Editoriales

Buenos Aires 01 de Junio del 2021

ASCITES - ASCITIC FLUID / ASCITIS - LIQUIDO ASCITICO

 

 

 Ascites

                                                                                  

                                                                                Bruce A Runyon, MD

                                                     UCLA Division of Digestive Diseases as Clinical Professor of Medicine
                                                                    Director of Hepatology at UCLA Medical Center Santa Monica

                                                                         N Engl J Med 1994; 330:337-342

 

INTRODUCTION 

Successful treatment of ascites depends upon an accurate diagnosis of its cause  [1]. The most common cause in the United States is cirrhosis, which accounts for approximately 80 percent of cases [2]. Ascites is the most common complication of cirrhosis [3]. Such patients usually respond to diuretics and sodium restriction in contrast to those with some other causes of ascites (such as peritoneal carcinomatosis) in whom sodium restriction and diuretics usually cause intravascular volume depletion without loss of ascitic fluid [4].
The initial approach to the patient with ascites will be reviewed here.
Initial therapy of ascites in patients with cirrhosis and treatment of refractory ascites are discussed separately.
The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) guideline (updated for 2009) for the management of adult patients with ascites due to cirrhosis [5], as well as other AASLD guidelines, can be accessed through the AASLD web site at                            .

History 

In the current obesity epidemic an obese abdomen can masquerade as ascites, potentially leading to inappropriate treatment with diuretics.
The description of the onset of symptoms may be helpful for distinguishing fat from ascites.
Patients frequently seek medical attention within a few weeks of ascites development. The fluid usually accumulates rapidly, and patients are intolerant of the distension and the associated early satiety and shortness of breath. In contrast, the thickening abdominal wall and enlarging omentum associated with obesity develop over months or years.

Liver disease 

Patients should be questioned extensively regarding risk factors for liver disease since cirrhosis is the most common cause of ascites in the United States.

Alcohol 

The volume and duration of alcohol consumption should be assessed in detail. It has been estimated that the development of cirrhosis requires, on average, the ingestion of 80 grams of ethanol daily for 10 to 20 years; this corresponds to approximately one liter of wine, eight standard sized beers, or one half pint of hard liquor each day.
However, it is not unusual for patients and their family members to minimize or even totally deny alcohol intake.
Alcoholic hepatitis regularly causes ascites with or without cirrhosis.

Viral hepatitis 

Risk factors for hepatitis C include transfusions before 1990, needle sharing, substance use including cocaine snorting, tattoos, acupuncture, and emigration from Japan or Southeast Asia.
Patients at increased risk for hepatitis B include those who received a transfusion before 1971, persons born in hyperendemic areas (these include Africa, Southeast Asia including China, Korea, Indonesia and the Philippines, the Middle East except Israel, South and Western Pacific islands, the interior Amazon River basin, and certain parts of the Caribbean (Haiti and the Dominican Republic)), men who have sex with men, injection drug users, those on dialysis, HIV infection, family, household, and sexual contacts of HBV-infected persons.

Family history

A family history of liver disease should be obtained. 

Nonalcoholic steatohepatitis 

Patients suspected of having cirrhosis without an obvious cause should be questioned about risk factors for nonalcoholic steatohepatitis (NASH). NASH accounts for most patients previously thought to have cryptogenic cirrhosis [6,7].
Risk factors include obesity, diabetes, and hyperlipidemia. It is useful to inquire about lifetime maximum body weight. Calculating the current body mass index and determining how many years it has been >30 kg/m2 may be helpful in assessing the risk of NASH.
The new onset of ascites in patients known to have cirrhosis can be due to several factors including progression of the underlying liver disease, superimposed acute liver injury (such as alcoholic or viral hepatitis), or the development of hepatocellular carcinoma. These causes may also contribute to worsening ascites in patients in whom it had previously been controlled on a stable diuretic regimen, although noncompliance should also be considered.

Miscellaneous causes 

Patients with ascites who lack risk factors for or evidence of cirrhosis (based upon history, physical findings, and laboratory and imaging tests) should be questioned about cancer, heart failure, tuberculosis, hemodialysis (called nephrogenic ascites), and pancreatitis  [8-12].
In addition, several of rare causes of ascites can be considered [13-45]. Appropriate questioning and chart review may provide clues regarding these unusual causes of ascites formation.

Ascites due to more than >1 cause 

Approximately 5 percent of patients with ascites have more than one cause, such as cirrhosis plus tuberculosis peritonitis, peritoneal carcinomatosis, heart failure, or diabetic nephropathy [46].
Patients with more than one cause for ascites formation tend to be the most confusing to diagnose because each partial cause may not be severe enough to lead to fluid retention by itself; it is the combination of partial causes that lead to ascites formation

Physical examination 

Almost all patients with cirrhosis severe enough to lead to ascites formation have stigmata of cirrhosis on physical examination. An exception to this rule is the darkly-pigmented patient in whom reddish skin findings (vascular spiders and palmar erythema) are not readily apparent.
Stigmata that are useful in increasing suspicion of the presence of cirrhosis are vascular spiders, palmar erythema and abdominal wall collaterals. Spiders are most apparent on the face, neck, shoulders, and upper chest, and are unusual below the umbilicus. The palmar erythema of cirrhosis is "blotchy" and most prominent on the hypothenar eminence and next most prominent on the thenar eminence, with sparing of the center of the palm. The collaterals are most noticeable from the umbilicus extending cephalad.
Many patients with advanced liver disease also have jaundice, muscle wasting, and leukonychia (white nails). Parotid enlargement may be present but is probably due to alcohol, not cirrhosis per se. The liver and spleen may be palpable. In our experience, a huge firm tender liver with a bruit is much more common in alcoholic hepatitis than in hepatocellular carcinoma.
As indicated above, the most helpful physical finding in confirming the presence of ascites is flank dullness [47]. When flank dullness is detected, it is useful to see if it shifts with rotation of the patient (ie, "shifting dullness").
Estimation of the jugular venous pressure can be an important component of the evaluation of ascites. Cirrhosis in the absence of tense ascites, pulmonary hypertension, or renal insufficiency is associated with low or normal cardiac filling pressures. Thus, an elevated jugular venous pressure suggests that heart failure or constrictive pericarditis may be the cause (or at least one cause) of ascites. A chest x-ray and echocardiogram should be obtained in such patients.
Alcoholic patients (with alcoholic cardiomyopathy) who develop ascites are commonly misdiagnosed as having cirrhosis even when the distended neck veins provide evidence for heart failure. This is an important distinction because the treatment of patients with cirrhosis is substantially different from the treatment of patients with cardiomyopathy.
An umbilical nodule that is not bowel or omentum (ie, a Sister Mary Joseph nodule) provides evidence for cancer as the cause of ascites. A fine needle aspiration of the nodule can provide a rapid tissue diagnosis. Gastric or colon cancer, hepatocellular carcinoma, or lymphoma can cause ascites accompanied by an umbilical nodule.

DIAGNOSIS 

The diagnosis of ascites is established with a combination of a physical examination and an imaging test (usually ultrasonography).
Ascites is frequently suspected based upon the history and physical examination. However, the accuracy of physical findings is variable depending in part upon the amount of fluid present, the technique used to examine the patient, and the clinical setting (eg, detection may be more difficult in patients who are obese).
The sensitivity and specificity of the physical examination ranged from 50 to 94 percent and 29 to 82 percent in a study comparing various physical findings to ultrasound as the gold standard [47].
The absence of flank dullness was the most accurate predictor against the presence of ascites; the probability of ascites being present was less than 10 percent in such patients.
However, approximately 1500 mL of fluid had to be present for flank dullness to be detected; thus, lesser degrees of ascites can be missed. Ultrasonography can be helpful when the physical examination is not definitive [48].

Grading 

A grading system for ascites has been proposed by the International Ascites Club [49]:

  • Grade 1 - mild ascites detectable only by ultrasound examination
  • Grade 2 - moderate ascites manifested by moderate symmetrical distension of the abdomen
  • Grade 3 - large or gross ascites with marked abdominal distension.

However, the validity of the grading system has not yet been established. In particular, the natural history of "grade 1" ascites is unclear. An older system that grades ascites from 1+ to 4+ is also used. In this system 1+ is minimal and barely detectable, 2+ is moderate, 3+ is massive but not tense, and 4+ is massive and tense [50].

Imaging tests 

Patients with ascites should be "imaged" to confirm or refute the presence of ascites, cirrhosis, or malignancy. Ultrasound is probably the most cost-effective modality. Another advantage of ultrasound is that it involves no radiation or intravenous access, and no risk of contrast allergy or nephropathy. These features contrast dramatically with computerized tomographic scanning, although ascites can be seen easily on CT .
The usual liver ultrasound focuses much attention on the gallbladder and ignores the spleen. Ordering specifically a "liver and spleen ultrasound" or an "upper abdominal ultrasound" is more likely to provide the needed information. The details of the ordering should be coordinated with the local imaging team. A maximum spleen dimension of ≥12 cm or recanalization of the umbilical vein provides indirect evidence of portal hypertension. Biliary obstruction can be assessed and Doppler can provide information about venous patency. Hepatocellular carcinoma can often be detected. A CT or magnetic resonance scan can be obtained if a focal lesion consistent with hepatocellular carcinoma is found on ultrasound.

ABDOMINAL PARACENTESIS 

Abdominal paracentesis with appropriate ascitic fluid analysis  is the most efficient way to confirm the presence of ascites, diagnose its cause, and determine if the fluid is infected  [1]. The technique of paracentesis has been described in detail elsewhere [51,52].
An ultrasound study demonstrated that a left lower quadrant tap site is superior to a midline site; the abdominal wall is relatively thinner in the left lower quadrant while the depth of fluid is greater [53]. The EDTA "purple-top" tube is used for the cell count; a red-top tube is used for the "chemistries;" and blood culture bottles are used for the bacterial cultures.

 

APPEARENCE

The gross appearance of the ascitic fluid can be helpful in the differential diagnosis.

# Clear: Uncomplicated ascites in the setting of cirrhosis is usually translucent yellow; it can be water clear if the bilirubin is normal and the protein concentration is very low.

# Turbid or cloudy: Spontaneously infected fluid is frequently turbid or cloudy.

# Opalescent: A substantial minority of samples in the setting of cirrhosis are "opalescent" and have a slightly elevated triglyceride concentration [61]. This peculiarity does not seem to have clinical significance except to explain the opalescence, which can be misinterpreted as "pus."

# Milky: Milky fluid usually has a triglyceride concentration greater than serum and greater than 200 mg/dL (2.26 mmol/L) and often greater than 1000 mg/dL (11.3 mmol/L); such specimens are referred to as "chylous ascites" [62].
A study performed in a tertiary referral center reported that malignancy was the most common cause of chylous ascites; however, this probably represents selection bias [62]. In contrast, a prospective study performed in large general hospitals documented that cirrhosis caused 10 times as many cases of chylous ascites as malignancy [46]. Approximately 1 out of 200 patients (0.5 percent) with cirrhosis has chylous ascites in the absence of cancer [63].

# Pink or bloody: Pink fluid usually has a red cell concentration of >10,000/mm3. Frankly bloody fluid has a red cell count of tens of thousands per mm3. The white cell count and neutrophil count should be corrected in bloody samples [64].
Most bloody samples are due to a "traumatic tap" with trivial leakage of subcutaneous blood during the tap. In this setting, the fluid is heterogeneously bloody with clearance of the red color during the tap and clotting of the specimen if the sample is not promptly placed into the anticoagulant tube.
If the fluid appears to be homogeneously bloody, the bleeding probably occurred long before the current tap with subsequent clot lysis and distribution of the red cells throughout the abdominal cavity. A rapid repeat paracentesis entering the other side of the abdomen can confirm that the fluid is homogeneously bloody.
The differential diagnosis in this setting is bloody ascites due to cirrhosis, leakage of blood from a punctured collateral (eg, from a previous tap), or malignancy [65,66]. Ascites is bloody in approximately 50 percent of patients with hepatocellular carcinoma [8,65,66] and 22 percent of malignancy-related ascites overall [8]. Contrary to popular belief, tuberculous peritonitis is rarely bloody [65].

# Brown: Deeply jaundiced patients have brown ascitic fluid with a bilirubin concentration approximately 40 percent of the serum value [67]. If the ascitic fluid is as brown as molasses and the bilirubin concentration is greater than the serum value, the patient probably has a ruptured gallbladder or perforated duodenal ulcer [67].

ASCITIC FLUID TESTS 

Many ascitic fluid tests have been proposed as useful in the past, while some of the newer tests have been found to be more confusing than helpful and have been abandoned. The tests that are ordered are determined by the clinical setting. The two main issues that arise regarding ascites are:

  • Is the fluid infected?
  • Is portal hypertension (PHT) present?

The routine tests to answer these questions are ordered on the first ascitic fluid sample .

Cell count and differential 

The cell count with differential is the single most helpful test performed on ascitic fluid to evaluate for infection and should be ordered on every specimen, including therapeutic paracentesis specimens. Ascitic fluid infection is a reversible cause of deterioration and a preventable cause of death in patients with cirrhosis and ascites. The key to survival is early detection and treatment [1,68].
The cell count should be available within one hour while the culture takes several hours to days [69,70].
Antibiotic treatment should be considered in any patient with a polymorphonuclear count ≥250/mm3 [1,68,70].
The fluid should be submitted to the lab in a tube containing an anticoagulant to avoid clotting (usually EDTA-"purple top" tube, as mentioned above). Rapid turn-around may require a "stat" order.
Some laboratories inappropriately prioritize the processing of ascitic fluid cell counts after routine peripheral blood tests. The technicians may not realize that the cell count is used to make life-and-death decisions.
A call should be placed to the laboratory if the result is not rapidly available. Too often an abnormal cell count is not called in to the clinician who may therefore not realize that it is abnormal until the infection is at an advanced and possibly fatal stage.
In other cases, the clinician does not follow-up on the cell count until the laboratory has informed him that the cultures are positive; this is poor practice.

Serum-to-ascites albumin gradient

The serum-to-ascites albumin gradient (SAAG) accurately identifies the presence of portal hypertension and is more useful than the protein-based exudate/transudate concept [46,71]. The SAAG is easily calculated by subtracting the ascitic fluid albumin value from the serum albumin value, which is obtained on the same day.

  • The presence of a gradient ≥1.1 g/dL (11 g/L) indicates that the patient has portal hypertension with 97 percent accuracy [46].
  • A gradient <1.1 g/dL (<11 g/L) indicates that the patient does not have portal hypertension [46]. The SAAG need not be repeated after the initial measurement.

Cultures

Bacterial cultures of ascitic fluid should be obtained on specimens from patients with new onset ascites, those who are being admitted with ascites, and those who deteriorate with fever, abdominal pain, azotemia, acidosis, or confusion [1]. In comparison, therapeutic paracentesis samples in patients without symptoms of infection do not need to be cultured [72,73].
An adequate volume of ascitic fluid (generally 10 mL per bottle but varying according to the manufacturer of the bottle) should be inoculated into blood culture bottles at the bedside; this method is more sensitive in detecting bacterial growth in ascitic fluid than conventional culture methods [69]. Bedside inoculation of the blood culture bottles is preferable to delayed inoculation of the bottles in the microbiology laboratory [74].

Other tests

Other tests should be ordered in appropriate settings  [1].
As a general rule, these are most useful when there is suspicion of something other than sterile cirrhotic ascites.

Protein

Ascitic fluid had been classified as an exudate if the total protein concentration is ≥2.5 or 3 g/dL and a transudate if it is below this cut-off. However, the exudate/transudate system of ascitic fluid classification has been replaced by the SAAG, which, as described above, is a more useful measure for determining whether portal hypertension is present [46].
Despite its problems, the ascitic fluid total protein concentration remains of some value. This parameter does not change with development of spontaneous bacterial peritonitis (SBP); patients with a value less than 1 g/dL have a high risk of SBP [75,76]. Selective intestinal decontamination may help prevent SBP in patients with low protein ascites [77].
Measurement of total protein, glucose, and lactate dehydrogenase (LDH) in ascites may also be of value in distinguishing SBP from gut perforation into ascites [78,79].
Patients with ascitic fluid that has a neutrophil count ≥250 cells/mm3 and meets two out of the following three criteria are unlikely to have SBP and warrant immediate evaluation to determine if gut perforation into ascites has occurred [78,79]:

  • Total protein >1 g/dL
  • Glucose <50 mg/dL (2.8 mmol/L)
  • LDH greater than the upper limit of normal for serum

Glucose

The ascitic fluid glucose concentration is similar to that in serum unless glucose is being consumed in the peritoneal cavity by white blood cells or bacteria [75].
Malignant cells also consume glucose; thus, the concentration of glucose may be low in peritoneal carcinomatosis [8].
In the setting of gut perforation (eg, perforated ulcer or diverticulum) into ascitic fluid, glucose may be undetectable [78,79].

Lactate dehydrogenase

Because LDH is a much larger molecule than glucose, it enters ascitic fluid less readily [80].
The ascitic fluid/serum (AF/S) ratio of LDH is approximately 0.4 in uncomplicated cirrhotic ascites.
In SBP, the ascitic fluid LDH level rises such that the mean ratio approaches 1.0 [75]. If the LDH ratio is more than 1.0, LDH is being produced in or released into the peritoneal cavity; usually because of infection or tumor.

Gram stain

Although a Gram stain of ascitic fluid is frequently ordered when spontaneous bacterial peritonitis is suspected, careful inspection of the centrifuged sediment of 50 mL of ascites is only 10 percent sensitive in visualizing bacteria in early detected SBP; a Gram stain of uncentrifuged fluid is positive in only 7 percent [69].
Approximately 10,000 bacteria/mL are required for detection by Gram stain, while the median concentration of bacteria in SBP is only one organism/mL [69]. Thus, a Gram stain of ascitic fluid is analogous to a Gram stain of blood in bacteremia; it is only positive when there is an enormous colony count.
The Gram stain is most helpful in ruling in free perforation of the gut into ascites in which case sheets of multiple bacterial forms can be seen  A syringe or tube of fluid must be submitted to the laboratory in addition to the culture bottles when requesting a Gram stain.

Amylase

The mean ascitic fluid amylase concentration is about 40 IU/L in uncomplicated cirrhotic ascites, and the AF/S ratio of amylase is approximately 0.4 [12].
The ascitic fluid amylase concentration rises above this level in the setting of pancreatitis or gut perforation into ascites [12,79]. In pancreatic ascites, the ascitic fluid amylase concentration is approximately 2,000 IU/L and the AF/S ratio is approximately 6.0 [12].

Tests for tuberculous peritonitis

A variety of tests have been used for the detection of tuberculous peritonitis.
Direct smear - The direct smear of ascitic fluid has only 0 to 2 percent sensitivity in detecting Mycobacteria [81]. We have not encountered a single true positive ascitic fluid Mycobacterial smear.

  • Culture - When one liter of fluid is cultured, sensitivity for Mycobacteria supposedly reaches 62 to 83 percent [81,82]. However, most laboratories can only process 50 mL of ascitic fluid for Mycobacterial culture.
  • Peritoneoscopy - Peritoneoscopy with culture of a biopsy specimen has a sensitivity for detecting tuberculous peritonitis that approaches 100 percent [10].
  • Cell count - Tuberculous peritonitis can mimic the culture-negative variant of SBP, but mononuclear cells usually predominate in tuberculosis.
  • Adenosine deaminase - Adenosine deaminase is a purine-degrading enzyme that is necessary for the maturation and differentiation of lymphoid cells. Adenosine deaminase activity of ascitic fluid has been proposed as a useful non-culture method of detecting tuberculous peritonitis; however, patients with cirrhosis and tuberculous peritonitis usually have falsely low values [10]. This test is useful in countries such as India, but of very limited utility in the United States because most patients in the United States with tuberculous peritonitis also have cirrhosis [10].

When there is high suspicion of tuberculous peritonitis, peritoneoscopy with Mycobacterial culture and histology of a biopsied tubercle is the most rapid route to the diagnosis.

Triglycerides

A triglyceride concentration should be obtained on ascitic fluid that is milky. Chylous ascites has a triglyceride content greater than 200 mg/dL (2.26 mmol/L) and usually greater than 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) [62,63].

Bilirubin

The bilirubin concentration should be measured in patients with brown ascites. As mentioned above, an ascitic fluid bilirubin value greater than the serum suggests bowel or biliary perforation into ascites [67].

Cytology

Almost 100 percent of patients with peritoneal carcinomatosis will have positive ascitic fluid cytologies due to the presence of viable malignant cells exfoliating into their ascitic fluid [8]. However, only about two-thirds of patients with malignancy-related ascites have peritoneal carcinomatosis. The remaining one-third have massive liver metastases, chylous ascites due to lymphoma, or hepatocellular carcinoma; these patients usually have negative cytology [8].
As a result, the overall sensitivity of cytology smears for the detection of malignant ascites is 58 to 75 percent [83,84]. Hepatomas metastasize to the peritoneum infrequently enough to be the subject of a single case report [85]. 
Some cytology laboratories prefer that specimens be submitted in alcohol fixative; others prefer fresh unfixed specimens. It is best to coordinate this with the local laboratory to maximize the sensitivity of the cytology.

Carcinoembryonic antigen

Measurement of carcinoembryonic antigen (CEA) in ascitic fluid has been proposed as a helpful test in detecting malignancy-related ascites [86]. However, the study that validated CEA was small and did not subgroup patients. CEA may be of some utility in ascitic fluid analysis, but its precise value remains unclear.

Useless tests

Some tests of ascitic fluid appear to be useless.
These include pH, lactate, and "humoral tests of malignancy" such as fibronectin, cholesterol, and many others [70,87].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

 Ascites is frequently suspected based upon the history and physical examination. However, the accuracy of physical findings is variable depending in part upon the amount of fluid present, the technique used to examine the patient, and the clinical setting (eg, detection may be more difficult in patients who are obese).


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INTRODUCCIÓN 

El éxito del tratamiento de la ascitis depende del diagnóstico preciso de su causa [1]. La causa más común en Estados Unidos es la cirrosis, que representa aproximadamente el 80% de los casos [2]. La ascitis es la complicación más común de la cirrosis [3]. Estos pacientes suelen responder a los diuréticos y a la restricción de sodio, a diferencia de los que tienen otras causas de ascitis (como la carcinomatosis peritoneal), en los que la restricción de sodio y los diuréticos suelen provocar una depleción del volumen intravascular sin pérdida de líquido ascítico [4].
Aquí se revisará el abordaje inicial del paciente con ascitis.
El tratamiento inicial de la ascitis en pacientes con cirrosis y el tratamiento de la ascitis refractaria se tratan por separado.
La guía de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD) (actualizada en 2009) para el tratamiento de los pacientes adultos con ascitis debida a la cirrosis [5], así como otras guías de la AASLD, pueden consultarse en el sitio web de la AASLD en

Historia 

En la actual epidemia de obesidad, un abdomen obeso puede hacerse pasar por ascitis, lo que puede llevar a un tratamiento inadecuado con diuréticos.
La descripción del inicio de los síntomas puede ser útil para distinguir la grasa de la ascitis.
Los pacientes suelen buscar atención médica a las pocas semanas de desarrollarse la ascitis. El líquido suele acumularse rápidamente, y los pacientes no toleran la distensión y la saciedad precoz y la dificultad respiratoria asociadas. En cambio, el engrosamiento de la pared abdominal y el aumento de tamaño del epiplón asociados a la obesidad se desarrollan a lo largo de meses o años.

Enfermedad hepática 

Se debe interrogar ampliamente a los pacientes sobre los factores de riesgo de enfermedad hepática, ya que la cirrosis es la causa más común de ascitis en Estados Unidos.

Alcohol 

El volumen y la duración del consumo de alcohol deben ser evaluados en detalle. Se ha estimado que el desarrollo de la cirrosis requiere, por término medio, la ingestión de 80 gramos de etanol diarios durante 10 a 20 años; esto corresponde aproximadamente a un litro de vino, ocho cervezas de tamaño estándar o media pinta de licor fuerte cada día.
Sin embargo, no es raro que los pacientes y sus familiares minimicen o incluso nieguen totalmente la ingesta de alcohol.
La hepatitis alcohólica suele provocar ascitis con o sin cirrosis.

Hepatitis vírica 

Los factores de riesgo de la hepatitis C son las transfusiones anteriores a 1990, el uso compartido de agujas, el consumo de sustancias, incluida la inhalación de cocaína, los tatuajes, la acupuntura y la emigración desde Japón o el Sudeste Asiático.
Los pacientes con mayor riesgo de contraer la hepatitis B son los que recibieron una transfusión antes de 1971, las personas nacidas en zonas hiperendémicas (entre las que se encuentran África, el Sudeste Asiático, incluidas China, Corea, Indonesia y Filipinas, Oriente Medio, excepto Israel, las islas del Pacífico Sur y Occidental, la cuenca interior del río Amazonas y algunas zonas del Caribe (Haití y la República Dominicana)), los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, los consumidores de drogas inyectables, los que se someten a diálisis, los infectados por el VIH y los contactos familiares, domésticos y sexuales de personas infectadas por el VHB.

Antecedentes familiares

Deben obtenerse antecedentes familiares de enfermedades hepáticas. 

Esteatohepatitis no alcohólica 

Los pacientes en los que se sospecha que hay cirrosis sin una causa evidente deben ser interrogados sobre los factores de riesgo de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La EHNA es la causa de la mayoría de los pacientes que antes se consideraban con cirrosis criptogénica [6,7].
Los factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la hiperlipidemia. Es útil preguntar por el peso corporal máximo de toda la vida. Calcular el índice de masa corporal actual y determinar cuántos años ha sido >30 kg/m2 puede ser útil para evaluar el riesgo de EHNA.
La nueva aparición de ascitis en pacientes que se sabe que tienen cirrosis puede deberse a varios factores, como la progresión de la enfermedad hepática subyacente, una lesión hepática aguda superpuesta (como una hepatitis alcohólica o vírica) o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Estas causas también pueden contribuir al empeoramiento de la ascitis en pacientes en los que se había controlado previamente con una pauta estable de diuréticos, aunque también debe considerarse el incumplimiento.

Causas diversas 

Los pacientes con ascitis que carecen de factores de riesgo o evidencias de cirrosis (basados en la historia, los hallazgos físicos y las pruebas de laboratorio e imagen) deben ser interrogados sobre el cáncer, la insuficiencia cardíaca, la tuberculosis, la hemodiálisis (llamada ascitis nefrogénica) y la pancreatitis [8-12].
Además, se pueden considerar varias de las causas raras de ascitis [13-45]. Un interrogatorio adecuado y la revisión de la historia clínica pueden proporcionar pistas sobre estas causas inusuales de formación de ascitis.

Ascitis debida a más de >1 causa 

Aproximadamente el 5% de los pacientes con ascitis tienen más de una causa, como cirrosis más peritonitis tuberculosa, carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardíaca o nefropatía diabética [46].
Los pacientes con más de una causa de formación de ascitis suelen ser los más confusos de diagnosticar porque cada causa parcial puede no ser lo suficientemente grave como para provocar la retención de líquidos por sí sola; es la combinación de causas parciales la que lleva a la formación de ascitis

Examen físico 

Casi todos los pacientes con cirrosis lo suficientemente grave como para provocar la formación de ascitis presentan estigmas de cirrosis en la exploración física. Una excepción a esta regla es el paciente con pigmentación oscura en el que los hallazgos cutáneos rojizos (arañas vasculares y eritema palmar) no son fácilmente evidentes.
Los estigmas que son útiles para aumentar la sospecha de la presencia de cirrosis son las arañas vasculares, el eritema palmar y las colaterales de la pared abdominal. Las arañas vasculares son más evidentes en la cara, el cuello, los hombros y la parte superior del tórax, y son inusuales por debajo del ombligo. El eritema palmar de la cirrosis es "manchado" y es más prominente en la eminencia hipotenaria y luego en la eminencia thenar, con la preservación del centro de la palma. Las colaterales son más visibles desde el ombligo y se extienden hacia arriba.
Muchos pacientes con enfermedad hepática avanzada también presentan ictericia, pérdida de masa muscular y leuconiquia (uñas blancas). Puede haber aumento de la parótida, pero probablemente se deba al alcohol y no a la cirrosis en sí. El hígado y el bazo pueden ser palpables. En nuestra experiencia, un hígado enorme, firme y sensible con un soplo es mucho más común en la hepatitis alcohólica que en el carcinoma hepatocelular.
Como se ha indicado anteriormente, el hallazgo físico más útil para confirmar la presencia de ascitis es la matidez del flanco [47]. Cuando se detecta matidez en el flanco, es útil ver si se desplaza con la rotación del paciente (es decir, "matidez cambiante").
La estimación de la presión venosa yugular puede ser un componente importante de la evaluación de la ascitis. La cirrosis en ausencia de ascitis tensa, hipertensión pulmonar o insuficiencia renal se asocia con presiones de llenado cardiaco bajas o normales. Así, una presión venosa yugular elevada sugiere que la insuficiencia cardíaca o la pericarditis constrictiva pueden ser la causa (o al menos una de las causas) de la ascitis. En estos pacientes debe realizarse una radiografía de tórax y un ecocardiograma.
Los pacientes alcohólicos (con cardiomiopatía alcohólica) que desarrollan ascitis suelen ser diagnosticados erróneamente de cirrosis, incluso cuando las venas del cuello distendidas evidencian una insuficiencia cardíaca. Esta es una distinción importante porque el tratamiento de los pacientes con cirrosis es sustancialmente diferente del tratamiento de los pacientes con cardiomiopatía.
Un nódulo umbilical que no es intestino ni epiplón (es decir, un nódulo de la hermana Mary Joseph) proporciona pruebas de que el cáncer es la causa de la ascitis. Una aspiración con aguja fina del nódulo puede proporcionar un diagnóstico tisular rápido. El cáncer gástrico o de colon, el carcinoma hepatocelular o el linfoma pueden causar ascitis acompañada de un nódulo umbilical.

DIAGNÓSTICO 

El diagnóstico de la ascitis se establece con una combinación de exploración física y una prueba de imagen (normalmente ultrasonografía).
La ascitis se sospecha con frecuencia basándose en los antecedentes y la exploración física. Sin embargo, la precisión de los hallazgos físicos es variable, dependiendo en parte de la cantidad de líquido presente, la técnica utilizada para examinar al paciente y el entorno clínico (por ejemplo, la detección puede ser más difícil en pacientes obesos).
La sensibilidad y la especificidad de la exploración física oscilaron entre el 50% y el 94% y entre el 29% y el 82% en un estudio en el que se compararon varios hallazgos físicos con la ecografía como patrón de referencia [47].
La ausencia de matidez en el flanco fue el factor predictivo más preciso frente a la presencia de ascitis; la probabilidad de que ésta estuviera presente era inferior al 10 por ciento en dichos pacientes.
Sin embargo, para detectar la matidez en el flanco, es necesario que haya aproximadamente 1.500 ml de líquido, por lo que pueden pasar desapercibidos grados menores de ascitis. La ecografía puede ser útil cuando el examen físico no es definitivo [48].

Clasificación 

El Club Internacional de Ascitis ha propuesto un sistema de clasificación de la ascitis [49]:

Grado 1 - ascitis leve detectable sólo por ecografía
Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por una distensión simétrica moderada del abdomen
Grado 3: ascitis grande o macroscópica con marcada distensión abdominal.

Sin embargo, aún no se ha establecido la validez del sistema de clasificación. En particular, la historia natural de la ascitis de "grado 1" no está clara. También se utiliza un sistema más antiguo que clasifica la ascitis de 1+ a 4+. En este sistema 1+ es mínima y apenas detectable, 2+ es moderada, 3+ es masiva pero no tensa, y 4+ es masiva y tensa [50].

Pruebas de imagen 

Los pacientes con ascitis deben someterse a pruebas de imagen para confirmar o refutar la presencia de ascitis, cirrosis o malignidad. La ecografía es probablemente la modalidad más rentable. Otra ventaja de la ecografía es que no implica radiación ni acceso intravenoso, y no hay riesgo de alergia al contraste o nefropatía. Estas características contrastan mucho con la tomografía computarizada, aunque la ascitis puede verse fácilmente en la TC .
La ecografía hepática habitual centra mucha atención en la vesícula biliar e ignora el bazo. Pedir específicamente una "ecografía de hígado y bazo" o una "ecografía de abdomen superior" es más probable que proporcione la información necesaria. Los detalles de la solicitud deben coordinarse con el equipo local de diagnóstico por imagen. Una dimensión máxima del bazo de ≥12 cm o la recanalización de la vena umbilical proporcionan una evidencia indirecta de hipertensión portal. Se puede evaluar la obstrucción biliar y el Doppler puede proporcionar información sobre la permeabilidad venosa. A menudo puede detectarse un carcinoma hepatocelular. Se puede obtener una TC o una resonancia magnética si se encuentra en la ecografía una lesión focal compatible con un carcinoma hepatocelular.

PARACENTESIS ABDOMINAL 

La paracentesis abdominal con un análisis adecuado del líquido ascítico es la forma más eficaz de confirmar la presencia de ascitis, diagnosticar su causa y determinar si el líquido está infectado [1]. La técnica de la paracentesis se ha descrito en detalle en otro lugar [51,52].
Un estudio ecográfico demostró que un sitio de punción en el cuadrante inferior izquierdo es superior a un sitio en la línea media; la pared abdominal es relativamente más delgada en el cuadrante inferior izquierdo mientras que la profundidad del líquido es mayor [53]. Para el recuento de células se utiliza el tubo de EDTA "purple-top"; para las "químicas" se utiliza un tubo "red-top"; y para los cultivos bacterianos se utilizan frascos de hemocultivo.

ASPECTO

El aspecto macroscópico del líquido ascítico puede ser útil en el diagnóstico diferencial.

   # Claro: La ascitis no complicada en el contexto de la cirrosis suele ser de color amarillo translúcido; puede ser transparente si la bilirrubina es normal y la concentración de proteínas es muy baja.

   # Turbio: El líquido infectado espontáneamente es frecuentemente turbio o turbio.

   # Opalescente: Una minoría importante de muestras en el marco de la cirrosis son "opalescentes" y tienen una concentración de triglicéridos ligeramente elevada [61]. Esta peculiaridad no parece tener importancia clínica, excepto para explicar la opalescencia, que puede ser malinterpretada como "pus".

   # Lechoso: El líquido lechoso suele tener una concentración de triglicéridos superior a la del suero y mayor de 200 mg/dL (2,26 mmol/L) y a menudo mayor de 1000 mg/dL (11,3 mmol/L); estos especímenes se denominan "ascitis quilosa" [62].
Un estudio realizado en un centro de referencia terciario informó que la malignidad era la causa más común de ascitis quilosa; sin embargo, esto probablemente representa un sesgo de selección [62]. En cambio, un estudio prospectivo realizado en grandes hospitales generales documentó que la cirrosis causaba 10 veces más casos de ascitis quilosa que la neoplasia [46]. Aproximadamente 1 de cada 200 pacientes (0,5%) con cirrosis tiene ascitis quilosa en ausencia de cáncer [63].

   # Rosa o sanguinolento: El líquido rosado suele tener una concentración de glóbulos rojos de >10.000/mm3. El líquido sanguinolento tiene un recuento de glóbulos rojos de decenas de miles por mm3. El recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos debe corregirse en las muestras sanguinolentas [64].
La mayoría de las muestras sanguinolentas se deben a una "punción traumática" con una fuga trivial de sangre subcutánea durante la punción. En este caso, el fluido es heterogéneo y sanguinolento, con aclaración del color rojo durante la punción y coagulación de la muestra si ésta no se coloca rápidamente en el tubo anticoagulante.
Si el líquido parece tener una sangre homogénea, la hemorragia probablemente se produjo mucho antes de la punción actual, con la consiguiente lisis del coágulo y la distribución de los glóbulos rojos por la cavidad abdominal. Una repetición rápida de la paracentesis entrando por el otro lado del abdomen puede confirmar que el líquido es homogéneamente sanguinolento.
El diagnóstico diferencial en este contexto es la ascitis sanguinolenta debida a la cirrosis, a la fuga de sangre de un colateral perforado (por ejemplo, de una punción anterior) o a una neoplasia [65,66]. La ascitis es sanguinolenta en aproximadamente el 50% de los pacientes con carcinoma hepatocelular [8,65,66] y en el 22% de las ascitis malignas en general [8]. En contra de la creencia popular, la peritonitis tuberculosa rara vez es sanguinolenta [65].

   # Marrón: Los pacientes con ictericia profunda tienen un líquido ascítico marrón con una concentración de bilirrubina de aproximadamente el 40 por ciento del valor sérico [67]. Si el líquido ascítico es marrón como la melaza y la concentración de bilirrubina es mayor que el valor sérico, el paciente probablemente tenga una rotura de la vesícula biliar o una úlcera duodenal perforada [67].

PRUEBAS DE LÍQUIDO ASCÍTICO 

En el pasado se han propuesto muchas pruebas de líquido ascítico como útiles, mientras que algunas de las pruebas más recientes han resultado ser más confusas que útiles y han sido abandonadas.
Las pruebas que se solicitan deben ser determinadas por el entorno clínico.
Las dos cuestiones principales que se plantean en relación con la ascitis son:

¿Está el líquido infectado?
¿Existe hipertensión portal (HTP)?

Las pruebas de rutina para responder a estas preguntas se solicitan en la primera muestra de líquido ascítico.

Recuento celular y diferencial 

El recuento de células con diferencial es la prueba más útil que se realiza en el líquido ascítico para evaluar la infección y debe solicitarse en cada muestra, incluidas las muestras de paracentesis terapéuticas. La infección del líquido ascítico es una causa reversible de deterioro y una causa evitable de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis. La clave de la supervivencia es la detección y el tratamiento tempranos [1,68].
El recuento de células debe estar disponible en una hora, mientras que el cultivo tarda de varias horas a días [69,70].
Debe considerarse el tratamiento antibiótico en cualquier paciente con un recuento de polimorfonucleares ≥250/mm3 [1,68,70].
El fluido debe enviarse al laboratorio en un tubo que contenga un anticoagulante para evitar la coagulación (generalmente tubo con EDTA-"tapa púrpura", como se mencionó anteriormente). Una entrega rápida puede requerir una orden "stat".
Algunos laboratorios priorizan inadecuadamente el procesamiento de los recuentos de células del líquido ascítico después de los análisis rutinarios de sangre periférica. Los técnicos pueden no darse cuenta de que el recuento celular se utiliza para tomar decisiones de vida o muerte.
Se debe llamar al laboratorio si el resultado no está disponible rápidamente. Con demasiada frecuencia, un recuento celular anormal no se comunica al médico, que puede no darse cuenta de que es anormal hasta que la infección está en una fase avanzada y posiblemente mortal.
En otros casos, el clínico no hace un seguimiento del recuento celular hasta que el laboratorio le ha informado de que los cultivos son positivos; esto es una mala práctica.

Gradiente de albúmina de suero a ascitis

El gradiente albúmina-suero (SAAG) identifica con precisión la presencia de hipertensión portal y es más útil que el concepto de exudado/transudado basado en proteínas [46,71]. El SAAG se calcula fácilmente restando el valor de albúmina del líquido ascítico del valor de albúmina sérica, que se obtiene el mismo día.

La presencia de un gradiente ≥1,1 g/dL (11 g/L) indica que el paciente tiene hipertensión portal con una precisión del 97% [46].
Un gradiente <1,1 g/dL (<11 g/L) indica que el paciente no tiene hipertensión portal [46]. No es necesario repetir el SAAG después de la medición inicial.
Cultivos

Los cultivos bacterianos del líquido ascítico deben obtenerse en las muestras de los pacientes con ascitis de nueva aparición, los que están siendo ingresados con ascitis y los que se deterioran con fiebre, dolor abdominal, azotemia, acidosis o confusión [1]. En comparación, las muestras de paracentesis terapéuticas en pacientes sin síntomas de infección no necesitan ser cultivadas [72,73].
Se debe inocular un volumen adecuado de líquido ascítico (generalmente 10 mL por frasco, pero varía según el fabricante del frasco) en frascos de hemocultivo a la cabecera; este método es más sensible para detectar el crecimiento bacteriano en el líquido ascítico que los métodos de cultivo convencionales [69]. La inoculación de las botellas de hemocultivo a pie de cama es preferible a la inoculación diferida de las botellas en el laboratorio de microbiología [74].

Otras pruebas

Deben solicitarse otras pruebas en los entornos adecuados [1].
Como regla general, son más útiles cuando se sospecha de algo distinto a la ascitis cirrótica estéril.

Proteínas

El líquido ascítico se había clasificado como exudado si la concentración total de proteínas es ≥2,5 o 3 g/dL y como transudado si está por debajo de este límite. Sin embargo, el sistema de clasificación del líquido ascítico como exudado/transudado ha sido sustituido por el SAAG, que, como se ha descrito anteriormente, es una medida más útil para determinar si existe hipertensión portal [46].
A pesar de sus problemas, la concentración total de proteínas en el líquido ascítico sigue teniendo cierto valor. Este parámetro no cambia con el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE); los pacientes con un valor inferior a 1 g/dL tienen un alto riesgo de PBE [75,76]. La descontaminación intestinal selectiva puede ayudar a prevenir la PBE en pacientes con ascitis baja en proteínas [77].
La medición de la proteína total, la glucosa y la lactato deshidrogenasa (LDH) en la ascitis también puede ser útil para distinguir la PBE de la perforación intestinal en la ascitis [78,79].
Los pacientes con líquido ascítico que tienen un recuento de neutrófilos ≥250 células/mm3 y cumplen dos de los tres criterios siguientes son poco probables de tener PAS y justifican una evaluación inmediata para determinar si se ha producido una perforación intestinal en la ascitis [78,79]:

   * Proteína total >1 g/dL
   * Glucosa <50 mg/dL (2,8 mmol/L)
   * LDH mayor que el límite superior de la normalidad para el suero

 Glucosa

La concentración de glucosa en el líquido ascítico es similar a la del suero, a menos que la glucosa sea consumida en la cavidad peritoneal por los glóbulos blancos o las bacterias [75].
Las células malignas también consumen glucosa; por tanto, la concentración de glucosa puede ser baja en la carcinomatosis peritoneal [8].
En caso de perforación intestinal (p. ej., úlcera perforada o divertículo) en el líquido ascítico, la glucosa puede ser indetectable [78,79].

Lactato deshidrogenasa

Dado que la LDH es una molécula mucho más grande que la glucosa, entra en el líquido ascítico con menos facilidad [80].
La relación líquido ascítico/suero (AF/S) de la LDH es de aproximadamente 0,4 en la ascitis cirrótica no complicada.
En la PBE, el nivel de LDH en el líquido ascítico aumenta de tal manera que la relación media se aproxima a 1,0 [75]. Si la proporción de LDH es superior a 1,0, la LDH se está produciendo en la cavidad peritoneal o se está liberando en ella; normalmente debido a una infección o a un tumor.

Tinción de Gram

Aunque la tinción de Gram del líquido ascítico se ordena con frecuencia cuando se sospecha una peritonitis bacteriana espontánea, la inspección cuidadosa del sedimento centrifugado de 50 mL de ascitis sólo es sensible en un 10 por ciento para visualizar bacterias en la PBE detectada tempranamente; una tinción de Gram del líquido no centrifugado es positiva sólo en un 7 por ciento [69].
Se requieren aproximadamente 10.000 bacterias/mL para la detección por tinción de Gram, mientras que la concentración media de bacterias en el PAS es de sólo un organismo/mL [69]. Por lo tanto, una tinción de Gram del líquido ascítico es análoga a una tinción de Gram de la sangre en la bacteriemia; sólo es positiva cuando hay un enorme recuento de colonias.
La tinción de Gram es más útil para descartar la perforación libre del intestino en la ascitis, en cuyo caso se pueden ver láminas de múltiples formas bacterianas Se debe presentar al laboratorio una jeringa o tubo de líquido además de los frascos de cultivo cuando se solicita una tinción de Gram.

Amilasa

La concentración media de amilasa en el líquido ascítico es de unas 40 UI/L en la ascitis cirrótica no complicada, y la relación AF/S de la amilasa es de aproximadamente 0,4 [12].
La concentración de amilasa en el líquido ascítico se eleva por encima de este nivel en caso de pancreatitis o de perforación intestinal en la ascitis [12,79]. En la ascitis pancreática, la concentración de amilasa en el líquido ascítico es de aproximadamente 2.000 UI/L y la relación AF/S es de aproximadamente 6,0 [12].

Pruebas para la peritonitis tuberculosa

Se han utilizado diversas pruebas para la detección de la peritonitis tuberculosa.
Frotis directo - El frotis directo del líquido ascítico sólo tiene una sensibilidad del 0 al 2% en la detección de micobacterias [81]. No hemos encontrado ningún frotis de micobacterias en el líquido ascítico que sea realmente positivo.

   * Cultivo - Cuando se cultiva un litro de líquido, la sensibilidad para las micobacterias alcanza supuestamente del 62 al 83 por ciento [81,82]. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios sólo pueden procesar 50 mL de líquido ascítico para el cultivo de micobacterias.
Peritoneoscopia - La peritoneoscopia con cultivo de una muestra de biopsia tiene una sensibilidad para detectar la peritonitis tuberculosa que se aproxima al 100% [10].
   * Recuento de células - La peritonitis tuberculosa puede imitar la variante de cultivo negativo del SBP, pero las células mononucleares suelen predominar en la tuberculosis.
   * Adenosina deaminasa - La adenosina deaminasa es una enzima que degrada purinas y que es necesaria para la maduración y diferenciación de las células linfoides. La actividad de la adenosina deaminasa en el líquido ascítico se ha propuesto como un método útil, sin cultivo, para detectar la peritonitis tuberculosa; sin embargo, los pacientes con cirrosis y peritonitis tuberculosa suelen tener valores falsamente bajos [10]. Esta prueba es útil en países como la India, pero tiene una utilidad muy limitada en Estados Unidos porque la mayoría de los pacientes estadounidenses con peritonitis tuberculosa también tienen cirrosis [10].
Cuando existe una alta sospecha de peritonitis tuberculosa, la peritoneoscopia con cultivo de micobacterias e histología de un tubérculo biopsiado es la vía más rápida para el diagnóstico.

Triglicéridos

Se debe obtener una concentración de triglicéridos en el líquido ascítico que es lechoso. La ascitis quilosa tiene un contenido de triglicéridos superior a 200 mg/dL (2,26 mmol/L) y generalmente superior a 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) [62,63].

Bilirrubina

La concentración de bilirrubina debe medirse en los pacientes con ascitis marrón. Como ya se ha mencionado, un valor de bilirrubina en el líquido ascítico superior al del suero sugiere una perforación intestinal o biliar en la ascitis [67].

Citología

Casi el 100% de los pacientes con carcinomatosis peritoneal tendrán citologías de líquido ascítico positivas debido a la presencia de células malignas viables que se exfolian en su líquido ascítico [8]. Sin embargo, sólo dos tercios de los pacientes con ascitis maligna tienen carcinomatosis peritoneal. El tercio restante tiene metástasis hepáticas masivas, ascitis quilosa por linfoma o carcinoma hepatocelular; estos pacientes suelen tener citología negativa [8].
En consecuencia, la sensibilidad global de los frotis citológicos para la detección de ascitis maligna es del 58 al 75% [83,84]. Los hepatomas hacen metástasis en el peritoneo con tan poca frecuencia que son objeto de un único informe de caso [85]. 
Algunos laboratorios de citología prefieren que las muestras se envíen en alcohol fijador; otros prefieren muestras frescas sin fijar. Es mejor coordinar esto con el laboratorio local para maximizar la sensibilidad de la citología.

Antígeno carcinoembrionario

La medición del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el líquido ascítico se ha propuesto como una prueba útil para detectar la ascitis relacionada con la malignidad [86]. Sin embargo, el estudio que validó el CEA fue pequeño y no subagrupó a los pacientes. El CEA puede tener cierta utilidad en el análisis del líquido ascítico, pero su valor exacto sigue sin estar claro.

Pruebas inútiles

Algunas pruebas del líquido ascítico parecen ser inútiles.
Entre ellas se encuentran el pH, el lactato y las "pruebas humorales de malignidad" como la fibronectina, el colesterol y muchas otras [70,87].