LABORATORIO DE URGENCIAS

Causas de Anemia por Deficiencia de Hierro

Edward A. Dickson, Matthew J. Brookes

Medicine;2019;vol:47(4);219-223

INTRODUCCIÓN

La anemia afecta a casi una cuarta parte de la población mundial y es muy frecuente en pacientes en los servicios de gastroenterología. En el Reino Unido, la anemia por deficiencia de hierro (IDA) afecta aproximadamente al 3 % de los hombres y al 8 % de las mujeres, y representa del 4 al 13 % de las derivaciones a gastroenterología.
La corrección de la anemia puede mejorar la calidad de vida y aumentar los niveles de actividad al tiempo que reduce la utilización de la atención médica.
La anemia a menudo resulta de la deficiencia de hierro, folato o vitamina B12, debido a la pérdida de sangre entérica, malabsorción o insuficiencia dietética.
Este artículo revisa la patogenia de la anemia, con un enfoque particular en la ADH, destacando las causas comunes de la ADH y examinando la evidencia actual de su administración.

ABSORCIÓN Y REGULACIÓN DEL HIERRO

La homeostasis óptima del hierro es una parte integral de la eritropoyesis normal, pero el hierro también es un cofactor importante en una serie de otros procesos metabólicos esenciales en los seres humanos. Una serie de vías intrincadas regulan el metabolismo del hierro y ahora existe una clara comprensión de la patogenia detrás de la IDA.
En individuos sanos, las reservas corporales totales de hierro son de 4 a 5 gr.
El requerimiento diario de hierro para la síntesis de hemoglobina es de 25 a 30 mg, el 90% se recicla de los eritrocitos y el 10% se absorbe de la dieta, predominantemente en el duodeno. Gran parte de la absorción, almacenamiento y reutilización del hierro está regulada por la hormona hepática: hepcidina.
Dentro de los enterocitos, el hierro también está regulado por su proteína de almacenamiento, la ferritina y el exportador transmembrana, la ferroportina.
La absorción de hierro a través de esta vía se ve afectada en enfermedades que afectan el tracto gastrointestinal (GI).
La ferritina puede aumentar en la inflamación crónica, lo que provoca un aumento en el almacenamiento intracelular y un bloqueo de la absorción. Además, la inflamación impulsa la liberación de hepcidina del hígado, que actúa como regulador de las reservas centrales de hierro al unirse a la ferroportina, provocando así una pérdida de función en los enterocitos.
Esta regulación a la baja de la función de la ferroportina en los enterocitos provoca una reducción de la absorción duodenal de hierro. La hepcidina también se regula a través de los niveles de hierro en plasma y la proteína transportadora transferrina. La transferrina actúa como ligando de los receptores hepatocelulares implicados en la expresión del gen HAMP, responsable de codificar la hepcidina.
La deficiencia de hierro genera una anemia microcítica hipocrómica, definida por un volumen celular medio bajo (<80 fl), una hemoglobina celular media baja, una concentración de ferritina <15-100 microgramos/litro y una saturación de transferrina <16-20%. Estos datos se consideran diagnósticos de deficiencia de hierro.

CAUSAS MECÁNICAS O INFLAMATORIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Los diagnósticos diferenciales de la pérdida de sangre oculta del tracto GI son extensos y deben ser el foco de la investigación de la IDA inexplicable. En el tracto GI superior, el sangrado no varicoso puede ocurrir en forma de esofagitis, gastritis o ulceración. Además, las propias hernias de hiato conllevan, en promedio, una incidencia de IDA del 20% debido a la ulceración y hemorragia en los pliegues lineales del estómago (lesiones de Cameron) a medida que se contrae por el diafragma torácico.
La asociación entre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el sangrado GI está bien establecida. Los AINE no selectivos presentan el mayor riesgo de lesión gastrointestinal. En pacientes anémicos con antecedentes claros de uso de AINE, la cápsula endoscópica puede estar justificada en ausencia de lesiones detectadas durante la gastroscopia o la colonoscopia. Se ha descubierto que la aspirina en dosis bajas aumenta la pérdida de sangre fecal de 2 a 4 veces desde el inicio en comparación con el placebo.
La infección por Helicobacter pylori se ha relacionado con >50% de la IDA refractaria. En un metanálisis, se ha demostrado que la terapia de erradicación de Helicobacter pylori combinada con suplementos de hierro aumenta significativamente las concentraciones de hemoglobina, hierro sérico y ferritina sérica en comparación con los suplementos de hierro solos.
El mecanismo de la IDA inducida por H. pylori es multifactorial. Aparte de la pérdida de sangre que resulta de las erosiones gástricas, H. pylori también usa hierro para su crecimiento y proliferación, H. pylori ayuda a impulsar la síntesis de hepcidina y reduce la secreción gástrica de ácido ascórbico, lo que altera la absorción de hierro.
La gastritis atrófica autoinmune puede afectar la absorción de hierro a través de una pérdida progresiva de células parietales y ello genera anemia con menos frecuencia,.  Evidencia reciente ha demostrado que, además de la malabsorción de vitamina B12, la aclorhidria resultante es una causa independiente de IDA.

MALIGNIDAD
La anemia es muy prevalente en el cáncer colorrectal, con alrededor del 40% al 60% de los pacientes con anemia en el momento de la presentación. Los estudios han demostrado que el sitio del tumor (colon derecho) y el aumento del tamaño del tumor, pero no el estadio clínico o el tipo histológico, son factores de riesgo para la anemia. Además de la pérdida de sangre oculta o evidente, la malignidad produce un estado proinflamatorio que conduce a la liberación de citoquinas; esto a su vez desencadena el secuestro de hierro mediado por hepcidina y la eritropoyesis restringida.
En pacientes quirúrgicos, la anemia preoperatoria es un factor de riesgo independiente de complicaciones y duración de la estancia postoperatoria. La transfusión perioperatoria de glóbulos rojos alogénicos (ARBT, por sus siglas en inglés) es una opción para estos pacientes, pero la evidencia actual sugiere que la ARBT puede, a través de cambios en la inmunomodulación, vincularse con resultados perioperatorios adversos e incluso con la recurrencia del tumor.
Estudios recientes se han centrado en el hierro intravenoso como alternativa a ARBT en estos pacientes. En el contexto del cáncer colorrectal, se ha encontrado que el hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral en el tratamiento de la anemia preoperatoria.
La evidencia de patología colónica en pacientes anémicos no debe impedir la investigación del tracto GI superior porque existe una incidencia pequeña pero no insignificante de tumores GI superiores e inferiores sincrónicos. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son otra causa importante de IDA causada por la pérdida crónica de sangre. El tratamiento de los GIST con inhibidores de la tirosina quinasa puede empeorar la deficiencia de hierro.

INSUFICIENCIA INTESTINAL
La insuficiencia intestinal da como resultado una incapacidad para absorber adecuadamente los nutrientes debido a una obstrucción, disfunción de la motilidad, resección quirúrgica mayor o un trastorno de absorción inducido por una enfermedad.
En condiciones como la enfermedad de Crohn, las causas de la anemia que resulta de la insuficiencia intestinal a menudo son multifactoriales. La inflamación mucosa crónica puede interrumpir la eritrocitosis a través de la alteración de la regulación del hierro. Durante un brote activo de la enfermedad, la pérdida de sangre puede exceder la absorción duodenal de hierro, y la enfermedad de Crohn duodenal o yeyunal aún activa puede impedir la absorción de hierro y folato.
La resección quirúrgica mayor puede provocar el "síndrome del intestino corto", lo que limita la capacidad de absorción de nutrientes. Si está indicada la cirugía, la resección del íleon terminal se requiere con mayor frecuencia y puede provocar anemia como consecuencia de la malabsorción de vitamina B12. También se debe considerar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que se han sometido a formación de bolsa ileoanal después de una colectomía previa. El tratamiento de la EII por sí mismo puede contribuir a la anemia.
Fármacos como la 6-mercaptopurina y la azatioprina tienen un efecto mielosupresor, mientras que la sulfasalazina y el ácido 5-aminosalicílico pueden causar deficiencia de folato y, en menor grado, hemólisis. Debido a sus efectos adversos gastrointestinales, el hierro oral generalmente se tolera mal en pacientes con EII, en particular en aquellos con enfermedad inactiva.
La Organización Europea de Enfermedad de Crohn y Colitis recomienda usar preparaciones de hierro por vía intravenosa en estos casos.
A los pacientes con enfermedad adecuadamente tratada se pueden ofrecer agentes estimulantes de la eritropoyesis de hierro si fallan para responder al hierro oral o intravenoso.

RESECCIÓN QUIRÚRGICA
Los pacientes que se han sometido a una resección quirúrgica del tracto GI superior por patología benigna o maligna corren el riesgo de desarrollar anemia y deben ser monitoreados y ofrecidos suplementos en consecuencia.
La anemia posgastrectomía es una entidad bien reconocida que resulta de la alteración de la absorción de hierro, folato y vitamina B12.
Los pacientes bariátricos que se han sometido a procedimientos de pérdida de peso como el bypass en Y de Roux, la gastrectomía en manga o los procedimientos de derivación biliopancreática/cambio duodenal también están en riesgo. La pérdida de sangre por ulceración anastomótica es una causa rara de anemia. La evidencia sugiere que las preparaciones orales de hierro tienen una eficacia limitada en pacientes bariátricos posquirúrgicos y que el hierro intravenoso puede ser más útil.

ANGIODISPLASIA
La pérdida de sangre por angiodisplasia frecuentemente causa IDA. La multiplicidad de lesiones a menudo significa que es problemático identificar y tratar el sangrado. La prevalencia parece aumentar con la edad y solo es superada por la enfermedad diverticular como la principal causa de sangrado rectal en los mayores de 60 años. Alrededor del 10% de los pacientes presentan una hemorragia aguda, y en el resto se produce una pérdida crónica de sangre oculta.

ENFERMEDAD CELÍACA
La anemia es común en la enfermedad celíaca y, a menudo, es el único signo detectable en la presentación. Los informes sugieren que la IDA ocurre en 30-70% de la población celíaca. La enfermedad celíaca comprobada por biopsia tiene una prevalencia promedio de 1 en 31 personas con IDA, por lo que se debe considerar la serología celíaca para todos los pacientes anémicos. La enfermedad localizada en el intestino delgado proximal puede afectar la absorción de hierro debido a la atrofia de las vellosidades, y la pérdida de sangre oculta también puede ser un factor en el desarrollo de la anemia.
Al iniciar la terapia con hierro, se debe enfatizar la importancia del control de la enfermedad y la modificación de la dieta para facilitar la absorción adecuada del hierro. De hecho, las personas con enfermedades celíacas a menudo no responden al hierro oral, por lo que el hierro intravenoso debe ser su tratamiento de primera línea. Además, la progresión de la afección también puede provocar deficiencia de vitamina B12 y folato, lo que puede requerir suplementos parenterales o inyecciones de hidroxocobalamina cada 3 meses.

INFECCIONES PARASITARIAS
En todo el mundo, las infecciones parasitarias intestinales siguen siendo una causa frecuente de anemia. Las infecciones por anquilostomiasis causan pérdida de hierro por la inflamación de la mucosa intestinal, mientras que la infección por ascárides puede causar sangrado de la mucosa y disentería, lo que lleva a malabsorción intestinal.

CAUSAS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL OCULTO

Trauma inflamatorio/mecánico
     * Esofagitis por reflujo
     * Úlcera gástrica/duodenal
     * Lesiones de C Cameron
     * Gastritis erosiva
     * Enfermedad intestinal inflamatoria
     * Enfermedad de Whipple
     * Divertículo de Meckle
     * Enfermedad celíaca

Lesión ocupante
     * Carcinoma
     * Pólipos grandes

Vascular
     * Angiodisplasia
     * Gastropatía hipertensiva portal
     * Ectasia vascular antral gástrica
     * Síndrome del nevus gomoso azul (blue rubber bleb nevus) múltiples lesiones hemangiomatosas en piel y tracto digestivo

Infecciosas
     * Anquilostomiasis
     * Ascaridiasis
     * Estrongiloidiasis
     * Enterocolitis tuberculosa

Diversas
     * Corredores de larga distancia
     * Hemoptisis

RESUMEN

Los transtornos gatroenterologicos con frecuencia producen anemia como resultados de: perdida de sangre o inflamación o mala absorción o tratamientos farmacológicos o malignidad.
En los transtornos gatroenterologicos con frecuencia además de la deficiencia  de hierro puede generarse deficiencia de vitamina B12 o Folato y ello también generar anemia.
La enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y la resección quirúrgica son factores de riesgo particulares.
El abordaje de la anemia en el paciente de gastroenterología debe centrarse en establecer y manejar la causa subyacente mientras se aplica la terapia para corregir la anemia.