Editoriales

Buenos Aires 01 de Mayo del 2022

CAUSAS de ANEMIA por DEFICIENCIA de HIERRO / CAUSES of ANEMIA DUE to IRON DEFICIENCY

 

Causas de Anemia por Deficiencia de Hierro

                       

                                                          Edward A. Dickson, Matthew J. Brookes

                                                                Medicine;2019;vol:47(4);219-223

 

 

INTRODUCCIÓN

La anemia afecta a casi una cuarta parte de la población mundial y es muy frecuente en pacientes en los servicios de gastroenterología. En el Reino Unido, la anemia por deficiencia de hierro (IDA) afecta aproximadamente al 3 % de los hombres y al 8 % de las mujeres, y representa del 4 al 13 % de las derivaciones a gastroenterología.
La corrección de la anemia puede mejorar la calidad de vida y aumentar los niveles de actividad al tiempo que reduce la utilización de la atención médica.
La anemia a menudo resulta de la deficiencia de hierro, folato o vitamina B12, debido a la pérdida de sangre entérica, malabsorción o insuficiencia dietética.
Este artículo revisa la patogenia de la anemia, con un enfoque particular en la ADH, destacando las causas comunes de la ADH y examinando la evidencia actual de su administración.

ABSORCIÓN Y REGULACIÓN DEL HIERRO

La homeostasis óptima del hierro es una parte integral de la eritropoyesis normal, pero el hierro también es un cofactor importante en una serie de otros procesos metabólicos esenciales en los seres humanos. Una serie de vías intrincadas regulan el metabolismo del hierro y ahora existe una clara comprensión de la patogenia detrás de la IDA.
En individuos sanos, las reservas corporales totales de hierro son de 4 a 5 gr.
El requerimiento diario de hierro para la síntesis de hemoglobina es de 25 a 30 mg, el 90% se recicla de los eritrocitos y el 10% se absorbe de la dieta, predominantemente en el duodeno. Gran parte de la absorción, almacenamiento y reutilización del hierro está regulada por la hormona hepática: hepcidina.
Dentro de los enterocitos, el hierro también está regulado por su proteína de almacenamiento, la ferritina, y el exportador transmembrana, la ferroportina.
La absorción de hierro a través de esta vía se ve afectada en enfermedades que afectan el tracto gastrointestinal (GI).
La ferritina puede aumentar en la inflamación crónica, lo que provoca un aumento en el almacenamiento intracelular y un bloqueo de la absorción. Además, la inflamación impulsa la liberación de hepcidina del hígado, que actúa como regulador de las reservas centrales de hierro al unirse a la ferroportina, provocando así una pérdida de función en los enterocitos.
Esta regulación a la baja de la función de la ferroportina en los enterocitos provoca una reducción de la absorción duodenal de hierro. La hepcidina también se regula a través de los niveles de hierro en plasma y la proteína transportadora transferrina. La transferrina actúa como ligando de los receptores hepatocelulares implicados en la expresión del gen HAMP, responsable de codificar la hepcidina.

La deficiencia de hierro genera una anemia microcítica hipocrómica, definida por un volumen celular medio bajo (<80 fl), una hemoglobina celular media baja, una concentración de ferritina <15-100 microgramos/litro y una saturación de transferrina <16-20%. Estos datos se consideran diagnósticos de deficiencia de hierro.

CAUSAS MECÁNICAS O INFLAMATORIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Los diagnósticos diferenciales de la pérdida de sangre oculta del tracto GI son extensos y deben ser el foco de la investigación de la IDA inexplicable. En el tracto GI superior, el sangrado no varicoso puede ocurrir en forma de esofagitis, gastritis o ulceración. Además, las propias hernias de hiato conllevan, en promedio, una incidencia de IDA del 20% debido a la ulceración y hemorragia en los pliegues lineales del estómago (lesiones de Cameron) a medida que se contrae por el diafragma torácico.
La asociación entre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el sangrado GI está bien establecida. Los AINE no selectivos presentan el mayor riesgo de lesión gastrointestinal. En pacientes anémicos con antecedentes claros de uso de AINE, la cápsula endoscópica puede estar justificada en ausencia de lesiones detectadas durante la gastroscopia o la colonoscopia. Se ha descubierto que la aspirina en dosis bajas aumenta la pérdida de sangre fecal de 2 a 4 veces desde el inicio en comparación con el placebo.
La infección por Helicobacter pylori se ha relacionado con >50% de la IDA refractaria. En un metanálisis, se ha demostrado que la terapia de erradicación de Helicobacter pylori combinada con suplementos de hierro aumenta significativamente las concentraciones de hemoglobina, hierro sérico y ferritina sérica en comparación con los suplementos de hierro solos.
El mecanismo de la IDA inducida por H. pylori es multifactorial. Aparte de la pérdida de sangre que resulta de las erosiones gástricas, H. pylori también usa hierro para su crecimiento y proliferación, H. pylori ayuda a impulsar la síntesis de hepcidina y reduce la secreción gástrica de ácido ascórbico, lo que altera la absorción de hierro.
La gastritis atrófica autoinmune puede afectar la absorción de hierro a través de una pérdida progresiva de células parietales y ello genera anemia con menos frecuencia,.  Evidencia reciente ha demostrado que, además de la malabsorción de vitamina B12, la aclorhidria resultante es una causa independiente de IDA.

MALIGNIDAD

La anemia es muy prevalente en el cáncer colorrectal, con alrededor del 40% al 60% de los pacientes con anemia en el momento de la presentación. Los estudios han demostrado que el sitio del tumor (colon derecho) y el aumento del tamaño del tumor, pero no el estadio clínico o el tipo histológico, son factores de riesgo para la anemia. Además de la pérdida de sangre oculta o evidente, la malignidad produce un estado proinflamatorio que conduce a la liberación de citoquinas; esto a su vez desencadena el secuestro de hierro mediado por hepcidina y la eritropoyesis restringida.
En pacientes quirúrgicos, la anemia preoperatoria es un factor de riesgo independiente de complicaciones y duración de la estancia postoperatoria. La transfusión perioperatoria de glóbulos rojos alogénicos (ARBT, por sus siglas en inglés) es una opción para estos pacientes, pero la evidencia actual sugiere que la ARBT puede, a través de cambios en la inmunomodulación, vincularse con resultados perioperatorios adversos e incluso con la recurrencia del tumor.
Estudios recientes se han centrado en el hierro intravenoso como alternativa a ARBT en estos pacientes. En el contexto del cáncer colorrectal, se ha encontrado que el hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral en el tratamiento de la anemia preoperatoria.
La evidencia de patología colónica en pacientes anémicos no debe impedir la investigación del tracto GI superior porque existe una incidencia pequeña pero no insignificante de tumores GI superiores e inferiores sincrónicos. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son otra causa importante de IDA causada por la pérdida crónica de sangre. El tratamiento de los GIST con inhibidores de la tirosina quinasa puede empeorar la deficiencia de hierro.

INSUFICIENCIA INTESTINAL

La insuficiencia intestinal da como resultado una incapacidad para absorber adecuadamente los nutrientes debido a una obstrucción, disfunción de la motilidad, resección quirúrgica mayor o un trastorno de absorción inducido por una enfermedad.
En condiciones como la enfermedad de Crohn, las causas de la anemia que resulta de la insuficiencia intestinal a menudo son multifactoriales. La inflamación mucosa crónica puede interrumpir la eritrocitosis a través de la alteración de la regulación del hierro. Durante un brote activo de la enfermedad, la pérdida de sangre puede exceder la absorción duodenal de hierro, y la enfermedad de Crohn duodenal o yeyunal aún activa puede impedir la absorción de hierro y folato.
La resección quirúrgica mayor puede provocar el "síndrome del intestino corto", lo que limita la capacidad de absorción de nutrientes. Si está indicada la cirugía, la resección del íleon terminal se requiere con mayor frecuencia y puede provocar anemia como consecuencia de la malabsorción de vitamina B12. También se debe considerar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que se han sometido a formación de bolsa ileoanal después de una colectomía previa. El tratamiento de la EII por sí mismo puede contribuir a la anemia.
Fármacos como la 6-mercaptopurina y la azatioprina tienen un efecto mielosupresor, mientras que la sulfasalazina y el ácido 5-aminosalicílico pueden causar deficiencia de folato y, en menor grado, hemólisis. Debido a sus efectos adversos gastrointestinales, el hierro oral generalmente se tolera mal en pacientes con EII, en particular en aquellos con enfermedad inactiva.
La Organización Europea de Enfermedad de Crohn y Colitis recomienda usar preparaciones de hierro por vía intravenosa en estos casos.
A los pacientes con enfermedad adecuadamente tratada se pueden ofrecer agentes estimulantes de la eritropoyesis de hierro si fallan para responder al hierro oral o intravenoso.

RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Los pacientes que se han sometido a una resección quirúrgica del tracto GI superior por patología benigna o maligna corren el riesgo de desarrollar anemia y deben ser monitoreados y ofrecidos suplementos en consecuencia.
La anemia posgastrectomía es una entidad bien reconocida que resulta de la alteración de la absorción de hierro, folato y vitamina B12.
Los pacientes bariátricos que se han sometido a procedimientos de pérdida de peso como el bypass en Y de Roux, la gastrectomía en manga o los procedimientos de derivación biliopancreática/cambio duodenal también están en riesgo. La pérdida de sangre por ulceración anastomótica es una causa rara de anemia. La evidencia sugiere que las preparaciones orales de hierro tienen una eficacia limitada en pacientes bariátricos posquirúrgicos y que el hierro intravenoso puede ser más útil.

ANGIODISPLASIA

La pérdida de sangre por angiodisplasia frecuentemente causa IDA. La multiplicidad de lesiones a menudo significa que es problemático identificar y tratar el sangrado. La prevalencia parece aumentar con la edad y solo es superada por la enfermedad diverticular como la principal causa de sangrado rectal en los mayores de 60 años. Alrededor del 10% de los pacientes presentan una hemorragia aguda, y en el resto se produce una pérdida crónica de sangre oculta.

ENFERMEDAD CELÍACA

La anemia es común en la enfermedad celíaca y, a menudo, es el único signo detectable en la presentación. Los informes sugieren que la IDA ocurre en 30-70% de la población celíaca. La enfermedad celíaca comprobada por biopsia tiene una prevalencia promedio de 1 en 31 personas con IDA, por lo que se debe considerar la serología celíaca para todos los pacientes anémicos. La enfermedad localizada en el intestino delgado proximal puede afectar la absorción de hierro debido a la atrofia de las vellosidades, y la pérdida de sangre oculta también puede ser un factor en el desarrollo de la anemia.
Al iniciar la terapia con hierro, se debe enfatizar la importancia del control de la enfermedad y la modificación de la dieta para facilitar la absorción adecuada del hierro. De hecho, las personas con enfermedades celíacas a menudo no responden al hierro oral, por lo que el hierro intravenoso debe ser su tratamiento de primera línea. Además, la progresión de la afección también puede provocar deficiencia de vitamina B12 y folato, lo que puede requerir suplementos parenterales o inyecciones de hidroxocobalamina cada 3 meses.

INFECCIONES PARASITARIAS

En todo el mundo, las infecciones parasitarias intestinales siguen siendo una causa frecuente de anemia. Las infecciones por anquilostomiasis causan pérdida de hierro por la inflamación de la mucosa intestinal, mientras que la infección por ascárides puede causar sangrado de la mucosa y disentería, lo que lleva a malabsorción intestinal.

CAUSAS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL OCULTO

Trauma inflamatorio/mecánico

  • Esofagitis por reflujo
  • Úlcera gástrica/duodenal
  • Lesiones de C Cameron
  • Gastritis erosiva
  • Enfermedad intestinal inflamatoria
  • Enfermedad de Whipple
  • Divertículo de Meckle
  • Enfermedad celíaca

Lesión ocupante

  • Carcinoma
  • Pólipos grandes

Vascular

  • Angiodisplasia
  • Gastropatía hipertensiva portal
  • Ectasia vascular antral gástrica
  • Síndrome del nevus gomoso azul (blue rubber bleb nevus) múltiples lesiones hemangiomatosas en piel y tracto digestivo

Infecciosas

  • Anquilostomiasis
  • Ascaridiasis
  • Estrongiloidiasis
  • Enterocolitis tuberculosa

Diversas

  • Corredores de larga distancia
  • Hemoptisis

RESUMEN

Los transtornos gatroenterologicos con frecuencia producen anemia como resultados de: perdida de sangre o inflamación o mala absorción o tratamientos farmacológicos o malignidad.
En los transtornos gatroenterologicos con frecuencia además de la deficiencia  de hierro puede generarse deficiencia de vitamina B12 o Folato y ello también generar anemia.
La enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y la resección quirúrgica son factores de riesgo particulares.
El abordaje de la anemia en el paciente de gastroenterología debe centrarse en establecer y manejar la causa subyacente mientras se aplica la terapia para corregir la anemia.

   ________________________________________________________________________________


INTRODUCTION

Anemia affects almost a quarter of the world's population and is very common in patients in gastroenterology services. In the UK, iron deficiency anemia (IDA) affects approximately 3% of men and 8% of women, and accounts for 4-13% of gastroenterology referrals. Correcting anemia can improve quality of life and increase activity levels while reducing health care utilization.
Anemia often results from deficiency of iron, folate, or vitamin B12, due to enteric blood loss, malabsorption, or dietary insufficiency. This article reviews the pathogenesis of anemia, with a particular focus on ADH, highlighting the common causes of ADH and examining the current evidence for its management.

IRON ABSORPTION AND REGULATION

Optimal iron homeostasis is an integral part of normal erythropoiesis, but iron is also an important cofactor in a number of other essential metabolic processes in humans. A series of intricate pathways regulate iron metabolism and there is now a clear understanding of the pathogenesis behind IDA.
In healthy individuals, total body stores of iron are 4 to 5 gr.
The daily iron requirement for hemoglobin synthesis is 25 to 30 mg, with 90% recycled from erythrocytes and 10% absorbed from the diet, predominantly in the duodenum.
Much of the absorption, storage, and reuse of iron is regulated by the liver hormone hepcidin. Within enterocytes, iron is also regulated by its storage protein, ferritin, and the transmembrane exporter, ferroportin.
Iron absorption through duodenum is impaired in diseases that affect the gastrointestinal  tract.
Ferritin can be increased in chronic inflammation, leading to increased intracellular storage and blocked absorption. In addition, inflammation drives the release of hepcidin from the liver, which acts as a regulator of central iron stores by binding to ferroportin, thus causing a loss of function in enterocytes.
This downregulation of ferroportin function in enterocytes causes a reduction in duodenal iron absorption. Hepcidin is also regulated through plasma iron levels and the transporter protein transferrin. Transferrin acts as a ligand for hepatocellular receptors involved in the expression of the HAMP gene, responsible for encoding hepcidin.

Iron deficiency results in hypochromic microcytic anemia, defined by low mean cell volume (<80 fl), low mean cellular hemoglobin, ferritin concentration <15-100 micrograms/liter, and transferrin saturation <16-20%. . These data are considered diagnostic of iron deficiency.

MECHANICAL OR INFLAMMATORY CAUSES OF IRON DEFICIENCY

The differential diagnoses of occult blood loss from the GI tract are extensive and should be the focus of investigation of unexplained IDA.In the upper GI tract, nonvariceal bleeding can occur in the form of esophagitis, gastritis, or ulceration. In addition, hiatal hernias themselves carry, on average, a 20% incidence of IDA due to ulceration and bleeding in the linear folds of the stomach (Cameron lesions) as it contracts by the thoracic diaphragm.
The association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and GI bleeding is well established. Nonselective NSAIDs have the greatest risk of gastrointestinal injury. In anemic patients with a clear history of NSAID use, capsule endoscopy may be warranted in the absence of lesions detected during gastroscopy or colonoscopy. Low-dose aspirin has been found to increase fecal blood loss 2- to 4-fold from baseline compared with placebo.
Helicobacter pylori infection has been associated with >50% of refractory ADI. Helicobacter pylori eradication therapy combined with iron supplementation has been shown in a meta-analysis to significantly increase hemoglobin, serum iron, and serum ferritin concentrations compared with iron supplementation alone.
The mechanism of H. pylori-induced IDA is multifactorial. Aside from blood loss resulting from gastric erosions, H. pylori also uses iron for growth and proliferation, H. pylori helps drive hepcidin synthesis, and reduces gastric secretion of ascorbic acid, impairing iron absorption. iron.
Autoimmune atrophic gastritis can affect iron absorption through a progressive loss of parietal cells, leading to anemia less frequently. Recent evidence has shown that, in addition to vitamin B12 malabsorption, the resulting achlorhydria is an independent cause of IDA.

MALIGNANCY

Anemia is highly prevalent in colorectal cancer, with about 40% to 60% of patients anemic at presentation. Studies have shown that tumor site (right colon) and tumor enlargement, but not clinical stage or histologic type, are risk factors for anemia. In addition to occult or overt blood loss, malignancy produces a proinflammatory state that leads to cytokine release; this in turn triggers hepcidin-mediated iron sequestration and restricted erythropoiesis.
In surgical patients, preoperative anemia is an independent risk factor for complications and length of postoperative stay. Perioperative allogeneic red blood cell transfusion (ARBT) is an option for these patients, but current evidence suggests that ARBT may, through changes in immunomodulation, be associated with adverse perioperative outcomes and even death. tumor recurrence.
Recent studies have focused on intravenous iron as an alternative to ARBT in these patients. In the context of colorectal cancer, intravenous iron has been found to be more effective than oral iron in treating preoperative anemia.
Evidence of colonic pathology in anemic patients should not preclude investigation of the upper GI tract because there is a small but not insignificant incidence of synchronous upper and lower GI tumors.Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are another important cause of IDA caused by chronic blood loss. Treatment of GISTs with tyrosine kinase inhibitors can worsen iron deficiency.

BOWEL FAILURE

Intestinal failure results in an inability to adequately absorb nutrients due to obstruction, motility dysfunction, major surgical resection, or disease-induced malabsorption.

In conditions such as Crohn's disease, the causes of anemia resulting from intestinal failure are often multifactorial. Chronic mucosal inflammation can disrupt erythrocytosis through altered iron regulation. During an active flare of the disease, blood loss may exceed duodenal iron absorption, and still active duodenal or jejunal Crohn's disease may impede iron and folate absorption.
Major surgical resection can cause "short bowel syndrome," which limits the ability to absorb nutrients. If surgery is indicated, resection of the terminal ileum is required more often and may lead to anemia as a result of vitamin B12 malabsorption. Patients with inflammatory bowel disease (IBD) who have undergone ileoanal pouch formation after a previous colectomy should also be considered. IBD treatment itself can contribute to anemia.Drugs such as 6-mercaptopurine and azathioprine have a myelosuppressive effect, while sulfasalazine and 5-aminosalicylic acid can cause folate deficiency and, to a lesser extent, hemolysis. Due to its gastrointestinal adverse effects, oral iron is generally poorly tolerated in patients with IBD, particularly those with inactive disease.
The European Organization for Crohn's Disease and Colitis recommends using intravenous iron preparations in these cases.
Patients with adequately treated disease can be offered iron erythropoiesis-stimulating agents if they fail to respond to oral or intravenous iron.

SURGICAL RESECTION

Patients who have undergone surgical resection of the upper GI tract for benign or malignant pathology are at risk of developing anemia and should be monitored and supplemented accordingly.
Postgastrectomy anemia is a well-recognized entity that results from impaired absorption of iron, folate, and vitamin B12.
Bariatric patients who have undergone weight loss procedures such as Roux-en-Y bypass, sleeve gastrectomy, or biliopancreatic diversion/duodenal switch procedures are also at risk. Blood loss from anastomotic ulceration is a rare cause of anemia. Evidence suggests that oral iron preparations have limited efficacy in post-surgical bariatric patients and that intravenous iron may be more helpful.

ANGIODYSPLASIA

Blood loss from angiodysplasia frequently causes IDA. The multiplicity of lesions often means that identifying and treating bleeding is problematic. The prevalence appears to increase with age and is second only to diverticular disease as the leading cause of rectal bleeding in those over 60 years of age. About 10% of patients have an acute hemorrhage, and the rest have chronic occult blood loss.

CELIAC DISEASE

Anemia is common in celiac disease and is often the only detectable sign at presentation. Reports suggest that IDA occurs in 30-70% of the celiac population.Biopsy-proven celiac disease has an average prevalence of 1 in 31 people with IDA, so celiac serology should be considered for all anemic patients. Disease localized to the proximal small intestine may impair iron absorption due to villous atrophy, and occult blood loss may also be a factor in the development of anemia.
When initiating iron therapy, the importance of disease control and dietary modification to facilitate adequate iron absorption should be emphasized. In fact, people with celiac disease often don't respond to oral iron, so intravenous iron should be their first-line treatment. Additionally, progression of the condition can also lead to vitamin B12 and folate deficiency, which may require parenteral supplementation or hydroxocobalamin injections every 3 months.

PARASITIC INFECTIONS

Throughout the world, intestinal parasitic infections remain a common cause of anemia. Hookworm infections cause iron loss from inflammation of the intestinal mucosa, while roundworm infection can cause mucosal bleeding and dysentery, leading to intestinal malabsorption.

CAUSES OF OCCULT GASTROINTESTINAL BLEEDING

Inflammatory/mechanical trauma

*Reflux esophagitis
*Gastric/duodenal ulcer
*C Cameron injuries
*Erosive gastritis
*Inflammatory bowel disease
*Whipple's disease
*Meckle's diverticulum
*Celiac Disease

Occupant injury

*Carcinoma
*Large polyps

Vascular

*Angiodysplasia
*Portal hypertensive gastropathy
*Gastric antral vascular ectasia
*Blue rubber bleb nevus syndrome, multiple hemangiomatous lesions on the skin and digestive tract

Infectious

*Hookworm
*Ascariasis
*Strongyloidiasis
*Tuberculous enterocolitis

Various

*Long distance runners
*Hemoptysis

RESUME

Gastroenterological disorders frequently produce anemia as a result of: blood loss or inflammation or malabsorption or pharmacological treatments or malignancy.
In gastroenterological disorders, in addition to iron deficiency, vitamin B12 or folate deficiency can also be generated and this can also generate anemia.
Celiac disease, inflammatory bowel disease, and surgical resection are particular risk factors.
The approach to anemia in the gastroenterology patient should focus on establishing and managing the underlying cause while applying therapy to correct the anemia.