Editoriales

Buenos Aires 01 de Agosto del 2020

TIEMPO DE ELIMINAR LA DETERMINACION CK-Mb / TIME TO DELETE CK-Mb DETERMINATION

 

 

Eliminación de la Determinación: CK-MB

 

                                                          Alvin M, Jaffe A, Trost J y colaboradores 
                                                                    Jama Internal Medicine - Ago. 2017

 

Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es una de las causas principales de mortalidad.
La definición de infarto agudo de miocardio (IAM), actualizada en 2012, le otorga un papel preponderante a la Troponina cardiaca (TnC), se debe a la especificidad por el tejido cardíaco y a su elevada sensibilidad clínica.
La TnC también es el biomarcador elegido por diferentes sociedades científicas, tanto del campo de la medicina como de la bioquímica.
La banda miocárdica de la creatinquinasa (CK-MB [creatine kinase-myocardial band]) solo se postula como una alternativa si no se cuenta con la posibilidad de determinar la TnC.
Según la American Heart Association, la CK-MB no proporciona información adicional a la de la TnC, por lo tanto, no debería utilizarse.
En gran cantidad de pacientes se solicitan biomarcadores cardíacos en las salas de emergencia. Un estudio estimó que se solicitó la determinación de TnC + CK-MB,de manera conjunta, en el 16.9% de las visitas al departamento de emergencias. Si esto se extrapola a las consultas de emergencias de los EE.UU., se gastarían 416 millones de dólares por año en la determinación de los biomarcadores; esto, sin tener en cuenta los gastos agregados y el daño potencial por los requerimientos de nuevos estudios debido a falsos positivos.
Previamente, la CK-MB era fundamental para el diagnóstico del IAM y se sigue utilizando a pesar de que es sabido que actualmente la TnC es el biomarcador de elección. El 77% de los laboratorios de los EE.UU. realiza determinaciones de CK-MB de manera regular y el 77% de los médicos de los centros académicos aún la utilizan.
Esto se ha atribuido a la reticencia de los médicos a depender solo de la TnC en situaciones determinadas. Por último, en 2010, un informe conjunto de 7 centros médicos académicos sugirió que la CK-MB es una de las 10 pruebas que perdieron valor.
Numerosos estudios compararon la CK-MB con la TnC con respecto a la precisión diagnóstica para el diagnóstico del IAM, la evaluación del reinfarto y el pronóstico luego de eventos cardiovasculares graves. La TnC tiene una sensibilidad del 99.2% para el diagnóstico del IAM y es más específica que la CK-MB, en tanto que se estimó que la especificidad de la TnC es del 92%, en comparación con 40% de CK-MB.
Aproximadamente,10% de los pacientes con sospecha de IAM, con valores normales de TnC, presenta valores elevados de CK-MB. El 25% de los casos que se definen como angina inestable según la CK-MB en niveles normales, se diagnostican como IAM de acuerdo con la determinación de la TnC.
En situaciones determinadas, como en presencia de insuficiencia renal, los valores de TnC suelen estar elevados sin que exista IAM; sin embargo, CK-MB no aporta información adicional en estos pacientes, ya que carece de la misma sensibilidad de TnC.
En cuanto a la precocidad, la ventana de tiempo que se requiere para lograr valores reales que reflejen la realidad del paciente y no esten condicionados por cuestiones de sensibilidad metodológica y asi permitir el diagnóstico, no existían diferencias con los métodos iniciales de determinación, pero los ensayos nuevos de TnC de alta sensibilidad detectan el aumento más tempranamente.
TnC aporta más información pronóstica que los marcadores tradicionales: en el registro CRUSADE, los niveles de TnC se asociaron con mayor mortalidad, de manera independiente del valor de CK-MB. No obstante, los pacientes que presentaron valores normales de TnC y elevados de CK-MB no tuvieron peor pronóstico que aquellos con ambos valores normales.
Existe una creencia generalizada de que la CK-MB es mejor que la TnC para evaluar la presencia de un reinfarto, pero no existen estudios que apoyen esta afirmación. TnC parece una mejor determinación para estos casos porque sus valores no se ven afectados por la reperfusión. En un estudio, los dos biomarcadores se elevaron de manera similar en el reinfarto.
También se ha debatido acerca de la necesidad de la medición de los biomarcadores luego de la intervención coronaria percutánea (ICP). No existe consenso respecto de la definición, el pronóstico o el tratamiento del IAM luego de una ICP, diagnosticado solo por la elevación de los biomarcadores. Algunos grupos sugirieron que la CK-MB es superior para la detección del IAM, pero otros argumentaron que, en esta situación, los biomarcadores no son útiles, porque no se relacionan con el pronóstico  Si se miden biomarcadores luego de la ICP, tanto la TnC como la CK-MB proporcionan información similar.
Otra área de discusión fueron los criterios para el uso apropiado de la TnC en la práctica clínica.
La TnC es específica para la lesión miocárdica de cualquier origen, aunque no sea un IAM, aumenta sus valores en diversas situaciones como:miocarditis, tromboembolismo pulmonar, anemia grave o hipotensión grave.
Finalmente, se ha observado que solicitar mediciones de TnC y de CK-MB, al mismo tiempo, genera confusión que, a su vez, deteriora la calidad en el tratamiento del paciente. Esto sucede, por ejemplo, cuando se generan demoras verificando discordancia de resultados cuando se hallan niveles normales de TnC y elevación de la CK-MB. Siendo que TnC es el marcador de miocardio recomendado por todas las asociaciones internacionales demoras por estas razones no son aceptables.
Reducir el uso de CK-MB también podría disminuir el daño al paciente.

Seguridad y resultados

En muchos centros se implementaron intervenciones para reducir el uso de CK-MB. Luego se midió el impacto sobre la seguridad del paciente y no se hallaron efecto alguno en ese items.
Un estudio demostró la reducción a cero en la cantidad de pedidos de CK-MB por paciente y ello generó una disminución de 720 000 dólares en gastos anuales.
En la Mayo Clinic, por ejemplo, solo retirando la CK-MB del formulario de laboratorio de rutina, los pedidos de esa determinación se redujeron en más del 80%. En ningún caso se informó un impacto negativo sobre la atención del paciente o de resultados falsos negativos.

Implementación de la eliminación de la CK-MB

Los autores establecieron una estrategia para eliminar la medición de la CK-MB, basandose en la experiencia en su institución, haciendo foco en la educación, recomiendan:

* Diseñar e implementar una campaña de educación en el plantel médico del hospital.
* Debe generarse la colaboración de los médicos de las áreas de Cardiología, Medicina Interna, Emergencias y también del personal de laboratorio.
* La información con respecto a la futilidad de la CK-MB puede presentarse al personal mediante clases, folletos, módulos informáticos, medios sociales y simulaciones.
* Debe retirarse el pedido de CK-MB de los formularios de laboratorio de rutina.
* Crear alertas en el sistema de solicitud de determinación de laboratorio, con el fin de habilitar la medición de CK-MB cuando un paciente requiere esta información
* Deben evaluarse el impacto en la seguridad del paciente.

Existen barreras para la implementación, sobre todo porque los médicos han llevado a cabo la determinación de la CK-MB durante muchos años, deben cambiarse las costumbres arraigadas y, para esto, se requiere el apoyo de los líderes de la institución, educación y reaseguro de que no se comprometerá la eficiencia diagnóstica.

 
Información detrás de las recomendaciones

La CK-MB no proporciona un valor incremental y su eliminación conduce al ahorro de millones de dólares de gasto en salud sin afectar la calidad de la atención

 
Conclusiones

La determinación de la CK-MB no proporciona un valor incremental para el cuidado de los pacientes.
Su eliminación conduce al ahorro de millones de dólares de gasto en salud sin afectar la calidad de la atención. Esto ha sido verificado con amplia información y la experiencia de varias instituciones.
Con una guía básica puede ponerse en marcha la eliminación de la determinación de la CK-MB.


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Introduction

Acute coronary syndrome (SCA) is one of the leading causes of mortality.
The definition of acute myocardial infarction (IAM), updated in 2012, gives a leading role to Cardiac Troponin (TnC), is due to the specificity of cardiac tissue and its high clinical sensitivity.
TnC is also the biomarker chosen by different scientific societies, both in the field of medicine and biochemistry.
The myocardial band of creatinquinase (CK-MB) is only proposed as an alternative if TnC is not available.
According to the American Heart Association, the CK-MB does not provide additional information to that of the TnC, therefore it should not be used.
In large numbers of patients, cardiac biomarkers are requested in emergency rooms. One study estimated that the determination of TnC + CK-MB was requested, collectively, in 16.9% of emergency department visits. If this is extrapolated to U.S. emergency consultations, $416 million per year would be spent on biomarker determination; this, regardless of aggregated expenses and potential damage from the requirements of new studies due to false positives.
Previously, CK-MB was critical to the diagnosis of IAM and is still used even though TnC is now known to be the biomarker of choice. 77% of U.S. laboratories make CK-MB determinations on a regular basis and 77% of academic school doctors still use it.
This has been attributed to the reluctance of physicians to rely only on TnC in certain situations. Finally, in 2010, a joint report by 7 academic medical centers suggested that CK-MB is one of 10 tests that lost value.
Numerous studies compared CK-MB with TnC with respect to diagnostic accuracy for IAM diagnosis, reinfare evaluation, and prognosis following severe cardiovascular events. TnC has a sensitivity of 99.2% for IAM diagnosis and is more specific than CK-MB, where as TnC specificity was estimated to be 92%, compared to 40% of CK-MB.
Approximately 10% of patients with suspected IAM, with normal TnC values, have high CK-MB values. 25% of cases that are defined as unstable angina according to CK-MB at normal levels are diagnosed as IAM according to the TnC determination.
In certain situations, such as in the presence of kidney failure, TnC values are often high without IAM; however, CK-MB does not provide additional information in these patients, as it lacks the same TnC sensitivity.
As for precocity, the time window required to achieve real values that reflect the patient's reality and are not conditioned by methodological sensitivity issues and thus allow diagnosis, there were no differences with initial methods of determination, but new high-sensitivity TnC assays detect the increase earlier.
TnC provides more pronotic information than traditional markers: in the CRUSADE register, TnC levels were associated with higher mortality, regardless of the value of CK-MB. However, patients with normal TnC and high CK-MB values had no worse prognosis than those with both normal values.
There is a widespread belief that CK-MB is better than TnC to assess the presence of a reinstatement, but there are no studies to support this claim. TnC seems a better determination for these cases because their values are not affected by reperfusion. In one study, the two biomarkers rose similarly in reinfarto.
Discussion has also been given to the need for biomarker measurement after percutaneous coronary intervention (ICP). There is no consensus on the definition, prognosis, or treatment of IAM after an ICP, diagnosed only by the elevation of biomarkers.
Some groups suggested that CK-MB is superior for the detection of IAM peri procedure, but others argued that, in this situation, biomarkers are not useful because they are not related to prognosis and are not a relevant clinical event. If biomarkers are measured after ICP, both TnC and CK-MB provide similar information.
Another area of discussion was the criteria for the proper use of TnC in clinical practice.
TnC is specific to myocardial injury, even if its cause is not an IAM; increases its values in various situations such as: myocarditis, pulmonary thromboembolism, severe anemia or severe hypotension.
Finally, it has been observed that requesting measurements of TnC and CK-MB, at the same time, creates confusion that, in turn, impairs the quality in the treatment of the patient. This happens, for example, when delays are generated by checking for mismatch of results when normal levels of TnC and elevation of CK-MB are found.Since TnC is the recommended myocardial marker by all international associations delays for these reasons they are not acepatible.
Reducing the use of CK-MB could also reduce patient damage

Safety and Results

Interventions were implemented at many centres to reduce the use of CK-MB. The impact on patient safety was then measured and no effect was found on those items.
One study showed zeroing in the number of CK-MB orders per patient and this resulted in a decrease of $720,000 in annual expenses.
At Mayo Clinic, for example, only by removing the CK-MB from the routine lab form, orders for that determination were reduced by more than 80%. Under no circumstances was there a negative impact on patient care or false negative results.

Implementing CK-MB deletion

The authors established a strategy to eliminate the measurement of CK-MB, based on experience in their institution, focusing on education, recommend:

* Design and implement an education campaign on the hospital's medical campus.
* The collaboration of physicians in the areas of Cardiology, Internal Medicine, Emergencies and also laboratory personnel should be generated.
* Information regarding the futility of CK-MB can be presented to staff through classes, brochures, computer modules, social media and simulations.
* The CK-MB order must be withdrawn from routine lab forms.
* Create alerts in the lab determination request system, in order to enable CK-MB measurement when a patient requires this information
* The impact on patient safety should be assessed.

There are barriers to implementation, especially since doctors have been making the determination of CK-MB for many years, ingrained customs must be changed, and this requires the support of the institution's leaders, education and reinsurance that diagnostic efficiency will not be compromised.

Information behind the recommendations

CK-MB does not provide incremental value and its elimination leads to savings of millions of dollars of health spending without affecting the quality of care

Conclusions

CK-MB determination does not provide incremental value for patient care.
Its elimination leads to the savings of millions of dollars of health spending without affecting the quality of care. This has been verified with extensive information and the experience of several institutions.
With a basic guide, the elimination of CK-MB determination can be implemented.