Editoriales

Buenos Aires 01 de Agosto del 2020

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA / GLANDULAR FEVER

 

 

Mononucleosis Infecciosa


                                     Mark H. Ebell; Marlene Call,; JoAnna Shinholser, Jack Gardner 

                                                                   JAMA, 2016;Vol315,Number14:1509                                          
                                     Traducido y Resumido por: Dra. Marta Papponetti

 

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura sobre el valor del examen clínico y el recuento de leucocitos para el diagnóstico de la MI.

Resultados

La MI es más común entre los 5 y los 25 años (especialmente entre 16 y 20 años, de los cuales, en alrededor de 1/13 pacientes el dolor de garganta se debe a la MI). La probabilidad de MI se reduce en ausencia de linfadenopatía mientras que aumenta con la presencia de adenopatía cervical posterior, adenopatía inguinal o axilar, petequias palatinas y esplenomegalia.
Los síntomas son de valor limitado para el diagnóstico de la MI; el dolor de garganta y la fatiga son sensibles pero inespecíficos. La presencia de linfocitosis atípicos aumenta significativamente la probabilidad de MI. Para el diagnóstico también es útil si en un paciente se halla la combinación de >50% de linfocitos y >10% de linfocitos atípicos.

Caso clínico

Paciente de 17 años consulta porque desde hace 5 días presenta dolor de garganta y adenopatía.
Tiene una temperatura oral medida de 38,6 C y cefalea leve y persistente, pero niega tener fatiga significativa.
Se observan ambas amígdalas purulentas, agrandamiento de los ganglios cervicales anterior y posterior y de varios ganglios axilares. No se detecta hepatomegalia ni esplenomegalia.
Laboratorio:
    * El test rápido para el estreptococo ß-hemolítico grupo A es negativa.
    * Los análisis rutinarios de laboratorio revelan leucocitos (18×109/l) con 40% de neutrófilos segmentados, 51% de linfocitos12% de linfocitos atípicos, 4% de monocitos y 3% de eosinófilos.
    * El test rápido de anticuerpos heterófilos (monospot test) para MI fue negativo.
 

Monospot test: Resultado negativo. Este paciente tiene MIPor qué es una pregunta importante?

Inicialmente descrita como una "leucocitosis mononuclear en respuesta a una infección aguda" (MI), también antes se la llamó fiebre glandular. La MI está causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) y se caracteriza por fiebre, dolor de garganta, adenopatía y malestar general, pero también puede haber esplenomegalia, ictericia y hepatomegalia.
Los síntomas pueden persistir durante 6 meses o más y rara vez ocurren complicaciones graves como la ruptura esplénica.
El diagnóstico diferencial incluye:

* Infección por citomegalovirus
* Adenovirus
* VIH
* Toxoplasmosis    (esta enfermedad es mucho menos comun). 
* Leucemia aguda (esta enfermedad es mucho menos comun).

Es importante poder diagnosticar la MI con precisión en el entorno ambulatorio utilizando el examen clínico y los resultados del laboratorio porque ésto permite los médicos asesorar a los pacientes sobre el tipo de reposo y el pronóstico general, y se evitará el uso inapropiado de antibióticos en una enfermedad viral.
Esto es especialmente cierto al principio de la enfermedad, cuando es más probable que la prueba de anticuerpos para la MI den resultados negativos falsos y, en los niños más pequeños, en quienes los resultados negativos falsos son más comunes. La MI suele ocurrir en niños y adultos jóvenes, entre los 5 y los 25 años, pero no se limita a este grupo etario. Las tasas de infecciones son más elevadas entre los 15 y los 24 años, con casi 6-8 casos/1.000 personas/año.
Se diagnostica con poca frecuencia en bebés y niños pequeños, aunque probablemente la mayoría de los casos no son detectados porque los síntomas suelen ser más leves en este grupo de edad (<5 años). Es más común en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre quienes viven en comunidad, como los cuarteles.

MI - Signos y Síntomas

La historia de un paciente con dolor de garganta debe incluir el inicio, la duración y la presencia o ausencia de fiebre, escalofríos, sudores, mialgias y fatiga que no puede ser explicada por déficit de sueño o por las ocupaciones habituales. A menudo, esta presentación despierta la sospecha de MI. A los pacientes con estos signos y síntomas también se les debe preguntar sobre el contacto cercano con una persona que haya tenido el diagnóstico confirmado de MI; Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan si hubo tal contacto.
Se debe inspeccionar la cara y las superficies corporales expuestas para detectar la presencia de erupciones: se puede hallar una erupción maculopapular fina (exantema viral). Los pacientes con MI que han sido tratados con ß-lactámicos, especialmente ampicilina o amoxicilina, pueden tener un sarpullido morbiliforme pruriginoso que aparece en unos días a 1 semana.
Así lo evidenció un estudio, en el que el 30% de los 173 niños con MI confirmada serológicamente que recibieron al menos 1 dosis de amoxicilina presentaron erupción. Sin embargo, otro estudio de 184 niños halló que la incidencia de erupción fue similar en el grupo de niños que no había recibido penicilina. La ictericia es un hallazgo raro en los pacientes con mononucleosis.
Se deben buscar adenopatías en las cadenas cervicales anterior y posterior. Casi todos los pacientes con MI tienen adenopatía cervical anterior, pero esta ubicación no es específica pues también ocurre en otras enfermedades comunes. La adenopatía cervical posterior es más específica de la MI, como también las axilares e inguinales. Por lo tanto, no debe obviarse la palpación de esas regiones, como así también si los síntomas persisten o permanecen sin explicación, o son más graves y hacen sospechar otros diagnósticos alternativos, como el linfoma.
Se debe examinar la faringe y las amígdalas para detectar petequias palatinas y exudados faríngeos y amigdalinos. Aunque la MI puede causar estos síntomas, también pueden causarlos la faringitis por los virus o los estreptococos ß-hemolíticos del grupo A. También se debe examinar el abdomen para detectar esplenomegalia o hepatomegalia.

MI - Recuento de Leucocitos

El recuento de leucocitos puede ser un complemento útil de la historia y el examen físico en el entorno ambulatorio. Este recuento puede ser anormal en los pacientes con MI, antes de que las pruebas de anticuerpos rápidas (como el monospot test) den positivas.
El VEB infecta los linfocitos B, lo que activa una respuesta mediada por las células T. Estas células están a menudo inmaduras y presentan formas atípicas.
Por lo tanto, el aumento del número total de linfocitos, del porcentaje de linfocitos y del porcentaje de linfocitos atípicos es sugestivo de MI. La linfocitosis incrementa significativamente la probabilidad de diagnosticar Mil La linfocitosis también es útil cuando se combina con la presencia de linfocitos atípicos. Por ejemplo, en un estudio, los pacientes con >50% de linfocitos y >10% de linfocitos atípicos tuvieron mayor especificidad y mayor IP. Un recuento absoluto de linfocitos en un umbral =4 × 109/l es útil para el diagnóstico en adolescentes y adultos.
El hallazgo normal más frecuente fue un recuento de linfocitos atípicos <10% lo que con mayor eficacia disminuye la probabilidad de MI. Los autores afirman que el número de linfocitos atípicos es de poca sensibilidad. Pero para los pacientes que tienen >50% de linfocitos, >10% de linfocitos atípicos, o ambos, la especificidad es excelente.
La presencia de linfocitosis o de linfocitosis atípica o de linfocitosis en los adolescentes y adultos con dolor de garganta influye mucho en la probabilidad de padecer MI.

Comentarios

Los hallazgos están limitados por la edad y la calidad de la literatura. por ejemplo, los estudios más antiguos pueden no describir claramente la inclusión o exclusión de criterios, y la mayoría no especificó en qué momento de la evolución de la enfermedad se encontraban los participantes (desconocimiento de los síntomas antes de la presentación).

Debido a que los hallazgos clínicos y bioquímicos varían considerablemente en las diferentes etapas de la enfermedad, sería útil estratificar la exactitud de los hallazgos clínicos y las pruebas desde el comienzo de los síntomas (p. ej., <1 semana, 1 a 2 semanas o >2 semanas). Otra limitación fue la inclusión de varios estudios basados en datos de laboratorio que no informaron datos clínicos.
Por otra parte, muchos estudios solo incluyeron pacientes con pruebas de laboratorio que confirmaban la mononucleosis, y la información suministrada fue suficiente solo para calcular la sensibilidad. Por lo tanto, hace falta un gran estudio prospectivo de pacientes que se hallen dentro de los 7 días de la aparición del dolor de garganta, lo que podría ayudar a aclarar el papel de los antecedentes personales, el examen físico y las pruebas bioquímicas en el consultorio para el diagnóstico de mononucleosis.

Resolución del caso presentado

El paciente se encuentra en un grupo etario de alto riesgo de MI y la probabilidad pretest de es de casi 8%, según los datos de una red australiana de investigación en atención primaria. El test de anticuerpos heterófilos (monospot test) tiene alrededor del 75% de sensibilidad al comienzo de esta enfermedad causada por el VEB por lo que es correcto que el médico considere que se trata de un resultado negativo falso.
Las pruebas también son menos sensibles en los niños pequeños (especialmente <5 años). La presencia de fiebre, cefalea, adenopatía cervical anterior y, por otra parte, la ausencia de fatiga, esplenomegalia y hepatomegalia, no implican mucho cambio en la sospecha de MI1.
La presencia de un exudado amigdalino, adenopatía cervical posterior y adenopatía axilar aumentan poco la probabilidad de MI. Debido a que estos hallazgos pueden no ser útiles en forma individual, el único descubrimiento más importante para el diagnóstico es la presencia de adenopatía cervical posterior, lo que, después del examen clínico, aumenta la probabilidad de MI, del 8% al 21%.
A partir de esta estimación de probabilidad revisada del 21%, la presencia de 51% de linfocitos y 12% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI al 93%. Los autores concluyen que se debe hacer el diagnóstico de MI y aconsejar al paciente acerca del tratamiento sintomático, el tipo de reposo y la evitación del contacto físico.

Fundamentos clínicos

La MI es una causa relativamente común de dolor de garganta en los pacientes de 5 a 25 años, sobre todo entre los 16 y los 20 años, pero es poco común en niños más pequeños (<5 años) y adultos >25 años. La mayoría de los pacientes tiene dolor de garganta y adenopatías cervicales, fiebre, cefalea y fatiga, que son síntomas comunes pero inespecíficos.
Las adenopatías posteriores, axilares e inguinales aumentan significativamente la probabilidad de MI, al igual que la esplenomegalia y las petequias palatinas. La presencia de >10% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI, especialmente cuando si hay linfocitosis.
Si existe sospecha clínica de MI, el recuento de leucocitos puede proporcionar una guía útil para el diagnóstico precoz de la enfermedad, cuando las pruebas serológicas tienen una mayor tasa de resultados negativos falsos. Otra opción es hacer la buscar antígenos de la cápside del VEB.
Aunque la MI es una enfermedad común, hay pocos estudios prospectivos bien diseñados para el diagnóstico de esta enfermedad y se requieren ensayos que desarrollen y validen los criterios de decisión clínica (quizás en combinación con el recuento de leucocitos) que ayuden a los médicos a hacer el diagnóstico precoz. Además de ser una guía para hacer un pronóstico más preciso y asesorar mejor sobre el tratamiento sintomático, ayudaría a evitar el uso inadecuado de antibióticos en pacientes con esta enfermedad viral.


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Objective

Systematically review the literature on the value of the clinical examination and the count of leukocytes for the diagnosis of MI.

Results

MI is most common between the age of 5 and 25 (especially between 16 and 20 years, of which, in about 1/13 patients the sore throat is due to MI). The probability of MI is reduced in the absence of lymphadenopathy while increasing with the presence of posterior cervical adenopathy, inguinal or axillary adenopathy, palatine petechiae and splenomegaly.
Symptoms are of limited value for diagnosing MI; sore throat and fatigue are sensitive but nonspecific. The presence of atypical lymphocytosis significantly increases the likelihood of MI. For diagnosis it is also useful if a patient finds the combination of >50% lymphocytes and >10% atypical lymphocytes

Clinical case

17-year-old patient consults because for 5 days he has had a sore throat and adenopathy.
It has a measured oral temperature of 38.6 C and mild and persistent headache, but denies significant fatigue.
Both purulent tonsils, enlargement of the anterior and posterior cervical nodes and several axillary nodes, are observed. Hepatomegaly and splenomegaly are not detected.
Laboratory:
    * The rapid test for group A streptococcus is negative.
    * Routine laboratory tests reveal leukocytes (18×109/l) with 40% segmented neutrophils, 51%                 lymphocytes, 12% atypical lymphocytes, 4% monocytes and 3% eosinophils.
    * The rapid test of heterophilic antibodies (monospot test) for MI was negative. 

Monospot test: Negative result. Does this patient have MI? ...Why is that an important question?

Initially described as a "mononuclear leukocytosis in response to an acute infection" (MI), it was also formerly called glandular fever. MI is caused by epstein-Barr virus (BPH) and is characterized by fever, sore throat, adenopathy and general discomfort, but there may also be splenomegaly, jaundice and hepatomegaly.
Symptoms can persist for 6 months or more and serious complications such as splenic rupture rarely occur.
Differential diagnosis includes:

* Cytomegalovirus
* Adenovirus
* HIV infection
* Toxoplasmosis   (this disease is much less common).
* Acute leukemia  (this disease is much less common).

It is important to be able to accurately diagnose MI in the outpatient environment using clinical examination and laboratory results because this allows doctors to advise patients on the type of rest and overall prognosis, and inappropriate use of antibiotics in a viral disease will be avoided.
This is especially true at the beginning of the disease, when the MI antibody test is more likely to give false negative results and, in younger children, where false negative results are most common. MI usually occurs in children and young adults between the age of 5 and 25, but is not limited to this age group. Infection rates are highest between the age of 15 and 24, with nearly 6-8 cases/1,000 people/year.
It is infrequently diagnosed in infants and young children, although most cases are probably undetected because symptoms are usually milder in this age group (<5 years). It is most common in adolescents and young adults, especially among those living in community, such as barracks.

MI - Signs and Symptoms

The story of a patient with a sore throat should include the onset, duration and presence or absence of fever, chills, sweats, myalgias and fatigue that cannot be explained by sleep deficit or usual occupations. Often, this presentation arouses the suspicion of MI. Patients with these signs and symptoms should also be asked about close contact with a person who has had the confirmed diagnosis of MI; However, many patients do not remember whether there was such contact.
The face and exposed body surfaces should be inspected for rashes: a fine maculopapular rash (viral rash) may be found. Patients with MI who have been treated with a pruriginous morphiciform rash that appears in a few days to 1 week may have a pruriginous morbiliform rash that appears in a few days to 1 week.
This was evidenced by a study, in which 30% of the 173 children with serologically confirmed MI who received at least 1 dose of amoxicillin had a rash. However, another study of 184 children found that the incidence of rash was similar in the group of children who had not received penicillin. Jaundice is a rare finding in patients with mononucleosis.
Adenopathies should be sought in the anterior and posterior cervical chains. Almost all MI patients have anterior cervical adenopathy, but this location is not specific as it also occurs in other common diseases. Posterior cervical adenopathy is more specific to MI, as are axillary and inguinal. Therefore, the palpation of these regions should not be ignored, as well as if symptoms persist or remain un explanationed, or are more severe and make other alternative diagnoses, such as lymphoma, suspect.
Pharyngee and tonsils should be examined for palatine petechiae and pharyngeal and tonsill exuded. Although MI can cause these symptoms, they can also be caused by group A virus pharyngitis or group A streptococcus. The abdomen should also be examined for splenomegaly or hepatomegaly.

MI - White Blood Cell Count

Leukocyte counting can be a useful complement to history and physical examination in the outpatient environment. This count may be abnormal in patients with MI, before rapid antibody tests (such as the monospot test) are positive.
VEB infects B lymphocytes, triggering a T-cell-mediated response. These cells are often immature and have atypical forms.
Therefore, the increase in the total number of lymphocytes, the percentage of lymphocytes and the percentage of atypical lymphocytes is suggestive of MI. Lymphocytosis significantly increases the likelihood of diagnosing Mil Lymphocytosis is also useful when combined with the presence of atypical lymphocytes. For example, in one study, patients with >50% lymphocytes and >10% atypical lymphocytes had greater specificity and higher IP. An absolute lymphocyte count at a threshold of 4 × 109/l is useful for diagnosis in adolescents and adults.
The most common normal finding was an atypical lymphocyte count <10% which most effectively decreases the likelihood of MI. The authors claim that the number of atypical lymphocytes is low sensitivity. But for patients who have >50% lymphocytes, >10% atypical lymphocytes, or both, the specificity is excellent.
The presence of atypical lymphocytosis or lymphocytosis or lymphocytosis in adolescents and adults with a sore throat greatly influences the likelihood of developing MI.

Feedback

Findings are limited by the age and quality of literature. for example, older studies may not clearly describe the inclusion or exclusion of criteria, and most did not specify when participants were presenting the disease's evolution (disrecognise of symptoms prior to presentation).
Because clinical and biochemical findings vary considerably at different stages of the disease, it would be helpful to stratify the accuracy of clinical findings and tests from the onset of symptoms (e.g. <1 week, 1 to 2 weeks, or >2 weeks). Another limitation was the inclusion of several studies based on laboratory data that did not report clinical data.
On the other hand, many studies only included patients with laboratory tests confirming mononucleosis, and the information provided was sufficient only to calculate sensitivity. Therefore, a large prospective study of patients within 7 days of the onset of sore throat is needed, which could help clarify the role of personal history, physical examination, and biochemical tests in the office for the diagnosis of mononucleosis

Resolution of the case filed

The patient is in a high-risk age group of MI and the pretest probability of being nearly 8%, according to data from an Australian primary care research network. The monospot test has about 75% sensitivity at the onset of this disease caused by VEB so it's right for your doctor to consider this a false negative result.
Tests are also less sensitive in young children (especially <5 years). The presence of fever, headache, anterior cervical adenopathy and, on the other hand, the absence of fatigue, splenomegaly and hepatomegaly, do not imply much change in mi1 suspicion.
The presence of an exudate amygdalin, posterior cervical adenopathy and axillary adenopathy increase little the likelihood of MI. Because these findings may not be useful individually, the only most important discovery for diagnosis is the presence of posterior cervical adenopathy, which, after clinical examination, increases the likelihood of MI from 8% to 21%.
From this revised probability estimate of 21%, the presence of 51% lymphocytes and 12% outlier lymphocytes increases the probability of MI to 93%. The authors conclude that the diagnosis of MI should be made and the patient should be advised about symptomatic treatment, rest type and avoidance of physical contact.

Clinical fundamentals

MI is a relatively common cause of sore throat in patients age 5 to 25, especially between the age of 16 and 20, but is rare in younger children (<5 years) and adults >25 years. Most patients have a sore throat and cervical adenopathies, fever, headache and fatigue, which are common but nonspecific symptoms.
Posterior, axillary and inguinal adenopathies significantly increase the likelihood of MI, as do splenomegaly and palatine petechiae. The presence of >10% atypical lymphocytes increases the likelihood of MI, especially when there is lymphocytosis.

If there is clinical suspicion of MI, leukocyte counting may provide useful guidance for early diagnosis of the disease, when serological tests have a higher rate of false negative results. Another option is to search for VEB capsid antigens.
Although MI is a common disease, there are few well-designed prospective studies for diagnosing this disease and trials are required that develop and validate clinical decision criteria (perhaps in combination with leukocyte count) to help doctors make early diagnosis. In addition to being a guide to making a more accurate prognosis and better advising on symptomatic treatment, it would help prevent inappropriate use of antibiotics in patients with this viral disease.

 

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