Editoriales

Buenos Aires 01 de Agosto del 2021

DEBATE: EXCESOS MEDICOS EN ATENCION DEL PACIENTE / MEDICAL EXCESSES IN PATIENT CARE

 

 

Excesos Médicos en la Atención del Paciente

                                                                                           

                                                                  Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER 

                                                                                           JAMA Intern Med - Oct 2017  

                                                               Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

RESUMEN

Se examinaron los 10 artículos más importantes publicados en 2016 referidos a:

I. Sobretratamiento.

1) la falta de utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico del ACV de causa desconocida
2) el empleo creciente de la tomografía computarizada en el servicio de urgencias 
3) la ecografía carotídea y la revascularización para indicaciones inciertas o inapropiadas.

II. Procedimientos en los que los perjuicios superan a los beneficios se encuentran:

a) el tratamiento para el cáncer de próstata en etapa inicial, que no disminuye la mortalidad, pero aumenta el riesgo de disfunción eréctil.
b) la administración de oxígeno para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada.
c) la cirugía para el desgarro de menisco con síntomas mecánicos.
d) las intervenciones nutricionales para pacientes hospitalizados con desnutrición.

La revisión destaca dos métodos exitosos para disminuir el sobretratamiento: auditoria y retroalimentación de médicos comparando el empleo de antibióticos con colegas de prestigio y un instrumento práctico, sensible para tomar decisiones compartidas en precordialgia de bajo riesgo.

El sobretratamiento médico es aquel en el que los posibles daños superan a los posibles beneficios.5,12 
Se puede dividir entre exceso de estudios o sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Este artículo examina 10 de los estudios más importantes publicados en 2016 y que se refieren a excesos médicos en la atención del paciente.15-25

 MÉTODOS

Se seleccionaron artículos de las distintas bases qucik downloads codes de datos científicos de las cuales se obtuvieron 1224 estudios relacionados con el exceso terapéutico. Esta cifra quedó reducida a 10 artículos que fueron los más importantes según el consenso de los autores de este artículo y que se organizaron en las siguientes clases:

  * Exceso de estudios diagnósticos
  * Sobretratamiento
  * Servicios a cuestionar
  * Métodos para disminuir el sobreempleo.

 RESULTADOS

 EXCESO DE ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

El ecocardiograma transesofágico es más sensible que el transtorácico para diagnosticar la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) sin beneficio para el paciente15.

· Antecedentes 

Las recomendaciones para el diagnóstico de pacientes con accidente (ACV) consideran el empleo de la ecocardiografía.27, 28  Los estudios conjuntos sugieren que ecocardiografía transesofágica es más informativa que la transtorácica29 para detectar las causas cardíacas de ACV. No está demostrado que estos datos afecten el tratamiento.

· Resultados

Un estudio retrospectivo de cohortes15 evaluó los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica en 263 pacientes > 60 años con ACV de causa desconocida y ecografía transesofágica normal, si bien se identificó una causa potencial de embolia en 42,6% de los pacientes, solo en un paciente (0,4%) se detectaron trombos en la orejuela de la aurícula izquierda que justificaron un cambio en el tratamiento.

· Consecuencias

Debido a que la ecocardiografía transesofágica es invasiva, requiere sedar al paciente y no aporta cambios terapéuticos sustanciales, no se la recomienda como estudio diagnóstico en pacientes con ACV.

Subempleo de la prueba del dímero-D y sobreempleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.

· Antecedentes

Se recomiendan algoritmos diagnósticos en pacientes con embolia pulmonar.
La determinación de dímero-D se recomienda como prueba inicial en pacientes con probabilidad de embolia pulmonar baja a intermedia.31 A pesar de estas recomendaciones creció considerablemente el empleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) 32.

· Resultados 

Un estudio de cohortes retrospectivo16 evaluó a 2031 pacientes consecutivos en los que se efectuó arteriografía pulmonar por TC. La mitad de estos estudios se efectuaron en el servicio de urgencias. Entre aquellos con baja probabilidad de embolia pulmonar (n= 1784, 87,8% de la cohorte), estos estudios fueron la prueba inicial. Se realizaron incluso en 78 pacientes con prueba de dímero-D negativa.
La prueba del dímero-D se efectuó en 68 pacientes con alta probabilidad de embolia pulmonar, en quienes esta prueba no se recomienda.

· Consecuencias

Este empleo inadecuado de los métodos de diagnóstico sin tener en cuenta los algoritmos, redunda en gasto de tiempo, dinero y exponen al paciente a daño por exposición a radiación y sustancia de contraste innecesarias.

La TC se está indicando cada vez más en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de su escasa utilidad.

 · Antecedentes

La TC puede ser valiosa cuando orienta las decisiones terapéuticas mejor que otras estrategias diagnósticas.

· Resultados 

Un análisis17 de datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey entre 2001 y 2010 identificó 23.416 visitas a servicios de urgencias por problemas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta o congestión nasal) o vías respiratorias inferiores (tos y disnea). La TC se indicó en el 2,2% y el 9,4% de los pacientes respectivamente.
Estos estudios no modificaron el tratamiento ni la necesidad de hospitalización.

· Consecuencias

El empleo de estudios por imágenes por problemas respiratorios, especialmente los no agudos, aumentó considerablemente en los últimos años en los servicios de urgencias, sin mejorar el tratamiento de los pacientes.
El empleo de la TC puede generar el sobrediagnóstico de hallazgos incidentales y además es perjudicial debido a la exposición a la radiación.
Se considera que 1,5% - 2,0% de los tumores malignos en los Estados Unidos son atribuibles a radiación por TC.

 La ecografía carotídea y la revascularización carotídea en pacientes asintomáticos se emplean con frecuencia con indicaciones inciertas o inapropiadas.18

 · Antecedentes

La revascularización carotídea (endarterectomía o colocación de stent), se realiza con frecuencia en personas con suboclusiones asintomáticas.
No se conoce la conveniencia de la ecografía carotídea para detectar estenosis asintomáticas.

· Resultados

Un estudio de cohortes retrospectivo evaluó las indicaciones de ecografía carotídea en 4127 pacientes de ≥ 65 años que fueron sometidos a revascularización carotídea por estenosis asintomáticas.
La ecografía carotídea se consideró apropiada en 5,4% de los pacientes, imprecisa en 83,4%, e inadecuada en 11,2%.
Las indicaciones inciertas fueron el soplo carotídeo seguido de enfermedad carotídea comprobada.
Las indicaciones inadecuadas fueron mareos, vértigo, síncope y cambios en la vista.
Al término de 5 años de la revascularización carotídea, el 28,6% de los pacientes había fallecido.

• Consecuencias 

El 95% de las ecografías carotídeas realizadas en pacientes asintomáticos que después fueron sometidos a procedimientos invasivos tenía indicaciones inciertas o inadecuadas.

 TRATAMIENTO EXCESIVO

 El tratamiento intensivo del cáncer de próstata se asocia con disfunción eréctil e incontinencia sin modificaciones en la mortalidad.

 · Antecedentes 

El enfoque terapéutico óptimo del cáncer de próstata sigue siendo incierto

· Resultados 

Un estudio aleatorizado19,20 comparó radioterapia, cirugía y control activo en 1643 hombres con cáncer de próstata localizado, diagnosticado por antígeno prostático específico (APE).
Se controló los pacientes hasta 10 años para detectar mortalidad y síntomas relacionados con la próstata.
La tasa de muerte por cáncer de próstata fue del 1% sin diferencias entre los grupos.
Las metástasis y la progresión de la enfermedad fueron más frecuentes en el grupo de control activo.
La disfunción eréctil y la incontinencia fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo quirúrgico.

· Consecuencias

En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado por antígeno prostático, el control activo ofrece mejor calidad de vida sin cambios en la mortalidad, en relación con la cirugía y la radioterapia.

 
♦ INDICACIONES CUESTIONADAS

 El aporte de oxígeno no beneficia a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insaturación moderada.21

 · Antecedentes 

El tratamiento con oxígeno prolonga la supervivencia para los pacientes EPOC e insaturación grave.34 
No se sabe si los pacientes con EPOC e hipoxemia, leve a moderada, se beneficiarían con administración de oxígeno.

· Resultados

Un estudio aleatorizado multicéntrico21 comparó el aporte complementario de oxígeno durante 24 horas con la ausencia de este tratamiento en pacientes con EPOC estable e insaturación moderada (89%-93%) en reposo o producida por el ejercicio.
Después de una mediana de 18 meses de seguimiento no se observaron diferencias en el tiempo transcurrido hasta la muerte o la hospitalización por cualquier causa. Tampoco se observaron diferencias en la calidad de vida, depresión, ansiedad y función pulmonar o estado físico.

· Consecuencias 

El aporte complementario de oxígeno no beneficia a los pacientes con EPOC estable e insaturación moderada. Por el contrario, aumenta los costos y el daño producido por el oxígeno.

La cirugía para desgarro de menisco, aún con síntomas mecánicos no aporta beneficios.22

 · Antecedentes

La osteoartritis de la rodilla es muy frecuente entre los ancianos y puede generar considerable discapacidad.
Los síntomas mecánicos a menudo se atribuyen a desgarros asociados de los meniscos. A pesar de que la cirugía artroscópica para la osteoartritis tiene escasos beneficios a largo plazo, 35 la meniscectomía en pacientes con desgarros de los meniscos sigue siendo discutida,36  en especial en pacientes con síntomas mecánicos de la rodilla

· Resultados

Un estudio aleatorizado21 comparó los síntomas mecánicos a largo plazo en 146 pacientes con desgarros degenerativos de menisco, que fueron aleatorizados a meniscectomía parcial o simulacro de cirugía. Al término de un año no hubo diferencias en la tasa de síntomas mecánicos entre ambos grupos.

· Consecuencias

La cirugía no mejora los síntomas mecánicos a largo plazo en pacientes con desgarro degenerativo de menisco. Estos datos coinciden con otro estudio aleatorizado efectuado en 201637 que no encontró diferencia entre la  meniscectomía parcial y la fisioterapia en pacientes con desgarro degenerativo de menisco.
Los posibles efectos perjudiciales asociados a la cirugía deberían inclinar a los médicos a favor de tratamientos conservadores.

 Escaso beneficio del aporte nutricional a pacientes internados.

· Antecedentes 

La desnutrición es frecuente en pacientes internados y se asocia con aumento de la morbimortalidad, pero el beneficio del aporte nutricional no está dilucidado

· Resultados 

Una revisión sistemática y un metanálisis38 de 22 estudios aleatorizados que incluyeron a 3376 pacientes con desnutrición o con riesgo de desnutrición compararon intervenciones de aporte nutricional con asesoramiento nutricional o sin él en 2 situaciones: alimentación enteral y control
Los pacientes que recibieron aporte nutricional tuvieron más consumo de calorías y mayor aumento de peso. No hubo diferencias en mortalidad (9,8% vs. 10,3%), infecciones hospitalarias, evolución y tiempo de internación.
Las rehospitalizaciones no programadas disminuyeron en un 29% con las intervenciones nutricionales.

· Consecuencias

El aporte nutricional en pacientes internados con desnutrición o en riesgo de desnutrición, no aporta beneficios en la evolución y no es recomendable.

 
♦ REDUCIR SOBREINDICACION

 Médicos que recetan menos antibióticos en relación con sus colegas.24

 · Antecedentes

El 50% del empleo de antibióticos es inapropiado y expone a los pacientes al riesgo de episodios adversos, resistencia bacteriana e infección con Clostridium difficile sin beneficio alguno.39

· Resultados

Un estudio aleatorizado grupal24 de 47 consultorios con 248 médicos en dos ciudades de los EEUU, examinó el efecto de una de tres intervenciones aleatorizadas sobre la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas: sugestión de alternativas, justificación según textos apropiados o emails que comparaban a los médicos estudiados con profesionales reconocidos.
La media de las tasas inapropiadas de prescripción de antibióticos descendió del 24,1% antes de la intervención al 13,1% después de la misma; el mayor efecto se observó en médicos aleatorizados a la comparación con otros profesionales.

· Consecuencias

La prescripción de antibióticos en pacientes ambulatorios puede mejorar a través de la retroalimentación de los médicos sobre las cifras del sobreempleo.

 La toma de decisiones compartida en pacientes con precordialgia y bajo riesgo con el empleo de un sistema de ayuda, disminuye los estudios cardíacos.25

 · Antecedentes 

La precordialgia es la segunda causa más frecuente de visita a los servicios de urgencia40.
Los estudios por imágenes en pacientes con precordialgia se triplicaron en 10 años y a los pacientes de bajo riesgo se les suelen indicar estudios no invasivos que producen hospitalizaciones innecesarias, estudios invasivos e intervenciones.41

 Resultados

Un estudio pragmático25 realizado en 6 servicios de urgencia incluyó a 898 pacientes con precordialgia. Los pacientes fueron aleatorizados a un sistema de ayuda para la toma de decisiones o al enfoque habitual. En comparación con el enfoque habitual, los pacientes con el sistema de ayuda para la toma de decisiones fueron menos proclives a optar por internación para estudios cardíacos (37% vs 52%, < 0,001) o recibirlos dentro de los 30 días (38% vs 46%, = 0,01).
Los pacientes que recibieron asesoramiento tuvieron mayor conocimiento del riesgo de un síndrome coronario agudo y se comprometieron más en la toma de decisiones
No se produjeron episodios cardíacos adversos importantes.
La conversación entre médico y paciente fue 1,3 minutos más prolongada que con el enfoque habitual.

· Consecuencias

Los pacientes que consultaron por precordialgia de bajo riesgo estuvieron más involucrados en el tratamiento y recibieron menos estudios cuando se empleó un sistema de ayuda que facilitó la toma de decisiones compartida. La misma estrategia se debería aplicar en otras situaciones.

 DISCUSIÓN

En 2016 se produjo una expansión continua de la literatura médica sobre el exceso de las indicaciones y el tratamiento. Esto determinó que los autores del presente estudio examinaran más de 1200 artículos en 2015, 821 en 2015 y 440 en 2014.

Como resultado de la revisión de 2015 surgieron varios temas relacionados con el exceso terapéutico.
En primer lugar el uso de complejas tecnologías de estudios por imágenes avanza en forma creciente.
La gran cantidad de estudios innecesarios produce sobrediagnóstico y somete al paciente al riesgo de episodios adversos.

Es necesario realizar cambios en la práctica médica, proteger a los pacientes contra nuevas tecnologías que pueden producir efectos desfavorables. Estos cambios podrían incluir la exigencia de Food and Drug Administration (FDA) de demostrar que las nuevas tecnologías y métodos diagnósticos mejoran los resultados y la evolución de los pacientes42.

Por su parte, los médicos deben limitar el empleo de procedimientos cuyos resultados no están adecuadamente comprobados. Especialmente los médicos de atención primaria, pueden reducir el empleo innecesario de nuevas tecnologías limitando derivar al especialista a pacientes cuya situación médica no requiere procedimientos agresivos o invasivos.

Se precisan estudios que demuestren la falta de utilidad o el posible daño de procedimientos como el aporte de oxígeno suplementario, la cirugía de meniscos de la rodilla o el aporte nutricional en pacientes hospitalizados.

La toma de decisiones compartida con el paciente ha surgido como alternativa contra sobretratamiento. Para el empleo inapropiado de antibióticos, comparar a los médicos con sus colegas más prestigiosos ha resultado un buen método para disminuir la sobreprescripción24

CONCLUSIONES

El rápido crecimiento de la literatura médica sobre el sobretratamiento es alentador.
El conocimiento de mejores enfoques para reducirlo al mínimo y los esfuerzos que se están realizando para identificar el sobreempleo de indicaciones, son esenciales para disminuir tratamientos innecesarios.

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ABSTRACT

We reviewed the 10 most important articles published in 2016 referring to:

I. Overtreatment.

1) the lack of usefulness of transesophageal echocardiography for the diagnosis of stroke of unknown cause.
2) the increasing use of computed tomography in the emergency department 
3) carotid ultrasound and revascularization for uncertain or inappropriate indications.

II. Procedures in which the harms outweigh the benefits are:

(a) treatment for early stage prostate cancer, which does not decrease mortality, but increases the risk of erectile dysfunction.
b) oxygen administration for patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
c) surgery for meniscal tears with mechanical symptoms.
d) nutritional interventions for hospitalized patients with malnutrition.

The review highlights two successful methods to reduce overtreatment: physician audit and feedback comparing antibiotic use with reputable colleagues and a practical, sensitive tool for shared decision making in low-risk precordialgia.

Medical overtreatment is that in which the potential harms outweigh the potential benefits.5,12 
It can be divided between over-study or over-diagnosis and over-treatment.
This article reviews 10 of the most important studies published in 2016 that address medical overtreatment in patient care.15-25

 METHODS

Articles were selected from the various qucik downloads codes databases of scientific data from which 1224 studies related to therapeutic excess were obtained. This number was reduced to 10 articles that were the most important according to the consensus of the authors of this article and were organized into the following classes:

  * Excess diagnostic studies
  * Overtreatment
  * Services to be questioned
  * Methods to decrease overuse.

RESULTS


EXCESS OF DIAGNOSTIC STUDIES.

Transesophageal echocardiography is more sensitive than transthoracic echocardiography in diagnosing the etiology of stroke without benefit to the patient. 15.

- Background. 

Recommendations for the diagnosis of stroke patients consider the use of echocardiography.27,28 Pooled studies suggest that transesophageal echocardiography is more informative than transthoracic29 in detecting cardiac causes of stroke. These data have not been shown to affect treatment.

- Results.

A retrospective cohort study15 evaluated transesophageal echocardiography findings in 263 patients > 60 years with stroke of unknown cause and normal transesophageal echocardiography, although a potential cause of embolism was identified in 42.6% of patients, only in one patient (0.4%) was thrombus detected in the left atrial appendage that warranted a change in treatment.

- Consequences.

Because transesophageal echocardiography is invasive, requires sedation of the patient and does not provide substantial therapeutic changes, it is not recommended as a diagnostic study in patients with stroke.

Underuse of D-dimer testing and overuse of computed tomography pulmonary arteriography in patients with suspected pulmonary embolism.

- Background.

Diagnostic algorithms are recommended in patients with pulmonary embolism.
D-dimer determination is recommended as an initial test in patients with a low to intermediate probability of pulmonary embolism.31 Despite these recommendations, the use of computed tomography (CT) pulmonary arteriography has increased considerably.

- Results. 

A retrospective cohort study16 evaluated 2031 consecutive patients in whom CT pulmonary arteriography was performed. Half of these studies were performed in the emergency department. Among those with a low probability of pulmonary embolism (n= 1784, 87.8% of the cohort), these studies were the initial test. They were performed even in 78 patients with negative D-dimer testing.
The D-dimer test was performed in 68 patients with high probability of pulmonary embolism, in whom this test is not recommended.

- Consequences.

This inappropriate use of diagnostic methods without taking into account the algorithms results in waste of time, money and exposes the patient to harm by exposure to unnecessary radiation and contrast material.

CT is increasingly indicated in patients with respiratory symptoms despite its limited usefulness.

 - Background.

CT can be valuable when it guides therapeutic decisions better than other diagnostic strategies.

- Results. 

An analysis17 of data from the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey between 2001 and 2010 identified 23,416 ED visits for upper airway (sore throat or nasal congestion) or lower airway (cough and dyspnea) problems. CT was indicated in 2.2% and 9.4% of patients, respectively.
These studies did not change treatment or the need for hospitalization.

- Consequences

The use of imaging studies for respiratory problems, especially non-acute ones, has increased considerably in recent years in emergency departments, without improving patient management.
The use of CT can lead to overdiagnosis of incidental findings and is also harmful due to radiation exposure.
It is considered that 1.5% - 2.0% of malignant tumors in the United States are attributable to CT radiation.

Carotid ultrasound and carotid revascularization in asymptomatic patients are often used with uncertain or inappropriate indications.18

 - Background.

Carotid revascularization (endarterectomy or stenting), is frequently performed in individuals with asymptomatic subocclusions.
The appropriateness of carotid ultrasound for detecting asymptomatic stenosis is unknown.

- Results.

A retrospective cohort study evaluated the indications for carotid ultrasound in 4127 patients aged ≥ 65 years who underwent carotid revascularization for asymptomatic stenoses.
Carotid ultrasound was considered appropriate in 5.4% of patients, inaccurate in 83.4%, and inappropriate in 11.2%.
Uncertain indications were carotid bruit followed by proven carotid disease.
Inappropriate indications were dizziness, vertigo, syncope and visual changes.
At the end of 5 years after carotid revascularization, 28.6% of patients had died.

- Consequences 

95% of the carotid ultrasounds performed in asymptomatic patients who later underwent invasive procedures had uncertain or inadequate indications.

OVERTREATMENT

 Intensive treatment of prostate cancer is associated with erectile dysfunction and incontinence with no change in mortality.

 - Background. 

The optimal therapeutic approach to prostate cancer remains uncertain

- Results. 

A randomized study19,20 compared radiotherapy, surgery and active control in 1643 men with localized prostate cancer diagnosed by prostate-specific antigen (PSA).
Patients were monitored for up to 10 years for mortality and prostate-related symptoms.
The death rate from prostate cancer was 1% with no differences between groups.
Metastases and disease progression were more frequent in the active control group.
Erectile dysfunction and incontinence were more frequent among patients in the surgical group.

- Consequences.

In most men with prostate cancer detected by prostate antigen, active control offers better quality of life with no change in mortality, relative to surgery and radiotherapy.

QUESTIONED INDICATIONS.

 Oxygen supplementation does not benefit patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and moderate unsaturation.21

 - Background. 

Oxygen therapy prolongs survival for patients with COPD and severe unsaturation.34 
It is not known whether patients with COPD and mild to moderate hypoxemia would benefit from oxygen administration.

- Results.

A multicenter randomized study21 compared 24-hour supplemental oxygen with no oxygen in patients with stable COPD and moderate (89%-93%) unsaturation at rest or due to exercise.
After a median of 18 months of follow-up, no differences were observed in time to death or all-cause hospitalization. Nor were differences observed in quality of life, depression, anxiety, and pulmonary function or physical fitness.

- Consequences. 

Supplemental oxygen supplementation does not benefit patients with stable COPD and moderate unsaturation. On the contrary, it increases costs and oxygen damage.

Surgery for meniscal tears, even with mechanical symptoms, is of no benefit.22

 - Background

Osteoarthritis of the knee is very common among the elderly and can lead to considerable disability.
Mechanical symptoms are often attributed to associated meniscal tears. Although arthroscopic surgery for osteoarthritis has little long-term benefit,35 meniscectomy in patients with meniscal tears remains controversial,36 especially in patients with mechanical knee symptoms.

- Results.

A randomized study21 compared long-term mechanical symptoms in 146 patients with degenerative meniscal tears who were randomized to partial meniscectomy or sham surgery. At the end of one year, there was no difference in the rate of mechanical symptoms between the two groups.

- Consequences.

Surgery does not improve long-term mechanical symptoms in patients with degenerative meniscal tears. These data are consistent with another randomized study performed in 201637 that found no difference between partial meniscectomy and physical therapy in patients with degenerative meniscal tears.
The potential detrimental effects associated with surgery should bias physicians in favor of conservative treatments.

Little benefit of inpatient nutritional support.

- Background. 

Malnutrition is common in hospitalized patients and is associated with increased morbidity and mortality, but the benefit of nutritional support has not been elucidated.

- Results. 

A systematic review and meta-analysis38 of 22 randomized studies involving 3376 patients with malnutrition or at risk of malnutrition compared nutritional support interventions with or without nutritional counseling in 2 situations: enteral feeding and control.
Patients who received nutritional support had higher caloric intake and weight gain. There were no differences in mortality (9.8% vs. 10.3%), hospital infections, evolution and length of hospitalization.
Unscheduled rehospitalizations decreased by 29% with nutritional interventions.

- Consequences

Nutritional support in hospitalized patients with malnutrition or at risk of malnutrition does not provide benefits in evolution and is not recommended.

♦ REDUCING OVER-INDICATION

Physicians prescribing fewer antibiotics relative to their colleagues.24

 - Background

50% of antibiotic use is inappropriate and exposes patients to the risk of adverse events, bacterial resistance, and Clostridium difficile infection without benefit.39

- Results.

A cluster randomized study24 of 47 practices with 248 physicians in two US cities examined the effect of one of three randomized interventions on antibiotic prescribing for acute respiratory infections: suggestion of alternatives, justification according to appropriate texts, or emails comparing the physicians studied with recognized practitioners.
Mean inappropriate antibiotic prescribing rates decreased from 24.1% before the intervention to 13.1% after the intervention; the largest effect was seen in physicians randomized to comparison with other professionals.

- Implications

Outpatient antibiotic prescribing may be improved through physician feedback on overuse figures.

 Shared decision making in patients with precordialgia and low risk with the use of an assistive system decreases cardiac studies.25

 - Background. 

Precordialgia is the second most common cause of emergency department visits40.
Imaging studies in patients with precordialgia have tripled in 10 years and low-risk patients are often indicated for noninvasive studies resulting in unnecessary hospitalizations, invasive studies, and interventions.41

 Results

A pragmatic study25 conducted in 6 emergency departments included 898 patients with precordialgia. Patients were randomized to a decision support system or the usual approach. Compared with the usual approach, patients with the decision aid system were less likely to opt for hospitalization for cardiac studies (37% vs 52%, P < 0.001) or receive them within 30 days (38% vs 46%, P = 0.01).
Patients who received counseling were more aware of the risk of an acute coronary syndrome and were more engaged in decision making
No major adverse cardiac events occurred.
The physician-patient conversation was 1.3 minutes longer than with the usual approach.

- Consequences.

Patients consulting for low-risk precordialgia were more involved in treatment and received fewer studies when a support system that facilitated shared decision making was employed. The same strategy should be applied in other situations.

DISCUSSION

In 2016, there was a continued expansion of the medical literature on overindications and treatment. This determined that the authors of the present study reviewed more than 1200 articles in 2015, 821 in 2015, and 440 in 2014.

Several themes related to therapeutic excess emerged as a result of the 2015 review.
First, the use of complex imaging study technologies is advancing at an increasing rate.
The large number of unnecessary studies leads to overdiagnosis and subjects the patient to the risk of adverse events.

Changes in medical practice are needed to protect patients against new technologies that may produce unfavorable effects. These changes could include requiring the Food and Drug Administration (FDA) to demonstrate that new technologies and diagnostic methods improve patient outcomes and outcomes42 .

For their part, physicians should limit the use of procedures whose results are not adequately proven. Primary care physicians, in particular, can reduce the unnecessary use of new technologies by limiting referrals to specialists for patients whose medical situation does not require aggressive or invasive procedures.

Studies are needed to demonstrate the lack of usefulness or potential harm of procedures such as supplemental oxygen, knee meniscus surgery or nutritional support in hospitalized patients.

Shared decision making with the patient has emerged as an alternative to overtreatment. For inappropriate use of antibiotics, comparing physicians with their most prestigious colleagues has proven to be a good method to reduce overprescribing24.

CONCLUSIONS

The rapid growth of the medical literature on overtreatment is encouraging.
Knowledge of better approaches to minimize it and ongoing efforts to identify overuse of indications are essential to reduce unnecessary treatments.

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