Editoriales

Buenos Aires 01 de Diciembre del 2021

NUEVA GUIA de PRACTICA CLINICA del DOLOR PRECORDIAL / NEW CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ON PRECORDIAL PAIN

 

Nueva Guía de Práctica Clínica del Dolor Precordial

 

                                                                                            AHA / ACC 2021 |  NOV 21

                                                                               Circulation. 2021;0:CIR.0000000000001030

 

El malestar en el pecho asociado con un ataque cardíaco o un evento cardíaco a menudo se puede sentir más allá del pecho, y muchas personas informan dolor en los hombros, los brazos, la mandíbula, el cuello, la espalda y la parte superior del abdomen. 
Un nuevo enfoque para evaluar la fuente y los síntomas del dolor torácico puede ayudar a los médicos a mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos de atención médica, según una nueva guía conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología. 
Con frecuencia, las personas tienen molestias en el pecho causadas por un problema cardíaco y el dolor en el pecho es el síntoma principal informado de un ataque cardíaco o un evento cardíaco. Sin embargo, hay ocasiones en las que los episodios de dolor en el pecho no están relacionados con un evento cardíaco. Los expertos de la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología instan a las personas a buscar atención médica inmediata para el dolor en el pecho para determinar si se necesita atención de urgencia o más pruebas cardíacas.

Objetivo
Esta guía de práctica clínica para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico proporciona recomendaciones y algoritmos para que los médicos evalúen y diagnostiquen el dolor torácico en pacientes adultos.

Métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura desde el 11 de noviembre de 2017 hasta el 1 de mayo de 2020, que abarcó ensayos aleatorios y no aleatorios, estudios observacionales, registros, revisiones y otras pruebas realizadas en sujetos humanos que se publicaron en inglés de PubMed, EMBASE, la Cochrane Colaboración, informes de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria y otras bases de datos relevantes. También se consideraron estudios relevantes adicionales, publicados hasta abril de 2021.

Estructura
El dolor de pecho es una causa frecuente de visitas al departamento de emergencias en los Estados Unidos. La “Guía 2021 AHA / ACC / ASE / CHEST / SAEM / SCCT / SCMR para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico” proporciona recomendaciones basadas en la evidencia actual sobre la valoración y evaluación del dolor torácico. Presenta un enfoque basado en la evidencia para la estratificación del riesgo y el trabajo diagnóstico para la evaluación del dolor torácico. Se han incorporado consideraciones de costo-valor en las pruebas de diagnóstico y se recomienda la toma de decisiones compartida con los pacientes.

Alcance del problema
Después de las lesiones, el dolor torácico es la segunda razón más común por la que los adultos acuden al servicio de urgencias (SU) en los Estados Unidos y representa > 6,5 millones de visitas, que es el 4,7% de todas las visitas al SU. El dolor de pecho también conduce a casi 4 millones de visitas ambulatorias al año en los Estados Unidos.
El dolor torácico sigue siendo un desafío diagnóstico en el servicio de urgencias y el entorno ambulatorio y requiere una evaluación clínica exhaustiva. Aunque la causa del dolor torácico a menudo no es cardíaca, la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) afecta a más de 18,2 millones de adultos en los Estados Unidos y sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres, con más de 365.000 muertes al año.
Es imperativo distinguir entre causas graves y benignas de dolor en el pecho. La prevalencia de por vida del dolor torácico en los Estados Unidos es del 20% al 40%, y las mujeres experimentan este síntoma con más frecuencia que los hombre. De todos los pacientes en urgencias con dolor torácico, solo el 5,1% tendrá un síndrome coronario agudo (SCA) y, en última instancia, se encontrará que más de la mitad tiene una causa no cardíaca (6). No obstante, el dolor de pecho es el síntoma más común de EAC tanto en hombres como en mujeres.

Sinopsis
El término "dolor de pecho" es utilizado por los pacientes y aplicado por los médicos para describir las muchas sensaciones desagradables o incómodas en la parte anterior del tórax que provocan preocupación por un problema cardíaco. El dolor torácico debe considerarse agudo cuando es de nueva aparición o implica un cambio en el patrón, la intensidad o la duración en comparación con episodios previos en un paciente con síntomas recurrentes. El dolor torácico debe considerarse estable cuando los síntomas son crónicos y se asocian con factores desencadenantes constantes, como el esfuerzo o el estrés emocional.
Aunque el término dolor de pecho se usa en la práctica clínica, los pacientes a menudo informan presión, opresión, opresión, pesadez o ardor. En este sentido, un término más apropiado es "malestar en el pecho", porque es posible que los pacientes no utilicen el descriptor "dolor".
También pueden informar una ubicación diferente al pecho, incluido el hombro, el brazo, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula. A pesar de la variabilidad individual, el malestar inducido por la isquemia miocárdica suele ser característico y, por tanto, fundamental para el diagnóstico. Por esta razón, las características que tienen más probabilidades de estar asociadas con la isquemia se han descrito como típicas frente a atípicas; sin embargo, este último puede ser confuso porque se usa con frecuencia para describir síntomas considerados no isquémicos y no cardíacos.
Aunque pueden estar presentes otros síntomas no clásicos de isquemia, como dificultad para respirar, náuseas, malestar irradiado o entumecimiento, el dolor en el pecho o el malestar en el pecho sigue siendo el síntoma predominante informado en hombres y mujeres que finalmente son diagnosticados con isquemia miocárdica. El dolor, que se describe como agudo, fugaz, relacionado con la inspiración (pleurítica) o la posición, o ubicaciones cambiantes, sugiere una menor probabilidad de isquemia.

Texto de apoyo específico de la recomendación
  1.  Como la mayoría de las molestias viscerales, la sensación que produce la isquemia miocárdica es característicamente profunda, difícil de localizar y habitualmente difusa. La hipersensibilidad puntual hace que la isquemia sea menos probable. Los síntomas informados se encuentran en algún lugar de un continuo de mayor o menor probabilidad de isquemia según la presencia o ausencia de características específicas.
Otros elementos clínicos (por ejemplo, duración, factores que provocan y alivian, edad del paciente, factores de riesgo cardíaco) proporcionan un enfoque adicional hacia o lejos de la isquemia en el proceso de diagnóstico. Es fundamental conocer las características del dolor torácico directamente del paciente para una interpretación óptima.
La historia de un paciente es la base más importante para considerar la presencia o ausencia de isquemia miocárdica, pero la fuente de los síntomas cardíacos es compleja y su expresión es variable. El diagnóstico de isquemia puede requerir datos más allá de la historia únicamente. En algunos pacientes, lo que parece ser un dolor torácico no cardíaco puede tener un origen isquémico.
  2.  El dolor de pecho se ha estratificado tradicionalmente en tipos "típico" y "atípico". El dolor torácico que se asocia más probablemente con isquemia consiste en malestar torácico subesternal provocado por el esfuerzo o el estrés emocional y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Cuanto más clásico sea el malestar torácico basado en la calidad, la ubicación, la radiación y los factores desencadenantes y aliviadores, más probable es que sea de origen isquémico cardíaco. El dolor torácico atípico es un término problemático.
Aunque se pretendía indicar angina de pecho sin síntomas típicos de tórax, se utiliza con más frecuencia para indicar que el síntoma es de origen no cardíaco. Desaconsejamos el uso de dolor torácico atípico. El énfasis se coloca de manera más constructiva en aspectos específicos de los síntomas que sugieren su origen en términos de isquemia probable. Es de destacar que el dolor en el pecho se define ampliamente para incluir también el dolor referido en los hombros, los brazos, la mandíbula, el cuello y la parte superior del abdomen. Para disminuir la ambigüedad, se recomienda utilizar "cardíaco", "posible cardíaco" y "no cardíaco" para describir la causa sospechada del dolor en el pecho.
El abordaje debe ser personalizaco, centrado en el paciente.

Recomendaciones generales
Para los profesionales del departamento de emergencias que evalúan a personas con dolor en el pecho, los objetivos iniciales deben ser identificar si existen causas potencialmente mortales y determinar si existe la necesidad de hospitalización o pruebas. La detección exhaustiva también puede determinar quién tiene un riesgo alto frente a un riesgo intermedio o bajo de un evento cardíaco. 
Una persona con bajo riesgo de sufrir un evento cardíaco puede ser remitida para una evaluación adicional en un entorno ambulatorio en lugar de ser admitida en el hospital.
Los autores de la guía enfatizan que existen oportunidades para reducir las pruebas innecesarias o inapropiadas para algunos adultos con dolor en el pecho, especialmente en el departamento de emergencias y para aquellos pacientes evaluados como de bajo riesgo de un evento cardíaco.
Cuando algunas personas llegan al departamento de emergencias con dolor en el pecho, a menudo no necesitarán pruebas adicionales o inmediatas, el equipo de atención médica debe explicar al paciente y a su familia las diversas pruebas iniciales y la evaluación de riesgos y su nivel de riesgo.
Los pacientes tienen preocupaciones adicionales porque temen un ataque cardíaco u otro evento cardíaco grave, lo cual es comprensible. Sin embargo, contamos con herramientas avanzadas que nos ayudan a determinar si es probable o no una emergencia cardíaca o un evento cardíaco grave.
Los médicos pueden reducir el miedo y las preocupaciones de los pacientes y reducir las pruebas adicionales mediante la toma de decisiones compartida. Como se describe en todas las declaraciones científicas y pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón / Colegio Estadounidense de Cardiología, el proceso centrado en el paciente en el que los médicos comparten información y pasos con los pacientes como socios para llegar a un consenso sobre las pruebas y tratamientos preferidos es esencial. 
La investigación ha demostrado que la toma de decisiones compartida permite que las personas con bajo riesgo de problemas de salud graves participen activamente en su atención. El enfoque también ha encontrado que se realizan menos pruebas adicionales como resultado de la toma de decisiones compartida, sin diferencias en los resultados entre los pacientes de bajo riesgo.
Si bien no existe una 'mejor prueba' para cada paciente, la guía enfatiza las pruebas que pueden ser más apropiadas, dependiendo de la situación individual, y cuáles no proporcionarán información adicional; por lo tanto, estas pruebas no deben hacerse solo por hacerlasi. 
Las pruebas adecuadas también dependen de la tecnología y los dispositivos de detección que están disponibles en el hospital o centro de atención médica donde el paciente recibe atención. Todas las modalidades de imágenes destacadas en la guía tienen un papel importante en la evaluación del dolor en el pecho para ayudar a determinar la causa subyacente, con el objetivo de prevenir un evento cardíaco grave.

Los 10 mensajes para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico

  1. El dolor de pecho significa más que dolor en el pecho: El dolor, la presión, la opresión o el malestar en el pecho, los hombros, los brazos, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula, así como la dificultad para respirar y la fatiga, deben considerarse equivalentes anginosos.
     
  2. Se prefieren las troponinas de alta sensibilidad: Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad son el estándar preferido para establecer un diagnóstico de biomarcadores de infarto agudo de miocardio, lo que permite una detección y exclusión más precisa de la lesión miocárdica.
     
  3. Atención temprana para síntomas agudos: Los pacientes con dolor torácico agudo o síntomas equivalentes al dolor torácico deben buscar atención médica de inmediato llamando al 9-1-1. Aunque la mayoría de los pacientes no tendrán una causa cardíaca, la evaluación de todos los pacientes debe centrarse en la identificación temprana o la exclusión de las causas potencialmente mortales.
     
  4. Comparta la toma de decisiones: Los pacientes clínicamente estables que presentan dolor torácico deben incluirse en la toma de decisiones; Se debe proporcionar información sobre el riesgo de eventos adversos, exposición a la radiación, costos y opciones alternativas para facilitar la discusión.
     
  5. Pruebas no necesarias de forma rutinaria para pacientes de bajo riesgo: Para los pacientes con dolor torácico agudo o estable que se determina que es de bajo riesgo, no se necesitan pruebas de diagnóstico urgentes para la sospecha de enfermedad de las arterias coronarias.
     
  6. Manejo clínico: Las vías de decisión clínica para el dolor torácico en el servicio de urgencias y en entornos ambulatorios deben utilizarse de forma rutinaria.
     
  7. Síntomas acompañantes: El dolor de pecho es el síntoma dominante y más frecuente tanto en hombres como en mujeres a quienes se les diagnostica finalmente síndrome coronario agudo. Es más probable que las mujeres presenten síntomas acompañantes, como náuseas y dificultad para respirar.
     
  8. Identificar a pacientes con más probabilidades de beneficiarse de más pruebas: Los pacientes con dolor torácico agudo o estable que tienen un riesgo intermedio o un riesgo intermedio a alto antes de la prueba de enfermedad arterial coronaria obstructiva, respectivamente, se beneficiarán al máximo de las pruebas y las imágenes cardíacas.
     
  9. "No cardíaco", "Atípico": Se debe utilizar "no cardíaco"si no se sospecha una enfermedad cardíaca. “Atípico” es un descriptor engañoso de dolor en el pecho y se desaconseja su uso.
     
  10. Se debe utilizar la evaluación de riesgos estructurada: Para los pacientes que presentan dolor torácico agudo o estable, se debe estimar el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias y eventos adversos mediante protocolos de diagnóstico basados ​​en la evidencia.

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Chest discomfort associated with a heart attack or cardiac event can often be felt beyond the chest, with many people reporting pain in the shoulders, arms, jaw, neck, back, and upper abdomen.
A new approach to assessing the source and symptoms of chest pain can help physicians improve patient outcomes and reduce health care costs, according to a new joint guideline from the American Heart Association and the American College of Cardiology.
Often, people have chest discomfort caused by a heart problem, and chest pain is the primary reported symptom of a heart attack or cardiac event. However, there are times when episodes of chest pain are not related to a cardiac event. Experts from the American Heart Association and the American College of Cardiology urge people to seek immediate medical attention for chest pain to determine if urgent care or further cardiac testing is needed.

Objective
This clinical practice guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain provides recommendations and algorithms for clinicians to evaluate and diagnose chest pain in adult patients.

Methods
A comprehensive literature search was conducted from November 11, 2017, to May 1, 2020, covering randomized and nonrandomized trials, observational studies, registries, reviews, and other evidence conducted in human subjects that were published in English from PubMed, EMBASE, the Cochrane Collaboration, Agency for Healthcare Research and Quality reports, and other relevant databases. Additional relevant studies, published up to April 2021, were also considered.

Structure
Chest pain is a frequent cause of emergency department visits in the United States. The "2021 AHA / ACC / ASE / ASE / CHEST / SAEM / SCCT / SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain" provides current evidence-based recommendations on the assessment and evaluation of chest pain. It presents an evidence-based approach to risk stratification and diagnostic workup for chest pain assessment. Cost-value considerations have been incorporated into diagnostic testing and shared decision making with patients is recommended.

Scope of the problem
After injury, chest pain is the second most common reason adults visit the emergency department (ED) in the United States and accounts for > 6.5 million visits, which is 4.7% of all ED visits. Chest pain also leads to nearly 4 million outpatient visits per year in the United States.
Chest pain remains a diagnostic challenge in the ED and outpatient setting and requires a thorough clinical evaluation. Although the cause of chest pain is often noncardiac, coronary artery disease (CAD) affects more than 18.2 million adults in the United States and remains the leading cause of death in men and women, with more than 365,000 deaths annually.
It is imperative to distinguish between serious and benign causes of chest pain. The lifetime prevalence of chest pain in the United States is 20% to 40%, and women experience this symptom more often than men. Of all ED patients with chest pain, only 5.1% will have an acute coronary syndrome (ACS), and ultimately more than half will be found to have a noncardiac cause (6). Nevertheless, chest pain is the most common symptom of CAD in both men and women.

Synopsis
The term "chest pain" is used by patients and applied by physicians to describe the many unpleasant or uncomfortable sensations in the anterior chest that cause concern for a cardiac problem. Chest pain should be considered acute when it is of new onset or involves a change in pattern, intensity, or duration compared with previous episodes in a patient with recurrent symptoms. Chest pain should be considered stable when symptoms are chronic and associated with ongoing triggers, such as exertion or emotional stress.
Although the term chest pain is used in clinical practice, patients often report pressure, tightness, squeezing, oppression, heaviness, or burning. In this sense, a more appropriate term is "chest discomfort," because patients may not use the descriptor "pain."
They may also report a location other than the chest, including the shoulder, arm, neck, back, upper abdomen, or jaw. Despite individual variability, myocardial ischemia-induced discomfort is often characteristic and therefore central to the diagnosis. For this reason, features that are more likely to be associated with ischemia have been described as typical versus atypical; however, the latter can be confusing because it is often used to describe symptoms considered nonischemic and noncardiac.
Although other nonclassical symptoms of ischemia may be present, such as shortness of breath, nausea, radiating discomfort, or numbness, chest pain or chest discomfort remains the predominant symptom reported in men and women who are ultimately diagnosed with myocardial ischemia. Pain, described as sharp, fleeting, related to inspiration (pleuritic) or position, or changing locations, suggests a lower likelihood of ischemia.

Specific supporting text for the recommendation
1.    Like most visceral complaints, the sensation produced by myocardial ischemia is characteristically deep, difficult to localize, and usually diffuse. Point hypersensitivity makes ischemia less likely. Reported symptoms lie somewhere on a continuum of greater or lesser likelihood of ischemia depending on the presence or absence of specific features.
Other clinical elements (e.g., duration, provoking and relieving factors, patient age, cardiac risk factors) provide additional focus toward or away from ischemia in the diagnostic process. It is critical to know the characteristics of chest pain directly from the patient for optimal interpretation.
A patient's history is the most important basis for considering the presence or absence of myocardial ischemia, but the source of cardiac symptoms is complex and their expression is variable. The diagnosis of ischemia may require data beyond history alone. In some patients, what appears to be noncardiac chest pain may be ischemic in origin.
2.    Chest pain has traditionally been stratified into "typical" and "atypical" types. Chest pain most likely to be associated with ischemia consists of substernal chest discomfort provoked by exertion or emotional stress and relieved by rest or nitroglycerin. The more classic the chest discomfort based on quality, location, radiation, and triggering and relieving factors, the more likely it is of cardiac ischemic origin. Atypical chest pain is a problematic term.
Although it was intended to indicate angina without typical chest symptoms, it is more often used to indicate that the symptom is of noncardiac origin. We discourage the use of atypical chest pain. Emphasis is more constructively placed on specific aspects of the symptoms that suggest their origin in terms of probable ischemia. Of note, chest pain is broadly defined to also include referred pain in the shoulders, arms, jaw, neck, and upper abdomen. To reduce ambiguity, it is recommended that "cardiac," "possible cardiac," and "noncardiac" be used to describe the suspected cause of chest pain.
The approach should be a personalized, patient-centered one.

General Recommendations
For emergency department professionals evaluating individuals with chest pain, the initial goals should be to identify if there are life-threatening causes and determine if there is a need for hospitalization or testing. Comprehensive screening can also determine who is at high versus intermediate or low risk for a cardiac event.
A person at low risk for a cardiac event can be referred for further evaluation in an outpatient setting rather than being admitted to the hospital.
The guideline authors emphasize that opportunities exist to reduce unnecessary or inappropriate testing for some adults with chest pain, especially in the emergency department and for those patients assessed as low risk for a cardiac event.
When some people come to the emergency department with chest pain, they often will not need additional or immediate testing, and the health care team should explain to the patient and family the various initial tests and risk assessment and their level of risk.
Often, patients have additional concerns because they fear a heart attack or other serious cardiac event, which is understandable. However, we have advanced tools to help us determine whether or not a cardiac emergency or serious cardiac event is likely.
Physicians can reduce patients' fear and concerns and reduce additional testing through shared decision making. As described in all American Heart Association/American College of Cardiology scientific statements and guidelines, the patient-centered process in which physicians share information and steps with patients as partners to reach consensus on preferred tests and treatments is essential.
Research has shown that shared decision making allows people at low risk for serious health problems to actively participate in their care. The approach has also found that fewer additional tests are performed as a result of shared decision making, with no difference in outcomes among low-risk patients.
While there is no 'best test' for every patient, the guideline emphasizes which tests may be most appropriate, depending on the individual situation, and which will not provide additional information; therefore, these tests should not be done just for the sake of doing themi.
Appropriate testing also depends on the technology and screening devices that are available at the hospital or health care facility where the patient is receiving care. All of the imaging modalities highlighted in the guideline have an important role in the evaluation of chest pain to help determine the underlying cause, with the goal of preventing a serious cardiac event.

The 10 messages for the evaluation and diagnosis of chest pain

  1. Chest pain means more than chest pain: Pain, pressure, tightness or discomfort in the chest, shoulders, arms, neck, back, upper abdomen or jaw, as well as shortness of breath and fatigue, should be considered anginal equivalents.
  2. High-sensitivity troponins are preferred: High-sensitivity cardiac troponins are the preferred standard for establishing a biomarker diagnosis of acute myocardial infarction, allowing more accurate detection and exclusion of myocardial injury.

  3. Early care for acute symptoms: Patients with acute chest pain or symptoms equivalent to chest pain should seek medical attention immediately by calling 9-1-1. Although most patients will not have a cardiac cause, evaluation of all patients should focus on early identification or exclusion of life-threatening causes.

  4. Share decision making: Clinically stable patients presenting with chest pain should be included in decision making; information about the risk of adverse events, radiation exposure, costs, and alternative options should be provided to facilitate discussion.

  5. Tests not routinely required for low-risk patients: For patients with acute or stable chest pain determined to be low risk, urgent diagnostic testing for suspected coronary artery disease is not needed.

  6. Clinical management: Clinical decision pathways for chest pain in the emergency department and outpatient settings should be used routinely.

  7. Accompanying symptoms: Chest pain is the dominant and most frequent symptom in both men and women who are eventually diagnosed with acute coronary syndrome. Women are more likely to have accompanying symptoms such as nausea and shortness of breath.

  8. Identify patients most likely to benefit from further testing: Patients with acute or stable chest pain who are at intermediate risk or intermediate to high risk prior to testing for obstructive coronary artery disease, respectively, will benefit the most from cardiac testing and imaging.

  9. "Noncardiac", "Atypical": "Noncardiac" should be used if cardiac disease is not suspected. "Atypical" is a misleading descriptor of chest pain and its use is discouraged. 

  10. Structured risk assessment should be used: For patients presenting with acute or stable chest pain, the risk of coronary artery disease and adverse events should be estimated using evidence-based 

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     AHA/ACC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR

Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
Writing Committee Members: Martha Gulati, MD, MS, FACC, FAHA, Chair†; Phillip D. Levy, MD, MPH, FACC, FAHA, Vice Chair†; Debabrata Mukherjee, MD, MS, FACC, FAHA, Vice Chair†; Ezra Amsterdam, MD, FACC†;Deepak L. Bhatt, MD, MPH, FACC, FAHA†; Kim K. Birtcher, MS, PharmD, AACC‡; Ron Blankstein, MD, FACC, MSCCT§;Jack Boyd, MD†; Renee P. Bullock-Palmer, MD, FACC, FAHA, FASE, FSCCT†; Theresa Conejo, RN, BSN, FAHA‖;Deborah B. Diercks, MD, MSc, FACCSteven M. Hollenberg, MD, FACC, FAHA, FCCP††; Wael A. Jaber, MD, FACC, FASE‡‡;Hani Jneid, MD, FACC, FAHA§§; José A. Joglar, MD, FAHA, FACC‡; David A. Morrow, MD, MPH, FACC, FAHA†;Robert E. O’Connor, MD, MPH, FAHA†; Michael A. Ross, MD, FACC†; Leslee J. Shaw, PhD, FACC, FAHA, MSCCT†

 This document is available on the websites of:
*  The American Heart Association (professional.heart.org)
*  The American College of Cardiology (www.acc.org).
*  A copy of the document is also available at https://professional.heart.org/statements .