Editoriales

Buenos Aires 01 de Marzo del 2021

INGESTA DE SUSTANCIAS CAUSTICAS

 

Ingesta de Sustancias Cáusticas

 

                                                              Robert Hoffman, Michele Burns and Sophie Gosselin                                       
                                                                                 Engl. J. Med 2020;382:1739-48

                                                                   Resumen y Traducción: Dra. Alejandra Coarasa

 

INTRODUCCION

Las sustancias cáusticas dañan el tejido mediante una reacción química en el contacto físico directo. A menudo considerados como ácidos o bases, los cáusticos incluyen desecantes, vesicantes y venenos protoplasmáticos.
El término "corrosivo" a menudo se usa indistintamente con "cáustico", pero la corrosión implica una degradación mecánica, que no siempre se aplica a los cáusticos. Esta reseña proporciona una actualización sobre epidemiología, fisiopatología y evaluación clínica de ingestas de materiales cáusticos, con énfasis en los enfoques de tratamiento.
Los cáusticos están presentes en el hogar y en la industria. Causan lesiones después del contacto dérmico, ocular o gastrointestinal. En los países occidentales, los cáusticos domésticos ingeridos comúnmente incluyen lejía (hidróxido de sodio o potasio) que se encuentra en los limpiadores y relajantes para el cabello, lejía (hipoclorito de sodio) o amoníaco (hidróxido de amonio) que se encuentra en productos de limpieza, y ácidos altamente concentrados (por ejemplo, ácido clorhídrico) que se encuentran en limpiadores de inodoros o de piscinas.
En otros países, los ácidos concentrados como los ácidos clorhídrico, nítrico y sulfúrico son encontrados comúnmente en las casas. Se ha informado un aumento en las lesiones inducidas por cáusticos en niños como resultado de la ingestión del contenido de cápsulas de detergente para la ropa (membranas solubles en agua, comúnmente llamadas vainas, que contienen detergente líquido que es más concentrado que los detergentes para ropa líquidos o en polvo tradicionales).2
Las vainas son populares en los países desarrollados y son particularmente atractivas para los niños debido a su embalaje de colores brillantes. Cuando se mastican las vainas, el contenido se expulsa en la faringe, lo que produce lesiones en orofaringe y gastrointestinales. 3-5 Los grupos de prevención de lesiones están proporcionando educación pública y abogando para un mejor embalaje.

HISTORIA

Chevalier Jackson (1865–1958), a menudo se llama el "padre de la endoscopia". Reconoció las implicaciones para la salud pública de las ingestiones de cáusticos y abogó por etiquetas de advertencia en las botellas que contenían cáusticos.
Los estándares fueron instituidos por la Ley Federal de Veneno Cáustico de EE. UU. de 1927.7
En 1970, la Ley de Embalaje de Prevención de Envenenamiento de EE. UU. exigió recipientes a prueba de niños para soluciones que contienen cáusticos en una concentración de más del 10%, como se enumera en la Ley Federal de Sustancias Peligrosas.8,9
En 1973, este estándar se redujo al 2% para productos domésticos.
Actualmente, los centros de control de intoxicaciones en los Estados Unidos recomiendan el almacenamiento de todos los productos peligrosos en los hogares "arriba, lejos de la vista y el alcance”, según los Centros para Control y Prevención de Enfermedades.

EPIDEMIOLOGIA

A pesar de los avances regulatorios y las iniciativas educativas, las lesiones inducidas por cáusticos en los niños aún representan un grave problema de salud pública en los Estados Unidos. Casi 1000 niños son hospitalizados por ingestas cáusticas cada año, por un promedio de 4 días, a costos hospitalarios directos de más de $ 22 millones.10

  • Las exposiciones en niños son mejor caracterizadas como ingestas exploratorias y típicamente involucran pequeñas cantidades.
     
  • Las desafortunadas excepciones son las ingestas alcalinas raras pero dramáticas reportadas como manifestaciones de abuso infantil.11,12
     
  • Los adolescentes y adultos generalmente ingieren volúmenes mayores en intentos deliberados de autolesión. Estas ingestiones intencionales suelen ser más severas.

En 1980, un estudio de 214 ingestas cáusticas mostró que el 39% de los niños menores de 6 años de edad fueron hospitalizados, pero solo el 8% requirieron tratamiento.En contraste, el 48% de los adultos fueron ingresados y el 81% requirió tratamiento.13 
El informe anual (2018) de la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento (AAPCC) señaló que los limpiadores domésticos ocuparon el segundo lugar entre todas las exposiciones a venenos y cuerpos extraños, lo que representan el 9% del total.14. Los datos reflejan un enfoque en exposiciones pre hospitalarias. Según ese informe, un total de 103,387 exposiciones fueron en niños de 5 años de edad o menores y 64340 fueron en adultos, aunque el número de exposiciones a cáusticos no se especifica. 
Vale aclarar, NO todas las sustancias de limpieza son cáusticas
Las ingestiones cáusticas también son un problema mundial de salud pública.
Un estudio en Irán informaron que el 68,3% de las ingestas cáusticas involuntarias de niños ocurrieron en la cocina, y enfatizaron la necesidad de educación pública y de almacenamiento seguro de los productos químicos.16 
Un estudio transversal retrospectivo de auto envenenamiento deliberado en Túnez, la mayoría de los pacientes eran mujeres de 20 a 29 años, utilizaron cáusticos (5,5% de los casos).18 En países como China, India, Pakistán, Bangladesh, y Sri Lanka, las mujeres también usan cáusticos para suicidarse.19
En Taiwán, el 48% de los intentos de suicidio (273) en adultos involucró limpiadores industriales.
En Irán, el ácido clorhídrico representa casi el 70% de las ingestiones cáusticas por adultos.21
La ingestión de ácido es más común en Asia que en países occidentales.20 

FISIOPATOLOGIA

La clasificación más común de las lesiones inducidas por cáusticos es dicotómica, con ácidos o álcalis definidos de acuerdo con el pH. En general, los ácidos con un pH de menos de 2 y álcalis con un pH de más de 12 causan la lesión más extensa.
El pH solo no explica por qué los cáusticos causan diferentes grados de lesión. El ácido titulable o reserva alcalina (TAR en inglés) cuantifica la cantidad de iones ácidos o básicos que la respuesta fisiológica del organismo pierde o gana para recuperar el pH fisiológico normal de la sangre.22 La mayoría de las reacciones de neutralización son exotérmicas y el calor liberado se suma a la lesión.
Como el TAR no es conocido en muchos entornos clínicos, la evaluación de riesgos para la mayoría de los productos se basan en: el pH, concentración, volumen ingerido del producto y duración del contacto con el tejido, y el área de la superficie corporal afectada si la piel está involucrada. Los álcalis dañan el tejido al saponificar las grasas.
La necrosis por licuefacción resultante crea una sustancia gelatinosa, permitiendo una mayor penetración y extendiendo el daño tisular. Los ácidos desnaturalizan las proteínas a través de la necrosis por coagulación y el coágulo evita que el ácido llegue a tejidos más profundos, lo que limita el daño. A pesar de ello, los ácidos pueden causar lesiones graves y la muerte. El ácido fluorhídrico causa lesiones no solo por liberación de protones, típico de un ácido, sino también por los iones de fluoruro libres, altamente electronegativos, se unen a cationes como calcio y magnesio, generando hipocalcemia e hipomagnesemia potencialmente mortales.

EFECTOS CLINICOS

Los sistemas de órganos más comúnmente involucrados son los ojos, piel, vías respiratorias y el tracto gastrointestinal.
Suele aparecer dolor en forma inmediata y luego la pérdida de función.
Las manifestaciones comunes incluyen hinchazón de la lengua y la boca, babeo y vómitos. La inflamación de las vías respiratorias provoca estridor, compromiso respiratorio y cambios en la voz. A veces aparece sangrado que puede ser severo si la lesión implica la erosión de un vaso. La perforación del esófago puede provocar mediastinitis, la perforación del estómago o el intestino pueden provocar peritonitis. En este último caso, la perforación, inicialmente, suele no acompañarse de hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico.
Complicaciones retrasadas y remotas en sobrevivientes de un episodio agudo: las lesiones oculares y dérmicas tienen implicaciones estéticas y funcionales. Las estenosis esofágicas ocurren durante un período de semanas a meses, lo que lleva a dolor crónico y desnutrición.
En una serie de casos, 20% de los niños tuvieron estenosis a los 3 meses de seguimiento, 23  aunque la mayoría de los estudios informan una menor incidencia.
Algunas estenosis progresan a carcinoma esofágico, con latencia medida en décadas.24-27

EVOLUCION Y PRONOSTICO

En pacientes clínicamente inestables, comienza la evaluación con el nivel de conciencia del paciente y de la vía aérea. Una vez que se despeja la vía aérea o se estabiliza, se puede continuar la evaluación. Se analizan las variables comunes a cualquier evaluación clínica del riesgo toxicológico: intención, sustancia exacta o categoría de sustancia, concentración, dosis, tiempo y co ingentes.
La presencia de cualquier síntoma como vómitos, tos, asfixia o dolor abdominal debe tenerse en cuenta. También considerar los procedimientos de descontaminación realizados antes de la llegada del paciente al departamento de emergencias (emesis inducida, dilución o irrigación).
En niños, los hitos del desarrollo deben evaluarse para determinar si su edad coincide con la capacidad de obtener acceso a un producto dado (la capacidad de desenroscar la tapa de una botella no se desarrolla hasta aproximadamente los 2 años de edad).
En muchas jurisdicciones, el personal pre hospitalario recibe instrucciones de traer los contenedores de productos de la casa al hospital o las hojas de datos de seguridad del material si ocurrió la ingestión en el lugar de trabajo. Debido al riesgo del compromiso de las vías aéreas superiores y perforación gastrointestinal, los esfuerzos para identificar la sustancia exacta deben delegarse en personal auxiliar o diferirse hasta que el paciente haya sido completamente evaluado y estabilizado.
Con todas las ingestas, en niños y en adultos, que presentan vómitos, se debe examinar la cara para determinar signos de derrames o lesiones por salpicaduras. Suele pensarse que  quemaduras en las mejillas o en los labios o en la orofaringe sugieren una menor lesión gastrointestinal, esto es inconsistente, la ausencia de hallazgos faciales u orales se asocia con evidencia endoscópica de lesión gastroesofágica en más de un tercio de los niños.29Del mismo modo, debido al comportamiento de la mano a la boca y las pequeñas cantidades ingeridas por los niños, lesiones orofaríngeas no garantiza hallazgos endoscópicos gastroesofágicos anormales. Sin embargo, cuando los hallazgos orofaríngeos están presentes en adultos con ingestas intencionales, hay una alta probabilidad de lesión gastroesofágica.
Se recomiendan las pruebas de laboratorio estándar indicadas en cualquier paciente crítico para aquellos con ingestas cáusticas. La presencia de una acidosis o alcalosis metabólica genera pautas de tratamiento. En el caso de ingestión de álcali, la acidemia o hiperlactatemia es probablemente indicativo de lesión tisular clínicamente significativa. Aunque esto también puede ser cierto para ingestas de ácido, la acidemia también resulta de la absorción directa del ácido y el anión asociado. Esto produce una acidemia no aniónica con ácido clorhídrico y una acidemia con anión gap elevado con otros ácidos.
Antes, se realizaba rutinariamente la esofagogastroduodenoscopia en un niño con una ingesta exploratoria de álcali para identificar lesiones en base a los signos y síntomas.30 Esta práctica ya no es necesaria. En un estudio realizado por Crain y sus colegas, solo los niños con vómitos y babeo o con estridor tenían lesiones clínicamente significativas.31 Los niños sin síntomas o solo con vómitos o babeo no tenían más que una lesión de grado 1. En contraste, la mitad de los niños con vómitos y babeo o con estridor solamente, tuvieron lesiones grado 2 o más graves. Las estenosis finalmente se desarrollaron en el 4% de los niños, todos los cuales habrían sido evaluados correctamente endoscópicamente con el uso de una regla de decisión basada en los síntomas de presentación.31
Los niños con vómitos o babeo y aquellos que se niegan a beber, es de rutina la observación minuciosa  de día y de noche. La endoscopia se realiza solo si los síntomas persisten y el niño permanece incapaz de tomar líquidos orales. Décadas de trabajo clínico en centros de control de intoxicaciones apoyan este período de observación vigilante para niños asintomáticos o mínimamente sintomáticos con ingestas alcalinas, permitiendo así una asignación de recursos juiciosa y la reducción de riesgos procesales relacionados con la endoscopia obligatoria. Este enfoque no se aplica a ingestas de ácido ni a adultos con ingestas cáusticas intencionales. La endoscopia se debe realizar en las primeras 24 a 48 horas después de la ingesta, ya que el ablandamiento de la herida aumenta el riesgo de perforación. Las lesiones deben ser calificadas usando terminología estandarizada descrita por Zargar y colaboradores32 .
Para pacientes que están demasiado enfermos para someterse a endoscopia, la tomografía computada (TC) con contraste es una alternativa diagnóstica aceptable.33 Además de estar disponible rápidamente en muchas instituciones y ser no invasiva, la TC contrastada proporciona beneficios adicionales al evaluar la superficie serosa del tracto gastrointestinal e identificar evidencia sutil y temprana de perforación.

TRATAMIENTO

Manejo de emergencias
Después de la ingestión cáustica, el riesgo más inmediato para la vida de una persona es la pérdida de la vía aérea, que puede ocurrir por contacto directo durante la deglución o emesis o del edema que se extiende localmente desde un esófago lesionado debido a la rápida progresión de muchas lesiones, debiendo prestarse atención particular a la incapacidad de controlar las secreciones orales o a un cambio en la voz, lo que indica un compromiso inminente de las vías respiratorias. En una serie de casos, el 12% de los niños requirió intubación.34 Un estudio de ingestas en adultos mostró que el 50% de los pacientes requirieron intubación, 21% de los pacientes intubados considerados como teniendo vías aéreas difíciles.35
Debido a que la seguridad de la evaluación posterior con TC o endoscopia depende de la seguridad de la vía aérea, los autores recomiendan la colocación de una vía aérea definitiva al primer signo de un cambio en voz, incapacidad para tolerar secreciones, estridor, u otros marcadores de compromiso potencial de la vía aérea. Se deben seguir las pautas aceptadas para pacientes con vías aéreas difíciles.36 También requieren atención inmediata las lesiones el tracto aerodigestivo después de ingestiones cáusticas y posibles lesiones en la piel y los ojos que pueden ser resultado de salpicaduras, derrames o emesis. Se debe quitar la ropa. La piel deber irrigarse con abundante cantidad de agua. Está indicada la irrigación inmediata de los ojos cuando se sospecha exposición ocular y consulta con un oftalmólogo.37
Los principios toxicológicos estándar de la descontaminación gastrointestinal no se aplican a los pacientes con ingestas cáusticas, debido a que los intentos clínicos de vaciar el estómago pueden aumentar potencialmente la lesión.
El carbón activado no adsorbe cáusticos y las partículas adherentes del carbón activado oscurecerán la visualización endoscópica.
Antes se recomendaba la inserción ciega de sonda nasogástrica para ingestiones de  ácido 38 y todavía es realizada por un tercio de los expertos internacionales, 39 no hay evidencia para apoyar la eficacia o la seguridad de este procedimiento.
Aunque la dilución y neutralización son teóricamente beneficiosas, es posible la lesión térmica por el calor de neutralización. Incluso si este riesgo podría ser exagerado, 40,41 el beneficio clínico de la neutralización nunca se ha demostrado. Más preocupaciones sobre la lesión inducida por la distensión de tejidos dañados causados por el gas generado durante la neutralización y el riesgo de emesis previenen recomendaciones para la neutralización en este momento. Una sola excepción sería el uso de agua inmediatamente después de la ingestión (generalmente en casa) para irrigar materiales adherentes en la orofaringe o el esófago si el paciente puede tragar, hablar claramente, y respirar sin dificultad. Es probable que el riego temprano sea más útil para la ingestión de cáusticos en polvo, que pueden prolongar las lesiones adhiriéndose a los tejidos.
Al igual que con las quemaduras cutáneas térmicas, la evaluación y mantenimiento del equilibrio de fluidos y electrolitos son esenciales Se recomienda un control estricto de la hemodinamia, ya que muchos pacientes no pueden tomar líquidos orales y las pérdidas de líquido insensibles están asociadas con cambios del líquido extracelular en respuesta a la lesión tisular.
A menudo se requieren analgésicos parenterales para el dolor intenso de las lesiones orofaríngeas. No hay evidencia para apoyar el uso rutinario de terapias o investigaciones en todos los pacientes, aunque el uso de inhibidores de la bomba de protones y antibióticos es común.42 La decisión de realizar el desbridamiento quirúrgico está basada en evidencia de lesión tisular de grosor completo, perforación, o inestabilidad hemodinámica.43
Las primeras investigaciones mostraron que los glucocorticoides perjudican la cicatrización de heridas y la formación de cicatrices. Reconociendo que una estenosis es una cicatriz esofágica, Rosenberg y sus compañeros de trabajo administraron cortisona en conejos con lesiones esofágicas inducidas por hidróxido de sodio. Aunque muchos animales tratados sucumbieron a la infección, los sobrevivientes tuvieron una reducción en la severidad de la estenosis.44
En un experimento posterior, los animales tratados con cortisona y penicilina sobrevivieron más tiempo y tuvieron estenosis menos severas.45 En gran parte sobre la base de estos datos, muchos pacientes con lesiones de esófago por alcalinos recibieron cursos prolongados de dosis altas de glucocorticoides y antibióticos. Los beneficios informados fueron anecdóticos en el mejor de los casos, mientras que las complicaciones de la inmunosupresión prolongada fueron bien documentadas.46,47
Después de casi 40 años de esta práctica, el uso rutinario de la terapia prolongada con glucocorticoides se cuestionó cuando un ensayo controlado histórico no pudo mostrar un beneficio en niños con lesiones alcalinas.47 Desafortunadamente, este ensayo incluyó pacientes de todos los grados de lesión y tenía poco poder para detectar un beneficio clínico.
Un estudio diseñado y potenciado de manera similar que incluyó niños con ingestas de ácido y aquellos con ingestas alcalinas fracasó para mostrar un beneficio de la terapia prolongada con glucocorticoides en cualquier grupo.48
Varios análisis de datos agrupados intentaron delinear una subpoblación de pacientes que podrían beneficiarse con la administración prolongada de glucocorticoides, 49-51 tal población no fue identificada, y el uso de la terapia con glucocorticoides cayó en desgracia. Desde entonces, sin embargo, se ha reavivado el interés por los glucocorticoides. Usta y colegas asignaron al azar niños con lesiones esofágicas de grado 2B a 3 días de metilprednisolona (1 g por 1.73 m2  de superficie corporal por día) o placebo, más 1 semana de ceftriaxona y ranitidina.28 Cuando se analizó visualmente con endoscopia o funcionalmente por medio de ingesta de bario, se informó un beneficio significativo en el grupo metilprednisolona. Los niños tratados con metilprednisolona también tuvieron una menor duración de la nutrición parenteral. No se notaron complicaciones. El diseño único de este estudio sugiere que los pacientes con lesiones de grado 2B, que tienen un alto riesgo de progresión a estenosis y un bajo riesgo de perforación, es más probable que se beneficien de - y menos probable que sean perjudicados por - los efectos suavizantes de heridas de la terapia con glucocorticoides. Se espera que el curso acortado de la terapia mitigue las complicaciones asociadas con la inmunosupresión.
Este enfoque es apoyado por una encuesta de expertos internacionales, el 54% de los cuales administraría glucocorticoides en al menos un subgrupo de pacientes.39 Cabe señalar, sin embargo, que un consenso recomendó que no se usen glucocorticoides.43 , se necesita más investigación, el régimen relativamente benigno de 3 días de terapia con metilprednisolona es razonable en pacientes con lesiones esofágicas alcalinas de grado 2B. Esta recomendación está de acuerdo con una guía pediátrica reciente.52
Solo otras dos farmacoterapias para ingestión de cáusticos son compatibles con suficientes datos clínicos: sucralfato y mitomicina C. En un solo caso clínico, la administración de sucralfato estuvo asociado con una curación atípicamente rápida.53
Un modelo animal posterior mostró que el sucralfato tenía propiedades curativas favorables en comparación con el placebo.54 Estos efectos luego fueron avalados cuando 15 pacientes con lesiones esofágicas relacionadas con cáusticos fueron asignadas aleatoriamente a recibir terapia estándar (glucocorticoides, un inhibidor de la bomba de protones y antibióticos) con o sin tratamiento con dosis altas de sucralfato.55 Las preocupaciones sobre aleatorización y ocultamiento de las asignaciones de grupo complicaron la interpretación de los datos; sin embargo, el grupo de sucralfato tuvo significativamente menos estenosis sintomáticas (0 de 8 pacientes, frente a 6 de 7 pacientes que no recibieron sucralfato).
La mitomicina C proporciona un enfoque alternativo, minimizando los efectos clínicos de las estenosis haciéndolos más susceptibles a la dilatación mecánica. La mitomicina C induce la apoptosis de los fibroblastos, reduciendo la cicatrización.56 En un ensayo aleatorio, cegado, se les administró por vía endoscópica mitomicina C o placebo a 40 pacientes con estenosis inducidas por cáusticos, con dilatación mecánica posterior.57 Los pacientes tratados con mitomicina C tuvieron una reducción significativa de los síntomas y requirieron menos dilataciones que los del grupo placebo. Los mismos autores informaron resultados impresionantes en un estudio abierto que incluyó pacientes con estenosis particularmente largas.58
Los efectos beneficiosos de la mitomicina C también se mostraron en niños con estenosis largas que fueron refractarios a los enfoques estándar.59 Aunque estos ensayos no revelan evidencia de efectos tóxicos agudos asociados con la mitomicina C y, por lo tanto, son alentadores, una pregunta sin respuesta es si la mitomicina C aumenta a largo plazo el riesgo de transformación maligna debido a su capacidad de dañar el ADN.
La inserción ciega de sondas nasogástricas está contraindicada en pacientes con ingestas alcalinas debido tanto a la inutilidad de la descontaminación gastrointestinal, ya que la lesión tisular ocurre en minutos, 22,60 y la probabilidad de inducir trauma, sangrado o perforación. Sin embargo, la inserción de una sonda nasogástrica bajo visualización endoscópica directa ofrece varios beneficios teóricos. Primero, el tubo puede comportarse como un stent mecánico para garantizar la permeabilidad luminal, limitando la formación o severidad de la subsiguiente estenosis.61,62 Además, si el estómago y el duodeno están intactos, el paciente puede ser alimentado enteralmente, en lugar de recibir nutrición parenteral total.
El setenta y dos por ciento de los expertos señalaron que insertarían una sonda nasogástrica en base a los hallazgos endoscópicos.39
Alternativamente, el uso de stents biodegradables, colocados durante la endoscopia o la laparoscopia, promete aliviar la disfagia y limitar la formación de estenosis.63-65  Desafortunadamente, ni el uso de sondas nasogástricas ni el uso de stents biodegradables ha sido estudiado en ensayos controlados.
Los niños con ingestas exploratorias que no cumplen con los criterios para la endoscopia y los niños con endoscopias negativas pueden ser dados de alta después de un corto período de observación, típicamente 6 horas.
La admisión por un mínimo de 24 horas es aconsejable para todos los demás pacientes para evaluar su capacidad de tolerar la nutrición oral. Todos los pacientes con ingestas intencionales requieren evaluación psiquiátrica.
Los pacientes con lesiones de grado 1 o 2A confirmadas por endoscopia pueden comenzar con una dieta de líquidos claros. La alimentación oral generalmente se debe suspender en los pacientes con lesiones de grado 2B por períodos variables de tiempo.
Los pacientes con lesiones de grado 3 son mejor atendidos en unidades de atención monitorizada debido a la probabilidad de infección, perforación y anormalidades de los líquidos y electrolíticas. La alimentación debe progresar por vía oral según lo tolerado, con el uso de nutrición parenteral o tubos de alimentación distales cuando las lesiones graves impiden la alimentación oral.

Pronóstico y Seguimiento
Los niños asintomáticos y los pacientes con lesiones mínimas (grado 1 o 2A) no requieren ningún seguimiento específico.
Los pacientes con lesiones grado 2B o lesiones más graves requieren evaluación periódica por el desarrollo de estenosis.
Las estricciones típicamente se desarrollan en los primeros 2 meses pero también se informaron tan pronto como 21 días después de la ingestión. Los pacientes con lesiones de grado 2B o 3 tienen un mayor riesgo de transformación maligna posterior del epitelio esofágico a adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas.66 Este riesgo justifica evaluaciones anuales en tales pacientes y en todos aquellos en los que se desarrollan estenosis, independientemente del estado funcional.
Los enfoques adecuados para estas evaluaciones están mal definidos, pero se recomienda la visualización directa con endoscopia para que puedan realizarse las biopsias de lesiones sospechosas.

 

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