LABORATORIO DE URGENCIAS

Hematuria Microscópica: Nuevas Recomendaciones

Daniel Barocas,MD,Stephen Boorjian,MD; Ronald Alvarez,MD; Cary Gross,MD,et al. 

American Urological Society (AUA): Microhematuria Guideline -2020

INTRODUCCION

Prevalencia
La hematuria sigue siendo uno de los diagnósticos urológicos más comunes. Se estima que representa más del 20% de las evaluaciones urológicas. Los estudios de detección han observado un rango de prevalencia de microhematuria (MH) entre voluntarios sanos de 2.4% - 31.1% dependiendo de la población específica evaluada.

Etiologías
La hematuria también puede confundirse con fuentes ginecológicas de sangrado, mioglobinuria o pigmentación de la orina por la ingestión de ciertos alimentos y medicamentos.
Al considerar el riesgo de malignidad en pacientes con hematuria, un estudio observacional prospectivo reciente de más de 3.500 pacientes remitidos para evaluación de hematuria observó una tasa de 10.0% de cáncer del tracto urinario: 13.2% para pacientes con hematuria macroscópica (GH) y 3.1% entre pacientes con MH.
De manera similar, los datos agregados de 17 estudios previos de detección de MH publicados entre 1980 y 2011 identificados en la Guía AUA 2012 informaron una tasa de malignidad del tracto urinario del 2.6% (rango 0% a 25.8%), la gran mayoría de los cuales eran cánceres de vejiga.
Once estudios más contemporáneos que reclutaron pacientes con HM en la base de evidencia actual que data de 2010 a 2019 informaron una tasa agregada de malignidad del tracto urinario del 1% (rango 0.3% a 6.25%), que varió según la presencia o ausencia de factores de riesgo de malignidad.

Evaluación diagnóstica de microhematuria
Si bien la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes con GH deben ser evaluados con cistoscopia, imágenes del tracto superior y citología urinaria, existe una variabilidad significativa entre las pautas actuales y las declaraciones de consenso con respecto a la HM, particularmente la definición de HM, los criterios de evaluación, así como los componentes apropiados de la evaluación, incluida la modalidad de imagen óptima.
AUA -  Guía 2012 recomendó la urografía por tomografía computarizada (TC) y la cistoscopia en todos los pacientes mayores de 35 años con HM, se diseñaron en gran medida sin tener en cuenta el riesgo de malignidad de los pacientes. De hecho, el objetivo principal de la Guía 2012 fue minimizar la probabilidad de perder un diagnóstico de malignidad. Consistente con esta intención, un modelo de simulación teórica determinó que esta evaluación no detectaría la menor cantidad de cánceres en relación con otras pautas existentes.
Sin embargo, este enfoque conlleva un riesgo para el paciente (p. Ej., Molestias y riesgo de infección con cistoscopia, riesgo de reacciones de contraste, potencial de cánceres inducidos por radiación atribuidos a CT, detección de hallazgos falsos positivos que conducen a una investigación adicional) y un costo de atención médica incremental es aproximadamente el doble que el de las pautas de otras organizaciones. A la luz de la baja tasa general de cánceres detectados entre pacientes con HM, las implicaciones de los estudios de diagnóstico deben considerarse tanto a nivel del paciente como del sistema de salud.
Al mismo tiempo, las evaluaciones de patrones de práctica han demostrado inconsistencias significativas en la evaluación de pacientes que presentan hematuria. Por ejemplo, un estudio encontró que menos del 50% de los pacientes con hematuria diagnosticada en un entorno de atención primaria fueron remitidos posteriormente para evaluación urológica.
En una serie de pacientes con hematuria que tenían factores de riesgo conocidos de cáncer de vejiga, solo el 23% recibió algún tipo de imagen y solo el 13% se sometió a una cistoscopia.
La subutilización de la cistoscopia, y la tendencia a usar solo imágenes para la evaluación, es particularmente preocupante cuando se considera que la gran mayoría de los cánceres diagnosticados entre personas con hematuria son cánceres de vejiga, detectados de manera óptima con cistoscopía.
Las mujeres con hematuria han sido especialmente propensas a retrasos en la evaluación, a menudo debido a que los profesionales atribuyen la hematuria a una infección del tracto urinario (ITU) o una fuente ginecológica, lo que resulta en una evaluación inadecuada y un retraso en el diagnóstico del cáncer.
Del mismo modo, los estudios han encontrado que los pacientes afroamericanos son menos propensos que los homólogos caucásicos a someterse a cualquier aspecto de la evaluación de la hematuria, incluida la derivación urológica, la cistoscopia y las imágenes.
A su vez, a pesar de tener una menor incidencia de cáncer de vejiga que los hombres, las mujeres diagnosticadas con cáncer de vejiga tienen una supervivencia a 5 años menor que los hombres (73.3% versus 78.2%), lo que puede atribuirse en parte al retraso en el diagnóstico que conduce a una mayor etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
Del mismo modo, también se han observado diferencias raciales en la supervivencia a cinco años y el estadio en el momento del diagnóstico de cáncer urotelial, con evidencia que demuestra tasas más bajas de derivación a la urología y un menor uso de imágenes en mujeres y afroamericanos con hematuria en comparación con hombres y blancos, que puede explicar algo de esta variación en la carga de enfermedad en el momento del diagnóstico y en la supervivencia.
Como tal, existe la necesidad de desarrollar y difundir recomendaciones claras de guía para la evaluación de la hematuria que limiten los riesgos y costos innecesarios asociados con la sobre evaluación de pacientes con bajo riesgo de malignidad, mientras que al mismo tiempo abordan los retrasos en el diagnóstico. de afecciones urológicas importantes causadas por una baja evaluación generalizada y variaciones en la atención.
Además, dado que decidir qué tan agresivamente perseguir una etiología para MH implica compensaciones a nivel individual (riesgo de malignidad versus daños de evaluación), es necesario que el médico y el paciente participen en la toma de decisiones compartidas, particularmente en situaciones donde la relación Los beneficios para los daños son inciertos, equivalentes o "sensibles a las preferencias" (p. ej., dependen del valor que un paciente individual pueda asignarles). 

AUA Guía 2012 - RESUMEN 

Todos los pacientes mayores de 35 años con hematuria microscópica se sometan a una urografía por tomografía computarizada (TC) más cistoscopia.
La AUA presenta un enfoque más matizado, basado tanto en nuevas pruebas como en reconocimiento de que el enfoque anterior sometió a muchos pacientes de bajo riesgo a pruebas innecesarias.

 Puntos clave
* La hematuria microscópica todavía se define como ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia (RBC / HPF) en el análisis de orina. Una tira reactiva de orina que es positiva para la sangre, sin ≥ 3 eritrocitos / HPF, no constituye hematuria microscópica.
* Los pacientes con hematuria microscópica deben dividirse en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto de malignidad genitourinaria, de acuerdo con varios factores de riesgo (por ejemplo, edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, número de glóbulos rojos / HPF). Los autores especifican los riesgos de cáncer para cada una de sus categorías, pero se basan en estudios en los que los riesgos fueron <1%, ≈1% –2% y ≈10% para las tres categorías.
* Para los pacientes de bajo riesgo, es aceptable repetir el análisis de orina a los 6 meses o continuar con la ecografía renal más la cistoscopia.
* Para pacientes de riesgo intermedio, se recomienda la ecografía renal más la cistoscopia.
* Para pacientes de alto riesgo, se recomienda urografía por tomografía computarizada más cistoscopia; Para pacientes con contraindicaciones para la urografía por TC, se recomienda la urografía por resonancia magnética.
* Los autores hacen una recomendación "condicional" para considerar repetir el análisis de orina al año después de una evaluación negativa. Para los pacientes con hematuria microscópica persistente en el seguimiento, la toma de decisiones compartida debe guiar si se debe repetir la imagen o la cistoscopia.
* Los puntos clave enumerados anteriormente se aplican a pacientes con hematuria microscópica que no tienen causas obvias, como enfermedad glomerular, infección o sangrado ginecológico.

 Comentario
Muchas de las recomendaciones anteriores se basan en evidencia de bajo nivel.
El alejamiento del enfoque anterior de "talla única" (con urografía por TC y cistoscopia para todos), y un énfasis en las preferencias del paciente cuando la incertidumbre clínica es considerable, son desarrollos apropiados.

AUA - Guía 2020 

El objetivo es proporcionar un enfoque individualizado para la evaluación de la hematuria basado en el riesgo del paciente de albergar un cáncer del tracto urinario y acorde con los valores del paciente.
En el proceso, se reconoce que adaptar la intensidad de la evaluación al riesgo del paciente, en lugar de recomendar una evaluación intensiva para cada paciente independientemente de los daños y los costos, inevitablemente introducirá el potencial de algunos cánceres perdidos.
No obstante, el enfoque propuesto busca optimizar el equilibrio de detección y riesgo tanto a nivel del paciente como del sistema de salud. Además, el Panel tiene como objetivo presentar un conjunto de recomendaciones procesables que faciliten la estandarización a fin de minimizar las variaciones innecesarias y el riesgo de subvaloración y diagnóstico tardío de afecciones urológicas importantes.
Las recomendaciones en este documento, basadas en el análisis de la mejor evidencia disponible, representan un enfoque centrado en el paciente al maximizar las oportunidades para diagnosticar afecciones urológicas importantes de manera oportuna, al tiempo que evitan evaluaciones innecesarias en pacientes de bajo riesgo.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico y definición de microhematuria
* Los médicos deben definir la microhematuria como ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de una sola muestra de orina recolectada adecuadamente. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
* Los médicos no deben definir la microhematuria solo con pruebas positivas de tira reactiva. Una prueba de tira reactiva de orina positiva (trazas de sangre o más) debe provocar una evaluación microscópica formal de la orina. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

Evaluación inicial
* En pacientes con microhematuria, los médicos deben realizar una historia y un examen físico para evaluar los factores de riesgo de malignidad genitourinaria, enfermedad renal médica, causas genitourinarias ginecológicas y no malignas de microhematuria. (Principio clínico).
* Los médicos deben realizar la misma evaluación de pacientes con microhematuria que toman agentes antiplaquetarios o anticoagulantes(independientemente del tipo o nivel de terapia) que los pacientes que no reciben estos agentes. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
* En pacientes con hallazgos sugestivos de una etiología ginecológica o urinaria no maligna, los médicos deben evaluar a los pacientes con técnicas de examen físico y pruebas apropiadas para identificar dicha etiología. (Principio clínico).
* En pacientes diagnosticadas con fuentes genitourinarias ginecológicas o no malignas de microhematuria, los médicos deben repetir el análisis de orina después de la resolución de la causa genitourinaria ginecológica o no maligna. Si la microhematuria persiste o no se puede identificar la etiología, los médicos deben realizar una evaluación urológica basada en el riesgo. (Principio clínico).
* En pacientes con hematuria atribuida a una infección del tracto urinario, los médicos deben obtener un análisis de orina con evaluación microscópica después del tratamiento para garantizar la resolución de la hematuria. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
* Los médicos deben derivar a los pacientes con microhematuria para evaluación nefrológica si se sospecha enfermedad renal médica. Sin embargo, la evaluación urológica basada en el riesgo aún debe realizarse. (Principio clínico).

 Estratificación del riesgo
Después de la evaluación inicial, los médicos deben clasificar a los pacientes que presentan microhematuria como de bajo, intermedio o alto riesgo de malignidad genitourinaria según las tablas. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).

 Evaluación del tracto urinario

• Riesgo bajo
  En pacientes de bajo riesgo con microhematuria, los médicos deben involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartidas para decidir entre repetir el análisis de orina dentro de los seis meses o continuar con la cistoscopia y la ecografía renal. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
• Inicialmente de bajo riesgo con hematuria en el análisis de orina repetido
  Los pacientes de bajo riesgo que inicialmente eligieron no someterse a cistoscopia o imágenes del tracto superior y que tienen microhematuria en las pruebas de orina repetidas deben ser reclasificados como de riesgo intermedio o alto. En tales pacientes, los médicos deben realizar una cistoscopia y una imagen del tracto superior de acuerdo con las recomendaciones para estos estratos de riesgo (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
• Riesgo intermedio
  Los médicos deben realizar una cistoscopia y una ecografía renal en pacientes con microhematuria clasificados como de riesgo intermedio de malignidad. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
• Alto riesgo
  * Los médicos deben realizar una cistoscopia y una imagen axial del tracto superior en pacientes con microhematuria clasificados como de alto riesgo de malignidad. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado C).
  Opciones para imágenes del tracto superior en pacientes de alto riesgo:
  * Si no hay contraindicaciones para su uso, los médicos deben realizar urografía TC multifásica  (incluye imágenes del urotelio).(Recomendación moderada; Nivel de evidencia:Grado C).
  * Si hay contraindicaciones para la urografía de TC multifásica, los médicos pueden utilizar la urografía por RM. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
  * Si hay contraindicaciones para la urografía de TC multifásica y la urografía de RM, los médicos pueden utilizar pielografía retrógrada junto con imágenes axiales sin contraste o ecografía renal. (Opinión experta).
  * Los médicos deben realizar una cistoscopía con luz blanca en pacientes sometidos a evaluación de la vejiga por microhematuria. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C).
  * En pacientes con microhematuria persistente o recurrente previamente evaluada con ultrasonido renal, los médicos pueden realizar imágenes adicionales del tracto urinario. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).
  * En pacientes con microhematuria que tienen antecedentes familiares de carcinoma de células renales o un síndrome de tumor renal genético conocido, los médicos deben realizar imágenes del tracto superior independientemente de la categoría de riesgo. (Opinión experta).

 Marcadores urinarios
* Los médicos NO deben usar citología de orina o marcadores tumorales basados en orina en la evaluación inicial de pacientes con microhematuria.(Recomendación fuerte;Nivel de evidencia: Grado C).
* Los médicos pueden obtener citología de orina para pacientes con microhematuria persistente después de un examen negativo que tienen síntomas de evacuación irritantes o factores de riesgo de carcinoma in situ. (Opinión experta).

 Seguimiento
* En pacientes con una evaluación negativa de hematuria, los médicos pueden obtener un análisis de orina repetido dentro de los 12 meses. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).
* Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa y posterior análisis de orina negativo, los médicos pueden suspender la evaluación adicional de microhematuria. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C).
* Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa que tienen microhematuria persistente o recurrente en el momento del análisis de orina repetido, los médicos deben participar en la toma de decisiones compartidas sobre la necesidad de una evaluación adicional. (Opinión experta).
* Para los pacientes con una evaluación previa de hematuria negativa que desarrollan hematuria macroscópica, aumento significativo en el grado de microhematuria o nuevos síntomas urológicos, los médicos deben iniciar una evaluación adicional.(Recomendación moderada;Nivel de evidencia: Grado C).

IMPORTANTE

* Las etiologías urológicas para la hematuria incluyen malignidad, infección, inflamación, enfermedad por cálculos, hiperplasia prostática benigna (HPB) y anomalías anatómicas congénitas o adquiridas.
* Se ha sugerido que los retrasos en el diagnóstico de cáncer de vejiga contribuyen a un riesgo 34% mayor de mortalidad específica por cáncer y un riesgo 15% mayor de mortalidad por todas las causas.