Editoriales

Buenos Aires 01 de Agosto del 2022

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA / ACUTE KIDNEY FAILURE

 

Insuficiencia Renal Aguda          

                               
                       
                      Bruno Lococo; Bernarda Fazzini; Quevedo Alejandra; Renzo Tais; Ana Malvar
                                                  (Servicio de Nefrologia del Hospital Fernandez - Argentina)

                                           
                                                Revista Nefrología Argentina | ISSN 2591-278X | Edición marzo 2018

 



RESUMEN

La lesión renal aguda (AKI) adquirida en el hospital es generalmente el resultado de una combinación de lesiones. Las causas más comúnmente asociadas son: el fracaso de la autorregulación renal, nefrotoxicidad directa, isquemia reperfusión y estados inflamatorios.
La gravedad de la AKI predice los resultados adversos, tales como la necesidad de tratamiento de reemplazo renal, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad. Además el uso generalizado de RIFLE y los sistemas de clasificación de la red de la lesión renal aguda (AKIN) ha demostrado que incluso pequeños cambios en los niveles de creatinina se asocian con la mortalidad aumentada a corto y largo plazo.
Por otra parte, efectos distantes de la AKI contribuyen a la disfunción de otros órganos como corazón pulmón, cerebro e hígado. En consecuencia, la prevención primaria y el diagnóstico temprano de la AKI son de importancia clínica central. Una vez que se ha detectado un descenso en el índice de filtración glomerular, la prevención secundaria para atenuar los efectos de la lesión y el tratamiento de las consecuencias de la lesión son necesarias

DEFINICIÓN

La lesión renal aguda (AKI) es un síndrome clínico identificado por un brusco descenso en el índice de filtración glomerular (GFR), suficiente para disminuir la eliminación de productos de desechos nitrogenados (urea y creatinina) y otras toxinas urémicas. Tradicionalmente esto se ha denominado como Insuficiencia Renal Aguda (ARF), pero en los últimos años se ha hecho un esfuerzo para implementar el término lesión renal aguda en su lugar y desarrollar una definición estandarizada de la AKI.
Una definición propuesta de la AKI es disminución de la función renal durante 48 hs como se ha demostrado por un aumento de la creatinina sérica de más 0.3mg/dl,o un aumento en la creatinina sérica de más del 50% o el desarrollo de oliguria.
En la (AKI) inicialmente es una agresión isquémica o tóxica, sufrida por el riñón que ocasionaría lesiones subletales en las estructuras renales. Las lesiones sub-letales comenzarían a aparecer en plasma y/o orina, sustancias como enzimas, moléculas de nueva expresión o moléculas proinflamatorias que nos indican que el riñón ha comenzado a alterarse.
En su inicio la disfunción renal aguda no se acompaña de aumento de los productos nitrogenados(1), pero sí de estos nuevos marcadores:
    1. Cistatina C: es una proteína extracelular de bajo peso molecular y carga positiva, que se sintetiza en forma constante por todas las células nucleadas del organismo. Es probablemente el biomarcador más estudiado en el contexto que nos ocupas y el primer candidato a sustituir a la creatinina sérica. Se filtra en forma libre por los glomérulos siendo reabsorbida y catabolizada en el túbulo proximal de forma que su concentración en suero refleja fielmente la filtración. A diferencia de la creatinina su concentración sérica no depende de la masa muscalar, ni el sexo o la edad ni se afecta con los procesos inflamatorios y su determinación es menos susceptible.. En el contexto de la IRA se ha usado tanto en la detección precoz en pacientes en UTI, como en la estratificación de la gravedad (2)(3)(4)
  2. N-GAL: es una proteína conocida como diserocalina o lipocalina 2, pertenece a la superfamilia de los lipocalinas, también pertenecen a dicha familia la proteína ligada al retinol (RBP, otro biomarcador de IRA). La N-GAL es uno de los biomarcadores más estudiados en la IRA posiblemente por su rápida expresión y detección en orina, antecediendo a las elevaciones de creatinina sérica en días.(5)(6)
  3. KIM-1: es una glicoproteína transmembrana tipo 1 perteneciente a la familia de las inmunoglobulinas. Es fabricada por las células del túbulo proximal, pero no es detectable en tejido renal sano. Su síntesis aumenta de forma marcada en respuesta a la isquemia y algunos nefrotóxicos (cisplatino). La lesión del epitelio tubular proximal (es el más sensible a la isquemia a la hipoperfusión) hace que la porción extracelular de KIM-1 se rompa, pudiendo detectarse en la orina a las pocas horas.(7)
  4. IL-18: La interleucina 18 es una citosina proinflamatoria mediadora de la inflamación en muchos órganos. Se induce en el túbulo proximal en respuesta a la isquemia detectándose en orina a las pocas horas del insulto.(8)
En los primeros años del 2000 se comenzó a realizar la diferenciación entre ARF y AKI, la propuesta surge por el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) y posterior la creación de una red de trabajo, la Acute Kidney Injuria Network (AKIN).
La propuesta de ADQI incluye el indice RIFLE, que gradua el deterioro de la función renal en cinco escalones, el nombre del índice surge de las iniciales de las palabras inglesas correspondientes a risk (riesgo), injury (daño), failure (fallo),loss (pérdidas prolongada de la función renal) y end (fin irreversible de la función renal).(9) (10) (11)
AKIN (5) (6) establecio también tres estadios de IRA, basados solamente en el grado de disfuncion renal, elimina los estadios de evolucion del (RIFLE). Estos criterios incluyen un perfil temporal (menos de 48hs), basan sus criterios en: incremento de Crs y la disminución del volumen urinario. A diferencia de RIFLE agrega a la definición un incremento de la creatinina mayor o igual a 0.3mg/dl

        CRITERIOS RIFLE

  • Incremento de Crs por 1.5 o Disminución de FG. 25%. Diuresis < 0.5 ml/Kg/hora por 6 hs.
  • Incremento de Crs por 2.0 o Disminución de FG. 50%. Diuresis < 0.5 ml/Kg/hora por 12 hs.
  • Incremento de Crs por 3.0 o Disminución de FG. 75% o Crs de 4.0 mg/dl con incremento agudo de 0.5 mg/dl. Diuresis < 0.3 ml/Kg/hora por 24 hs o anuria persistente.

    ACUTE KIDNEY INJURIA NETWORK (AKIN)
  • Estadío I. Incremento de Crs <0.3 mg/dl o Aumento de creatinina por 1.5 a 2.
    Diuresis < 0.5 ml/Kg/hora >6 hs.
  • Estadío II. Incremento de Crs por 2 o 3.
    Diuresis <0.5 ml/Kg/hora > 12hs.
  • Estadio III. Incremento de Crs por 3 o Crs >4 mg/dl con aumento agudo. creatinina por 3 con aumento agudo > 0.5 mg/dl o requerimiento de TRR.
    Diuresis <0.3 ml/Kg/hora por 24 Hs o anuria por 12Hs

INCIDENCIA Y ETIOLOGIA DE LA FALLA RENAL AGUDA (AKI)

AKI ocurre entre el 35% a 65% de pacientes que ingresa a Unidad de Terapia Intensiva y entre el 5% a 10% en sala general. La mortalidad sufre un incremento entre tres a cinco veces con respecto a pacientes sin AKI.
Los pacientes que mejoran su función renal tienen mayor probabilidad de recurrir a una nueva internación comparado con paciente sin AKI y de evolucionar a la Insuficiencia Renal Crónica.(12)

CLASIFICACIÓN DE LA INJURIA RENAL AGUDA (AKI)

Se clasifican dependiendo del elemento funcional alterado, como:
1.Prerrenal
2.Parenquimatosas
3.Obstructiva o posrenal

1). FISIOPATOLOGIA DE LA LESIÓN RENAL AGUDA PRERRENAL
La disminución de la perfusión renal con caída de la presión de filtración glomerular capilar es una causa común de AKI. En esta ocasión la función renal tubular es normal, la reabsorción renal de sodio y agua se incrementa y en consecuencia en la orina hay un bajo sodio (< 20mmol/l), orina concentrada (osmolalidad de >500mOsm/kg), siempre que no se haya administrado diuréticos de asa.
Una disminución de la perfusión renal puede trastocar la autorregulación y precipitar una caída aguda del GFR. Con un menor grado de hipoperfusión renal, las presiones de filtración glomerular y el GFR se mantienen por la vasodilación de las arteriolas aferentes. (mediada por eicosanides y vasodilatadores) y la vasoconstricción arteriolar eferente (mediado por la angiotensina II).
La AKI prerrenal es habitualmente secundaria a la disminución del volumen de líquido extracelular como consecuencias de perdidas gastrointestinales, renales, dérmicas o posible secuestro de fluido denominada tercera espacio.(13)
Causas Prerenales
*Disminución del volumen extracelular efectivo: Pérdida renales, hemorragia, vómitos, diarreas, quemaduras, laxantes, diuréticos.
*Por redistribución: Hepatopatías, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutrición.
*Disminución del gasto cardiaco hock cardiogénico, valvulopatías, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco.
*Vasodilatación periférica (fármacos antihipertensivos, sepsis, hipoxemia, shock anafiláctico, tratamientos con IL-2 o interferón, síndrome de hiperestimulación ovárica).
*Vascoconstricción renal (inhibición síntesis de prostaglandinas, agentes alfa adrenérgicos, sepsis, síndrome hepatorrenal, hipercalcemia).
*Vasodilatación de la arteriola eferente (IECA-AARAll)

2). FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA
La necrosis tubular aguda ocurre comúnmente en pacientes de alto riesgo, que incluyen cirugía vascular y cardiaca, quemaduras graves, pancreatitis, sepsis y enfermedad hepática crónica. NTA (necrosis tubular aguda) es responsable de la mayoría de casos de AKI adquirida en el hospital y suele ser consecuencia de una lesión isquémica o nefrotóxica.
En la unidad de cuidados intensivos, dos tercios de AKI son el resultado de la combinación de la perfusión renal alterada, sepsis y agentes nefrotóxicos. Las características típicas de la NTA en la biopsia renal incluyen vacuolización y pérdida del borde cuticular de las células del túbulo proximal. La descamación de las células tubulares hacia la luz conduce a la obstrucción tubular, que se manifiesta con dilatación tubular. El edema intersticial puede producir túbulos ampliamente espaciosos y una leve infiltración de leucocitos puede estar presentes.(14) (17)
Causas Parenquimatosa:
*SEPSIS: Sepsis es la primera causa de contribuir a más de un 50% de casos de AKI, lo cual incluye causas severa que requiere terapia de reemplazo renal, la incidencia se incrementa con la severidad de la sepsis. Los pacientes con sepsis pueden evolucionar con normal, disminuido o aumentado el flujo renal, en un cuadro séptico el riñón frecuentemente tiene una histología normal al inicio.
*HIPOTENSIÓN: Hipotensión es un importante factor para progresar a AKI en muchos pacientes.El tratamiento con fluidos puede ser suficiente aunque muchos pacientes requieren terapia vasoactiva para mantener la presión arterial. Esta terapias puede ser ej: noraepinefrina que se ha visto que no tiene un incremento mayor para el riesgo de AKI comparada con dopamina y sea encontrando en estudio con animales que la noraepinefrina incrementa el flujo renal.
*POSOPERATORIO: El posoperatorio es un factor de riesgo para progresar AKI por hipovolemia, hipotensión, cirugías abdominales complejas y sepsis.
Las cirugías ginecológicas pueden complicarse por daño del tracto urinario bajo con nefropatía obstructiva.
Aneurisma de Aorta puede estar asociado con disrupción de la arteria renal, cirugías cardiacas puede estar asociadas con ateroembolismo, hemólisis y reducción de la tensión arterial como también con inflamación sistémica.
*OTRAS CAUSAS
-Nefrotóxicos: Pueden causar falla renal en forma directa por injuria tubular, nefrítis intersiticial u obstrucción tubular.
-Rabdomiolisis: Presenta mioglobinuria y incremento creatininkinasa (CPK) en sangre en pacientes con traumatismo severo, convulsiones coma etc. Frecuentemente elevada las transaminasas hepáticas y la lactato deshidrogenasa LDH
-Enfermedades glomerulares
-Paciente con proteinuria, hematuria o microhematuria dismorfica, hipertensión arterial, púrpura, artralgias, vasculitis, con deterioro de la función renal sugiere una enfermedad glomerular (ej una Glomerulonefrítis Extracapilar) el diagnóstica de certeza es una punción biopsia renal.
-Síndrome urémico hemolítico: se caracteriza por anemia hemolítica microangiopatica, uremia y trombocitopenia.
-Nefropatía por cristales: Se sospecha por la presencia de cristales en el sedimento urinario. Al microscopio se examinan los cristales confirmando el diagnóstico si se encuentran uratos, oxalatos en gran cantidad. La liberación de purinas y uratos son responsables de la ARF en lisis tumoral.
-Enfermedades renovasculares: la disminución del flujo renal puede ocurrir en afectación de grandes vasos por (Tromboembolismo arterial, trombosis venosa renal), de pequeños vasos (ateroembolia de colesterol, microangiopatia trombotica, ira posparto, síndrome antifosfolipidico etc), la disminución del flujo renal puede disminuir también por inestabilidad hemodinámica o el uso de drogas (ej DAINE, inhibidores de la enzima convertidora etc).
-FRA y embarazo:
   +En el primer trimestre: Aborto séptico, hiperémesis gravídica
   +Entre el segundo y tercer trimestre del embarazo: falla hepática fulminante por hígado graso, Síndrome de Hellp, preeclampsia o eclampsia, SUH-PPT posparto, Isquemia por hemorragia posparto, abruptio placentario, embolo en liquido amniótico.

3). FISIOPATOLOGIA DE LA LESION RENAL AGUDA POSRENAL
En todo paciente con AKI se debe excluir una causa obstructiva debido a que la rápida intervención puede resultar en mejoría o recuperación completa de la función renal.
Las formas posrenales de AKI se dividen en intratubular y extrarrenal.
La precipatición de cristales insolubles tubulares (fosfato, oxalato, ácido úrico metotrexato, Aciclovir, sulfonamidas, indinavir, triamtereno) o proteínas (hemoglobina, mioglobulina, paraproteína) pueden aumentar la presión intratubular. Si es lo suficiente alta, esto se pone a la presión de filtración glomerular y puede disminuir el GFR.
La obstrucción del sistema colector extrarenal en cualquier nivel (pelvis renal, uréteres, vejiga o uretra) puede conducir a la AKI postrenal. La uropatía obstructiva es común en hombres mayores con enfermedad prostática y pacientes con un único riñón o cáncer intraabdominal, particularmente pélvico.
La obstrucción ureteral severa también se ve con fibrosis retroperitoneal.
La mayoría de las causas de uropatía obstructiva son susceptibles a tratamiento, el pronóstico es generalmente bueno pero depende de la enfermedad subyacente. (14)(17)
Causas Obstructiva:
*Anomalías congénitas.
*Uropatias adquiridas (Hipertrofia benigna de próstata, litiasis, necrosis papilar, coágulos, etc). *Neoplasis pelvicoabdominales.
*Fibrosis retroperitoneal.
*Ginecológicas no neoplásicas (asociadas a embarazo, cistocele, prolapsos uterinos, endometriosis).
*Nefropatía aguda por cristales (ácido úrico, retrovirales, sulfamidas, etc).
*Infecciosas

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para desarrollar FRA han sido descripto ampliamente en la literatura. Estos factores, además, se combinan en los pacientes en Terapia Intensiva potenciando la posibilidad de falla renal. El peso específico de cada factor a la hora de provocar FRA se desconoce.
Se ha encontrado gran asociación con:sepsis e insuficiencia cardíaca.
En cuanto a riesgos de base, varios estudios han señalado la frecuencia con que el desarrollo de FRA se asocia a enfermedades previas:diabetes e insuficiencia cardíaca son importantes factores de riesgo para desarrollar FRA.
Existe amplia evidencia científica que señala la asociación de edad avanzada y FRA.  
Sobre estos factores de riesgo de base pueden actuar determinadas situaciones clínicas que precipitan el FRA. De todas ellas, la más ampliamente descrita es la sepsis (hasta en la mitad de los casos), seguida por el shock séptico.
De Mendonca y cols describieron como factores de riesgo mayores la presencia previa de insuficiencia cardíaca y resaltan la inscidencia de infección, cirrosis y neoplasias hematológicas.
A pesar de que no se ha hallado el mecanismo fisiopatológico, se ha descripto asociación entre la ventilación mecánica y el desarrollo de FRA.
En pacientes con cirúgia cardiovascular, el mayor determinante descripto para desarrollar FRA es la duración del clampaje aórtico.
Factores implicados en la aparición de FRA:
*Factores de Riesgo Basales: edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal previa, insuficiencia cardíaca, hepatopatia previa, factores genéticos o raciales, hipoalbuminemia, vasculopatía, sexo masculino, neoplasias
*Condiciones Clínicas Agudas: sepsis, hipotensión severa y prolongada, shock, sirs, hipovolemia, rabdomiolisis, cirugía cardíaca o valvular, trasplante no renal, síndrome compartimentar abdominal, ventilación mecánica.
*Agentes Nefrotóxico:líquido de contraste, antimicrobianos, DAINE, IECA, quimioterápicos, diuréticos

NOTA: el texto es PARTE de trabajo publicado en la revista mencionada. El resto del trabajo, cuadros, tablas y bibliografía remanente (22) deben ser consultados en el original

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ABSTRACT

Hospital-acquired acute kidney injury (AKI) is usually the result of a combination of injuries.
The most commonly associated causes are: failure of renal autoregulation, direct nephrotoxicity, ischemia reperfusion, and inflammatory states. The severity of AKI predicts adverse outcomes, such as the need for renal replacement therapy, length of hospital stay, and mortality. In addition, the widespread use of RIFLE and the Acute Kidney Injury Network (AKIN) classification systems has shown that even small changes in creatinine levels are associated with increased short- and long-term mortality.
On the other hand, distant effects of AKI contribute to the dysfunction of other organs such as the heart, lung, brain, and liver. Consequently, primary prevention and early diagnosis of AKI are of central clinical importance. Once a decrease in the glomerular filtration rate has been detected, secondary prevention to attenuate the effects of the injury and treatment of the consequences of the injury are necessary.

DEFINITION

Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome identified by an abrupt decrease in the glomerular filtration rate (GFR), sufficient to decrease the elimination of nitrogenous waste products (urea and creatinine) and other uremic toxins. Traditionally this has been referred to as Acute Kidney Failure (ARF), but in recent years there has been an effort to implement the term acute kidney injury instead and develop a standardized definition of AKI.

A proposed definition of AKI is decreased renal function over 48 hours as demonstrated by an increase in serum creatinine of more than 0.3 mg/dl, or an increase in serum creatinine of more than 50%, or the development of oliguria. .
In (AKI) it is initially an ischemic or toxic aggression suffered by the kidney that would cause sublethal lesions in the renal structures. Sub-lethal lesions would begin to appear in plasma and/or urine, substances such as enzymes, newly expressed molecules or proinflammatory molecules that indicate that the kidney has begun to alter.
At its onset, acute renal dysfunction is not accompanied by an increase in nitrogenous products(1), but it is accompanied by these new markers:

  1. Cystatin C: is an extracellular protein of low molecular weight and positive charge, which is constantly synthesized by all nucleated cells of the body. It is probably the most studied biomarker in the context that we are dealing with and the first candidate to replace serum creatinine. It is filtered in free form by the glomeruli, being reabsorbed and catabolized in the proximal tubule in such a way that its concentration in serum faithfully reflects the filtration. Unlike creatinine, its serum concentration does not depend on muscle mass, sex or age, nor is it affected by inflammatory processes, and its determination is less susceptible. In the context of ARF, it has been used both in early detection in ICU patients, as in severity stratification (2)(3)(4)
    2. N-GAL: it is a protein known as dyserocalin or lipocalin 2, it belongs to the lipocalin superfamily, the retinol-binding protein (RBP, another ARF biomarker) also belongs to this family. N-GAL is one of the most studied biomarkers in AKI, possibly due to its rapid expression and detection in urine, preceding serum creatinine elevations in days.(5)(6)
    3. KIM-1: is a type 1 transmembrane glycoprotein belonging to the immunoglobulin family. It is made by cells of the proximal tubule, but is not detectable in healthy kidney tissue. Its synthesis increases markedly in response to ischemia and some nephrotoxic agents (cisplatin).Injury to the proximal tubular epithelium (it is the most sensitive to ischemia or hypoperfusion) causes the extracellular portion of KIM-1 to break, and it can be detected in the urine within a few hours.(7)
    4. IL-18: Interleukin 18 is a proinflammatory cytokine that mediates inflammation in many organs. It is induced in the proximal tubule in response to ischemia, being detected in urine a few hours after the insult.(8)

In the early 2000s, the differentiation between ARF and AKI began to be made. The proposal came from the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group and later the creation of a network, the Acute Kidney Injury Network (AKIN).
The ADQI proposal includes the RIFLE index, which grades the deterioration of kidney function in five steps. The name of the index comes from the initials of the English words corresponding to risk, injury, failure, loss (prolonged loss of kidney function) and end (irreversible end of kidney function).(9)(10)(11)
AKIN (5) (6) also established three stages of AKI, based only on the degree of renal dysfunction, eliminating the stages of evolution of (RIFLE). These criteria include a temporary profile (less than 48 hours), they base their criteria on: increase in Crs and decrease in urine volume. Unlike RIFLE, it adds to the definition an increase in creatinine greater than or equal to 0.3mg/dl

RIFLE CRITERIA
   *RISK.       Increase Crs by 1.5 or Decrease FG. 25%. Diuresis < 0.5 ml/kg/hour for 6 hs.
   *INJURY.    Increased Crs by 2.0 or Decreased FG. fifty%. Diuresis < 0.5 ml/kg/hour for 12 hs.
   *FAILURE.  Increased Crs by 3.0 or Decreased FG. 75% or SCr of 4.0 mg/dl with acute increase of 0.5
                    mg/dl. Diuresis <0.3 ml/kg/hour for 24 hs or anuria persistent.

ACUTE KIDNEY INJURY NETWORK (AKIN)
   *Stage I.       Increase in Crs < 0.3 mg/dl or Increase in creatinine by 1.5 to 2. Diuresis<0.5       
                       ml/Kg/hour > 6 hs.
   *Stage II.     Crs increased by 2 or 3.Diuresis < 0.5 ml/Kg/hour > 12 hs.
   *Stage III.    Crs increase by 3 or Crs > 4 mg/dl with acute increase. creatinine by 3 with acute
                       increase > 0.5 mg/dl or RRT requirement. Diuresis < 0.3 ml/kg/hour for 24 hours or                             anuria for 12 hs

INCIDENCE AND ETIOLOGY OF ACUTE KIDNEY FAILURE (AKI)

AKI occurs between 35% to 65% of patients admitted to the Intensive Care Unit and between 5% to 10% in the general ward. Mortality is increased between three and five times with respect to patients without AKI.
Patients who improve their renal function are more likely to resort to a new hospitalization compared to patients without AKI and to evolve to Chronic Renal Insufficiency.(12)

CLASSIFICATION OF ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)

They are classified depending on the altered functional element, such as:
1. Prerenal
2. Parenchymal
3. Obstructive or post-renal

1). PATHOPHYSIOLOGY OF PRERENAL ACUTE KIDNEY INJURY
Decreased renal perfusion with falling capillary glomerular filtration pressure is a common cause of AKI. On this occasion, renal tubular function is normal, renal reabsorption of sodium and water increases and consequently there is low sodium in the urine (<20mmol/l), concentrated urine (osmolality >500mOsm/kg), provided that there is no Loop diuretics have been administered.
A decrease in renal perfusion can disrupt autoregulation and precipitate an acute drop in GFR. With a lesser degree of renal hypoperfusion, glomerular filtration pressures and GFR are maintained by vasodilation of the afferent arterioles. (mediated by eicosanides and vasodilators) and efferent arteriolar vasoconstriction (mediated by angiotensin II). Prerenal AKI is usually secondary to decreased extracellular fluid volume as a consequence of gastrointestinal, renal, or dermal losses or possible fluid sequestration called third space.(13)
Prerenal Causes:
*Decreased effective extracellular volume: renal loss, hemorrhage, vomiting, diarrhea, burns, laxatives, diuretics.
*By redistribution: Liver disease, nephrotic syndrome, intestinal obstruction, pancreatitis, peritonitis, malnutrition.
*Decreased cardiac output cardiogenic shock, valvular heart disease, myocarditis, acute myocardial infarction, arrhythmias, congestive heart failure, pulmonary thromboembolism, cardiac tamponade.
*Peripheral vasodilation (antihypertensive drugs, sepsis, hypoxemia, anaphylactic shock, IL-2 or interferon treatments, ovarian hyperstimulation syndrome).
*Renal vascoconstriction (inhibition of prostaglandin synthesis, alpha-adrenergic agents, sepsis, hepatorenal syndrome, hypercalcemia).
* Vasodilation of the efferent arteriole (ACEI-AARAll)
-FRA and pregnancy:
   +In the first trimester: septic abortion, hyperemesis gravidarum.
   +Between the second and third trimesters of pregnancy: fulminant liver failure due to fatty liver, Hellp syndrome, preeclampsia or eclampsia, postpartum HUS-PPT, ischemia due to postpartum hemorrhage, placental abruption, embolus in amniotic fluid.

2). PATHOPHYSIOLOGY OF ACUTE PARENCHYMAL KIDNEY INJURY
Acute tubular necrosis commonly occurs in high-risk patients, including cardiac and vascular surgery, severe burns, pancreatitis, sepsis, and chronic liver disease. ATN (acute tubular necrosis) is responsible for most cases of hospital-acquired AKI and is usually the result of an ischemic or nephrotoxic injury.
In the intensive care unit, two-thirds of AKIs result from a combination of impaired renal perfusion, sepsis, and nephrotoxic agents. Typical features of ATN on renal biopsy include vacuolization and loss of the cuticular edge of proximal tubule cells. Desquamation of tubular cells toward the lumen leads to tubular obstruction, which manifests as tubular dilatation. Interstitial edema may produce widely capacious tubules, and mild leukocyte infiltration may be present.(14) (17)
Parenchymal Causes:
*SEPSIS: Sepsis is the leading cause contributing to more than 50% of AKI cases, which includes severe causes requiring renal replacement therapy, the incidence increases with the severity of sepsis. Patients with sepsis can evolve into patients with normal, decreased or increased renal flow, in a septic condition the kidney frequently has a normal histology at the beginning.
*HYPOTENSION: Hypotension is an important factor in progressing AKI and many patients with AKI.Fluid therapy may be sufficient, although many patients require vasoactive therapy to maintain blood pressure. These therapies can be, for example: norepinephrine, which has been shown to not have a greater increase in the risk of AKI compared to dopamine, and it has been found in animal studies that norepinephrine increases renal flow.
*POSOPERATIVE: The postoperative period is a risk factor for progressing AKI due to hypovolemia, hypotension, complex abdominal surgeries, and sepsis. Gynecological surgeries can be complicated by damage to the lower urinary tract with obstructive nephropathy. Aortic aneurysm may be associated with renal artery disruption, cardiac surgeries may be associated with atheroembolism, hemolysis and reduction in blood pressure as well as systemic inflammation.
*OTHER CAUSES
-Nephrotoxic: They can cause renal failure directly due to tubular injury, interstitial nephritis or tubular obstruction.
-Rhabdomyolysis: Presents myoglobinuria and increased creatinine kinase (CPK) in blood in patients with severe trauma, seizures, coma, etc. Frequently elevated hepatic transaminases and LDH lactate dehydrogenase
-Glomerular diseases
-Patient with proteinuria, dysmorphic hematuria or microhematuria, arterial hypertension, purpura, arthralgia, vasculitis, with impaired renal function suggests glomerular disease (eg Extracapillary Glomerulonephritis). The definitive diagnosis is a renal puncture biopsy.
-Hemolytic uremic syndrome: characterized by microangiopathic hemolytic anemia, uremia and thrombocytopenia.
-Crystal nephropathy: It is suspected by the presence of crystals in the urinary sediment. The crystals are examined under a microscope, confirming the diagnosis if urates or oxalates are found in large quantities. The release of purines and urates are responsible for ARF in tumor lysis.
-Renovascular diseases: decreased renal flow can occur in large vessels affected by (arterial thromboembolism, renal venous thrombosis), small vessels (cholesterol atheroembolism, thrombotic microangiopathy, postpartum anger, antiphospholipid syndrome, etc.), decreased renal flow It can also decrease due to hemodynamic instability or the use of drugs (eg DAINE, converting enzyme inhibitors, etc).
-FRA and pregnancy:
   +In the first trimester: Septic abortion, hyperemesis gravidarum
   +Between the second and third trimesters of pregnancy: fulminant liver failure due to fatty liver, Hellp syndrome, preeclampsia or eclampsia, postpartum HUS-PPT, ischemia due to postpartum hemorrhage, placental abruption, embolus in amniotic fluid.

3). PATHOPHYSIOLOGY OF POSTRENAL ACUTE KIDNEY INJURY
In all patients with AKI, an obstructive cause must be excluded because prompt intervention may result in improvement or complete recovery of renal function.
Postrenal forms of AKI are divided into intratubular and extrarenal.
The precipitation of insoluble tubular crystals (phosphate, oxalate, uric acid, methotrexate, acyclovir, sulfonamides, indinavir, triamterene) or proteins (hemoglobin, myoglobulin, paraprotein) can increase intratubular pressure. If it's high enough, this puts the glomerular filtration pressure down and can lower the GFR.
Obstruction of the extrarenal collecting system at any level (renal pelvis, ureters, bladder, or urethra) can lead to postrenal AKI. Obstructive uropathy is common in older men with prostatic disease and in patients with a solitary kidney or intra-abdominal cancer, particularly pelvic.
Severe ureteral obstruction is also seen with retroperitoneal fibrosis.
Most causes of obstructive uropathy are amenable to treatment, the prognosis is generally good, depending on the underlying disease. (14)(17)
Obstructive Causes:
*Congenital anomalies.
* Acquired uropathies (benign prostate hypertrophy, lithiasis, papillary necrosis, clots, etc). *Pelvicoabdominal neoplasms.         
*Retroperitoneal fibrosis.
*Non-neoplastic gynecological (associated with pregnancy, cystocele, uterine prolapse, endometriosis).
*Acute nephropathy due to crystals (uric acid, retrovirals, sulfonamides, etc).
*Ïnfectious

RISK FACTOR'S

Risk factors for developing ARF have been widely described in the literature. These factors also combine in patients in Intensive Care, enhancing the possibility of kidney failure. The specific weight of each factor in causing ARF is unknown.
A great association has been found with: sepsis and heart failure.
Regarding underlying risks, several studies have pointed out the frequency with which the development of AKI is associated with previous diseases: diabetes and heart failure are important risk factors for developing AKI.
There is ample scientific evidence that points to the association of advanced age and AKI.
Certain clinical situations that precipitate AKI can act on these basic risk factors. Of all of them, the most widely described is sepsis (in up to half of the cases), followed by septic shock.
De Mendonca et al described the previous presence of heart failure as major risk factors and highlight the incidence of infection, cirrhosis and hematological neoplasms.
Although the pathophysiological mechanism has not been found, an association between mechanical ventilation and the development of AKI has been described.
In patients with cardiovascular surgery, the main determinant described for developing AKI is the duration of aortic cross-clamping.
Factors involved in the appearance of AKI:
*Baseline Risk Factors: advanced age, diabetes mellitus, prior kidney failure, heart failure, prior liver disease, genetic or racial factors, hypoalbuminemia, vasculopathy, male sex, neoplasms
*Acute Clinical Conditions: sepsis, severe and prolonged hypotension, shock, sirs, hypovolemia, rhabdomyolysis, heart or valve surgery, non-renal transplant, abdominal compartment syndrome, mechanical ventilation.
* Nephrotoxic agents: contrast liquid, antimicrobials, DAINE, ACEI, chemotherapy, diuretics

NOTE: the text is PART of work published in the aforementioned journal. The rest of the work, charts, tables and remaining bibliography (22) must be consulted in the original

  

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