Editoriales

Buenos Aires 01 de Mayo del 2021

HEMATURIA MICROSCOPICA - RECOMENDACIONES 2020 / MICROSCOPIC HEMATURIA - RECOMMENDATIONS 2020  

 

Hematuria Microscópica: Nuevas Recomendaciones


                                         Daniel Barocas,MD,Stephen Boorjian,MD; Ronald Alvarez,MD,
                                         Tracy M. Downs,MD; Cary Gross,MD,et al. 

                                     

                                   American Urological Society (AUA): Microhematuria Guideline -2020

 

 RESUMEN -  Antecedentes - AUA Guia 2012 


Todos los pacientes mayores de 35 años con hematuria microscópica se sometan a una urografía por tomografía computarizada (TC) más cistoscopia.
La AUA presenta un enfoque más matizado, basado tanto en nuevas pruebas como en reconocimiento de que el enfoque anterior sometió a muchos pacientes de bajo riesgo a pruebas innecesarias.

 Puntos clave

  • La hematuria microscópica todavía se define como ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia (RBC / HPF) en el análisis de orina. Una tira reactiva de orina que es positiva para la sangre, sin ≥ 3 eritrocitos / HPF, no constituye hematuria microscópica.
     
  • Los pacientes con hematuria microscópica deben dividirse en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto de malignidad genitourinaria, de acuerdo con varios factores de riesgo (por ejemplo, edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, número de glóbulos rojos / HPF). Los autores especifican los riesgos de cáncer para cada una de sus categorías, pero se basan en estudios en los que los riesgos fueron <1%, ≈1% –2% y ≈10% para las tres categorías.
     
  • Para los pacientes de bajo riesgo, es aceptable repetir el análisis de orina a los 6 meses o continuar con la ecografía renal más la cistoscopia.
     
  • Para pacientes de riesgo intermedio, se recomienda la ecografía renal más la cistoscopia.

  • Para pacientes de alto riesgo, se recomienda urografía por tomografía computarizada más cistoscopia; Para pacientes con contraindicaciones para la urografía por TC, se recomienda la urografía por resonancia magnética.
     
  • Los autores hacen una recomendación "condicional" para considerar repetir el análisis de orina al año después de una evaluación negativa. Para los pacientes con hematuria microscópica persistente en el seguimiento, la toma de decisiones compartida debe guiar si se debe repetir la imagen o la cistoscopia.
     
  • Los puntos clave enumerados anteriormente se aplican a pacientes con hematuria microscópica que no tienen causas obvias, como enfermedad glomerular, infección o sangrado ginecológico.

 Comentario

Muchas de las recomendaciones anteriores se basan en evidencia de bajo nivel.
El alejamiento del enfoque anterior de "talla única" (con urografía por TC y cistoscopia para todos), y un énfasis en las preferencias del paciente cuando la incertidumbre clínica es considerable, son desarrollos apropiados.

 

INTRODUCCION

Prevalencia

La hematuria sigue siendo uno de los diagnósticos urológicos más comunes. Se estima que representa más del 20% de las evaluaciones urológicas. Los estudios de detección han observado un rango de prevalencia de microhematuria (MH) entre voluntarios sanos de 2.4% - 31.1% dependiendo de la población específica evaluada.

Etiologías

La hematuria también puede confundirse con fuentes ginecológicas de sangrado, mioglobinuria o pigmentación de la orina por la ingestión de ciertos alimentos y medicamentos.
Al considerar el riesgo de malignidad en pacientes con hematuria, un estudio observacional prospectivo reciente de más de 3.500 pacientes remitidos para evaluación de hematuria observó una tasa de 10.0% de cáncer del tracto urinario: 13.2% para pacientes con hematuria macroscópica (GH) y 3.1% entre pacientes con MH.
De manera similar, los datos agregados de 17 estudios previos de detección de MH publicados entre 1980 y 2011 identificados en la Guía AUA 2012 informaron una tasa de malignidad del tracto urinario del 2.6% (rango 0% a 25.8%), la gran mayoría de los cuales eran cánceres de vejiga.
Once estudios más contemporáneos que reclutaron pacientes con HM en la base de evidencia actual que data de 2010 a 2019 informaron una tasa agregada de malignidad del tracto urinario del 1% (rango 0.3% a 6.25%), que varió según la presencia o ausencia de factores de riesgo de malignidad.

 Evaluación diagnóstica de microhematuria

Si bien la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes con GH deben ser evaluados con cistoscopia, imágenes del tracto superior y citología urinaria, existe una variabilidad significativa entre las pautas actuales y las declaraciones de consenso con respecto a la HM, particularmente la definición de HM, los criterios de evaluación, así como los componentes apropiados de la evaluación, incluida la modalidad de imagen óptima.
AUA -  Guía 2012 recomendó la urografía por tomografía computarizada (TC) y la cistoscopia en todos los pacientes mayores de 35 años con HM, se diseñaron en gran medida sin tener en cuenta el riesgo de malignidad de los pacientes. De hecho, el objetivo principal de la Guía 2012 fue minimizar la probabilidad de perder un diagnóstico de malignidad. Consistente con esta intención, un modelo de simulación teórica determinó que esta evaluación no detectaría la menor cantidad de cánceres en relación con otras pautas existentes.
Sin embargo, este enfoque conlleva un riesgo para el paciente (p. Ej., Molestias y riesgo de infección con cistoscopia, riesgo de reacciones de contraste, potencial de cánceres inducidos por radiación atribuidos a CT, detección de hallazgos falsos positivos que conducen a una investigación adicional) y un costo de atención médica incremental es aproximadamente el doble que el de las pautas de otras organizaciones. A la luz de la baja tasa general de cánceres detectados entre pacientes con HM, las implicaciones de los estudios de diagnóstico deben considerarse tanto a nivel del paciente como del sistema de salud.
Al mismo tiempo, las evaluaciones de patrones de práctica han demostrado inconsistencias significativas en la evaluación de pacientes que presentan hematuria. Por ejemplo, un estudio encontró que menos del 50% de los pacientes con hematuria diagnosticada en un entorno de atención primaria fueron remitidos posteriormente para evaluación urológica.
En una serie de pacientes con hematuria que tenían factores de riesgo conocidos de cáncer de vejiga, solo el 23% recibió algún tipo de imagen y solo el 13% se sometió a una cistoscopia.
La subutilización de la cistoscopia, y la tendencia a usar solo imágenes para la evaluación, es particularmente preocupante cuando se considera que la gran mayoría de los cánceres diagnosticados entre personas con hematuria son cánceres de vejiga, detectados de manera óptima con cistoscopía.
Las mujeres con hematuria han sido especialmente propensas a retrasos en la evaluación, a menudo debido a que los profesionales atribuyen la hematuria a una infección del tracto urinario (ITU) o una fuente ginecológica, lo que resulta en una evaluación inadecuada y un retraso en el diagnóstico del cáncer.
Del mismo modo, los estudios han encontrado que los pacientes afroamericanos son menos propensos que los homólogos caucásicos a someterse a cualquier aspecto de la evaluación de la hematuria, incluida la derivación urológica, la cistoscopia y las imágenes.
A su vez, a pesar de tener una menor incidencia de cáncer de vejiga que los hombres, las mujeres diagnosticadas con cáncer de vejiga tienen una supervivencia a 5 años menor que los hombres (73.3% versus 78.2%), lo que puede atribuirse en parte al retraso en el diagnóstico que conduce a una mayor etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
Del mismo modo, también se han observado diferencias raciales en la supervivencia a cinco años y el estadio en el momento del diagnóstico de cáncer urotelial, con evidencia que demuestra tasas más bajas de derivación a la urología y un menor uso de imágenes en mujeres y afroamericanos con hematuria en comparación con hombres y blancos, que puede explicar algo de esta variación en la carga de enfermedad en el momento del diagnóstico y en la supervivencia.
Como tal, existe la necesidad de desarrollar y difundir recomendaciones claras de guía para la evaluación de la hematuria que limiten los riesgos y costos innecesarios asociados con la sobre evaluación de pacientes con bajo riesgo de malignidad, mientras que al mismo tiempo abordan los retrasos en el diagnóstico. de afecciones urológicas importantes causadas por una baja evaluación generalizada y variaciones en la atención.
Además, dado que decidir qué tan agresivamente perseguir una etiología para MH implica compensaciones a nivel individual (riesgo de malignidad versus daños de evaluación), es necesario que el médico y el paciente participen en la toma de decisiones compartidas, particularmente en situaciones donde la relación Los beneficios para los daños son inciertos, equivalentes o "sensibles a las preferencias" (p. ej., dependen del valor que un paciente individual pueda asignarles). 

AUA - Guía 2020 

El objetivo es proporcionar un enfoque individualizado para la evaluación de la hematuria basado en el riesgo del paciente de albergar un cáncer del tracto urinario y acorde con los valores del paciente.
En el proceso, se reconoce que adaptar la intensidad de la evaluación al riesgo del paciente, en lugar de recomendar una evaluación intensiva para cada paciente independientemente de los daños y los costos, inevitablemente introducirá el potencial de algunos cánceres perdidos.
No obstante, el enfoque propuesto busca optimizar el equilibrio de detección y riesgo tanto a nivel del paciente como del sistema de salud. Además, el Panel tiene como objetivo presentar un conjunto de recomendaciones procesables que faciliten la estandarización a fin de minimizar las variaciones innecesarias y el riesgo de subvaloración y diagnóstico tardío de afecciones urológicas importantes.
Las recomendaciones en este documento, basadas en el análisis de la mejor evidencia disponible, representan un enfoque centrado en el paciente al maximizar las oportunidades para diagnosticar afecciones urológicas importantes de manera oportuna, al tiempo que evitan evaluaciones innecesarias en pacientes de bajo riesgo.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico y definición de microhematuria

  1. Los médicos deben definir la microhematuria como ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de una sola muestra de orina recolectada adecuadamente. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  2. Los médicos no deben definir la microhematuria solo con pruebas positivas de tira reactiva. Una prueba de tira reactiva de orina positiva (trazas de sangre o más) debe provocar una evaluación microscópica formal de la orina. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

Evaluación inicial

  1. En pacientes con microhematuria, los médicos deben realizar una historia y un examen físico para evaluar los factores de riesgo de malignidad genitourinaria, enfermedad renal médica, causas genitourinarias ginecológicas y no malignas de microhematuria. (Principio clínico).
  2. Los médicos deben realizar la misma evaluación de pacientes con microhematuria que toman agentes antiplaquetarios o anticoagulantes(independientemente del tipo o nivel de terapia) que los pacientes que no reciben estos agentes. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  3. En pacientes con hallazgos sugestivos de una etiología ginecológica o urinaria no maligna, los médicos deben evaluar a los pacientes con técnicas de examen físico y pruebas apropiadas para identificar dicha etiología. (Principio clínico).
  4. En pacientes diagnosticadas con fuentes genitourinarias ginecológicas o no malignas de microhematuria, los médicos deben repetir el análisis de orina después de la resolución de la causa genitourinaria ginecológica o no maligna. Si la microhematuria persiste o no se puede identificar la etiología, los médicos deben realizar una evaluación urológica basada en el riesgo. (Principio clínico).
  5. En pacientes con hematuria atribuida a una infección del tracto urinario, los médicos deben obtener un análisis de orina con evaluación microscópica después del tratamiento para garantizar la resolución de la hematuria. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  6. Los médicos deben derivar a los pacientes con microhematuria para evaluación nefrológica si se sospecha enfermedad renal médica. Sin embargo, la evaluación urológica basada en el riesgo aún debe realizarse. (Principio clínico).

 Estratificación del riesgo

  1. Después de la evaluación inicial, los médicos deben clasificar a los pacientes que presentan microhematuria como de bajo, intermedio o alto riesgo de malignidad genitourinaria según las tablas. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

 Evaluación del tracto urinario

  • Riesgo bajo
  1. En pacientes de bajo riesgo con microhematuria, los médicos deben involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartidas para decidir entre repetir el análisis de orina dentro de los seis meses o continuar con la cistoscopia y la ecografía renal. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
  • Inicialmente de bajo riesgo con hematuria en el análisis de orina repetido
  1. Los pacientes de bajo riesgo que inicialmente eligieron no someterse a cistoscopia o imágenes del tracto superior y que tienen microhematuria en las pruebas de orina repetidas deben ser reclasificados como de riesgo intermedio o alto. En tales pacientes, los médicos deben realizar una cistoscopia y una imagen del tracto superior de acuerdo con las recomendaciones para estos estratos de riesgo (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  • Riesgo intermedio
  1. Los médicos deben realizar una cistoscopia y una ecografía renal en pacientes con microhematuria clasificados como de riesgo intermedio de malignidad. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  • Alto riesgo
  1. Los médicos deben realizar una cistoscopia y una imagen axial del tracto superior en pacientes con microhematuria clasificados como de alto riesgo de malignidad. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
    Opciones para imágenes del tracto superior en pacientes de alto riesgo:
  • Si no hay contraindicaciones para su uso, los médicos deben realizar urografía de TC multifásica (incluye imágenes del urotelio).(Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
     
  • Si hay contraindicaciones para la urografía de TC multifásica, los médicos pueden utilizar la urografía por RM. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
     
  • Si hay contraindicaciones para la urografía de TC multifásica y la urografía de RM, los médicos pueden utilizar pielografía retrógrada junto con imágenes axiales sin contraste o ecografía renal. (Opinión experta).
  1. Los médicos deben realizar una cistoscopía con luz blanca en pacientes sometidos a evaluación de la vejiga por microhematuria. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
  2. En pacientes con microhematuria persistente o recurrente previamente evaluada con ultrasonido renal, los médicos pueden realizar imágenes adicionales del tracto urinario. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).
  3. En pacientes con microhematuria que tienen antecedentes familiares de carcinoma de células renales o un síndrome de tumor renal genético conocido, los médicos deben realizar imágenes del tracto superior independientemente de la categoría de riesgo. (Opinión experta).

 Marcadores urinarios

  1. Los médicos NO deben usar citología de orina o marcadores tumorales basados en orina en la evaluación inicial de pacientes con microhematuria.(Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  2. Los médicos pueden obtener citología de orina para pacientes con microhematuria persistente después de un examen negativo que tienen síntomas de evacuación irritantes o factores de riesgo de carcinoma in situ. (Opinión experta).

 Seguimiento

  1. En pacientes con una evaluación negativa de hematuria, los médicos pueden obtener un análisis de orina repetido dentro de los 12 meses. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).
  2. Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa y posterior análisis de orina negativo, los médicos pueden suspender la evaluación adicional de microhematuria. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).
  3. Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa que tienen microhematuria persistente o recurrente en el momento del análisis de orina repetido, los médicos deben participar en la toma de decisiones compartidas sobre la necesidad de una evaluación adicional. (Opinión experta).
  4. Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa que desarrollan hematuria macroscópica, aumento significativo en el grado de microhematuria o nuevos síntomas urológicos, los médicos deben iniciar una evaluación adicional. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).

IMPORTANTE

Las etiologías urológicas para la hematuria incluyen malignidad, infección, inflamación, enfermedad por cálculos, hiperplasia prostática benigna (HPB) y anomalías anatómicas congénitas o adquiridas.

Se ha sugerido que los retrasos en el diagnóstico de cáncer de vejiga contribuyen a un riesgo 34% mayor de mortalidad específica por cáncer y un riesgo 15% mayor de mortalidad por todas las causas. 

 
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SUMMARY - Background - AUA - 2012 Guide

All patients over 35 years of age with hematuria microscopically undergo computed tomography (CT) urography plus cystoscopy.
The AUA presents a more nuanced approach, based both on new evidence and on the recognition that the old approach subjected many low-risk patients to unnecessary testing.

Key Points 

* Microscopic hematuria is still defined as ≥3 red blood cells per high-power field (RBC / HPF) on urinalysis. A urine test strip that is positive for blood, without ≥ 3 red cells / HPF, does not constitute microscopic hematuria.

* Patients with microscopic hematuria should be divided into low, intermediate and high risk categories of genitourinary malignancy, according to various risk factors (eg, age, sex, smoking history, red blood cell count / HPF). The authors specify cancer risks for each of their categories, but are based on studies in which the risks were <1%, ≈1% –2%, and ≈10% for all three categories.

* For low-risk patients, repeat urinalysis at 6 months or continue renal ultrasound plus cystoscopy is acceptable.

* For intermediate-risk patients, it is recommended renal ultrasound plus cystoscopy.

* For high-risk patients, computed tomography urography plus cystoscopy is recommended; For patients with contraindications to CT urography, magnetic resonance urography is recommended.

* The authors make a "conditional" recommendation to consider repeat urinalysis at 1 year after a negative evaluation. For patients with persistent microscopic hematuria at follow-up, shared decision making should guide whether to repeat imaging or cystoscopy.
 
* The key points listed above apply to patients with microscopic hematuria who do not have obvious causes, such as glomerular disease, infection, or gynecologic bleeding.
 
Comment

Many of the above recommendations are based on low-level evidence.
The move away from the previous "one-size-fits-all" approach (with CT urography and cystoscopy for all), and an emphasis on patient preferences when clinical uncertainty is considerable, are appropriate developments.

                                            _______________________

 

INTRODUCTION

Prevalence

Hematuria remains one of the most common urologic diagnoses. It is estimated to account for more than 20% of urologic evaluations. Screening studies have observed a range of prevalence of microhematuria (MH) among healthy volunteers from 2.4% - 31.1% depending on the specific population evaluated.

Etiologies

Hematuria may also be confused with gynecologic sources of bleeding, myoglobinuria, or urine pigmentation from ingestion of certain foods and medications.
When considering the risk of malignancy in patients with hematuria, a recent prospective observational study of more than 3,500 patients referred for evaluation of hematuria observed a 10.0% rate of urinary tract cancer: 13.2% for patients with gross hematuria (GH) and 3.1% among patients with MH.
Similarly, aggregate data from 17 previous MH screening studies published between 1980 and 2011 identified in the 2012 AUA Guideline reported a urinary tract malignancy rate of 2.6% (range 0% to 25.8%), the vast majority of which were bladder cancers.
Eleven more contemporary studies enrolling patients with MH in the current evidence base dating from 2010 to 2019 reported an aggregate urinary tract malignancy rate of 1% (range 0.3% to 6.25%), which varied according to the presence or absence of risk factors for malignancy.

 Diagnostic evaluation of microhematuria

While most experts agree that patients with GH should be evaluated with cystoscopy, upper tract imaging, and urinary cytology, there is significant variability among current guidelines and consensus statements regarding MH, particularly the definition of MH, the criteria for evaluation, as well as the appropriate components of evaluation, including the optimal imaging modality.
AUA - 2012 Guideline recommended computed tomography (CT) urography and cystoscopy in all patients older than 35 years with MH, were designed largely without regard to patients' risk of malignancy. Indeed, the primary goal of the 2012 Guideline was to minimize the likelihood of missing a diagnosis of malignancy. Consistent with this intent, a theoretical simulation model determined that this assessment would miss the fewest cancers relative to other existing guidelines.
However, this approach carries a risk to the patient (e.g., discomfort and risk of infection with cystoscopy, risk of contrast reactions, potential for radiation-induced cancers attributed to CT, detection of false-positive findings leading to further investigation) and an incremental healthcare cost is approximately twice that of other organizations' guidelines. In light of the overall low rate of cancers detected among patients with MH, the implications of diagnostic studies should be considered at both the patient and health system levels.
At the same time, evaluations of practice patterns have demonstrated significant inconsistencies in the evaluation of patients presenting with hematuria. For example, one study found that less than 50% of patients with hematuria diagnosed in a primary care setting were subsequently referred for urologic evaluation.
Furthermore, in a series of patients with hematuria who had known risk factors for bladder cancer, only 23% received some form of imaging and only 13% underwent cystoscopy. The underutilization of cystoscopy, and the tendency to use only imaging for screening, is particularly troubling when one considers that the vast majority of cancers diagnosed among persons with hematuria are bladder cancers, optimally detected with cystoscopy.
Women with hematuria have been especially prone to delays in evaluation, often due to practitioners attributing hematuria to a urinary tract infection (UTI) or gynecologic source, resulting in inadequate evaluation and a delay in cancer diagnosis.
In a series of patients with hematuria who had known risk factors for bladder cancer, only 23% received some form of imaging and only 13% underwent cystoscopy.
The underutilization of cystoscopy, and the tendency to use only imaging for screening, is particularly troubling when one considers that the vast majority of cancers diagnosed among persons with hematuria are bladder cancers, optimally detected with cystoscopy.
Women with hematuria have been especially prone to delays in evaluation, often due to practitioners attributing hematuria to a urinary tract infection (UTI) or gynecologic source, resulting in inadequate evaluation and a delay in cancer diagnosis.
Similarly, studies have found that African-American patients are less likely than Caucasian counterparts to undergo any aspect of hematuria evaluation, including urologic diversion, cystoscopy, and imaging.
In turn, despite having a lower incidence of bladder cancer than men, women diagnosed with bladder cancer have a lower 5-year survival than men (73.3% versus 78.2%), which may be attributable in part to delayed diagnosis leading to a higher stage of disease at diagnosis.
Similarly, racial differences in 5-year survival and stage at diagnosis of urothelial cancer have also been observed, with evidence demonstrating lower rates of referral to urology and lower use of imaging in women and African Americans with hematuria compared to men and whites, which may account for some of this variation in disease burden at diagnosis and survival.
As such, there is a need to develop and disseminate clear guidance recommendations for hematuria evaluation that limit the unnecessary risks and costs associated with over-evaluation of patients at low risk for malignancy, while at the same time addressing delays in diagnosis. of important urologic conditions caused by widespread under-evaluation and variations in care.
In addition, because deciding how aggressively to pursue an etiology for MH involves individual-level trade-offs (risk of malignancy versus assessment harms), it is necessary for the physician and patient to engage in shared decision making, particularly in situations where the ratio Benefits to harms are uncertain, equivalent, or "preference-sensitive" (e.g., dependent on the value an individual patient may assign to them). 

AUA - 2020 Guideline 

The goal is to provide an individualized approach to hematuria assessment based on the patient's risk of harboring a urinary tract cancer and commensurate with the patient's values.
In the process, it is recognized that tailoring the intensity of screening to the patient's risk, rather than recommending intensive screening for every patient regardless of harms and costs, will inevitably introduce the potential for some missed cancers.
Nevertheless, the proposed approach seeks to optimize the balance of screening and risk at both the patient and health system levels. In addition, the Panel aims to present a set of actionable recommendations that facilitate standardization in order to minimize unnecessary variation and the risk of underdiagnosis and late diagnosis of important urologic conditions.
The recommendations in this document, based on analysis of the best available evidence, represent a patient-centered approach by maximizing opportunities to diagnose important urologic conditions in a timely manner, while avoiding unnecessary evaluations in low-risk patients.

RECOMMENDATIONS

Diagnosis and definition of microhematuria.

1. Clinicians should define microhematuria as ≥3 red blood cells per high-power field on microscopic evaluation of a single, appropriately collected urine specimen. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
2. Clinicians should not define microhematuria by positive dipstick tests alone. A positive urine dipstick test (trace amounts of blood or more) should prompt a formal microscopic evaluation of the urine. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).

Initial evaluation

3. In patients with microhematuria, clinicians should perform a history and physical examination to assess for risk factors for genitourinary malignancy, medical renal disease, gynecologic genitourinary, and nonmalignant causes of microhematuria. (Clinical principle).
4. Physicians should perform the same evaluation of patients with microhematuria taking antiplatelet agents or anticoagulants(regardless of type or level of therapy) as patients not receiving these agents. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
5. In patients with findings suggestive of a nonmalignant gynecologic or urinary etiology, clinicians should evaluate patients with appropriate physical examination techniques and tests to identify such etiology. (Clinical principle).
6. In patients diagnosed with gynecologic genitourinary or nonmalignant genitourinary sources of microhematuria, clinicians should repeat urinalysis after resolution of the gynecologic genitourinary or nonmalignant cause. If microhematuria persists or the etiology cannot be identified, clinicians should perform a risk-based urologic evaluation. (Clinical principle).
7. In patients with hematuria attributed to a urinary tract infection, clinicians should obtain a urinalysis with microscopic evaluation after treatment to ensure resolution of hematuria. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
8. Physicians should refer patients with microhematuria for nephrologic evaluation if medical renal disease is suspected. However, risk-based urologic evaluation should still be performed. (Clinical principle).

Risk stratification

9. After the initial evaluation, clinicians should classify patients presenting with microhematuria as low, intermediate, or high risk for genitourinary malignancy according to the tables. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
 
Urinary tract evaluation

- Low risk
10. In low-risk patients with microhematuria, clinicians should involve patients in shared decision making to decide whether to repeat urinalysis within six months or to continue with cystoscopy and renal ultrasound. (Moderate recommendation; Level of evidence: Grade C).
- Initially low-risk with hematuria on repeat urinalysis.
11. Low-risk patients who initially elected not to undergo cystoscopy or upper tract imaging and who have microhematuria on repeat urine testing should be reclassified as intermediate- or high-risk. In such patients, physicians should perform cystoscopy and upper tract imaging according to the recommendations for these risk strata (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
- Intermediate risk
12. Physicians should perform cystoscopy and renal ultrasound in patients with microhematuria classified as intermediate risk for malignancy. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
- High risk
13. Physicians should perform cystoscopy and upper tract axial imaging in patients with microhematuria classified as high risk for malignancy. (Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
Options for upper tract imaging in high-risk patients:

  * If there are no contraindications to its use, physicians should perform multiphasic CT urography (includes imaging of the urothelium).(Moderate recommendation; Level of evidence: Grade C).
 
   * If there are contraindications to multiphasic CT urography, physicians may use MR urography. (Moderate recommendation; Level of evidence: Grade C).
 
   * If there are contraindications to multiphasic CT urography and MR urography, clinicians may use retrograde pyelography in conjunction with noncontrast axial imaging or renal ultrasound. (Expert opinion).

14. Physicians should perform white light cystoscopy in patients undergoing bladder evaluation for microhematuria. (Moderate recommendation; Level of evidence: Grade C).
15. In patients with persistent or recurrent microhematuria previously evaluated with renal ultrasound, physicians may perform additional urinary tract imaging. (Conditional recommendation; Level of evidence: Grade C).
16. In patients with microhematuria who have a family history of renal cell carcinoma or a known genetic renal tumor syndrome, physicians should perform upper tract imaging regardless of risk category. (Expert opinion).
 
Urinary markers

17. Physicians should NOT use urine cytology or urine-based tumor markers in the initial evaluation of patients with microhematuria.(Strong recommendation; Level of evidence: Grade C).
18. Physicians may obtain urine cytology for patients with persistent microhematuria after a negative test who have irritative voiding symptoms or risk factors for carcinoma in situ. (Expert opinion).

Follow-up

19. In patients with a negative evaluation of hematuria, physicians may obtain a repeat urinalysis within 12 months. (Conditional recommendation; Level of evidence: Grade C).
20. For patients with a prior negative hematuria evaluation and subsequent negative urinalysis, clinicians may discontinue further evaluation for microhematuria. (Conditional recommendation; Level of evidence: Grade C).
21. For patients with a prior negative hematuria evaluation who have persistent or recurrent microhematuria at the time of repeat urinalysis, physicians should engage in shared decision making about the need for further evaluation. (Expert opinion).
22. For patients with a previous negative hematuria evaluation who develop gross hematuria, significant increase in the degree of microhematuria, or new urologic symptoms, physicians should initiate further evaluation. (Moderate recommendation; Level of evidence: Grade C).

IMPORTANT

Urologic etiologies for hematuria include malignancy, infection, inflammation, stone disease, benign prostatic hyperplasia (BPH), and congenital or acquired anatomic abnormalities.

Delays in the diagnosis of bladder cancer have been suggested to contribute to a 34% increased risk of cancer-specific mortality and a 15% increased risk of all-cause mortality.