LABORATORIO DE URGENCIAS

Hiponatremia en Atención Primaria

Peter Jacob, Claire Dow, Shawarna S. Lasker, William M. Drake y col. 
                                                             
BMJ 2019;365: 1774-79

Resumido por: Marta Paponetti

La hiponatremia es la anormalidad electrolítica más frecuentemente observada. Su forma leve se asocia con déficit cognitivo y caídas, pero en pacientes hospitalizados se asocia con aumento de la mortalidad
En atención primaria suele hallarse hiponatremia en los pacientes que son monitoreados por enfermedades crónicas. Esto motiva una reevaluación destinada a hallar causas subyacentes, como los medicamentos, el cáncer o la insuficiencia suprarrenal.

DEFINICIONES

La hiponatremia se define por un valor sérico de sodio inferior al rango de referencia. Suele subdividirse en leve, moderada, grave y amenaza de vida, en base a combinación de sintomatología y nivel de sodio.
Existe poca correlación entre la sintomatología y el nivel de sodio sérico, por lo que ambos debentenerse en cuenta al considerar la urgencia de la derivación y el manejo posterior.
La hiponatremia puede ser aguda (definida como un inicio dentro de las 48 horas), crónica (> 48 horas) o desconocida (su manejo debe ser similar al de la crónica).
En un estudio de casos y controles de 122 pacientes con hiponatremia y 244 controles pareados, el 21% de los pacientes había sido hospitalizado por caídas en comparación con el 5% de los controles.
El riesgo de caídas se elevó con cualquier valor de sodio <132 mEq/l.
La hiponatremia crónica es un factor de riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad.

EVALUACION DE HIPONATREMIA EN ATENCON PRIMARIA

Los pacientes con hiponatremia leve asintomática (130-135 mEq/l) pueden, inicialmente, manejarse en atención primaria. Esto implica una historia clínica enfocada en identificar la causa subyacente, revisar los medicamentos que toma, realizar estudios bioquímicos complementarios.
Las investigaciones iniciales incluyen: osmolalidad urinaria, sodio en sangre y orina y otros análisis de sangre incluyendo cortisol a las 9 am
Pruebas y utilidad de la mismas:
* Osmolalidad sérica: 
En el SIAD, es típica baja osmolalidad sérica (hipotonicidad) (<275 mOsm/kg de agua).
Suero isotónico o hipertónico en presencia de hiponatremia es indicativo de exceso de osmoles o solutos como glucosa, triglicéridos, colesterol.
Suero isotonico o hipertonico en presencia, proteínas o inmunoglobulinas muy aumentadas que pueden causar problemas en las metodolgías de los equipos de laboratorio generando una seudohiponatremia.3
* Osmolalidad urinaria
Estimación de la actividad de vasopresina.
La presencia de una osmolalidad urinaria elevada (>100 mOsm/kg de agua) en presencia de hiponatremia hipotónica es un criterio esencial para el SIAD.
La Osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg de agua, en presencia de hiponatremia es muy sugerente de polidipsia.
* Sodio urinario
El Na urinario <20 mEq/l sugiere un volumen circulante efectivo reducido con hiperaldosteronismo.
El Na urinario >30 mEq/l es consistente con el SIAD pero también está presente en otras enfermedades y después de la terapia natriurética.
Las concentraciones de Na urinario deben ser interpretadas en relación a la ingesta de Na en la dieta, ya que una ingesta elevada puede conducir a una elevada excreción urinaria de Na.
* Uremia
Marcador del estado del volumen de líquido extracelular (VLE).
Una urea elevada puede indicar deshidratación.
La tendencia en los cambios a lo largo del tiempo puede ser útil como marcador del cambio del VLE
* Creatininemia
Evaluar la función renal en presencia de hiponatremia para ver si estan realcionados.

MANEJO CLINICO

Dependiendo del cuadro clínico, inicialmente puede ser apropiado un cambio en la medicación y/o la restricción de líquidos. La hiponatremia leve y bien tolerada puede ser clínicamente aceptable, si el paciente se mantiene estable con la medicación.
Se debe revisar al paciente con frecuencia según el contexto clínico, para establecer si la hiponatremia se ha resuelto, si perdura en valores similares y si está indicado derivarlo a un especialista. Ejemplo, si el paciente está clínicamente bien, pero está tomando un medicamento que causa hiponatremia, se debe suspender el medicamento, siempre que su suspensión sea segura, luego, al cabo de 10-12 días, volver a verificar el nivel de sodio.
Si los estudios iniciales sugieren un síndrome de antidiuresis inapropiada (SADI), se debe considerar la causa subyacente, independientemente de si el nivel de sodio mejora.
Las alteraciones de los niveles de Sodio se acompañan con manifestaciones neurológicas. Los síntomas graves poueden ser causados por edema cerebral y deben manejarse como en la hiponatremia severa, independientemente del sodio sérico actual.
Un paciente con hiponatremia bioquímica grave, con o sin sintomatología requiere un manejo cuidadoso, ya que una corrección demasiado rápida puede conducir a complicaciones como la mielinólisis pontina.
Definiciones según valor de sodio plasmático:
* Na: 130-135 mEq/L puede ser manejado en consultorio con diagrama de control frecuente.
* Na: 125-129 mEq/L, consultar con endocrinologo o cardiologo en caso de existir cardiopatía para definir internación o no.
* Na:  <125 mEq/l. derivar al departamento de emergencias.

FARMACOS E HIPONATREMIA

Una causa común de hiponatremia es la farmacoterapia. Los responsables más frecuentes son: 
* Diuréticos tiazídicos.
      - En un estudio de observación en atención primaria, el 13,7% de los pacientes que recibieron tiazidas tenían hiponatremia documentada.
      - Se constató que el 29% de los pacientes hospitalizados con hiponatremia (<125 mEq/l) estaban tomando una tiazida. Hasta el 75% de las personas mayores presenta hiponatremia asociada a las tiazidas.
      - Indapamida (fármaco símil tiazida) y hidroclorotiazida también generan hiponatremia.
El bajo costo y la familiaridad las hacen opciones frecuentes para el tratamiento de la hipertensión esencial y estados edematosos, pero a menudo están implicadas en las internaciones hospitalarias por hiponatremia grave. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones clínicas y en la redacción de las guías. En general, la hiponatremia inducida por tiazidas recurre, por lo que es apropiado evitarlas en tales pacientes.
* Diuréticos de asa 
Pueden causar hiponatremia, pero esto es más probable que ocurra cuando se toman combinados con medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la espironolactona.
En general, no es fácil suspender completamente los diuréticos de asa, ya que la acumulación de líquido puede volver a ocurrir. Se necesita un equilibrio entre la restricción de líquidos y la dosis de diuréticos de asa, debiendo aceptarse un cierto grado de hiponatremia.
* Antidepresivos y los antipsicóticos 
Pueden inducir SADI, el cual conduce a la retención de agua e hiponatremia. El mayor riesgo parece provenir de los inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos y, especialmente, del citalopram . La mirtazapina y los antidepresivos tricíclicos son menos propensos a inducir SADI y pueden ser considerados cuando es clínicamente apropiado.
*Antipsicóticos-Antiepilépticos
Típicos y atípicos se han asociado con hiponatremia. Los fármacos antiepilépticos, la carbamazepina, la oxcarbazepina y la eslicarbazepina son los más frecuentemente asociados con hiponatremia. Los autores recomiendan consultar con equipos especializados cuando se sospecha hiponatremia secundaria al uso de medicamentos.

Muchos medicamentos comúnmente recetados se asocian con hiponatremia, particularmente en pacientes de edad avanzada. Se recomienda controlar el perfil de efectos secundarios de todos los medicamentos y considerar la suspensión en caso estar implicado en una hiponatremia.

SINDROME DE SECRESION INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA

En el SADI, la acción excesiva de la vasopresina genera un exceso de agua sin mayor retención de sodio. La expansión del volumen de líquido no se puede detectar clínicamente y los pacientes se presentan con euvolemia; la distinción entre la euvolemia y la hipovolemia leve suele ser un difícil en la práctica clínica.
El diagnostico de SADI requiere ausencia de disfunción suprarrenales, renal, hepática o tiroidea grave.
Puede estar causado por medicamentos, infección respiratoria, trastornos del sistema nervioso central o malignidad. Se desconoce cuál es la probabilidad de enfermedad maligna ante el hallazgo de SSADI. Ante la sospecha de enfermedad maligna e hiponatremia, se debe considerar la probabilidad de este síndrome y derivar al paciente con urgencia.
El cribado inicial de malignidad suele ser con imágenes axiales del cerebro y el tórax y, dependiendo de los servicios locales, pueden iniciarse mejor en atención primaria o como parte de una evaluación geriátrica integral. Se recomienda que luego de excluirse malignidad, las personas con SADI inexplicable sean derivadas a un endocrinólogo para mayor investigación.
El método más simple para tratar el SADI es la restricción de líquidos, con el fin de reducir la ingesta de líquidos por debajo de las pérdidas insensibles y la diuresis. Por lo general, los autores recomiendan que inicialmente se solicite al paciente que restrinja su ingesta de líquidos a 500 ml/día. Sin embargo, esto puede tener un impacto importante en la vida de los pacientes y, a menudo, es difícil lograrlo. La restricción de líquidos no implica la restricción calórica ni de sodio.
Un mayor grado de restricción corregirá la hiponatremia más rápidamente pero a menudo está limitada por la sed intensa. La restricción de líquidos por sí sola suele ser insuficiente para restaurar las concentraciones normales de sodio, particularmente en aquellos con osmolalidad urinaria >500 mOsm /kg de agua.
El tolvaptán (un inhibidor del receptor de vasopresina-2) es un medicamento eficaz aprobado para el SADI, pero debe ser prescrito por médicos experimentados, ya que puede causar una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia, particularmente en personas mayores.
Las guías internacionales recomiendan no usar la demeclociclina, un antibiótico derivado de la tetraciclina, que tiene como efecto colateral la diabetes insípida nefrogénica.
Una característica del SADI crónico, que ocurre más comúnmente en pacientes mayores, es la aparición del síndrome de alteración del osmorreceptor (reset osmostat), en el cual, la concentración de plasma renal normal ocurre alrededor de un nuevo punto de ajuste más bajo. Es poco probable que la restricción de líquidos sea exitosa debido a la sed excesiva, y el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente, cuando puede identificarse.

OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA

* Deficiencia de hormona adrenocorticotrófica (ACTH) por hipopituitarismo altera la capacidad para excretar agua en una condición que imita al SADI.
* Hipotiroidismo solo se asocia con hiponatremia en el mixedema, cuando la caída del gasto cardíaco conduce a un aumento en los niveles de vasopresina.
* Hipoadrenalismo (debido a la enfermedad de Addison u otras causas) conduce a la deficiencia de aldosterona, lo que resulta en pérdida de sodio y agua e hiponatremia, a menudo acompañada de hipercalcemia.
La hiponatremia asociada a la insuficiencia cardíaca, renal o hepática se asocia con un pronóstico desfavorable. Remitir a los pacientes al especialista correspondiente para el tratamiento de la condición subyacente.
* Polidipsia causa hiponatremia, cuando el volumen de líquido ingerido excede la capacidad máxima de filtración del riñón. Con frecuencia se asocia trastornos mentales, más comúnmente la esquizofrenia. La osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg de agua en presencia de hiponatremia, es muy sugestiva de polidipsia. La restricción de líquidos sola, supervisada, suele ser efectiva, pero puede requerir la acción adyuvante de la furosemida, terapia conductual o psicofarmacología, según el contexto

ASPECTOS A CONSIDERAR EN HIPONATREMIA

* La hiponatremia leve se asocia con mayor riesgo de caídas y osteoporosis
* La evaluación del estado del volumen ayuda a orientar el diagnóstico diferencial y las opciones terapéuticas
* Medicamentos como diuréticos, antidepresivos, antipsicóticos y antiepilépticos son causas comunes de hiponatremia
* Hiponatremia asociada a insuficiencia cardíaca, renal o hepática se asocia con un pronóstico desfavorable
* Las personas mayores suelen tener riesgo de desarrollar hiponatremia y sufrir sus consecuencias

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