LABORATORIO DE URGENCIAS

DEBATE: Hipertrigliceridemia, Aterogenesis e Inflamación Vascular

Dr. Javier Cotelo; Dr. Valentín Fuster (Director General Centro de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III) 
Estudio PESA (Progression and Early detection of Subclinical Atherosclerosis)

Journal of American College of Cardiology - 2021

La hipertrigliceridema  se asocia con aterosclerosis subclínica e inflamación vascular en personas de bajo riesgo cardiovascular, incluso con cifras normales de colesterol.
La hipertrigliceridemia se asoció con ateroesclerosis subclínica no coronaria e inflamación vascular en individuos con riesgo cardiovascular de bajo a moderado, incluso si tienen cifras normales de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad.^[1] Se trata de placas que aún no han producido eventos clínicos.Los triglicéridos amplifican su impacto.

- Dr. Sergio Raposeiras Roubín (primer autor del artículo)
La tendencia general es a dar mucho valor al impacto pronóstico de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, que es totalmente cierto. Nuestro estudio enfatiza la importancia de observar también los niveles de triglicéridos, ya que incluso con cifras normales de lipoproteínas de baja densidad, niveles altos de triglicéridos se asociaron con la aterosclerosis subclínica.
Presencia y progresión de aterosclerosis.
El estudio de cohortes prospectivo observacional utiliza imágenes de múltiples territorios para evaluar la presencia y progresión de aterosclerosis.
El riesgo de mortalidad cardiovascular se evaluó con la herramienta de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE); se clasificó los participantes según el riesgo a 10 años como: bajo (menor de 1%) o moderado (entre 1% y 5%). Los participantes con alto riesgo (mayor o igual a 5%) fueron excluidos de este estudio.
El grupo de estudio contó con 3.754 participantes.
Los sujetos estudiados se estratificaron en 3 grupos de acuerdo con las cifras de triglicéridos séricos en ayunas tomando como valor normal límite de referencia 150 mg/dl:
* Hipertrigliceridemia se consideró con cifras iguales o superiores a 150 mg/dl
* Normal Bajo, valores menores a 100 mg/dl.
* Normal Alto, valores comprendidos entre 100 a 149 mg/dl.
Por otro lado, se clasificaron según la cifra del colesterol de lipoproteínas de baja densidad sérico normal o alto de acuerdo con umbrales de la guía de la European Society of Cardiology.
La presencia de placas ateroscleróticas subclínicas se evaluó en todos los participantes mediante ecografía vascular bidimensional, con barridos transversales en 7 localizaciones arteriales (carótidas bilaterales, la aorta infrarrenal y las iliacas y femorales). La puntuación de calcio en las arterias coronarias se determinó en todos los pacientes mediante tomografía computarizada sin contraste de 16 cortes.
Un subgrupo de 755 participantes con evidencia de aterosclerosis o calcio coronario se sometió a tomografía por emisión de positrones híbrida con F18-Fluorodesoxiglucosa en diez territorios para determinar la inflamación vascular. La muestra final del subestudio incluyó 614 sujetos.
Riesgo cardiovascular bajo y moderado
El estudio incluyó un total de 3.754 participantes del estudio PESA, la mayoría (84,9%) tenía riesgo cardiovascular bajo a 10 años y 568 restantes (15,1%) tenían riesgo moderado.
La media de colesterol de lipoproteínas de baja densidad fue de 133 ± 29,4 mg/dl, de los que 1.044 (27,8%) tenían niveles dentro del rango normal.
La media de triglicéridos séricos fue de 92,2 ± 52,3 mg/dl; 393 individuos (10,5%) tenían cifras superiores a 150 mg/dl, 781 (20,8%) tenían cifras entre 100 y 150, y 2.580 (68,7%) tenían menos de 100. El grupo con más altas cifras de triglicéridos eran mayores, gran parte integrada por hombres, y tenían peor perfil de factores de riesgo cardiovascular.
El análisis de imágenes detectó aterosclerosis subclínica en 52,5%, 68,8% y 73,0% de los participantes con triglicéridos séricos menores de 100 mg/dl, de 100 a 149 mg/dl y de 150 mg/dl o más, respectivamente. Este aumento escalonado también fue evidente para el número de territorios vasculares afectados.

- Dra. Rosa Fernández Olmo (presidenta Asociación de Riesgo Vascular Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología -Ajena al estudio)
 Hace tiempo que los niveles de triglicéridos se han asociado al riesgo cardiovascular, lo que ocurre es que existen estudios contradictorios en este sentido.
Existe una entidad llamada dislipidemia aterogénica, la cual se caracteriza por  triglicéridos altos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo y colesterol de lipoproteínas de baja densidad normal, que ha demostrado ser factor de riesgo cardiovascular".
Después del ajuste multivariado la cifra de triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl se asoció con prevalencia significativamente mayor de aterosclerosis no coronaria (OR: 1,35; IC 95%: 1,08 a 1,68; p = 0,008) que los del grupo con cifras menores de 100.
Con independencia de la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, menor concentración de triglicéridos séricos se asoció con menor riesgo de aterosclerosis subclínica. La asociación de triglicéridos superiores a 150 mg/dl y la presencia de placas ateroscleróticas no coronarias se observó tanto en individuos con colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado (OR: 1,42) como en aquellos con colesterol de lipoproteínas de baja densidad normal (OR: 1,85). No se encontró asociación entre la cifra de triglicéridos y la puntuación de calcio coronaria.
La identificación temprana de la dislipidemia aterogénica, particularmente en individuos con riesgo cardiovascular bajo a moderado, podría orientar las intervenciones en prevención primaria.^[2,3] La estratificación del riesgo se puede refinar aún más caracterizando las placas como inflamadas o no inflamadas.
Medida para reducir el riesgo residual
Los resultados indican que controlar y reducir los triglicéridos puede convertirse en una medida importante para reducir el riesgo residual de eventos cardiovasculares en personas que ya han alcanzado los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad recomendados en las guías, incluso si tienen riesgo cardiovascular bajo o moderado.
Las guías de práctica clínica actuales para el tratamiento de la dislipidemia recomiendan el inicio con estatinas para niveles séricos de triglicéridos superiores a 200 mg/dl, pero solo en pacientes con alto riesgo cardiovascular.^[4] Podría revisarse sus recomendaciones y considerar un objetivo de triglicéridos de 150 mg/dl o menos para la prevención primaria en individuos con cualquier nivel de riesgo cardiovascular, independientemente de la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
En cuanto al punto de corte para iniciar un tratamiento farmacológico en pacientes con hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular bajo/moderado, podría considerarse iniciar la terapia cuando se alcanzan niveles de triglicéridos plasmáticos mayores de 200 mg/dl..

- Dr. Raposeiras Roubin
Las guías recomiendan tratar con estatinas a pacientes con hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular alto. Este estudio se ha focalizado en pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado procedentes del estudio PESA, que con cifras normales de lipoproteínas de baja densidad en principio no tendrían indicación de terapia hipolipemiante según las guías clínicas actuales. El estudio pone de manifiesto que en estos pacientes  niveles de triglicéridos por encima de 150 mg/dl se asocian a mayor aterosclerosis subclínica".
Resulta sencillo modificar los triglicéridos con medidas higiénico-dietéticas y cambios de estilo de vida; incluso actualmente disponemos de fármacos que pueden reducir eficazmente sobre los triglicéridos.
Si buscamos prevención primaria eficaz, es bastante razonable actuar sobre la hipertrigliceridemia en cualquier paciente, con independencia de su riesgo, sería una recomendación adecuada.

- Dra. Fernández Olmo
El tratamiento de elección para la hipertrigliceridemia consiste en fibratos (fenofibrato o bezafibrato). En los últimos años se han publicado estudios con derivados de omega 3 que han demostrado en algunos estudios mejorar el pronóstico cardiovascular, sin embargo, en otros estudios estos resultados son más controversiales.
Es sabido que la inflamación altera la función endotelial y contribuye a la vulnerabilidad de las placas independientemente de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad^[5] 
Los conocimientos recientes sobre inflamación como componente importante del desarrollo, la erosión y la rotura de la placa, han ampliado el conocimiento de la aterogénesis.
En el estudio los triglicéridos séricos mostraron correlación débil pero significativa con la proteína C reactiva de alta sensibilidad (R = 0,298).
La captación arterial de F18-Fluorodesoxiglucosa y número de placas con captación aumentaron al incrementarse el nivel de triglicéridos. Los individuos con cifras más elevadas de triglicéridos (>150 mg/dl) tenían riesgo dos veces mayor de captación arterial de F18-Fluorodesoxiglucosa que aquellos con cifras por debajo de 100.
Limitaciones y futuros objetivos
La limitación más destacable del estudio fue que los datos presentados son observacionales, con las implicaciones de causalidad que conlleva. La aterosclerosis coronaria se evaluó mediante puntuación de calcio en las coronarias, por lo que no podemos descartar una asociación entre los triglicéridos y la prevalencia o progresión de placas coronarias no calcificadas. El grupo de estudio fue esencialmente una cohorte de personas sin diabetes (menos de 1%), y la cohorte del estudio PESA es ocupacional relativamente homogénea, que puede no ser representativa de la población general

- Dr. Raposeiras Roubin
El primer paso debería ser ver si esos pacientes, que con hipertrigliceridemia presentaban aterosclerosis subclínica, desarrollaron eventos clínicos en el seguimiento.
También existen diversas ideas sobre el impacto que puede tener el perfil genético del paciente o los estados de inflamación crónica, así como diversos estudios sobre como las medidas educacionales y de estilo de vida pueden influir sobre la aparición de aterosclerosis subclínica y eventos en el futuro.

Referencias

1. Raposeiras-Roubin S, Rosselló X, Oliva B, Fernández-Friera L, y cols. Triglycerides and Residual Atherosclerotic Risk. J Am Coll Cardiol.22 Jun 2021;77(24):3031-3041. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.059. PMID: 34140107. 
2. Lee H, Park JB, Hwang IC, Yoon YE, y cols. Association of four lipid components with mortality, myocardial infarction, and stroke in statin-naïve young adults: A nationwide cohort study. Eur J Prev Cardiol.May 2020;27(8):870-881. doi: 10.1177/2047487319898571. PMID: 32013600. 
3. Gatto L, Prati F. Subclinical atherosclerosis: how and when to treat it? Eur Heart J Suppl.Jun 2020;22(Suppl E):E87-E90. doi: 10.1093/eurheartj/suaa068. PMID: 32523447. 
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, y cols. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 1 Ene 2020;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. PMID: 31504418. 
5. Lüscher TF. Inflammation and features of the vulnerable plaque: from mechanisms and imaging to outcomes. Eur Heart J.14 Ago 2020;41(31):2923-2927. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa686. PMID: 33216918.