LABORATORIO DE URGENCIAS

Insuficiencia Renal Aguda          

Bruno Lococo; Bernarda Fazzini; Quevedo Alejandra; Renzo Tais; Ana Malvar
                     (Servicio de Nefrologia del Hospital Fernandez - Argentina)

Revista Nefrología Argentina | ISSN 2591-278X | Edición marzo 2018

RESUMEN

La lesión renal aguda (AKI) adquirida en el hospital es generalmente el resultado de una combinación de lesiones. Las causas más comúnmente asociadas son: el fracaso de la autorregulación renal, nefrotoxicidad directa, isquemia reperfusión y estados inflamatorios.
La gravedad de la AKI predice los resultados adversos, tales como la necesidad de tratamiento de reemplazo renal, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad. Además el uso generalizado de RIFLE y los sistemas de clasificación de la red de la lesión renal aguda (AKIN) ha demostrado que incluso pequeños cambios en los niveles de creatinina se asocian con la mortalidad aumentada a corto y largo plazo.
Por otra parte, efectos distantes de la AKI contribuyen a la disfunción de otros órganos como corazón pulmón, cerebro e hígado. En consecuencia, la prevención primaria y el diagnóstico temprano de la AKI son de importancia clínica central. Una vez que se ha detectado un descenso en el índice de filtración glomerular, la prevención secundaria para atenuar los efectos de la lesión y el tratamiento de las consecuencias de la lesión son necesarias

DEFINICIÓN

La lesión renal aguda (AKI) es un síndrome clínico identificado por un brusco descenso en el índice de filtración glomerular (GFR), suficiente para disminuir la eliminación de productos de desechos nitrogenados (urea y creatinina) y otras toxinas urémicas. Tradicionalmente esto se ha denominado como Insuficiencia Renal Aguda (ARF), pero en los últimos años se ha hecho un esfuerzo para implementar el término lesión renal aguda en su lugar y desarrollar una definición estandarizada de la AKI.
Una definición propuesta de la AKI es disminución de la función renal durante 48 hs como se ha demostrado por un aumento de la creatinina sérica de más 0.3mg/dl,o un aumento en la creatinina sérica de más del 50% o el desarrollo de oliguria.
En la (AKI) inicialmente es una agresión isquémica o tóxica, sufrida por el riñón que ocasionaría lesiones subletales en las estructuras renales. Las lesiones sub-letales comenzarían a aparecer en plasma y/o orina, sustancias como enzimas, moléculas de nueva expresión o moléculas proinflamatorias que nos indican que el riñón ha comenzado a alterarse.
En su inicio la disfunción renal aguda no se acompaña de aumento de los productos nitrogenados(1), pero sí de estos nuevos marcadores:
    1. Cistatina C: es una proteína extracelular de bajo peso molecular y carga positiva, que se sintetiza en forma constante por todas las células nucleadas del organismo. Es probablemente el biomarcador más estudiado en el contexto que nos ocupas y el primer candidato a sustituir a la creatinina sérica. Se filtra en forma libre por los glomérulos siendo reabsorbida y catabolizada en el túbulo proximal de forma que su concentración en suero refleja fielmente la filtración. A diferencia de la creatinina su concentración sérica no depende de la masa muscalar, ni el sexo o la edad ni se afecta con los procesos inflamatorios y su determinación es menos susceptible.. En el contexto de la IRA se ha usado tanto en la detección precoz en pacientes en UTI, como en la estratificación de la gravedad (2)(3)(4)
  2. N-GAL: es una proteína conocida como diserocalina o lipocalina 2, pertenece a la superfamilia de los lipocalinas, también pertenecen a dicha familia la proteína ligada al retinol (RBP, otro biomarcador de IRA). La N-GAL es uno de los biomarcadores más estudiados en la IRA posiblemente por su rápida expresión y detección en orina, antecediendo a las elevaciones de creatinina sérica en días.(5)(6)
  3. KIM-1: es una glicoproteína transmembrana tipo 1 perteneciente a la familia de las inmunoglobulinas. Es fabricada por las células del túbulo proximal, pero no es detectable en tejido renal sano. Su síntesis aumenta de forma marcada en respuesta a la isquemia y algunos nefrotóxicos (cisplatino). La lesión del epitelio tubular proximal (es el más sensible a la isquemia a la hipoperfusión) hace que la porción extracelular de KIM-1 se rompa, pudiendo detectarse en la orina a las pocas horas.(7)
  4. IL-18: La interleucina 18 es una citosina proinflamatoria mediadora de la inflamación en muchos órganos. Se induce en el túbulo proximal en respuesta a la isquemia detectándose en orina a las pocas horas del insulto.(8)
En los primeros años del 2000 se comenzó a realizar la diferenciación entre ARF y AKI, la propuesta surge por el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) y posterior la creación de una red de trabajo, la Acute Kidney Injuria Network (AKIN).
La propuesta de ADQI incluye el indice RIFLE, que gradua el deterioro de la función renal en cinco escalones, el nombre del índice surge de las iniciales de las palabras inglesas correspondientes a risk (riesgo), injury (daño), failure (fallo),loss (pérdidas prolongada de la función renal) y end (fin irreversible de la función renal).(9) (10) (11)
AKIN (5) (6) establecio también tres estadios de IRA, basados solamente en el grado de disfuncion renal, elimina los estadios de evolucion del (RIFLE). Estos criterios incluyen un perfil temporal (menos de 48hs), basan sus criterios en: incremento de Crs y la disminución del volumen urinario. A diferencia de RIFLE agrega a la definición un incremento de la creatinina mayor o igual a 0.3mg/dl

        CRITERIOS RIFLE

• Incremento de Crs por 1.5 o Disminución de FG. 25%. Diuresis < 0.5 ml/Kg/hora por 6 hs.
• Incremento de Crs por 2.0 o Disminución de FG. 50%. Diuresis < 0.5 ml/Kg/hora por 12 hs.
• Incremento de Crs por 3.0 o Disminución de FG. 75% o Crs de 4.0 mg/dl con incremento agudo de 0.5 mg/dl. Diuresis < 0.3 ml/Kg/hora por 24 hs o anuria persistente.
  
  ACUTE KIDNEY INJURIA NETWORK (AKIN)

• Estadío I. Incremento de Crs <0.3 mg/dl o Aumento de creatinina por 1.5 a 2.
  Diuresis < 0.5 ml/Kg/hora >6 hs.
• Estadío II. Incremento de Crs por 2 o 3.
  Diuresis <0.5 ml/Kg/hora > 12hs.
• Estadio III. Incremento de Crs por 3 o Crs >4 mg/dl con aumento agudo. creatinina por 3 con aumento agudo > 0.5 mg/dl o requerimiento de TRR.
  Diuresis <0.3 ml/Kg/hora por 24 Hs o anuria por 12Hs

INCIDENCIA Y ETIOLOGIA DE LA FALLA RENAL AGUDA (AKI)

AKI ocurre entre el 35% a 65% de pacientes que ingresa a Unidad de Terapia Intensiva y entre el 5% a 10% en sala general. La mortalidad sufre un incremento entre tres a cinco veces con respecto a pacientes sin AKI.
Los pacientes que mejoran su función renal tienen mayor probabilidad de recurrir a una nueva internación comparado con paciente sin AKI y de evolucionar a la Insuficiencia Renal Crónica.(12)

CLASIFICACIÓN DE LA INJURIA RENAL AGUDA (AKI)

Se clasifican dependiendo del elemento funcional alterado, como:
1.Prerrenal
2.Parenquimatosas
3.Obstructiva o posrenal

1). FISIOPATOLOGIA DE LA LESIÓN RENAL AGUDA PRERRENAL
La disminución de la perfusión renal con caída de la presión de filtración glomerular capilar es una causa común de AKI. En esta ocasión la función renal tubular es normal, la reabsorción renal de sodio y agua se incrementa y en consecuencia en la orina hay un bajo sodio (< 20mmol/l), orina concentrada (osmolalidad de >500mOsm/kg), siempre que no se haya administrado diuréticos de asa.
Una disminución de la perfusión renal puede trastocar la autorregulación y precipitar una caída aguda del GFR. Con un menor grado de hipoperfusión renal, las presiones de filtración glomerular y el GFR se mantienen por la vasodilación de las arteriolas aferentes. (mediada por eicosanides y vasodilatadores) y la vasoconstricción arteriolar eferente (mediado por la angiotensina II).
La AKI prerrenal es habitualmente secundaria a la disminución del volumen de líquido extracelular como consecuencias de perdidas gastrointestinales, renales, dérmicas o posible secuestro de fluido denominada tercera espacio.(13)
Causas Prerenales
*Disminución del volumen extracelular efectivo: Pérdida renales, hemorragia, vómitos, diarreas, quemaduras, laxantes, diuréticos.
*Por redistribución: Hepatopatías, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutrición.
*Disminución del gasto cardiaco hock cardiogénico, valvulopatías, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco.
*Vasodilatación periférica (fármacos antihipertensivos, sepsis, hipoxemia, shock anafiláctico, tratamientos con IL-2 o interferón, síndrome de hiperestimulación ovárica).
*Vascoconstricción renal (inhibición síntesis de prostaglandinas, agentes alfa adrenérgicos, sepsis, síndrome hepatorrenal, hipercalcemia).
*Vasodilatación de la arteriola eferente (IECA-AARAll)

2). FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA
La necrosis tubular aguda ocurre comúnmente en pacientes de alto riesgo, que incluyen cirugía vascular y cardiaca, quemaduras graves, pancreatitis, sepsis y enfermedad hepática crónica. NTA (necrosis tubular aguda) es responsable de la mayoría de casos de AKI adquirida en el hospital y suele ser consecuencia de una lesión isquémica o nefrotóxica.
En la unidad de cuidados intensivos, dos tercios de AKI son el resultado de la combinación de la perfusión renal alterada, sepsis y agentes nefrotóxicos. Las características típicas de la NTA en la biopsia renal incluyen vacuolización y pérdida del borde cuticular de las células del túbulo proximal. La descamación de las células tubulares hacia la luz conduce a la obstrucción tubular, que se manifiesta con dilatación tubular. El edema intersticial puede producir túbulos ampliamente espaciosos y una leve infiltración de leucocitos puede estar presentes.(14) (17)
Causas Parenquimatosa:
*SEPSIS: Sepsis es la primera causa de contribuir a más de un 50% de casos de AKI, lo cual incluye causas severa que requiere terapia de reemplazo renal, la incidencia se incrementa con la severidad de la sepsis. Los pacientes con sepsis pueden evolucionar con normal, disminuido o aumentado el flujo renal, en un cuadro séptico el riñón frecuentemente tiene una histología normal al inicio.
*HIPOTENSIÓN: Hipotensión es un importante factor para progresar a AKI en muchos pacientes.El tratamiento con fluidos puede ser suficiente aunque muchos pacientes requieren terapia vasoactiva para mantener la presión arterial. Esta terapias puede ser ej: noraepinefrina que se ha visto que no tiene un incremento mayor para el riesgo de AKI comparada con dopamina y sea encontrando en estudio con animales que la noraepinefrina incrementa el flujo renal.
*POSOPERATORIO: El posoperatorio es un factor de riesgo para progresar AKI por hipovolemia, hipotensión, cirugías abdominales complejas y sepsis.
Las cirugías ginecológicas pueden complicarse por daño del tracto urinario bajo con nefropatía obstructiva.
Aneurisma de Aorta puede estar asociado con disrupción de la arteria renal, cirugías cardiacas puede estar asociadas con ateroembolismo, hemólisis y reducción de la tensión arterial como también con inflamación sistémica.
*OTRAS CAUSAS
-Nefrotóxicos: Pueden causar falla renal en forma directa por injuria tubular, nefrítis intersiticial u obstrucción tubular.
-Rabdomiolisis: Presenta mioglobinuria y incremento creatininkinasa (CPK) en sangre en pacientes con traumatismo severo, convulsiones coma etc. Frecuentemente elevada las transaminasas hepáticas y la lactato deshidrogenasa LDH
-Enfermedades glomerulares
-Paciente con proteinuria, hematuria o microhematuria dismorfica, hipertensión arterial, púrpura, artralgias, vasculitis, con deterioro de la función renal sugiere una enfermedad glomerular (ej una Glomerulonefrítis Extracapilar) el diagnóstica de certeza es una punción biopsia renal.
-Síndrome urémico hemolítico: se caracteriza por anemia hemolítica microangiopatica, uremia y trombocitopenia.
-Nefropatía por cristales: Se sospecha por la presencia de cristales en el sedimento urinario. Al microscopio se examinan los cristales confirmando el diagnóstico si se encuentran uratos, oxalatos en gran cantidad. La liberación de purinas y uratos son responsables de la ARF en lisis tumoral.
-Enfermedades renovasculares: la disminución del flujo renal puede ocurrir en afectación de grandes vasos por (Tromboembolismo arterial, trombosis venosa renal), de pequeños vasos (ateroembolia de colesterol, microangiopatia trombotica, ira posparto, síndrome antifosfolipidico etc), la disminución del flujo renal puede disminuir también por inestabilidad hemodinámica o el uso de drogas (ej DAINE, inhibidores de la enzima convertidora etc).
-FRA y embarazo:
   +En el primer trimestre: Aborto séptico, hiperémesis gravídica
   +Entre el segundo y tercer trimestre del embarazo: falla hepática fulminante por hígado graso, Síndrome de Hellp, preeclampsia o eclampsia, SUH-PPT posparto, Isquemia por hemorragia posparto, abruptio placentario, embolo en liquido amniótico.

3). FISIOPATOLOGIA DE LA LESION RENAL AGUDA POSRENAL
En todo paciente con AKI se debe excluir una causa obstructiva debido a que la rápida intervención puede resultar en mejoría o recuperación completa de la función renal.
Las formas posrenales de AKI se dividen en intratubular y extrarrenal.
La precipatición de cristales insolubles tubulares (fosfato, oxalato, ácido úrico metotrexato, Aciclovir, sulfonamidas, indinavir, triamtereno) o proteínas (hemoglobina, mioglobulina, paraproteína) pueden aumentar la presión intratubular. Si es lo suficiente alta, esto se pone a la presión de filtración glomerular y puede disminuir el GFR.
La obstrucción del sistema colector extrarenal en cualquier nivel (pelvis renal, uréteres, vejiga o uretra) puede conducir a la AKI postrenal. La uropatía obstructiva es común en hombres mayores con enfermedad prostática y pacientes con un único riñón o cáncer intraabdominal, particularmente pélvico.
La obstrucción ureteral severa también se ve con fibrosis retroperitoneal.
La mayoría de las causas de uropatía obstructiva son susceptibles a tratamiento, el pronóstico es generalmente bueno pero depende de la enfermedad subyacente. (14)(17)
Causas Obstructiva:
*Anomalías congénitas.
*Uropatias adquiridas (Hipertrofia benigna de próstata, litiasis, necrosis papilar, coágulos, etc). *Neoplasis pelvicoabdominales.
*Fibrosis retroperitoneal.
*Ginecológicas no neoplásicas (asociadas a embarazo, cistocele, prolapsos uterinos, endometriosis).
*Nefropatía aguda por cristales (ácido úrico, retrovirales, sulfamidas, etc).
*Infecciosas

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para desarrollar FRA han sido descripto ampliamente en la literatura. Estos factores, además, se combinan en los pacientes en Terapia Intensiva potenciando la posibilidad de falla renal. El peso específico de cada factor a la hora de provocar FRA se desconoce.
Se ha encontrado gran asociación con:sepsis e insuficiencia cardíaca.
En cuanto a riesgos de base, varios estudios han señalado la frecuencia con que el desarrollo de FRA se asocia a enfermedades previas:diabetes e insuficiencia cardíaca son importantes factores de riesgo para desarrollar FRA.
Existe amplia evidencia científica que señala la asociación de edad avanzada y FRA.  
Sobre estos factores de riesgo de base pueden actuar determinadas situaciones clínicas que precipitan el FRA. De todas ellas, la más ampliamente descrita es la sepsis (hasta en la mitad de los casos), seguida por el shock séptico.
De Mendonca y cols describieron como factores de riesgo mayores la presencia previa de insuficiencia cardíaca y resaltan la inscidencia de infección, cirrosis y neoplasias hematológicas.
A pesar de que no se ha hallado el mecanismo fisiopatológico, se ha descripto asociación entre la ventilación mecánica y el desarrollo de FRA.
En pacientes con cirúgia cardiovascular, el mayor determinante descripto para desarrollar FRA es la duración del clampaje aórtico.
Factores implicados en la aparición de FRA:
*Factores de Riesgo Basales: edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal previa, insuficiencia cardíaca, hepatopatia previa, factores genéticos o raciales, hipoalbuminemia, vasculopatía, sexo masculino, neoplasias
*Condiciones Clínicas Agudas: sepsis, hipotensión severa y prolongada, shock, sirs, hipovolemia, rabdomiolisis, cirugía cardíaca o valvular, trasplante no renal, síndrome compartimentar abdominal, ventilación mecánica.
*Agentes Nefrotóxico:líquido de contraste, antimicrobianos, DAINE, IECA, quimioterápicos, diuréticos

NOTA: el texto es PARTE de trabajo publicado en la revista mencionada. El resto del trabajo, cuadros, tablas y bibliografía remanente (22) deben ser consultados en el original

BIBLIOGRAFIA 

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