Editoriales

Buenos Aires 01 de Noviembre del 2021

AUTOINMUNE HEMOLYTIC ANEMIAS / ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

 

Autoimmune Hemolytic Anemias

.

                                                                                                              
                                                       Sigbjørn Berentsen, M.D., Ph.D., and Wilma Barcellini,MD                               
                                                                                           Review article

                                                                                                                                    
                                                                                             N Engl J Med 2021; 385:1407-1419

 

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is defined as increased destruction of red cells through autoimmune mechanisms, usually mediated by autoantibodies against erythrocyte surface antigens.1-3 
During the past decade, important new findings have emerged regarding the cause, pathogenesis, diagnosis, and treatment of this group of disorders.
Historically, clinical practice was based on theoretical considerations, case reports, and expert opinion, but more recently, several prospective and other systematic clinical studies have been conducted. The first international consensus on diagnosis and therapy was published in 2020,1 and British guidelines have also been reported.4,5 Challenges remain, however, including a wider application of current knowledge, an improved understanding of pathogenesis, development of new therapies, and management of refractory cases.
AIHA is a common term for several diseases that differ from one another with respect to cause, pathogenesis, and clinical presentation, and the individual disorders should be addressed according to these differences

Warm AIHA

In warm AIHA, antibodies have the highest affinity to the antigen at 37°C. The autoantibodies are polyclonal (i.e., produced by nonclonal B lymphocytes and plasma cells).1,8 They are usually of the IgG class, but IgM warm antibodies may be involved, and in rare cases, IgA warm antibodies may be involved.3,8-10
The pathogenesis of warm AIHA is complex). The mononuclear phagocytic system in the spleen plays a major role in the breakdown of opsonized erythrocytes (extravascular hemolysis).11,12 The complement system, activated by the classical pathway, is involved in approximately half the cases.6,13 Most of the complement-mediated erythrocyte destruction occurs through phagocytosis of complement fragment 3b (C3b)–coated cells (extravascular hemolysis). To a lesser extent, cleavage of C5 and activation of the terminal complement
cascade may occur, resulting in formation of the membrane attack complex and intravascular hemolysis. The pathogenesis of this disorder also involves the T-lymphocyte system.14-16 The signal substance cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) activates regulatory T cells, which are critical for immune tolerance.17  Polymorphism of the CTLA-4 gene can confer a predisposition to immunologic disorders, including autoimmune cytopenias.15 The programmed cell death 1 (PD-1) signal pathway is another checkpoint for immune tolerance, and pharmacologic inhibition of PD-1 carries an increased risk of autoimmune disease.18
In nearly 50% of cases of warm AIHA, no underlying or associated disorder can be identified, and the hemolytic disease is classified as primary.1,6 Slightly more than 50% of the cases are secondary to immunologic or lymphoproliferative disorders (e.g., chronic lymphocytic leukemia, systemic lupus erythematosus, or common variable immunodeficiency).5,6,14,19 Occasionally, a lymphoproliferative disease develops several years after the diagnosis of AIHA.16 Recently, several cases have been described in patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection.20 The Evans syndrome, characterized by the simultaneous or sequential combination of AIHA and immune thrombocytopenia, is often associated with more severe anemia and a worse prognosis than primary warm AIHA.6,21,22

Cold Agglutinin Disease

Cold-reactive antibodies bind to the antigen at a temperature of 0 to 4°C but may also react at higher temperatures.7,23 Cold autoantibodies that can agglutinate erythrocytes are termed cold agglutinins. The thermal amplitude is the highest temperature at which agglutination can be detected, and cold agglutinins with a thermal amplitude higher than 28 to 30°C are pathogenic.7,24 The cold agglutinin titer is the inverse of the highest plasma or serum dilution at which agglutination can be seen at a given temperature.1,25
Cold agglutinin disease is an AIHA in which the autoantibody is a cold agglutinin and no underlying clinical disorder is present.1,2,23,26 Newer studies have shown that affected patients, who previously would have received a diagnosis of primary or idiopathic cold agglutinin disease, have a clonal lymphoproliferative bone marrow disease that can be difficult to recognize.27-32 The histopathological picture has often been interpreted as several types of low-grade non-Hodgkin’s lymphoma, such as lymphoplasmacytic or marginal-zone lymphoma, but a relatively uniform disease, cold agglutinin–associated lymphoproliferative bone marrow disorder, is now thought to be the underlying condition.27,29,32 The MYD88 L265P mutation, present in nearly all cases of lymphoplasmacytic lymphoma (the bone marrow disorder seen in Waldenström’s macroglobulinemia), is usually not found in cold agglutinin disease.29,31,33
In affected patients, the cold agglutinins are monoclonal, usually of the IgM class, and are produced by clonal lymphocytes in the bone marrow.27 Cooling of the blood in acral parts of the circulation allows for binding of cold agglutinin to its antigen on the erythrocyte surface, resulting in agglutination and impaired passage through the capillaries. Thus, about half of patients with cold agglutinin disease have cold-induced circulatory symptoms such as ac Hemolysis in cold agglutinin disease is complement-dependent.25,34 Activation of the classical pathway results in coating of erythrocytes with the split product C3b. C3b-opsonized cells are prone to phagocytosis by the mononuclear phagocytic system, mainly in the liver (extravascular hemolysis).13,34 C3b can also react to form C5 convertase, which initiates the terminal complement cascade.7,13 Terminal complement activation, in turn, leads to formation of the membrane attack complex and intravascular hemolysis, at least in some patients and situations.26,28rocyanosis or Raynaud-like phenomena.27 Gangrene is a rare complication.

Other AIHA Types

# SECONDARY COLD AGGLUTININ SYNDROME

The distinction between cold agglutinin disease (a well-defined entity, as explained above) and secondary cold agglutinin syndrome has been increasingly accepted. The latter is a rare, heterogeneous group of cold agglutinin-mediated AIHA disorders that are secondary to others diseases – most often, specific infections (Mycoplasma pneumonia infection, Epstein-Barr virus infection,  cytomegalovirus infection, SARS-CoV-2, and others) o cancers (typically, aggressive B-cell lymphoma)

# PAROXYSMAL COLD HEMOGLOBINURIA

In paroxysmal cold hemoglobinuria, the autoantibody is biphasic IgG called Donath-Landsteiner antibody. It binds to its antigen at temperatures below central body temperature, but activation of the classical complement pathway, beyond the initial steps, occurs after warming to 37C in the central circulation. The terminal complement cascade is activated, and hemolysis is predominantly intravascular. Today, this disease occurs almost exclusively as a rare, temporary, postviral complication in children.

# MIXED AIHA

Mixed warm antibody-mediated and cold antibody-mediated AIHA is defined by the presence of warm IgG autoantibodies combined with high-titer cold agglutinins. The mixed form of AIHA is often characterized by lower hemoglobin levels and a worse prognosis than warm AIHA, and two or more lines of therapy are frecuently needed.

# DRUG-INDUCED HEMOLYTIC ANEMIA

Hemolytic anemia induced by drugs is usually mediated by immunologic mechanisms.5,39 More than 150 drugs have been implicated as causes of this condition, which nonetheless remains rare.1,5 Cases can be classified into two subtypes.1,40 In the drug-dependent subtype, autoantibodies are produced in response to a neoantigen formed by the binding of a drug to a cell-surface structure. In the drug-independent subtype, the offending drug can induce an autoimmune response that persists even in the absence of the drug. Historically, methyldopa and large doses of penicillin were the most frequent causes of drug-induced hemolytic anemia. Today, most cases are caused by ceftriaxone, other cephalosporins, piperacillin, or nonsteroidal antiinflammatory drugs.5,39
Fludarabine, chlorambucil, and even bendamustine can increase the risk of autoimmune hemolysis when they are used to treat chronic lymphocytic leukemia, especially as monotherapy.5,41 Not unexpectedly, checkpoint inhibitors that are used to treat cancer, in particular PD-1 inhibitors, can also induce AIHA.18

AIHA and Thrombosis

Warm AIHA is associated with a risk of thrombosis.6,42-45 Three studies have reported thrombotic events in 11 to 20% of patients with AIHA, mostly deep venous thrombosis, with or without pulmonary embolism, but also venous thrombosis in atypical locations and arterial thromboembolism.6,42,44 Recent studies indicate an increased occurrence of thrombosis even among patients with cold agglutinin disease, at a relative risk of 1.7 to 2.4 for affected patients as compared with the general population.27,46

DIAGNOSIS

A diagnostic algorithm provides a summary of diagnostic procedures.
Hemolytic anemia is diagnosed on the basis of the hemoglobin level and serum levels of lactate dehydrogenase, unconjugated bilirubin, and haptoglobin.1,4,47 Absolute reticulocytosis supports the presence of hemolysis, but the reticulocyte count may be normal or low,1,47 probably because of autoantibody activity against erythrocyte precursors or a coexisting bone marrow disorder.
Autoimmune pathogenesis is detected by means of the direct antiglobulin test (DAT, also termed Coombs’ test). A positive test shows immunoglobulin, complement, or both on the erythrocyte surface. A positive polyspecific (simple) DAT must be followed by a monospecific (extended) DAT, which will identify the immunoglobulin class (or classes) or complement protein bound to the red cell. Complement components, most often C3d, are detected in nearly half the cases of warm AIHA because of complement activation. 
If warm-reactive IgM is involved, the DAT may be positive or negative for IgM because IgM may have detached from the cell before it can be detected in the laboratory. IgM is a potent complement activator and will leave the erythrocytes coated with C3. Therefore, a monospecific DAT that is positive for C3d and negative for IgG indicates IgM involvement.9
The DAT is negative in 3 to 10% of patients with AIHA, depending on the DAT technique used.1,47 AIHA with a negative DAT remains a difficult diagnosis of exclusion. A false negative result can be due to a low density of immunoglobulin, complement, or both on the cell surface. A rare cause of false negative results is warm AIHA with IgA as the only autoantibody class, since most polyspecific reagents do not contain anti-IgA and thus cannot detect IgA. This problem can be overcome by performing a monospecific DAT even when the polyspecific test is negative. More sensitive DAT methods (microcolumn, solid phase, cold washes, enzyme-linked immunosorbent assay, flow cytometry, dual DAT, and mitogen-stimulated DAT) in reference laboratories may be useful. Nonimmune causes of hemolysis (congenital, toxic, or mechanical causes, as well as drugs and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) should be ruled out.1,4,47
In cold agglutinin disease and the cold agglutinin syndrome, the DAT is positive for C3d by definition and is usually negative for immunoglobulins but is weakly positive for IgG in up to 20% of cases.27,28 This result is not sufficient for establishing the diagnosis. The cold agglutinin titer must be assessed; it will be at least 64 (an integer that represents the activity of the antibody and the inverse of the dilution [1:64]) and usually much higher.7,25,27 Specific precautions are required for sampling and handling blood specimens..1,7
Paroxysmal cold hemoglobinuria should be suspected in children with acute hemolytic anemia and should be confirmed or ruled out with the Donath–Landsteiner test.1,37 In a positive test, binding of the antibody to red cells occurs at a low temperature, followed by complement-mediated hemolysis on subsequent warming. Cold agglutinins are not present in this disease, and the DAT is frequently positive for C3 and negative for IgG.
Once warm AIHA has been diagnosed, an assessment for causes of secondary AIHA should be undertaken.1,5 This includes a careful review of the medical history, a thorough clinical examination, assessment of serologic markers of autoimmune diseases, and relevant viral serologic tests. Whole-body computed tomography and flow cytometry in peripheral blood should be considered.1 Serum protein electrophoresis and quantification of immunoglobulin classes must be performed for all types of AIHA.7,15,27 In cold agglutinin disease, the lymphoproliferative bone marrow disorder should be identified by biopsy and flow cytometry, although in a minority of cases, it will not be detected or interpretation of the results will be difficult.27,29 The relevant clonal bone marrow changes are most frequently identified in specialized pathology laboratories that are familiar with this entity.27 Even in patients with warm AIHA, bone marrow examinations should be performed for a wide range of indications, at least in case of therapy failure.1
Cold agglutinins are sometimes incidentally detected in blood samples obtained for unrelated indications.48 In these cases, the patients often have a polyclonal, low-titer, low-thermal-amplitude cold agglutinin without hemolysis or clinical symptoms, and they do not have cold agglutinin disease or syndrome. Likewise, persons with incidental positive DAT results and no signs of hemolysis do not have AIHA.

TREATMENT

PRIMARY WARM AIHA

Prednisolone (or prednisone) at a dose of 60 to 100 mg, or 1 mg per kilogram of body weight, per day is still recommended as initial first-line therapy for primary warm AIHA.1,4,8,49 After 2 to 3 weeks, dose tapering should be started in patients who have a response; prednisolone should be withdrawn if no response is observed. If the dose can be reduced to 7.5 to 10 mg per day after 3 to 6 months without relapse of clinically significant anemia, a further tapering should be attempted until the drug is discontinued. Approximately 80% of patients have an initial response to this regimen; however, only 30 to 40% have a sustained remission after 1 year.49-51
The addition of rituximab to first-line therapy has been studied in two prospective, randomized trials.50,51 The results were almost identical, showing a doubling of long-term responses in the group that received both drugs. Although rituximab is not specifically licensed for the treatment of AIHA, the First International Consensus Group has recommended considering the addition of rituximab as initial therapy in patients with severe disease (i.e., those with a hemoglobin level of <8 g per deciliter).1 Atypical AIHA (IgA-mediated, mixed, or DAT-negative cases) and the Evans syndrome are also regarded as severe disease in this context.1,6,44
In patients who do not have a response to first-line therapy, a diagnostic reevaluation should be considered, focusing on any previously overlooked cause of secondary AIHA. The currently recommended second-line therapy for primary disease is rituximab, if it has not been added to first-line therapy.1,4,52,53 Response rates of 70 to 80% have been reported, with a median time to a response of 3 to 6 weeks. However, 30% of patients have a relapse within 3 years.51,52 The conventional dose is 375 mg per square meter of body-surface area, administered weekly for four cycles,1,4,52,54 or a 1000-mg fixed dose, administered for two cycles at a 2-week interval.51,52 A fixed low dose of 100 mg, administered weekly for 4 weeks, appears to be equally efficacious, but comparative clinical trials have not yet been reported.54
Splenectomy is currently recommended for patients who do not have a response to or who have a relapse after rituximab therapy.1,4,53 A response is seen in approximately 70% of patients, but the rate of long-lasting remission is unknown. The drawbacks of splenectomy are a risk of severe infection and a further increased risk of thrombosis.4,55,56 Other options for third-line or subsequent therapy are azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate mofetil, and bortezomib.1,4 Remission has been observed after treatment with any of these immunosuppressants, but reported response rates are based mostly on data from small retrospective series and pooled case reports.4,57 Such analyses must be interpreted with skepticism because of selection bias, publication bias, and undefined or heterogeneous response criteria. In patients who initially have a response to glucocorticoids, long-term, low-dose prednisolone (≤10 mg daily) may be an appropriate approach.1
For emergencies, high-dose intravenous methylprednisolone, intravenous immune globulin, complement C1 inhibition, plasma exchange, splenectomy, and partial splenic embolization have been tried with some success in single patients or retrospective series.1,4,58,59 In patients with refractory disease, bortezomib in combination with dexamethasone has shown promising efficacy in a small series.60 High-dose cyclophosphamide, alemtuzumab, and even autologous or allogeneic stem-cell transplantation have been used as a last resort.1,8,61 The evidence supporting the use of these therapies is limited, and they carry a considerable risk of serious adverse effects. Their use should be restricted to carefully selected patients at highly specialized centers and only after documentation of refractory disease.1

SECONDARY WARM AIHA

With some exceptions, first-line therapy for secondary warm AIHA should be the same as first-line therapy for the primary form.1 Specific therapy for the underlying or associated disease is indicated if it requires treatment by itself or if the hemolytic anemia is resistant to first-line therapy — for example, in AIHA complicating chronic lymphocytic leukemia.1,5

COLD AGGLUTININ DISEASE

Glucocorticoids should not be used to treat cold agglutinin disease because response rates are low and patients who have a response often require unacceptably high doses to maintain the remission.4,7,27 Unfortunately, however, this ineffective therapy is still prevalent in many countries.27,62 Patients with mild anemia or compensated hemolysis should be monitored without treatment if circulatory symptoms and fatigue are absent or tolerable.1,4,7,23 Nonpharmacologic management, which is advisable even in this group, consists of thermal protection to limit hemolysis and relieve any ischemic symptoms.4,62
Among treatments directed at the pathogenic B-cell clone, rituximab monotherapy (four doses of 375 mg per square meter at 1-week intervals) has become the most commonly used first-line therapy for cold agglutinin disease.27,52,63 Prospective and retrospective studies have shown response rates of 45 to 60%, with only rare complete responses.27,63-65 A majority of patients with a response have a relapse within 12 to 15 months, but a repeat series of rituximab infusions has a fair chance of inducing remission.27,63 A fixed low dose of 100 mg has not shown equal efficacy in cold agglutinin disease.54 The addition of fludarabine has yielded much higher overall and complete response rates but also more acute and late-onset toxic effects.27,66
Treatment with rituximab plus bendamustine, studied in a prospective trial, resulted in overall and complete response rates of 71% and 40%, respectively, which increased to 78% and 53% during long-term follow-up.27,67 The median time to a response was 1.9 months (upper end of the range, 12 months), and the time to the best response was up to 30 months. The deepening of responses with time and the occurrence of very late responses are probably related to long-lived plasma cells.27,29,68,69 The estimated median response duration was more than 88 months. Temporary grade 3 or 4 neutropenia (neutrophil count, <0.5×109 per liter) was observed in 33% of the patients, but only 11% had infection, with or without neutropenia.67 The frequency of late-occurring cancers did not exceed that reported in untreated patients.27
In a small, prospective study of bortezomib administered as a single cycle of monotherapy, responses were observed in 32% of the participants.70 In theory, this proportion might be increased by extending the duration of treatment or using bortezomib-based combination therapy. In a retrospective study of therapy with ibrutinib, a Bruton’s tyrosine kinase inhibitor, responses were observed in all 10 study participants.71 This finding will have to be confirmed in a larger series or a prospective trial.
Complement inhibition is a promising new therapeutic approach but cannot be expected to relieve the circulatory symptoms, which are not complement-mediated.7,13,26,34 In a study of therapy with sutimlimab, a monoclonal antibody against complement protein C1s, patients had a rapid response and normalization of hemolysis, and the drug was safe.72 Sutimlimab will probably be available outside clinical trials in the near future. Favorable results have also been reported with pegcetacoplan, a pegylated peptide that inhibits C3.73 Unlike most B-cell–directed therapies, which are given for brief intervals, complement inhibition will probably have to be continued indefinitely to maintain its effect.7,13 This approach will provide a therapeutic option for patients in whom B-cell–directed therapy has failed or is contraindicated. The much shorter time to a response may be particularly helpful in patients with severe anemia and those in acute crisis.

OTHER AIHA TYPES

In secondary cold agglutinin syndrome, the only established therapy is treatment of the underlying disease when possible. Although infection-associated cold agglutinin syndrome resolves some weeks after the infection has been eliminated, anemia can be profound, and therapy is largely ineffective.23 A response to complement inhibition has been described in single cases,26,35 but no systematic study has been reported.
Childhood paroxysmal cold hemoglobinuria is self-remitting, but anemia can be severe and occasionally life-threatening.1,37 Immediate improvement was recently reported after a single dose of the complement C5 inhibitor eculizumab in a child with the postviral form of the disorder.37
Mixed AIHA is generally characterized by a severe onset and a relapsing or refractory course. Glucocorticoids should be given in high doses, and rituximab should be considered early. If cold agglutinin symptoms are prominent, treatments for cold agglutinin disease are advisable. Splenectomy is discouraged.1,6
In patients with drug-induced hemolytic anemia, the suspected medication is discontinued.5,39,40 In the drug-independent subtype, recovery can be delayed for weeks after the causative medication has been stopped. The benefit of adding glucocorticoids is unproven, but this approach is frequently implemented.5,39 

CONCLUSIONS

 AIHA is a heterogeneous group of diseases, and treatment should be tailored to the individual pathophysiological features of each disease. Exact diagnosis of the type of disorder and any underlying or associated disease is critical.
Glucocorticoids remain first-line treatment in patients with warm AIHA. In case of treatment failure, a diagnostic reevaluation should be considered. Therapy for cold agglutinin disease, when indicated, is directed against the pathogenic B-lymphocyte clone. An emerging alternative is therapy directed at complement inhibition.
With any type of hemolytic anemia, patients who do not have a response to first-line treatment should be considered for enrollment in clinical trials.

REFERENCES (82)

NOTE: tables, figures, references in original article. (N Engl J Med (2021; 385:1407-1419)  

   _______________________________________________________________________________


La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se define como un aumento de la destrucción de glóbulos rojos a través de mecanismos autoinmunes, generalmente mediados por autoanticuerpos contra antígenos de superficie eritrocitaria.1-3 Durante la última década, han surgido nuevos e importantes hallazgos sobre la causa, la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de este grupo de trastornos.
Históricamente, la práctica clínica se basaba en consideraciones teóricas, informes de casos y opiniones de expertos, pero más recientemente se han realizado varios estudios clínicos prospectivos y otros sistemáticos. El primer consenso internacional sobre el diagnóstico y el tratamiento se publicó en 2020,1 y también se han publicado directrices británicas.4,5 Sin embargo, siguen existiendo retos, como una aplicación más amplia de los conocimientos actuales, una mejor comprensión de la patogénesis, el desarrollo de nuevas terapias y el tratamiento de los casos refractarios.
La AIHA es un término común para varias enfermedades que difieren entre sí con respecto a la causa, la patogénesis y la presentación clínica, y los trastornos individuales deben abordarse de acuerdo con estas diferencias

AIHA Caliente

En la AIHA caliente, los anticuerpos tienen la mayor afinidad con el antígeno a 37°C. Los autoanticuerpos son policlonales (es decir, producidos por linfocitos B no clonales y células plasmáticas).1,8 Suelen ser de la clase IgG, pero pueden estar implicados anticuerpos calientes IgM y, en casos raros, anticuerpos calientes IgA.3,8-10
La patogénesis de la AIHA caliente es compleja). El sistema fagocítico mononuclear del bazo desempeña un papel importante en la descomposición de los eritrocitos opsonizados (hemólisis extravascular).11,12 El sistema del complemento, activado por la vía clásica, está implicado en aproximadamente la mitad de los casos.6,13 La mayor parte de la destrucción de eritrocitos mediada por el complemento se produce a través de la fagocitosis de células recubiertas por el fragmento 3b del complemento (C3b) (hemólisis extravascular). En menor medida, puede producirse la escisión de C5 y la activación de la cascada terminal del complemento, lo que da lugar a la formación del complejo de ataque a la membrana y a la hemólisis intravascular. La patogénesis de este trastorno también implica al sistema de linfocitos T.14-16 La sustancia de señalización antígeno citotóxico de linfocitos T 4 (CTLA-4) activa las células T reguladoras, que son fundamentales para la tolerancia inmunitaria.17 El polimorfismo del gen CTLA-4 puede conferir una predisposición a trastornos inmunológicos, incluidas las citopenias autoinmunes.15 La vía de señalización de la muerte celular programada 1 (PD-1) es otro punto de control de la tolerancia inmunitaria, y la inhibición farmacológica de PD-1 conlleva un mayor riesgo de enfermedad autoinmune.18
En casi el 50% de los casos de AIHA caliente, no puede identificarse ningún trastorno subyacente o asociado, y la enfermedad hemolítica se clasifica como primaria.1,6 Algo más del 50% de los casos son secundarios a trastornos inmunológicos o linfoproliferativos (por ejemplo, leucemia linfocítica crónica, lupus eritematoso sistémico o inmunodeficiencia variable común).5,6,14,19 En ocasiones, se desarrolla una enfermedad linfoproliferativa varios años después del diagnóstico de AIHA.16 Recientemente, se han descrito varios casos en pacientes con infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2).20 El síndrome de Evans, caracterizado por la combinación simultánea o secuencial de la AIHA y la trombocitopenia inmunitaria, suele asociarse con una anemia más grave y un peor pronóstico que la AIHA primaria caliente.6,21,22

Enfermedad de Aglutinación en Frío

Los anticuerpos reactivos al frío se unen al antígeno a una temperatura de 0 a 4°C, pero también pueden reaccionar a temperaturas más altas.7,23 Los autoanticuerpos fríos que pueden aglutinar eritrocitos se denominan aglutininas frías. La amplitud térmica es la temperatura más alta a la que puede detectarse la aglutinación, y las aglutininas frías con una amplitud térmica superior a 28-30 °C son patógenas.7,24 El título de aglutininas frías es el inverso de la dilución plasmática o sérica más alta a la que puede observarse la aglutinación a una temperatura determinada.1,25
La enfermedad por aglutininas frías es una AIHA en la que el autoanticuerpo es una aglutinina fría y no hay ningún trastorno clínico subyacente.1,2,23,26 Estudios más recientes han demostrado que los pacientes afectados, que anteriormente habrían recibido el diagnóstico de enfermedad por aglutininas frías primaria o idiopática, tienen una enfermedad linfoproliferativa clonal de la médula ósea que puede ser difícil de reconocer.27-32 El cuadro histopatológico se ha interpretado a menudo como varios tipos de linfoma no Hodgkin de bajo grado, como el linfoma linfoplasmocítico o el linfoma de zona marginal, pero ahora se cree que la enfermedad subyacente es una enfermedad relativamente uniforme, el trastorno linfoproliferativo de la médula ósea asociado a la aglutinina fría.27,29,32 La mutación MYD88 L265P, presente en casi todos los casos de linfoma linfoplasmocítico (el trastorno de la médula ósea observado en la macroglobulinemia de Waldenström), no suele encontrarse en la enfermedad de la aglutinina fría.29,31,33
En los pacientes afectados, las aglutininas frías son monoclonales, normalmente de la clase IgM, y son producidas por linfocitos clonales en la médula ósea.27 El enfriamiento de la sangre en las partes acrales de la circulación permite la unión de la aglutinina fría a su antígeno en la superficie de los eritrocitos, lo que da lugar a la aglutinación y al deterioro del paso a través de los capilares. Por lo tanto, aproximadamente la mitad de los pacientes con la enfermedad de la aglutinina fría presentan síntomas circulatorios inducidos por el frío, como ac La hemólisis en la enfermedad de la aglutinina fría es dependiente del complemento.25,34 La activación de la vía clásica da lugar al recubrimiento de los eritrocitos con el producto dividido C3b. Las células opsonizadas con C3b son propensas a la fagocitosis por parte del sistema fagocítico mononuclear, principalmente en el hígado (hemólisis extravascular).13,34 El C3b también puede reaccionar para formar la convertasa C5, que inicia la cascada terminal del complemento.7,13 La activación terminal del complemento, a su vez, conduce a la formación del complejo de ataque a la membrana y a la hemólisis intravascular, al menos en algunos pacientes y situaciones.26,28 La gangrena es una complicación poco frecuente.

Otros tipos de AIHA

# SÍNDROME DE AGLUTININA FRÍA SECUNDARIA

Cada vez se acepta más la distinción entre la enfermedad de la aglutinación por frío (una entidad bien definida, como se ha explicado anteriormente) y el síndrome de aglutinación por frío secundario.2,5,23,26,35 Este último es un grupo raro y heterogéneo de trastornos de la AIHA mediada por la aglutinación en frío que son secundarios a otras enfermedades, en la mayoría de los casos, infecciones específicas (infección por Mycoplasma pneumoniae, infección por el virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus, infección por SARS-CoV-2 y otras) o cánceres (normalmente, linfoma agresivo de células B).1,23,36

# HEMOGLOBINURIA FRÍA PAROXÍSTICA

En la hemoglobinuria fría paroxística, el autoanticuerpo es una hemolisina IgG bifásica denominada anticuerpo Donath-Landsteiner.13,37 Se une a su antígeno a temperaturas inferiores a la temperatura corporal central, pero la activación de la vía clásica del complemento, más allá de los pasos iniciales, se produce tras el calentamiento a 37°C en la circulación central. La cascada terminal del complemento se activa y la hemólisis es predominantemente intravascular. En la actualidad, esta enfermedad se presenta casi exclusivamente como una complicación postviral rara y temporal en los niños.1,13,37

# AIHA MIXTA

La AIHA mixta mediada por anticuerpos cálidos y fríos se define por la presencia de autoanticuerpos IgG cálidos combinados con aglutininas frías de alto título.6,38 La forma mixta de AIHA suele caracterizarse por niveles de hemoglobina más bajos y un peor pronóstico que la AIHA cálida, y con frecuencia se necesitan dos o más líneas de tratamiento.6

# ANEMIA HEMOLÍTICA INDUCIDA POR FÁRMACOS

La anemia hemolítica inducida por fármacos suele estar mediada por mecanismos inmunológicos.5,39 Se han implicado más de 150 fármacos como causas de esta afección, que sin embargo sigue siendo rara.1,5 Los casos pueden clasificarse en dos subtipos.1,40 En el subtipo dependiente de fármacos, los autoanticuerpos se producen en respuesta a un neoantígeno formado por la unión de un fármaco a una estructura de la superficie celular. En el subtipo independiente del fármaco, el fármaco agresor puede inducir una respuesta autoinmune que persiste incluso en ausencia del fármaco. Históricamente, la metildopa y las grandes dosis de penicilina eran las causas más frecuentes de anemia hemolítica inducida por fármacos. En la actualidad, la mayoría de los casos son causados por la ceftriaxona, otras cefalosporinas, la piperacilina o los antiinflamatorios no esteroideos.5,39
La fludarabina, el clorambucil e incluso la bendamustina pueden aumentar el riesgo de hemólisis autoinmune cuando se utilizan para tratar la leucemia linfocítica crónica, especialmente en monoterapia.5,41 No es de extrañar que los inhibidores de puntos de control que se utilizan para tratar el cáncer, en particular los inhibidores de PD-1, también puedan inducir la AIHA.18

AIHA y Trombosis

La AIHA caliente se asocia a un riesgo de trombosis.6,42-45 Tres estudios han informado de eventos trombóticos en el 11 al 20% de los pacientes con AIHA, principalmente trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar, pero también trombosis venosa en localizaciones atípicas y tromboembolismo arterial.6,42,44 Estudios recientes indican una mayor incidencia de trombosis incluso entre los pacientes con enfermedad de aglutinina fría, con un riesgo relativo de 1,7 a 2,4 para los pacientes afectados en comparación con la población general.27,46

DIAGNOSTICO

Un algoritmo de diagnóstico proporciona un resumen de los procedimientos de diagnóstico.
La anemia hemolítica se diagnostica en función del nivel de hemoglobina y de los niveles séricos de lactato deshidrogenasa, bilirrubina no conjugada y haptoglobina.1,4,47 La reticulocitosis absoluta apoya la presencia de hemólisis, pero el recuento de reticulocitos puede ser normal o bajo,1,47 probablemente debido a la actividad de autoanticuerpos contra los precursores eritrocitarios o a un trastorno coexistente de la médula ósea.
La patogénesis autoinmune se detecta mediante la prueba de antiglobulina directa (DAT), también denominada prueba de Coombs). Una prueba positiva muestra inmunoglobulina, complemento o ambos en la superficie de los eritrocitos. Una DAT poliespecífica (simple) positiva debe ir seguida de una DAT monoespecífica (ampliada), que identificará la clase (o clases) de inmunoglobulina o la proteína del complemento unida al eritrocito. Los componentes del complemento, en su mayoría C3d, se detectan en casi la mitad de los casos de AIHA caliente debido a la activación del complemento.
Si la IgM reactiva con calor está implicada, el DAT puede ser positivo o negativo para la IgM porque ésta puede haberse desprendido de la célula antes de que pueda ser detectada en el laboratorio. La IgM es un potente activador del complemento y dejará los eritrocitos recubiertos de C3. Por lo tanto, un DAT monoespecífico que es positivo para C3d y negativo para IgG indica la participación de IgM.9
La DAT es negativa en el 3 al 10% de los pacientes con AIHA, dependiendo de la técnica de DAT utilizada.1,47 La AIHA con una DAT negativa sigue siendo un diagnóstico de exclusión difícil. Un resultado falso negativo puede deberse a una baja densidad de inmunoglobulina, complemento o ambos en la superficie celular. Una causa poco frecuente de resultados falsos negativos es la AIHA caliente con IgA como única clase de autoanticuerpos, ya que la mayoría de los reactivos poliespecíficos no contienen anti-IgA y, por tanto, no pueden detectar IgA. Este problema puede superarse realizando una DAT monoespecífica incluso cuando la prueba poliespecífica es negativa. Pueden ser útiles los métodos DAT más sensibles (microcolumna, fase sólida, lavados en frío, ensayo inmunoenzimático, citometría de flujo, DAT dual y DAT estimulada por mitógenos) en los laboratorios de referencia. Deben descartarse las causas no inmunitarias de hemólisis (causas congénitas, tóxicas o mecánicas, así como fármacos y hemoglobinuria paroxística nocturna).1,4,47
En la enfermedad de la aglutinación en frío y en el síndrome de la aglutinación en frío, la DAT es positiva para C3d por definición y suele ser negativa para inmunoglobulinas, pero es débilmente positiva para IgG hasta en un 20% de los casos.27,28 Este resultado no es suficiente para establecer el diagnóstico. Debe evaluarse el título de la aglutinina fría; será de al menos 64 (un número entero que representa la actividad del anticuerpo y la inversa de la dilución [1:64]) y normalmente mucho más alto.7,25,27 Se requieren precauciones específicas para la toma de muestras y la manipulación de las mismas.1,7
La hemoglobinuria fría paroxística debe sospecharse en los niños con anemia hemolítica aguda y debe confirmarse o descartarse con la prueba de Donath-Landsteiner.1,37 En una prueba positiva, la unión del anticuerpo a los glóbulos rojos se produce a baja temperatura, seguida de una hemólisis mediada por el complemento en el calentamiento posterior. Las aglutininas frías no están presentes en esta enfermedad, y el DAT es frecuentemente positivo para C3 y negativo para IgG.
Una vez diagnosticada la AIHA caliente, debe realizarse una evaluación de las causas de la AIHA secundaria.1,5 Esto incluye una revisión cuidadosa de la historia clínica, un examen clínico completo, la evaluación de los marcadores serológicos de las enfermedades autoinmunes y las pruebas serológicas virales pertinentes. Debe considerarse la posibilidad de realizar una tomografía computarizada de cuerpo entero y una citometría de flujo en sangre periférica.1 La electroforesis de proteínas séricas y la cuantificación de las clases de inmunoglobulinas deben realizarse para todos los tipos de AIHA.7,15,27 En la enfermedad de la aglutinina fría, el trastorno linfoproliferativo de la médula ósea debe identificarse mediante biopsia y citometría de flujo, aunque en una minoría de casos no se detectará o la interpretación de los resultados será difícil.27,29 Las alteraciones clonales relevantes de la médula ósea se identifican con mayor frecuencia en los laboratorios de patología especializados que están familiarizados con esta entidad.27 Incluso en los pacientes con AIHA caliente, los exámenes de médula ósea deben realizarse por una amplia gama de indicaciones, al menos en caso de fracaso terapéutico.1
Las aglutininas frías se detectan a veces incidentalmente en muestras de sangre obtenidas por indicaciones no relacionadas.48 En estos casos, los pacientes suelen tener una aglutinina fría policlonal, de bajo título y baja amplitud térmica, sin hemólisis ni síntomas clínicos, y no tienen la enfermedad o el síndrome de aglutinación fría. Asimismo, las personas con resultados positivos incidentales de la DAT y sin signos de hemólisis no tienen AIHA.

TRATAMIENTO

AIHA CALIENTE PRIMARIA

Se sigue recomendando la prednisolona (o prednisona) a una dosis de 60 a 100 mg, o 1 mg por kilogramo de peso corporal, al día como tratamiento inicial de primera línea para la AIHA primaria caliente.1,4,8,49 Después de 2 a 3 semanas, debe iniciarse la reducción de la dosis en los pacientes que tengan respuesta; la prednisolona debe retirarse si no se observa respuesta. Si la dosis puede reducirse a 7,5 a 10 mg al día después de 3 a 6 meses sin que se produzca una recaída de la anemia clínicamente significativa, debe intentarse una nueva reducción de la dosis hasta suspender el fármaco. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen una respuesta inicial a este régimen; sin embargo, sólo del 30 al 40% tienen una remisión sostenida después de 1 año.49-51
La adición de rituximab al tratamiento de primera línea se ha estudiado en dos ensayos prospectivos y aleatorios.50,51 Los resultados fueron casi idénticos, mostrando una duplicación de las respuestas a largo plazo en el grupo que recibió ambos fármacos. Aunque el rituximab no está autorizado específicamente para el tratamiento de la AIHA, el Primer Grupo de Consenso Internacional ha recomendado que se considere la adición de rituximab como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad grave (es decir, aquellos con un nivel de hemoglobina <8 g por decilitro).1 La AIHA atípica (casos mediados por IgA, mixtos o negativos para DAT) y el síndrome de Evans también se consideran enfermedad grave en este contexto.1,6,44
En los pacientes que no responden al tratamiento de primera línea, debe considerarse una reevaluación del diagnóstico, centrándose en cualquier causa de AIHA secundaria que se haya pasado por alto. El tratamiento de segunda línea actualmente recomendado para la enfermedad primaria es el rituximab, si no se ha añadido al tratamiento de primera línea.1,4,52,53 Se han notificado tasas de respuesta del 70 al 80%, con una mediana de tiempo hasta la respuesta de 3 a 6 semanas. Sin embargo, el 30% de los pacientes sufre una recaída en un plazo de 3 años.51,52 La dosis convencional es de 375 mg por metro cuadrado de superficie corporal, administrada semanalmente durante cuatro ciclos,1,4,52,54 o una dosis fija de 1.000 mg, administrada durante dos ciclos con un intervalo de 2 semanas.51,52 Una dosis fija baja de 100 mg, administrada semanalmente durante 4 semanas, parece ser igualmente eficaz, pero aún no se han publicado ensayo