Editoriales

Buenos Aires 01 de Diciembre del 2021

PERITONEAL DIALYSIS / DIALISIS PERITONEAL

 

Peritoneal Dialysis

                                                                                                         
                                                                                              Isaac Teitelbaum, M.D.

                                                                                                      Review Article

                                                                                             N Engl J Med 2021;385:1786-95.

 

An estimated 3.8 million people worldwide currently rely on some form of dialysis for treatment of end-stage kidney disease (ESKD).1 although the prevalence of peritoneal dialysis varies from country to country, it accounts for approximately 11% of patients undergoing dialysis overall.2
In developed countries, peritoneal dialysis is less expensive to deliver than hemodialysis.3 Therefore, some national health care systems have implemented a “PD first” policy, with peritoneal dialysis as the preferred approach unless a medical contraindication is present.4 There is no formal PD-first policy in the United States, although Medicare favors home dialysis over in-center dialysis.5 Furthermore, implementation of the 2019 Advancing American Kidney Health executive order.6  may increase the use of peritoneal dialysis.
Many clinicians lack knowledge of and experience in using peritoneal dialysis and may not feel comfortable managing the care of patients who are using that type of dialysis.

PERITONEAL  ANATOMY

The peritoneum approximates body-surface area in size. Anatomically, it is composed of two layers: the visceral peritoneum, which covers the abdominal organs and accounts for 80% of the total surface area, and the parietal peritoneum, which lines the undersurface of the diaphragm and the interior surface of the anterior abdominal wall.7  Histologically, the peritoneum consists of a single layer of mesothelial cells resting on submesothelial interstitial tissue, a gel-like matrix containing fibroblasts, adipocytes, collagen fibers, nerves, lymphatic vessels, and capillaries.8 The endothelium of these peritoneal capillaries functions as the filter that regulates peritoneal transport.9
Thus, the peritoneum provides a suitable membrane for the performance of dialysis.

PHYSIOLOGY OF PERITONEAL  DIALYSIS

I. DIALYTIC  PROCESS
In peritoneal dialysis, fluid (dialysate) is instilled in the peritoneal cavity, and solutes diffuse from the blood in the peritoneal capillaries into the dialysate, effecting an exchange analogous to that of extracorporeal hemodialysis. Similarly, imposition of a transmembrane pressure gradient creates the driving force for ultrafiltration of fluid from the capillaries into the dialysate. In contrast to hemo- dialysis, in which the pressure that is applied is hydrostatic, peritoneal dialysis involves osmotic pressure created by the intraperitoneal instillation of hypertonic dialysate, usually as glucose in the form of 1.5%, 2.5%, or 4.25% dextrose (glucose monohydrate). Higher concentrations of glucose exert higher osmotic pressures and effect greater degrees of ultrafiltration.
Solute transfer across the peritoneal capillaries is bidirectional. Solutes such as urea, creati- nine, and potassium diffuse from the blood- stream into the dialysate, whereas glucose diffuses from the dialysate into the peritoneal capillaries. Diffusion of glucose out of the dialysate into the peritoneal capillaries results in dissipation of the osmotic gradient and progressive slowing in the rate of ultrafiltration. The rate of solute transfer across the peritoneum depends on the concentration gradient and the degree of peritoneal vascularity,10 which varies from person to person.
In patients with less peritoneal vascularity, solutes diffuse slowly in both directions. Waste products accumulate in the dialysate slowly, and the glucose gradient favoring ultrafiltration dissipates slowly. Conversely, in patients with greater peritoneal vascularity, solutes diffuse more rapidly, also in both directions. Waste products accumulate in the dialysate more rapidly, and the glucose gradient favoring ultrafiltration dissipates more rapidly. Such patients have poor, sometimes even negative ultrafiltration with long “dwells.” (The dwell is the time during which the dialysate remains in the abdominal cavity.)
 The use of a non–glucose-based fluid such as icodextrin during long dwells may be beneficial in these patients.11 Icodextrin is a col- loid osmotic agent that does not diffuse across the peritoneum; it effects ultrafiltration that is sustained for 12 to 16 hours.12 Other types of dialysate fluids (available in some countries but not in the United States) include an amino acid– based fluid and fluids that are low in glucose degradation products. These two dialysate types decrease exposure of the peritoneal membrane to glucose, and the type that is low in glucose degradation products has been shown to help preserve residual kidney function.13

II.PERITONEAL  ACCESS
A single-lumen, silicone rubber catheter traversing the anterior abdominal wall is used to access the peritoneal cavity. Ideally, the catheter is positioned with the tip in the true pelvis. The catheter then passes through the rectus abdominis muscle, to which it is anchored by a Dacron cuff, and is then tunneled subcutaneously to the exit site, where it leaves the body.
Occasionally, the external portion of the catheter is embedded subcutaneously at the time of catheter placement and is later externalized through a small incision, which becomes the exit site.14 These catheters require no special care while they are embedded and have a high like- lihood of successful functioning even if left em- bedded for several years before externalization. 15,16 To reduce the risk of infection, the exit site should be oriented so that the catheter is di- rected either inferiorly or laterally but not supe- riorly.17,18. An adapter made of plastic or titanium is placed on the distal end of the catheter, and another section of silicone rubber, called a transfer set, is attached. In case of inadvertent contamination of the distal portion of the catheter system, the transfer set can be removed and replaced, precluding the need for surgical replacement of the entire catheter.
Various catheter types are available: one or two cuffs to anchor the catheter, a straight intercuff segment or one with a preformed bend, and a straight or coiled intraperitoneal segment. No one catheter type has been conclusively shown to be superior to the others, but double-cuffed catheters are recommended.19
When peritoneal dialysis is being performed for treatment of acute kidney injury (AKI), the catheter should preferably be placed as described above. However, when the availability of catheter types is restricted by limited resources, rigid catheters and even unconventional catheters such as nasogastric tubes or Foley catheters may be used and are often lifesaving.20 The catheter can be placed surgically with the use of either an open or a laparoscopic approach. Alternatively, it may be placed percutaneously through a modified Seldinger technique, with or without fluoroscopic or ultrasound guidance. Local resources and operator experience dictate the choice of technique. However, laparoscopy is preferred, since it allows for the performance of adjunctive procedures, such as rectus sheath tunneling, omentopexy, or adhesiolysis, that reduce the risk of mechanical complications during peritonealdialysis. 19,21,22 It is recommended that 2 weeks elapse before the catheter is used; this delay allows the internal cuff to heal into place and minimizes the risk of mechanical complications. However, if a patient with ESKD and no prior planned renal replacement therapy requires dialysis, a perito-neal dialysis catheter can be placed and used before 2 weeks have elapsed, in what is called “urgent start” peritoneal dialysis.23 To avoid leakage of dialysate around the newly placed catheter, urgent-start peritoneal dialysis is per- formed with the patient in the supine position, which minimizes intraperitoneal pressure.24 In addition, the volume of fluid infused is generally smaller than the volume in standard peritoneal dialysis and is tailored to body size. There are no data from prospective, randomized trials comparing urgent-start hemodialysis with urgent- start peritoneal dialysis. However, retrospective observational data show similar survival with the two techniques,25,26 with fewer episodes of bacteremia among patients undergoing perito- neal dialysis and no increase in the incidence of peritonitis.25,27 Thus, in the absence of a life- threatening indication for immediate hemodialysis, patients presenting for the first time with ESKD should be allowed to choose between urgent initiation of hemodialysis and peritoneal dialysis.

III.DIALYTIC  PROCEDURE
Peritoneal dialysis is performed by instilling fluid, called dialysate, into the peritoneal cavity. The fluid is allowed to dwell for a defined period, after which it is drained and fresh fluid is in- stilled. All exchanges are performed with the use of a sterile procedure. The volume of fluid instilled is 2 liters in most adults, although lower volumes are often used in smaller patients and higher volumes in larger patients. Volumes of up to 1.25 liters per square meter of body- surface area are generally well tolerated.28 Dur- ing the dwell period, solute diffusion and ultra- filtration occur; the used dialysate is then discarded, and the cycle is repeated.
Peritoneal dialysis may be performed manually, usually three or four times daily, with the dialysate dwelling in the abdominal cavity between exchanges to equilibrate; this is termed continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Since patients who opt for CAPD are not tethered to a machine, they can be ambula- tory at all times, if desired. Alternatively, a me- chanical device, commonly referred to as a “cycler,” may be used to perform a number of exchanges over a period of several hours in a procedure called automated peritoneal dialysis (APD). Some patients receiving APD, particularly those who still have substantial residual kidney function, will have sufficient solute removal and ultrafiltration to warrant dialysis only at night, which is termed nocturnal intermittent peritoneal dialysis (NIPD). When residual kidney function has deteriorated further, such patients will often need dialysis during the day as well, in a procedure known as continuous cycling peritoneal dialysis (CCPD). Other patients, usually those who are very muscular or have little or no residual kidney function, will require drainage of the fluid instilled earlier in the day, with another fluid exchange performed later in the day. This strategy of increasing the dose of dialysis as residual kidney function decreases is referred to as incremental peritoneal dialysis.29,30 Even in patients with anuria (i.e., those with no residual kidney function whatsoever), peritoneal dialysis has been used successfully.31

CONTRAINDICATIONS TO PERITONEAL DIALYSIS

There are only a few absolute contraindications to peritoneal dialysis. These include an insuffi- ciently clean environment in which to perform exchanges, an inadequate cognitive or physical ability on the part of the patient or an assisting partner to learn and perform peritoneal dialysis, and lack of a suitable peritoneal cavity due to extensive scarring or adhesions. The degree of scarring often cannot be assessed until the peri- toneal cavity is visualized laparoscopically at the time of attempted catheter placement.21
Peritoneal dialysis has been performed successfully in patients who have previously under- gone liver transplantation, with rates of peritonitis and death that are similar to those in the general population of patients undergoing peritoneal dialysis and with no adverse effects on the hepatic allograft.32

OUTCAMES

Numerous studies have shown that hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar survival among patients with ESKD.33-36 Survival is also similar with CAPD and APD.37-39 Health-related quality of life is equivalent for patients who are receiving peritoneal dialysis and those receiving hemodialysis.40,41
Since APD offers a more flexible lifestyle, it is not surprising that some studies, though not all, have shown that health-related quality of life with APD is superior to that with CAPD 42-45

COMPLICATIONS

Complications of peritoneal dialysis are divided broadly into two categories: infectious and non- infectious complications .
The most common infectious complication is bacterial peritonitis, with gram-positive organisms predominating over gram-negative organisms.46  Mycobacterial infection is a rare cause of peritoneal dialysis–related peritonitis in developed countries but is more common in underdeveloped countries.47,48 The most feared peritoneal dialysis–related infection is fungal peritonitis, which necessitates catheter removal.46
The frequency of peritonitis varies among peritoneal dialysis programs. The International Society for Peritoneal Dialysis has specified, as a benchmark, that programs should have a peri- tonitis rate that does not exceed 0.5 episodes per patient-year.46 Rates below 0.33 episodes per patient-year are common, and some programs achieve rates below 0.2 episodes per patient- year.49 Although many episodes of peritoneal dialysis–related peritonitis can be treated in the outpatient setting, approximately 50% of episodes result in hospitalization.50 The majority of episodes are successfully treated without removal of the peritoneal dialysis catheter.51 The catheter should be removed if peritonitis fails to resolve after 5 days of treatment with appropriate anti- biotics or in cases of fungal peritonitis.46 Mortality from peritoneal dialysis–related peritonitis ranges from 3 to 10%.52 The risk of death after an episode of peritonitis remains elevated for up to 120 days after resolution of the episode itself.53
In contrast to spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis, which is diagnosed when the neutrophil count is 250 per μl or higher,54 peritoneal dialysisrelated peritonitis is diagnosed with a white-cell count as low as 100 per μl if there are 50% or more neutrophils.46
At present, the definitive diagnosis of peritonitis continues to rely on identification of an organism on culture. A dipstick designed for point-of- care use has recently been developed; it detects the presence of immune response biomarkers in peritoneal effluent.55  With further testing and validation, use of this dipstick may result in earlier diagnosis and initiation of appropriate treatment for peritonitis. Although not all cloudy fluid is caused by infection,56 a patient presenting with cloudy fluid due to white cells should be presumed to have peritonitis and should be treated empirically, unless another cause (e.g., hemoperitoneum) is readily apparent.
Delaying therapy for peritonitis has been associated with an increased likelihood of treatment failure.57 Therefore, if the fluid cell count is not readily available, consideration should be given to initiation of empirical therapy even in its absence. Empirical treatment should provide coverage for both gram-positive and gram-negative organisms. Unless the patient has signs of systemic sepsis, intraperitoneal administration of antibiotics is preferred because it delivers the highest concentration of drug directly to the infected site.46 This treatment can be administered either by a trained dialysis nurse or at home by the patient or caregiver. Other infections occasion- ally complicating peritoneal dialysis involve the exit site, the catheter tunnel, or both.58
Common noninfectious complications of peritoneal dialysis include catheter-related issues such as catheter malfunction, problems with increased intraabdominal pressure, and meta- bolic consequences of the glucose-rich peritoneal dialysate.59
Mechanical complications include flow dysfunction, fluid leaks, and pain on infusion or draining of dialysate. Flow dysfunction is usually limited to poor outflow and is most commonly due to constipation, in which distended bowel loops impinge on the catheter. Therefore, careful attention to a bowel regimen is important for patients treated with peritoneal dialysis. Less commonly, bladder distention is the cause of poor outflow. Occasionally, omentum, epiploic appendixes, or fallopian tube fimbriae impinge on the side holes of the catheter, necessitating laparoscopic repair. Bidirectional obstruction to catheter flow is relatively uncommon, but it may be caused by kinking of the intramural portion of the catheter or intraluminal obstruction (e.g., by a fibrin clot).19 Leakage of fluid around the catheter, through a hernia or other defect in the abdominal wall, or leakage into the pleural space may occur.
Metabolic complications include development of metabolic syndrome, 60 with concern regard- ing the attendant weight gain, which may prevent or delay kidney transplantation. It is impor- tant to recognize, however, that the average weight gain after 1 year of peritoneal dialysis is reported to be only 1.3 kg61 or 2.3 kg.62 Some of this weight gain presumably reflects reversal of uremic anorexia and is therefore physiologically appropriate. Furthermore, in a large, propensity- matched cohort study of weight gain in patients treated with peritoneal dialysis as compared with those receiving hemodialysis, weight gain was lower in the peritoneal dialysis group.63 In addition, patients in the peritoneal dialysis group were more likely to undergo transplantation than those in the hemodialysis group and had equivalent survival. Thus, the concern about excessive weight gain and delay of transplantation appears to be unfounded.
Hypokalemia is another common metabolic complication of peritoneal dialysis.
Since perito- neal dialysate contains no potassium, patients treated with peritoneal dialysis, particularly continuous dialysis, are prone to hypokalemia, much more so than to hyperkalemia (which is more common in patients treated with hemodialysis). Consequently, it is important to recognize that patients receiving peritoneal dialysis are generally permitted to consume a more potassium- rich diet than patients receiving hemodialysis. In fact, potassium supplementation may occasionally be required to maintain a normal plasma potassium level in a patient undergoing peritoneal dialysis. Finally, encapsulating peritoneal sclerosis is a severe but rare complication of long- term peritoneal dialysis (almost always occurring in patients treated for more than 5 years)64 that is associated with substantial morbidity and mortality. This disorder leads to progressive peritoneal fibrosis, culminating in “cocooning” of the bowel, with resultant symptoms of bowel obstruction and malnutrition.

SUMMARY
Peritoneal dialysis is a valuable therapeutic ap- proach for patients with AKI or ESKD. Clinicians caring for such patients should have a basic understanding of peritoneal dialysis and its use.

NOTE: Figures, Tables, Charts and References (82) in the original work


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Se estima que 3,8 millones de personas en todo el mundo dependen actualmente de alguna forma de diálisis para el tratamiento de la enfermedad renal terminal (ERT).1 Aunque la prevalencia de la diálisis peritoneal varía de un país a otro, representa aproximadamente el 11% de los pacientes sometidos a diálisis en general.2
En los países desarrollados, la diálisis peritoneal es menos costosa que la hemodiálisis.3 Por lo tanto, algunos sistemas nacionales de salud han implementado una política de "DP primero", con la diálisis peritoneal como el enfoque preferido a menos que exista una contraindicación médica.4 No hay una política formal de DP primero en los Estados Unidos, aunque Medicare favorece la diálisis en el hogar sobre la diálisis en el centro.5 Además, la implementación de la orden ejecutiva Advancing American Kidney Health de 2019.6 puede aumentar el uso de la diálisis peritoneal.
Muchos clínicos carecen de conocimientos y experiencia en el uso de la diálisis peritoneal y pueden no sentirse cómodos gestionando el cuidado de los pacientes que utilizan ese tipo de diálisis.

ANATOMÍA DEL PERITONEO

El peritoneo se aproxima en tamaño a la superficie corporal. Anatómicamente, se compone de dos capas: el peritoneo visceral, que cubre los órganos abdominales y representa el 80% de la superficie total, y el peritoneo parietal, que recubre la superficie inferior del diafragma y la superficie interior de la pared abdominal anterior.7  Desde el punto de vista histológico, el peritoneo está formado por una única capa de células mesoteliales que descansan sobre el tejido intersticial submesotelial, una matriz gelatinosa que contiene fibroblastos, adipocitos, fibras de colágeno, nervios, vasos linfáticos y capilares.8 El endotelio de estos capilares peritoneales funciona como el filtro que regula el transporte peritoneal.9
Así, el peritoneo proporciona una membrana adecuada para la realización de diálisis.

FISIOLOGÍA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

I.PROCESO DIALÍTICO
En la diálisis peritoneal, se instila líquido (dializado) en la cavidad peritoneal, y los solutos se difunden desde la sangre en los capilares peritoneales hacia el dializado, efectuando un intercambio análogo al de la hemodiálisis extracorpórea. Del mismo modo, la imposición de un gradiente de presión transmembrana crea la fuerza motriz para la ultrafiltración del líquido desde los capilares hacia el dializado. A diferencia de la hemodiálisis, en la que la presión que se aplica es hidrostática, la diálisis peritoneal implica una presión osmótica creada por la instilación intraperitoneal de un dializado hipertónico, normalmente en forma de glucosa al 1,5%, 2,5% o 4,25% de dextrosa (glucosa monohidratada). Las concentraciones más elevadas de glucosa ejercen presiones osmóticas más elevadas y producen mayores grados de ultrafiltración.
La transferencia de solutos a través de los capilares peritoneales es bidireccional. Solutos como la urea, la creatina y el potasio se difunden desde la sangre hacia el dializador, mientras que la glucosa se difunde desde el dializador hacia los capilares peritoneales. La difusión de la glucosa desde el dializador hacia los capilares peritoneales provoca la disipación del gradiente osmótico y la disminución progresiva de la velocidad de ultrafiltración. La velocidad de transferencia de solutos a través del peritoneo depende del gradiente de concentración y grado de vascularidad peritoneal,10 que varía de una persona a otra.
En los pacientes con menor vascularidad peritoneal, los solutos se difunden lentamente en ambas direcciones. Los productos de desecho se acumulan en el dializado lentamente, y el gradiente de glucosa que favorece la ultrafiltración se disipa lentamente. Por el contrario, en los pacientes con mayor vascularidad peritoneal, los solutos se difunden más rápidamente, también en ambas direcciones. Los productos de desecho se acumulan en el dializado con mayor rapidez y el gradiente de glucosa que favorece la ultrafiltración se disipa más rápidamente. Estos pacientes tienen una ultrafiltración pobre, a veces incluso negativa, con largas "permanencias". (La permanencia es el tiempo durante el cual el dializado permanece en la cavidad abdominal).
El uso de un líquido no basado en la glucosa, como la icodextrina, durante las estancias prolongadas puede ser beneficioso para estos pacientes.11 La icodextrina es un agente osmótico coloide que no se difunde a través del peritoneo; produce una ultrafiltración que se mantiene durante 12 a 16 horas.12 Otros tipos de líquidos de diálisis (disponibles en algunos países pero no en los Estados Unidos) incluyen un líquido basado en aminoácidos y líquidos con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa. Estos dos tipos de dializados disminuyen la exposición de la membrana peritoneal a la glucosa, y el tipo que es bajo en productos de degradación de la glucosa ha demostrado que ayuda a preservar la función renal residual.13

II.ACCESO PERITONEAL
Para acceder a la cavidad peritoneal se utiliza un catéter de goma de silicona de una sola luz que atraviesa la pared abdominal anterior. Idealmente, el catéter se coloca con la punta en la pelvis verdadera. A continuación, el catéter atraviesa el músculo recto abdominal, al que se ancla mediante un manguito de dacrón, y se tuneliza subcutáneamente hasta el lugar de salida, donde sale del cuerpo.
En ocasiones, la parte externa del catéter se incrusta por vía subcutánea en el momento de la colocación del catéter y se exterioriza posteriormente a través de una pequeña incisión, que se convierte en el lugar de salida.14 Estos catéteres no requieren cuidados especiales mientras están incrustados y tienen una alta probabilidad de funcionar con éxito incluso si se dejan incrustados durante varios años antes de su exteriorización. 15,16 Para reducir el riesgo de infección, el lugar de salida debe orientarse de forma que el catéter se dirija hacia abajo o hacia los lados, pero no hacia arriba.17,18. Se coloca un adaptador de plástico o titanio en el extremo distal del catéter y se fija otra sección de caucho de silicona, denominada juego de transferencia. En caso de contaminación inadvertida de la parte distal del sistema de catéter, el juego de transferencia puede retirarse y sustituirse, lo que evita la necesidad de sustituir quirúrgicamente todo el catéter.
Hay varios tipos de catéteres disponibles: uno o dos manguitos para anclar el catéter, un segmento intercuticular recto o con una curva preformada, y un segmento intraperitoneal recto o en espiral. No se ha demostrado de forma concluyente que un tipo de catéter sea superior a los demás, pero se recomiendan los catéteres con doble manguito.19
Cuando la diálisis peritoneal se realiza para el tratamiento de la lesión renal aguda (LRA), el catéter debe colocarse preferentemente como se ha descrito anteriormente. Sin embargo, cuando la disponibilidad de tipos de catéteres está restringida por la limitación de recursos, pueden utilizarse catéteres rígidos e incluso catéteres no convencionales, como sondas nasogástricas o catéteres de Foley, que a menudo salvan vidas.20 El catéter puede colocarse quirúrgicamente mediante un enfoque abierto o laparoscópico. Alternativamente, puede colocarse por vía percutánea mediante una técnica de Seldinger modificada, con o sin guía fluoroscópica o ecográfica. Los recursos locales y la experiencia del operador dictan la elección de la técnica. Sin embargo, se prefiere la laparoscopia, ya que permite la realización de procedimientos complementarios, como la tunelización de la vaina del recto, la omentopexia o la adhesiolisis, que reducen el riesgo de complicaciones mecánicas durante la diálisis peritoneal. 19,21,22 Se recomienda que transcurran 2 semanas antes de utilizar el catéter; este retraso permite que el manguito interno se cure en su sitio y minimiza el riesgo de complicaciones mecánicas. Sin embargo, si un paciente con ERCT y sin tratamiento renal sustitutivo planificado previamente requiere diálisis, puede colocarse y utilizarse un catéter de diálisis peritoneal antes de que transcurran 2 semanas, en lo que se denomina diálisis peritoneal de "inicio urgente".23 Para evitar la fuga de dializado alrededor del catéter recién colocado, la diálisis peritoneal de inicio urgente se realiza con el paciente en posición supina, lo que minimiza la presión intraperitoneal.24 Además, el volumen de líquido infundido suele ser menor que el de la diálisis peritoneal estándar y se adapta al tamaño del cuerpo. No hay datos de ensayos prospectivos y aleatorios que comparen la hemodiálisis de inicio urgente con la diálisis peritoneal de inicio urgente. Sin embargo, los datos observacionales retrospectivos muestran una supervivencia similar con las dos técnicas25,26 , con menos episodios de bacteriemia entre los pacientes sometidos a diálisis peritoneal y sin aumento de la incidencia de peritonitis25,27

III.PROCEDIMIENTO DIALÍTICO
La diálisis peritoneal se lleva a cabo mediante la instilación de un líquido, llamado dializado, en la cavidad peritoneal. El líquido se deja reposar durante un periodo definido, tras el cual se drena y se in- tegra líquido fresco. Todos los intercambios se realizan mediante un procedimiento estéril. El volumen de líquido instilado es de 2 litros en la mayoría de los adultos, aunque a menudo se utilizan volúmenes menores en pacientes más pequeños y volúmenes mayores en pacientes más grandes. En general, se toleran bien volúmenes de hasta 1,25 litros por metro cuadrado de superficie corporal.28 Durante el periodo de permanencia, se produce la difusión de solutos y la ultrafiltración; a continuación, se desecha el dializado utilizado y se repite el ciclo.
La diálisis peritoneal puede realizarse manualmente, normalmente tres o cuatro veces al día, y el dializado permanece en la cavidad abdominal entre los intercambios para equilibrarse; esto se denomina diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA). Dado que los pacientes que optan por la DPCA no están atados a una máquina, pueden ser ambulantes en todo momento, si así lo desean. Como alternativa, se puede utilizar un dispositivo mecánico, comúnmente denominado "cicladora", para realizar una serie de intercambios durante un periodo de varias horas en un procedimiento denominado diálisis peritoneal automatizada (DPA). Algunos pacientes que reciben DPA, especialmente los que todavía tienen una función renal residual importante, tendrán una eliminación de solutos y una ultrafiltración suficientes para justificar la diálisis sólo por la noche, lo que se denomina diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN). Cuando la función renal residual se ha deteriorado aún más, estos pacientes suelen necesitar diálisis también durante el día, en un procedimiento conocido como diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC). Otros pacientes, por lo general los que son muy musculosos o tienen poca o ninguna función renal residual, requerirán el drenaje del líquido instilado a primera hora del día, con otro intercambio de líquidos realizado más tarde. Esta estrategia de aumentar la dosis de diálisis a medida que disminuye la función renal residual se denomina diálisis peritoneal incremental.29,30 Incluso en pacientes con anuria (es decir, sin función renal residual alguna), la diálisis peritoneal se ha utilizado con éxito.31

CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Sólo hay unas pocas contraindicaciones absolutas para la diálisis peritoneal. Entre ellas se encuentran un entorno insuficientemente limpio para realizar los intercambios, una capacidad cognitiva o física inadecuada por parte del paciente o de un compañero de asistencia para aprender y realizar la diálisis peritoneal, y la falta de una cavidad peritoneal adecuada debido a cicatrices o adherencias extensas. El grado de cicatrización a menudo no puede evaluarse hasta que se visualiza la cavidad peritoneal por vía laparoscópica en el momento en que se intenta colocar el catéter.21
La diálisis peritoneal se ha realizado con éxito en pacientes que se han sometido previamente a un trasplante de hígado, con tasas de peritonitis y muerte similares a las de la población general de pacientes sometidos a diálisis peritoneal y sin efectos adversos en el aloinjerto hepático.32

OUTCAMES

Numerosos estudios han demostrado que la hemodiálisis y la diálisis peritoneal se asocian a una supervivencia similar entre los pacientes con ERS.33-36 La supervivencia también es similar con la DPCA y la DPA.37-39 La calidad de vida relacionada con la salud es equivalente para los pacientes que reciben diálisis peritoneal y los que reciben hemodiálisis.40,41
Dado que la DPA ofrece un estilo de vida más flexible, no es sorprendente que algunos estudios, aunque no todos, hayan demostrado que la calidad de vida relacionada con la salud con la DPA es superior a la de la DPCA.42-45

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la diálisis peritoneal se dividen a grandes rasgos en dos categorías: complicaciones infecciosas y no infecciosas .
La complicación infecciosa más frecuente es la peritonitis bacteriana, en la que predominan los organismos grampositivos sobre los gramnegativos.46 La infección micobacteriana es una causa poco frecuente de peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal en los países desarrollados, pero es más común en los países subdesarrollados.47,48 La infección más temida relacionada con la diálisis peritoneal es la peritonitis fúngica, que requiere la retirada del catéter.46
La frecuencia de la peritonitis varía entre los programas de diálisis peritoneal. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal ha especificado, como punto de referencia, que los programas deben tener una tasa de peritonitis que no supere los 0,5 episodios por paciente-año.46 Son comunes las tasas inferiores a 0,33 episodios por paciente-año, y algunos programas alcanzan tasas inferiores a 0,2 episodios por paciente-año.49 Aunque muchos episodios de peritonitis relacionados con la diálisis peritoneal pueden tratarse en el ámbito ambulatorio, aproximadamente el 50% de los episodios acaban en hospitalización.50 La mayoría de los episodios se tratan con éxito sin retirar el catéter de diálisis peritoneal.51 El catéter debe retirarse si la peritonitis no se resuelve tras 5 días de tratamiento con los antibióticos adecuados o en casos de peritonitis fúngica.46 La mortalidad por peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal oscila entre el 3 y el 10%.52 El riesgo de muerte tras un episodio de peritonitis sigue siendo elevado hasta 120 días después de la resolución del propio episodio.53
A diferencia de la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis, que se diagnostica cuando el recuento de neutrófilos es de 250 por μl o superior,54 la peritonitis relacionada con la diálisis se diagnostica con un recuento de glóbulos blancos tan bajo como 100 por μl si hay un 50% o más de neutrófilos.46 En la actualidad, el diagnóstico definitivo de la peritonitis sigue dependiendo de la identificación de un órgano en el cultivo. Recientemente se ha desarrollado una tira reactiva diseñada para su uso en el punto de atención, que detecta la presencia de biomarcadores de respuesta inmunitaria en el efluente peritoneal.55 Si se realizan más pruebas y se valida, el uso de esta tira reactiva puede dar lugar a un diagnóstico más precoz y al inicio del tratamiento adecuado de la peritonitis. Aunque no todo el líquido turbio está causado por una infección,56 un paciente que presenta un líquido turbio debido a los glóbulos blancos debe presumir que tiene peritonitis y debe ser tratado empíricamente, a menos que sea evidente otra causa (por ejemplo, hemoperitoneo).
El retraso en el tratamiento de la peritonitis se ha asociado a una mayor probabilidad de fracaso terapéutico.57 Por lo tanto, si el recuento de células en el líquido no está fácilmente disponible, debe considerarse la posibilidad de iniciar un tratamiento empírico incluso en su ausencia. El tratamiento empírico debe cubrir tanto los organismos grampositivos como los gramnegativos. A menos que el paciente presente signos de sepsis sistémica, se prefiere la administración intraperitoneal de antibióticos porque proporciona la mayor concentración de fármaco directamente en el lugar infectado.46 Este tratamiento puede ser administrado por una enfermera de diálisis capacitada o en casa por el paciente o el cuidador. Otras infecciones que complican la diálisis peritoneal afectan al lugar de salida, al túnel del catéter o a ambos.58
Entre las complicaciones no infecciosas más comunes de la diálisis peritoneal se encuentran los problemas relacionados con el catéter, como el mal funcionamiento del mismo, los problemas de aumento de la presión intraabdominal y las consecuencias metabólicas del dializado peritoneal rico en glucosa.59
Las complicaciones mecánicas incluyen la disfunción del flujo, las fugas de líquido y el dolor durante la infusión o el drenaje del dializado. La disfunción del flujo suele limitarse a un flujo de salida deficiente y se debe con mayor frecuencia al estreñimiento, en el que las asas intestinales distendidas inciden en el catéter. Por lo tanto, es importante prestar atención al régimen intestinal en los pacientes tratados con diálisis peritoneal. Con menor frecuencia, la distensión de la vejiga es la causa de un flujo de salida deficiente. Ocasionalmente, el epiplón, los apéndices epiploicos o las fimbrias de las trompas de Falopio inciden en los orificios laterales del catéter, lo que requiere una reparación laparoscópica. La obstrucción bidireccional del flujo del catéter es relativamente infrecuente, pero puede estar causada por un retorcimiento de la parte intramural del catéter o por una obstrucción intraluminal (por ejemplo, por un coágulo de fibrina).19 Puede producirse una fuga de líquido alrededor del catéter, a través de una hernia u otro defecto de la pared abdominal, o una fuga hacia el espacio pleural.
Las complicaciones metabólicas incluyen el desarrollo del síndrome metabólico, 60 con la preocupación del aumento de peso que conlleva, que puede impedir o retrasar el trasplante de riñón. Sin embargo, es importante reconocer que el aumento de peso medio después de un año de diálisis peritoneal es de sólo 1,3 kg61 o 2,3 kg.62 Parte de este aumento de peso refleja presumiblemente la reversión de la anorexia urémica y, por tanto, es fisiológicamente apropiado. Además, en un amplio estudio de cohortes emparejadas por propensión sobre el aumento de peso en pacientes tratados con diálisis peritoneal en comparación con los que recibieron hemodiálisis, el aumento de peso fue menor en el grupo de diálisis peritoneal.63 Además, los pacientes del grupo de diálisis peritoneal tenían más probabilidades de someterse a un trasplante que los del grupo de hemodiálisis y tenían una supervivencia equivalente. Así pues, la preocupación por el aumento excesivo de peso y el retraso del trasplante parece ser infundada.
La hipocalemia es otra complicación metabólica común de la diálisis peritoneal. Dado que el dializado peritoneal no contiene potasio, los pacientes tratados con diálisis peritoneal, en particular con diálisis continua, son propensos a la hipocalemia, mucho más que a la hipercalemia (que es más común en los pacientes tratados con hemodiálisis). En consecuencia, es importante reconocer que a los pacientes que reciben diálisis peritoneal generalmente se les permite consumir una dieta más rica en potasio que los pacientes que reciben hemodiálisis. De hecho, en ocasiones puede ser necesaria la administración de suplementos de potasio para mantener un nivel de potasio plasmático normal en un paciente sometido a diálisis peritoneal. Por último, la esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación grave pero poco frecuente de la diálisis peritoneal de larga duración (casi siempre se produce en pacientes tratados durante más de 5 años)64 que se asocia a una morbilidad y mortalidad considerables. Este trastorno conduce a una fibrosis peritoneal progresiva, que culmina en un "capullo" del intestino, con síntomas resultantes de obstrucción intestinal y desnutrición.

RESUMEN

La diálisis peritoneal es un valioso método terapéutico para los pacientes con IRA o ERS. Los médicos que atienden a estos pacientes deben tener un conocimiento básico de la diálisis peritoneal y de su uso.

NOTA: Figuras, tablas, cuadros y referencias (82) en el trabajo original