LABORATORIO DE URGENCIAS

Guía Para Diagnóstico y Tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Aguda y Crónica
ESC 2021

Desarrollado por el Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento de nsuficiencia cardíaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Con la contribución especial de la Heart Failure Association (HFA) de la ESC

Authors:Theresa McDonagh (Chairperson-United Kingdom), Marco Metra (Chairperson-Italy), Marianna Adamo (Task Force Coordinator-Italy), Roy Gardner (Task Force Coordinator-United Kingdom), Andreas Baumbach (United Kingdom), Michael Bo-(Germany), Haran Burri (Switzerland), Javed Butler (United States of America), Jelena C_elutkiene_(Lithuania), Ovidiu Chioncel (Romania), John G.F. Cleland (United Kingdom), Andrew J.S. Coats (United Kingdom), Maria G. Crespo-Leiro (Spain), Dimitrios Farmakis (Greece), Martine Gilard (France), Stephane Heymans (Netherlands), Arno Hoes (Netherlands), Tiny Jaarsma (Sweden), Ewa A. Jankowska (Poland), Mitja Lainscak (Slovenia), Carolyn S.P. Lam (Singapore), Alexander R. Lyon (United Kingdom), John J.V. McMurray (United Kingdom), Alex Mebazaa (France), Richard Mindham (United Kingdom), Claudio Muneretto (Italy), Massimo Francesco Piepoli (Italy), Susanna Price (United Kingdom), Giuseppe M. Rosano (United Kingdom), Frank Ruschitzka (Switzerland), Anne Kathrine Skibelund (Denmark).

Se recopila capítulos: 3-4-17 de 2021 Guía de Sociedad Europea de Cardiología

Capítulo 3
3.1 Definición de insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca no es un diagnóstico patológico único, sino un síndrome clínico que consta de síntomas cardinales (p. ej., dificultad para respirar, hinchazón de los tobillos y fatiga) que pueden ir acompañados de signos (p. ej., presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico). Se debe a una anomalía estructural y/o funcional del corazón que provoca presiones intracardíacas elevadas y/o gasto cardíaco inadecuado en reposo y/o durante el ejercicio.
La identificación de la etiología de la disfunción cardíaca subyacente es obligatoria en el diagnóstico de IC, ya que la patología específica puede determinar el tratamiento posterior. Más comúnmente, la insuficiencia cardíaca se debe a una disfunción miocárdica: ya sea sistólica, diastólica o ambas. Sin embargo, la patología de las válvulas, el pericardio y el endocardio, y las anomalías del ritmo cardíaco y la conducción también pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca.
3.2 Terminología
3.2.1 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, levemente reducida y reducida
Tradicionalmente, la insuficiencia cardíaca se ha dividido en distintos fenotipos en función de la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). La justificación detrás de esto se relaciona con los ensayos de tratamiento originales en IC que demostraron resultados sustancialmente mejorados en pacientes con LVEF <_40%. Sin embargo, la IC abarca todo el rango de FEVI (una variable distribuida normalmente), y la medición por ecocardiografía está sujeta a una variabilidad sustancial. Hemos decidido la siguiente clasificación de IC:
* FEVI reducida se define como <40%, es decir, aquellos con una reducción significativa en la función sistólica del VI.
Esto se designa como HFrEF.
* Los pacientes con una FEVI entre el 41 % y el 49 % tienen una función sistólica del VI levemente reducida, es decir, HFmrEF. Los análisis retrospectivos de ECA en HFrEF o HF con fracción de eyección preservada (HFpEF) que han incluido pacientes con fracciones de eyección en el rango de 40% a 50% sugieren que pueden beneficiarse de terapias similares a las de aquellos con LVEF <_40%. Esto respalda el cambio de nombre de HFmrEF de "insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio" a "insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida".
* Aquellos con síntomas y signos de IC, con evidencia de anormalidades cardíacas estructurales y/o funcionales y/o péptidos natriuréticos (PN) elevados, y con una FEVI >_50%, tienen ICFEc.
Estas definiciones son consistentes con un informe reciente sobre la Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca.
Pacientes con enfermedades no CV, p. la anemia, la enfermedad pulmonar, renal, tiroidea o hepática pueden tener síntomas y signos muy similares a los de la IC, pero en ausencia de disfunción cardíaca, no cumplen los criterios de IC. Sin embargo, estas patologías pueden coexistir con la IC y exacerbar el síndrome de IC.
3.2.2 Disfunción ventricular derecha
La insuficiencia cardíaca también puede ser el resultado de una disfunción del ventrículo derecho (VD). La mecánica y la función del VD se alteran en el contexto de una sobrecarga de presión o de volumen. Aunque la etiología principal de la insuficiencia VD crónica es la hipertensión pulmonar inducida por disfunción del VI, existen otras causas de disfunción del VD [p. IM, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC) o enfermedad valvular]. El diagnóstico se determina mediante una evaluación cuantitativa de la función global del RV, más comúnmente mediante ecocardiografía, utilizando al menos una de las siguientes mediciones: cambio de área fraccional (FAC); excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE); y la velocidad S0 sistólica del anillo tricuspídeo derivada de imágenes de tejido Doppler. El diagnóstico y el tratamiento de la disfunción del VD se tratan de forma exhaustiva en un documento de posición reciente de la Heart Failure Association (HFA).
3.2.3 Otra terminología común utilizada en insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca generalmente se divide en dos presentaciones: insuficiencia cardíaca crónica (ICC) e insuficiencia cardíaca aguda (ICA). CHF describe a aquellos que han tenido un diagnóstico establecido de HF o que tienen un inicio más gradual de los síntomas. Si la CHF se deteriora, ya sea repentina o lentamente, el episodio puede describirse como IC "descompensada". Esto puede resultar en una hospitalización o tratamiento con diuréticos intravenosos (i.v.) en el ámbito ambulatorio. Además, la IC puede presentarse de forma más aguda. Ambos se consideran en la sección sobre AHF.
Algunas personas con insuficiencia cardíaca pueden recuperarse por completo [p. las debidas a miocardiopatía inducida por alcohol (CMP), miocarditis viral, síndrome de Takotsubo, miocardiopatía periparto o taquicardiopatía]. Otros pacientes con disfunción sistólica del VI pueden mostrar una recuperación sustancial o incluso completa de la función sistólica del VI después de recibir terapia con medicamentos y dispositivos.
3.2.4 Terminología relacionada con la gravedad sintomática de la insuficiencia cardíaca
La terminología más sencilla utilizada para describir la gravedad de la IC es la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA). Sin embargo, esto se basa únicamente en los síntomas y existen muchos otros indicadores de mejor pronóstico en la insuficiencia cardíaca. Es importante destacar que los pacientes con síntomas leves aún pueden tener un alto riesgo de hospitalización y muerte. Predecir el resultado es particularmente importante en la IC avanzada para guiar la selección de trasplantes cardíacos y terapias con dispositivos.
Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en la gravedad de los síntomas y la actividad física
Clase I Sin limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa disnea, fatiga o palpitaciones indebidas.
Clase II Ligera limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, pero la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga o palpitaciones indebidas.
Clase III Marcada limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, pero la actividad menos que ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones indebidas.
Clase IV Incapaz de realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas en reposo pueden estar presentes. Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan.
3.3 Epidemiología e historia natural de la insuficiencia cardíaca
3.3.1 Incidencia y prevalencia
En los países desarrollados, la incidencia de IC ajustada por edad puede estar disminuyendo, presumiblemente reflejando un mejor manejo de la enfermedad CV, pero debido al envejecimiento, la incidencia general está aumentando. Actualmente, la incidencia de IC en Europa es de aproximadamente 3/1000 años-persona (todos los grupos de edad) o alrededor de 5/1000 años-persona en adultos. La prevalencia de IC parece ser del 1 al 2% de los adultos. Dado que los estudios solo suelen incluir casos de IC reconocidos/diagnosticados, es probable que la prevalencia real sea mayor. La prevalencia aumenta con la edad: desde alrededor del 1 % para los menores de 55 años hasta >10 % para los mayores de 70 años. En general, se cree que, de aquellos con IC, alrededor del 50 % tiene ICFEr y el 50 % tiene ICFEc/HFmrEF, principalmente en base a estudios en pacientes hospitalizados. El Registro a Largo Plazo de la ESC, en el ámbito ambulatorio, informa que el 60 % tiene ICFEr , el 24% tiene HFmrEF y el 16% tiene HFpEF. Algo más del 50% de los pacientes con IC son mujeres.
3.3.2 Etiología de la insuficiencia cardíaca
La etiología de la IC varía según la geografía. En los países desarrollados y de tipo occidental, la enfermedad arterial coronaria (EAC) y la hipertensión son factores predominantes. Con respecto a la etiología isquémica, la HFmrEF se asemeja a la HFrEF, con una mayor frecuencia de EAC subyacente en comparación con aquellos con HFpEF.
3.3.3 Historia natural y pronóstico
El pronóstico de los pacientes con IC ha mejorado considerablemente desde la publicación de los primeros ensayos de tratamiento hace unas décadas. Sin embargo, sigue siendo deficiente y la calidad de vida (QOL) también se reduce notablemente. La mejora en el pronóstico se ha limitado a aquellos con HFrEF.
Las tasas de mortalidad son más altas en los estudios observacionales que en los ensayos clínicos. En la cohorte del condado de Olmsted, las tasas de mortalidad a 1 y 5 años después del diagnóstico, para todos los tipos de pacientes con IC, fueron del 20 % y 53 %, respectivamente, entre 2000 y 2010. Un estudio que combina el Framingham Heart Study (FHS) y Las cohortes del Estudio de Salud Cardiovascular (CHS) informaron una tasa de mortalidad del 67% dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. A pesar de recibir un tratamiento menos basado en la evidencia, las mujeres tienen una mejor supervivencia que los hombres.
El pronóstico general es mejor en HFmrEF en comparación con HFrEF. Es de destacar que la transición en la fracción de eyección con el tiempo es común, y los pacientes que progresan de HFmrEF a HFrEF tienen un peor pronóstico que aquellos que permanecen estables o hacen la transición a una categoría de fracción de eyección más alta.
En general, se considera que la HFpEF confiere una mejor supervivencia que la HFrEF, pero la mayoría de los estudios observacionales muestran que esta diferencia es insignificante. Por el contrario, el gran metanálisis MAGGIC concluyó que el riesgo de mortalidad ajustado para pacientes con HFpEF fue considerablemente más bajo que en pacientes con HFrEF.
Estudios de varios países han demostrado que entre 1980 y 2000 la supervivencia de los pacientes con IC ha mejorado notablemente. Sin embargo, esta tendencia positiva puede haberse estabilizado desde entonces.Después del diagnóstico inicial, los pacientes con insuficiencia cardíaca son hospitalizados una vez al año en promedio. De 2000 a 2010, la tasa media de hospitalización en la cohorte del condado de Olmsted fue de 1,3 por persona-año. Curiosamente, la mayoría (63%) de las hospitalizaciones se relacionaron con causas no cardiovasculares. Los estudios de varios países europeos y los Estados Unidos (EE. UU.) han demostrado que las tasas de hospitalización por IC alcanzaron su punto máximo en la década de 1990 y luego disminuyeron. Sin embargo, en un estudio reciente de IC incidente realizado entre 1998 y 2017 en el Reino Unido (RU), las tasas ajustadas por edad de las primeras hospitalizaciones aumentaron en un 28 % para las admisiones por todas las causas y por IC, y en un 42 % para las hospitalizaciones no CV. admisiones Estos aumentos fueron mayores en las mujeres, quizás relacionados con mayores tasas de comorbilidad. El riesgo de hospitalización por IC es 1,5 veces mayor en pacientes con diabetes en comparación con los controles. La fibrilación auricular, un índice de masa corporal (IMC) más alto y una hemoglobina glucosilada (HbA1c) más alta, así como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja, son fuertes predictores de hospitalizaciones por IC.
Debido al crecimiento de la población, el envejecimiento y la creciente prevalencia de comorbilidades, se espera que el número absoluto de ingresos hospitalarios por IC aumente considerablemente en el futuro, quizás hasta en un 50% en los próximos 25 años.

Capítulo 4
4.1 Pasos clave en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica
El diagnóstico de CHF requiere la presencia de síntomas y/o signos de IC y evidencia objetiva de disfunción cardíaca.
Los síntomas típicos incluyen dificultad para respirar, fatiga e hinchazón de los tobillos. Los síntomas y signos carecen de precisión suficiente para usarse solos para hacer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El diagnóstico de CHF es más probable en pacientes con antecedentes de MI, hipertensión arterial, CAD, diabetes mellitus, abuso de alcohol, enfermedad renal crónica (CKD), quimioterapia cardiotóxica y en aquellos con antecedentes familiares de CMP o muerte súbita.
Se recomiendan las siguientes pruebas diagnósticas para la evaluación de pacientes con sospecha de IC crónica:
(1)   Electrocardiograma (ECG). Un ECG normal hace que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sea poco probable. El ECG puede revelar anomalías como fibrilación auricular, ondas Q, hipertrofia del VI (HVI) y un complejo QRS ensanchado que aumentan la probabilidad de un diagnóstico de insuficiencia cardíaca y también pueden guiar el tratamiento.
(2)   Se recomienda la medición de NP, si está disponible.
Una concentración plasmática de:
- Péptido natriurético tipo B (BNP) <35 pg/m
- Propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) <125 pg/ml
- Péptido natriurético proauricular de región media (MR-proANP) <40 pmol/L
Hacer un diagnóstico de IC poco probable.
(3)   Se recomiendan investigaciones básicas como la urea sérica, los electrolitos, la creatinina, el hemograma completo y las pruebas de función hepática y tiroidea para diferenciar la insuficiencia cardíaca de otras afecciones, brindar información pronóstica y orientar el tratamiento potencial.(4)   Se recomienda la ecocardiografía como la investigación clave para la evaluación de la función cardíaca. Además de la determinación de la FEVI, la ecocardiografía también proporciona información, otros parámetros como el tamaño de la cámara, la HVI excéntrica o concéntrica, anomalías regionales del movimiento de la pared (que pueden sugerir una EAC subyacente, síndrome de Takotsubo o miocarditis), función del VD, hipertensión pulmonar, función valvular y marcadores de función diastólica.
(5)   Se recomienda una radiografía de tórax para investigar otras posibles causas de disnea (p. ej., enfermedad pulmonar). También puede proporcionar evidencia de apoyo de HF (p. ej., congestión pulmonar o cardiomegalia).
4.2 Péptidos natriuréticos
Las concentraciones plasmáticas de NP se recomiendan como pruebas diagnósticas iniciales en pacientes con síntomas sugestivos de IC para descartar el diagnóstico.
Las concentraciones elevadas respaldan el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, son útiles para el pronóstico y pueden guiar la investigación cardíaca adicional.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay muchas causas de un NP elevado, tanto CV como no CV, que podrían reducir su precisión diagnóstica. Estas causas incluyen fibrilación auricular, edad avanzada y enfermedad renal aguda o crónica. Por el contrario, las concentraciones de NP pueden ser desproporcionadamente bajas en pacientes obesos.
Causas de concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos:
#Cardiaca
       Insuficiencia cardiaca
       ACS
       Embolia pulmonar
       Miocarditis
       Hipertrofia del ventrículo izquierdo
       Miocardiopatía hipertrófica o restrictiva
       Enfermedad cardíaca valvular
       Cardiopatía congénita
       Taquiarritmias auriculares y ventriculares
       Contusión del corazón
       Cardioversión, descarga de DAI
       Procedimientos quirúrgicos que involucran el corazón.
       Hipertensión pulmonar
# No cardíaca
       Edad avanzada
       Accidente cerebrovascular isquémico
       Hemorragia subaracnoidea
       Disfuncion renal
       Disfunción hepática (principalmente cirrosis hepática con ascitis)
       Síndrome paraneoplásico
       EPOC
       Infecciones graves (incluyendo neumonía y sepsis)
       Quemaduras severas
       Anemia
       Anomalías metabólicas y hormonales graves (por ejemplo, tirotoxicosis, cetosis diabética)
4.3 Investigaciones para determinar la etiología subyacente de la insuficiencia cardíaca crónica
La ecocardiografía de estrés farmacológico o de ejercicio se puede utilizar para la evaluación de la isquemia inducible en aquellos que se consideran aptos para la revascularización coronaria. En pacientes con HFpEF, valvulopatía o disnea inexplicable, la ecocardiografía de estrés podría ayudar a aclarar el diagnóstico.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) con realce tardío de gadolinio (LGE), el mapeo T1 y el volumen extracelular identificarán la fibrosis/cicatriz miocárdica, que suele ser subendocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica (IHD) en contraste con la cicatriz de la pared media típica de miocardiopatía dilatada (MCD).
Además, la RMC permite la caracterización miocárdica en, p. miocarditis, amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, enfermedad de Fabry, CMP no compactada del VI, hemocromatosis y miocardiopatía arritmogénica (CA).
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTCA, por sus siglas en inglés) se puede considerar en pacientes con una probabilidad previa a la prueba baja a intermedia de CAD, o aquellos con pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para excluir el diagnóstico de CAD.
La TC por emisión de fotón único (SPECT) también se puede utilizar para evaluar la isquemia y la viabilidad del miocardio, la inflamación o la infiltración del miocardio. La gammagrafía con bisfosfonato marcado con tecnecio (Tc) ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad para obtener imágenes de amiloide de transtiretina cardiaca.
Se recomienda la angiografía coronaria en pacientes con IC, que tienen angina de pecho o un "equivalente de angina" a pesar de la terapia farmacológica, para establecer el diagnóstico de CAD y su gravedad.
La angiografía coronaria también se puede considerar en pacientes con HFrEF que tienen una probabilidad previa a la prueba intermedia a alta de CAD y que se consideran potencialmente aptos para la revascularización coronaria.

Capitulo 17
17.1 Mensajes de las directrices sobre qué hacer y qué no hacer
Recomendaciones para el diagnóstico de IC crónica                                          

# BNP/NT-proBNP.                                     Clase I - Nivel B                                                                                       
# ECG de 12 derivaciones.                         Clase I - Nivel C                                                                
# Ecocardiografía transtorácica.                  Clase I - Nivel C                                                                 
# Análisis de sangre de rutina para comorbilidades (incluyendo hemograma completo, urea, electrolitos, función tiroidea,
   glucosa en ayunas y HbA1c, lípidos.Estudios de hierro (TSAT y ferritina).                                             Clase I - Nivel C   
# Se recomienda RMC para la evaluación de la estructura miocárdica funcionan en aquellos con ventanas acústicas de
   ecocardiograma deficientes.                    Clase I - Nivel C 
# Se recomienda RMC para la caracterización del tejido miocárdico en sospecha de enfermedad infiltrativa, enfermedad de
   Fabry, miocarditis, VI no compactación, amiloide, sarcoidosis, sobrecarga de hierro/hemocromatosis.    Clase I - Nivel C 
# Se recomienda la angiografía coronaria invasiva en pacientes con angina a pesar de la terapia farmacológica o arritmias
    ventriculares sintomáticas.                     Clase I - Nivel B               
# Se recomienda la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, como parte de la evaluación para trasplante de corazón y/o SQM.                                                                                                                                                          Clase I - Nivel C                                     
# Se recomienda el cateterismo cardíaco derecho en pacientes con insuficiencia cardíaca grave siendo evaluado para
   trasplante de corazón o SQM.                  Clase I - Nivel C