CK-MB no proporciona información adicional a la de la TnC, por lo tanto, no debería utilizarse.
En gran cantidad de pacientes se solicitan biomarcadores cardíacos en las salas de emergencia. Un estudio estimó que se solicitó la determinación de TnC + CK-MB,de manera conjunta, en el 16.9% de las visitas al departamento de emergencias. Si esto se extrapola a las consultas de emergencias de los EE.UU., se gastarían 416 millones de dólares por año en la determinación de los biomarcadores; esto, sin tener en cuenta los gastos agregados y el daño potencial por los requerimientos de nuevos estudios debido a falsos positivos.
Previamente, la CK-MB era fundamental para el diagnóstico del IAM y se sigue utilizando a pesar de que es sabido que actualmente la TnC es el biomarcador de elección. El 77% de los laboratorios de los EE.UU. realiza determinaciones de CK-MB de manera regular y el 77% de los médicos de los centros académicos aún la utilizan.
Esto se ha atribuido a la reticencia de los médicos a depender solo de la TnC en situaciones determinadas. Por último, en 2010, un informe conjunto de 7 centros médicos académicos sugirió que la CK-MB es una de las 10 pruebas que perdieron valor.
Numerosos estudios compararon la CK-MB con la TnC con respecto a la precisión diagnóstica para el diagnóstico del IAM, la evaluación del reinfarto y el pronóstico luego de eventos cardiovasculares graves. La TnC tiene una sensibilidad del 99.2% para el diagnóstico del IAM y es más específica que la CK-MB, en tanto que se estimó que la especificidad de la TnC es del 92%, en comparación con 40% de CK-MB.
Aproximadamente,10% de los pacientes con sospecha de IAM, con valores normales de TnC, presenta valores elevados de CK-MB. El 25% de los casos que se definen como angina inestable según la CK-MB en niveles normales, se diagnostican como IAM de acuerdo con la determinación de la TnC.
En situaciones determinadas, como en presencia de insuficiencia renal, los valores de TnC suelen estar elevados sin que exista IAM; sin embargo, CK-MB no aporta información adicional en estos pacientes, ya que carece de la misma sensibilidad de TnC.
En cuanto a la precocidad, la ventana de tiempo que se requiere para lograr valores reales que reflejen la realidad del paciente y no esten condicionados por cuestiones de sensibilidad metodológica y asi permitir el diagnóstico, no existían diferencias con los métodos iniciales de determinación, pero los ensayos nuevos de TnC de alta sensibilidad detectan el aumento más tempranamente.
TnC aporta más información pronóstica que los marcadores tradicionales: en el registro CRUSADE, los niveles de TnC se asociaron con mayor mortalidad, de manera independiente del valor de CK-MB. No obstante, los pacientes que presentaron valores normales de TnC y elevados de CK-MB no tuvieron peor pronóstico que aquellos con ambos valores normales.
Existe una creencia generalizada de que la CK-MB es mejor que la TnC para evaluar la presencia de un reinfarto, pero no existen estudios que apoyen esta afirmación. TnC parece una mejor determinación para estos casos porque sus valores no se ven afectados por la reperfusión. En un estudio, los dos biomarcadores se elevaron de manera similar en el reinfarto.
También se ha debatido acerca de la necesidad de la medición de los biomarcadores luego de la intervención coronaria percutánea (ICP). No existe consenso respecto de la definición, el pronóstico o el tratamiento del IAM luego de una ICP, diagnosticado solo por la elevación de los biomarcadores. Algunos grupos sugirieron que la CK-MB es superior para la detección del IAM, pero otros argumentaron que, en esta situación, los biomarcadores no son útiles, porque no se relacionan con el pronóstico  Si se miden biomarcadores luego de la ICP, tanto la TnC como la CK-MB proporcionan información similar.
Otra área de discusión fueron los criterios para el uso apropiado de la TnC en la práctica clínica.
La TnC es específica para la lesión miocárdica de cualquier origen, aunque no sea un IAM, aumenta sus valores en diversas situaciones como:miocarditis, tromboembolismo pulmonar, anemia grave o hipotensión grave.
Finalmente, se ha observado que solicitar mediciones de TnC y de CK-MB, al mismo tiempo, genera confusión que, a su vez, deteriora la calidad en el tratamiento del paciente. Esto sucede, por ejemplo, cuando se generan demoras verificando discordancia de resultados cuando se hallan niveles normales de TnC y elevación de la CK-MB. Siendo que TnC es el marcador de miocardio recomendado por todas las asociaciones internacionales demoras por estas razones no son aceptables.
Reducir el uso de CK-MB también podría disminuir el daño al paciente.

Seguridad y resultados

En muchos centros se implementaron intervenciones para reducir el uso de CK-MB. Luego se midió el impacto sobre la seguridad del paciente sin hallarse efecto alguno en ese items por sacar la eterminación del perfil de analitos en SCA.
Un estudio demostró la reducción a cero en la cantidad de pedidos de CK-MB por paciente y ello generó una disminución de 720 000 dólares en gastos anuales.
En la Mayo Clinic, por ejemplo, solo retirando la CK-MB del formulario de laboratorio de rutina, los pedidos de esa determinación se redujeron en más del 80%. En ningún caso se informó un impacto negativo sobre la atención del paciente o de resultados falsos negativos.

Implementación de la eliminación de la CK-MB

Los autores establecieron una estrategia para eliminar la medición de la CK-MB, basandose en la experiencia en su institución, haciendo foco en la educación, recomiendan:
* Diseñar e implementar una campaña de educación en el plantel médico del hospital.
* Debe generarse la colaboración de los médicos de las áreas de Cardiología, Medicina Interna, Emergencias y también del personal de laboratorio.
* La información con respecto a la futilidad de la CK-MB puede presentarse al personal mediante clases, folletos, módulos informáticos, medios sociales y simulaciones.
* Debe retirarse el pedido de CK-MB de los formularios de laboratorio de rutina.
* Crear alertas en el sistema de solicitud de determinación de laboratorio, con el fin de habilitar la medición de CK-MB cuando un paciente requiere esta información
* Deben evaluarse el impacto en la seguridad del paciente.
Existen barreras para la implementación, sobre todo porque los médicos han llevado a cabo la determinación de la CK-MB durante muchos años, deben cambiarse las costumbres arraigadas y, para esto, se requiere el apoyo de los líderes de la institución, educación y reaseguro de que no se comprometerá la eficiencia diagnóstica.

 Información detrás de las recomendaciones

La CK-MB no proporciona un valor incremental y su eliminación conduce al ahorro de millones de dólares de gasto en salud sin afectar la calidad de la atención

 Conclusiones

La determinación de la CK-MB no proporciona un valor incremental para el cuidado de los pacientes.
Su eliminación conduce al ahorro de millones de dólares de gasto en salud sin afectar la calidad de la atención. Esto ha sido verificado con amplia información y la experiencia de varias instituciones.
Con una guía básica puede ponerse en marcha la eliminación de la determinación de la CK-MB.